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UNIVERSIDAD DE LA AMOZONIA

MARIO PELEZ BAZN


CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ASIGNATURA

: Enfermera en Atencin a la Mujer

ESTUDIANTES

CICLO

: VI

DOCENTE

BAGUA GRANDE
2015

INTRODUCCCION
El PAE es de carcter cientfico, humanista, pues su esencia radica en el cuidado
integral del ser humano: en esta oportunidad el proceso de atencin estuvo
dirigido a purpera inmediata captado en el servicio de Gineco- obstetricia del
Hospital Santiago Apstol de Bagua Grande; con diagnstico mdico: pos cesrea
por desprendimiento prematuro de placenta (DPP).
El objetivo de la atencin de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la
atencin de las necesidades bsicas del individuo y familia, a travs de un
planeamiento adecuado, es decir, haciendo una aplicacin correcta de las cinco
etapas del Proceso de Atencin de Enfermera: valoracin, diagnstico,
planificacin, ejecucin y evaluacin.

OBJETIVO:

Brindar los cuidados bsicos de enfermera, de calidad con integridad, a


paciente en la etapa de puerperio inmediato, con la aplicacin del proceso
de atencin de enfermera.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Determinar las necesidades reales y/o potenciales de la situacin


presentada.

Brindar la atencin de enfermera enfocado a mantener el bienestar del


paciente.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)


Es la separacin total o parcial que sufre una placenta normalmente implantada de
su lugar de implantacin, que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin y
antes del tercer periodo del parto.

Etiologa
Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son
desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como:

los estados hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo


e hipertensin arterial crnica)

la edad materna avanzada

multiparidad

consumo de cocana o tabaco,

factores mecnicos (traumatismo directo, cordn umbilical corto, prdida de


lquido amnitico)

causas de tero
polihidramnios)

choque materno

nutricin inadecuada e infecciones.

sobredistendido

(incluyendo

gestacin

mltiple,

CLASIFICACION:
a) Segn el sangrado:
El desprendimiento se inicia con hemorragia de la decidua basa (sangrado de
vasos maternos), que segn su ubicacin, puede originar dos tipos de DPP:
DPP con hemorragia oculta (20%): ocurre cuando el desprendimiento
solo afecta al centro de la placenta; la sangre se acumula entre la pared
uterina y la placenta, formndose un hematoma retroplacentario (HRP) que
va disecando la decidua, pudiendo comprimir a la placenta provocando su
infarto y necrosis.
En la fase inicial pueden no existir sntomas, y el proceso se descubre al

examinar la placenta tras el parto y ver en la superficie de su cara interna


una depresin circunscrita que contiene un cogulo desorganizado.
En los casos graves puede ocurrir infiltracin de sangre entre las clulas
miometriales y el tero altera sus caractersticas de contractibilidad,
tomndose hipertnico y de consistencia leosa, la cual puede ser causa de
atona en el puerperio inmediato.
DPP con hemorragia externa (80%): ocurre cuando el desprendimiento se
inicia en los bordes de la placenta.
b) Segn la gravedad: la magnitud del desprendimiento es directamente
proporcional al sangrado y a las alteraciones materno-fetales que provoca. De
acuerdo a esto el DPP se clasifica en leve, moderado y severo.

DIAGNSTICO

En el monitoreo fetal se observan una prdida de la variabilidad y


desaceleraciones tardas.

En la ecografa se evidencia abruptio (zona hipoecoica entre la pared


uterina y la placenta).

Pruebas de laboratorio

Grupo sanguneo y pruebas cruzadas

Recuento de sangre completo

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial

Fibringeno

Plaquetas

Test de Kleihauer-Betke

Test de Apt

CUADRO CLNICO
La sintomatologa es proporcional al grado de desprendimiento de la placenta.
Sangrado oscuro no abundante (sin correlacin entre gravedad y sangrado).

Dolor abdominal.

Hipertona uterina.

Rigidez o distensin abdominal "en tabla".

Distrs fetal o muerte fetal, evidenciado por disminucin o ausencia de


latidos cardacos fetales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Placenta previa

Ruptura uterina

Rotura del seno marginal de la placenta

Colecistitis aguda

Apendicitis aguda

Tratamiento del DPP


El tratamiento est orientado a levantar el estado general que se halla
comprometido por el sangrado y las enfermedades intercurrentes, prevenir el
shock y diagnosticar, tratar las complicaciones.
Se procurara terminar la gestacin en las siguientes 6 horas. La via del parto
depende del estado materno, fetal y de la existencia de enfermedades
intercurrentes y posibles complicaciones:
Feto vivo: se inducir el parto vaginal cuando exista:
Buen estado general materno
Registro fetal normal
Contracciones uterinas no tetnicas.
No hemorragia excesiva
No alteraciones importantes de la coagulacin
Buen pronstico para el parto
Si en 6 horas fracasa la induccin del parto, se realizara cesrea.
Feto muerto: la conducta depende del estado hematolgico. Se practicara
la cesrea en los siguientes casos:
Shock hipovolmico
Trastornos de la coagulacin
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Si fracasa la induccin del parto
El parto vaginal se inducir cuando se renan las condiciones numeradas en el

caso de feto vivo. Si existe tero de couvelaire puede ser necesaria la


histeroctoma. Luego del parto se instituir un control puerperal regido para
prevenir la atona uterina.

1.1.

I.
VALORACIN:
SITUACION PROBLEMA
Paciente multpara de 36.2 semanas de gestacin se encuentra en el
servicio de hospitalizacin obsttrica con diagnstico de
desprendimiento prematuro de placenta (DPP), con va permeable en
miembro superior izquierdo perfundiendo Nacl 9% x 1000 a chorro.
RECOLECCION DE DATOS.

A.- DATOS DE FILIACION LA MADRE


Nombre
: Zulma Fernndez Linares
Edad
: 28 aos.
Sexo
: femenino
Religin
: catlica
Grado de instruccin
: secundaria incompleta
Estado civil
: conviviente
Ocupacin
: Ama de casa
Fecha de nacimiento
: 14/06/1985
Domicilio
: Ricardo palma 532
Procedencia
: Bagua grande
Fecha de ingreso de ingreso: 26/11/15
Das de hospitalizacin
: 3 das
Diagnstico mdico
: ingreso de gestante de estado de 36.2 sem.
Fur, bito fetal, hemorragia, con DX. Mdico: desprendimiento prematuro

de placenta (DPP).
B.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Paciente refiere que en su familia ninguno a sufrimiento de alguna enfermedad,
aparentemente sanos.
C.- ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLOGICOS: naci por parto distcico, con complicacin.
Patolgicos:
o

Niega alergias a medicamentos e intervenciones quirrgicas.

o hbitos nocivos niega


o Hospitalizaciones anteriores: si 1 vez hace 11 aos por cesrea en
su primer hijo.
o Cirugas previas: ltimo parto cesrea hace 3 das.
Medicamentos de uso habitual: niega
Hbitos alimentarios: dieta completa 3 comidas diarias.
D.- ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
M: 15 aos.
Dismenorrea: no
RC: 3/30
Coitorragia: no

Dispareunia: no
PAP: no

E.-ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
FUR: 17/03/2015
FPP: 24/12/2015
F.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Paciente vive con esposo e hijos. El hogar es sostenido por el esposo con ayuda
de la paciente con un ingreso mensual de s/ 800.00. Aproximadamente.
1.2 EXAMEN FISICO
Medidas Antropomtricas:
Peso: 48.5 kg

talla: 1.55 cm.

Control de funciones vitales:


PA: 90/60 mmHg. FC: 72x FR: 22x T: 36 C
APARIENCIA GENERAL

Paciente adulta joven sexo femenino, se moviliza con dificultad, posicin


semifowler, sin movimientos involuntarios, lenguaje entendible, se le observa con
facie de dolor, preocupacin ansiosa.
EXAMEN REGIONAL.
Cabeza: simtrico, sin masas dolorosas, cabello con buena implantacin,
de color negro y lacio en buen estado de higiene.
Cara: pequea, redonda, no presenta cicatrices, refleja facie de dolor,
preocupacin, ansiosa.
Ojos: simtricos, color negros, pestaas y cejas bien implantadas,
conjuntivas rosadas, buena visin.
Orejas: simtricas, pequeas sin alteracin.
Nariz: forma alargada, fosas nasales permeables, tabique nasal ntegro y
recto, simtrica.
Boca: simtrica, mucosa oral hidratada e integra, lengua hmeda, paladar
integro, amgdalas normales.
Cuello: movible, sin tumoraciones, no doloroso al tacto, no presenta
ganglios inflamados.
Trax: simtrico, de forma cilndrica, tamao normal, no retracciones, no
tos, no disnea, no soplos, ruido cardaco rtmico.
o Respiracin: normal 22x.
o Frecuencia cardaca: 72x
o Mamas: aumentadas de tamao, simtricas, pezones planos, turgente y
areola pigmentada con presencia de calostro.
Abdomen: blando y depresible, se observa estras, doloroso a la palpacin,
se observa herida operatoria.
Extremidades:
o Superiores: A la inspeccin se observa piel hidratada, tono Muscular
conservado en ambos miembros, arcos articulares conservados en
codos, muecas y dedos de ambos miembros.
o Inferiores: simtricos desarrollo normal al resto del cuerpo, fuerza
muscular conservada.
Genitales: normal, bello distribuido simtricamente, con presencia de

sangrado vaginal de color rojo de regular cantidad, ano- recto permeable.


Piel y anexos: piel triguea, hidratada, uas pequeas y limpias.

VALORACION DE ENFERMERIA EN BASE A DOMINIOS DE TAXONOMIA


NANDA, NIC Y NOC
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Clase 2 Gestin de la salud
Paciente refiere que en su familia sus padres, hermanos estn aparentemente
sanos. Niega hbitos nocivos y alguna reaccin alrgica a medicamentos.
Hbitos de higiene refiere bao diario y se cepilla los dientes 2 ves al da. Pos
cesareada hace 3 das.
Paciente en regular estado general, evolucin favorable. Presenta sangrado de
color rojo de regular cantidad, no hay dinmica uterina. Indicada en reposo
absoluto, sin embargo paciente no tiene apetito para consumir sus alimentos por la
muerte de su hijo.
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2: Actividad/ejercicio
Paciente refiere que Desde su internacin, no realiza actividades recreativas por la
cesrea, su esposo la visita ocasionalmente. Y adems se encuentra en reposo
absoluto.

Actividad respiratoria: patrn respiratorio normal, no tos, fosas nasales


permeables.
Actividad circulatoria: pulso normal, rtmico, simtrico.

Clase 1: Reposo/sueo
Paciente refiere que conciliar el sueo con dificultad, porque le duele la herida y
tambin por la prdida de su bebe.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS


DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Separacin total o parcial que sufre la placenta normalmente implantada de su
lugar de implantacin, que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin y
antes del tercer periodo del parto. Sus signos son sangrado vaginal, dolor
abdominal, dinmica uterina aumenta.
DX: 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud R/C factores de riesgo para las
hemorragias durante la gestacin M/P sangrado de color rojo regular cantidad
S/A DPP.
NUTRICIN
La nutricin es la ingesta de alimentos en relacin con las necesidades dietticas
del organismo. Una buena nutricin (una dieta suficiente y equilibrada combinada
con el ejercicio fsico regular) es un elemento fundamental de la buena salud.
Una mala nutricin puede reducir la inmunidad, aumentar la vulnerabilidad a las
enfermedades, alterar el desarrollo fsico y mental, y reducir la productividad.
DX: 00163 Disposicin para mejorar la nutricin R/C Alteracin de la nutricin
M/P el apetito disminuido.
SUEO

El sueo es un estado (o conducta compleja), diferente de la vigilia, con la que


est ntimamente relacionado, aunque ambos expresen distintos tipos de actividad
cerebral.
El ser humano invierte, aproximadamente, un tercio de su vida en dormir. Se ha
demostrado que dormir es una actividad absolutamente necesaria ya que, durante
la misma, se llevan a cabo funciones fisiolgicas imprescindibles para el equilibrio
psquico y fsico de los individuos: restaurar la homeostasis del sistema nervioso
central y del resto de los tejidos, restablecer almacenes de energa celular y
consolidar la memoria.
La duracin del sueo nocturno vara en las distintas personas y oscila entre 4 y
12 horas, siendo la duracin ms frecuente de 7 a 8 horas aunque, incluso en una
misma persona, la necesidad de sueo cambia de acuerdo a la edad, estado de
salud, estado emocional y otros factores. El tiempo ideal de sueo es aquel que
nos permite realizar las actividades diarias con normalidad.
Somnolencia y fatiga: hay que resaltar que mientras los pacientes con insomnio
crnico se pueden quejar de somnolencia durante el da, en realidad presentan
dificultades tanto para dormir a cualquier hora del da (incluida por ejemplo, la
siesta), como altos niveles de cansancio (es decir, fatiga). Es importante que el
profesional diferencie estos dos conceptos, somnolencia y fatiga, no solo para
evaluarlos en el insomnio sino tambin para descartar otros posibles problemas
ligados a excesiva somnolencia diurna.

DX: 00095 Deterioro del patrn de sueo R/C dificultad para conciliar el
sueo M/P Paciente refiere que le duele la herida y tambin por la prdida de
su bebe.
ALTERACIN DE LA ACTIVIDAD Y EJERCICIOS

En la situacin problema se observa que paciente se moviliza con dificultad, lo


cual, al confrontarlo con la literatura se dice que una paciente pos cesareada
inmediata se debe movilizar en cama durante las primeras 24 horas pos parto para
lo cual necesita de ayuda y de la atencin de personal de enfermera para realizar
sus necesidades.
DX: 00085 Deterioro de la movilidad fsica r/c falta de actividad fsica M/P
Paciente refiere que Desde su internacin, no realiza actividades recreativas
por la cesrea

II. Diagnsticos

DX: 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud R/C factores de riesgo para las
hemorragias durante la gestacin M/P sangrado de color rojo regular cantidad
S/A DPP.

DX: 00163 Disposicin para mejorar la nutricin R/C Alteracin de la nutricin


M/P el apetito disminuido.

DX: 00095 Deterioro del patrn de sueo R/C dificultad para conciliar el
sueo M/P Paciente refiere que le duele la herida y tambin por la prdida de
su bebe.

DX: 00085 Deterioro de la movilidad fsica R/C falta de actividad fsica M/P
Paciente refiere que Desde su internacin, no realiza actividades recreativas
por la cesrea

III. planificacin
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

DX:
00099
Mantenimient
o ineficaz de
la salud R/C
factores
de
riesgo
para
las
hemorragias
durante
la
gestacin M/P
sangrado de
color
rojo

OBJETIVOS
Reducir el
riesgo de
alteracin del
mantenimiento
de la salud de
la paciente
mediante
intervenciones
de enfermera
acorto plazo

INTERVENCIONE
S DE
NEFERMERIA
o Control de
signos vitales
por turno

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

o Control de La
hemorragia y
volumen de
perdidas
sanguneas

los signos
vitales son
expresiones
del estado
del
organismo.
Una
hemorragia
abundante
puede tener
como
complicacin

regular
cantidad
DPP.

S/A

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
DX:
00163
Disposicin
para mejorar la
nutricin
R/C
Alteracin de la
nutricin M/P el
apetito
disminuido.

OBJETIVOS
mejorar el
patrn
nutricional de la
paciente

shock
hipovolmico.
El aumento
de presin al
realizar
esfuerzos
fsicos
aumentan la
hemorragia
Para
disminuir el
riesgo a la
salud de la
paciente es
necesario
conocer
expresiones
de su estado
de su salud
adems de la
clnica
Se debe
reponer los
lquidos

o Vigilar el reposo
absoluto de La
paciente.

o Verificar La
presencia de
resultados de
laboratorio
bsicos.

o Control de
lquidos

INTERVENCIONES
DE NEFERMERIA
educar a la
madre sobre la
importancia de
la alimentacin

FUNDAMENTO
CIENTIFICO
permitir que
la madre
lleve una
alimentacin
saludable.
proporcionar
que la
madre
aumente el
apetito.

administrar
alimentos
complementari
os para
aumentar el
apetito.
modificar la
ingesta de
alimentos en la

permite que
la madre
pueda llevar

paciente

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA
DX: 00095
Deterioro
del patrn
de sueo
R/C
dificultad
para
conciliar el
sueo M/P
Paciente
refiere que
le duele la
herida
y
tambin
por
la
prdida de
su bebe.

OBJETIVOS

una dieta
saludable y
balanceada.

INTERVENCIONES
DE NEFERMERIA

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

Entablar
una
buena relacin
teraputica
basada en la
confianza y el
respeto.

Control de
signos vitales

Administrar
analgsicos
prescritos por el
mdico
educar sobre el
cuidado de
herida pos
operatoria

Mejorar el
patrn de
reposo y
sueo.

Realizar
curacin de
herida o
procedimiento
invasivo con una

La relacin
teraputica
basado en la
confianza y el
respeto brinda
seguridad a la
persona para que
exprese
libremente sus
pensamientos,
sentimientos,
dudas y temores
para mejorar su
estado de salud.
las funciones
vitales permiten
detectar algunas
alteraciones que
permitan guiar
nuestras acciones
de enfermera
Para reducir el
nivel del dolor.

permite evitar
complicaciones
en herida como
son las
infecciones.

al utilizar una
tcnica asptica
estricta se
previene la

tcnica asptica
estricta.

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
DX: 00085
Deterioro de
la movilidad
fsica
r/c
falta
de
actividad
fsica
M/P
Paciente
refiere que
Desde
su
internacin,
no
realiza
actividades
recreativas
por
la
cesrea

OBJETIVOS

Mejorar
la
actividad fsica
de la paciente
para que vuelva
a realizar sus
actividades
diarias.

Brindar ayuda
psicolgica para
la madre y para
el padre por el
fallecimiento de
su hijo

INTERVENCIONE
S DE
NEFERMERIA
Ayudar a la
paciente
a
movilizarse
cuando ella lo
requiere.

brindar
consejera a la
madre
para
que
guarde
reposo
en
cama durante
las
primeras
24 horas pos
parto y que

contaminacin
cruzada y la
transmisin
bacteriana a la
herida quirrgica
Permitir que
tanto la madre
como el padre
puedan superar el
fallecimiento de
su hijo.

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

esta
accin
permite que la
paciente
pueda realizar
sus
actividades
lentamente
mientras logre
movilizarse
completament
e sola para
satisfacer sus
necesidades,
adems
la
movilizacin
evita
complicacione
s en la piel.
Esta
accin
permite de que
la madre tenga
conocimiento
de
que
la
demanda
de
esfuerzo fsico
puede

evite
actividades
que demanden
de
esfuerzo
fsico en casa.

complicar su
salud por la
ciruga y el tipo
de anestesia
que recibi en
la intervencin
quirrgica
y
que por ello
debe guardar
reposo en las
primeras
24
horas
pos
parto.

IV. EJECUCION
La ejecucin se llev acabo siguiendo los siguientes pasos:
Preparacin de la ejecucin:
Aqu se reflexion que los objetivos y las acciones fueran realizados
de acuerdo a las necesidades alteradas de la paciente con el fin de
alcanzar su bienestar.
Ejecucin de la intervencin:

Se realiza con acciones planeadas como charlas educativas acorde


sobre los diagnsticos priorizados que se ejecut en forma oportuna
acorde a las prioridades de las necesidades alteradas de la paciente.
Se realiz 2 visitas domiciliarias:
Fecha
28/11/15

02/12/15

Hora

N de visitas

10:00 am

domiciliarias
1

3:00 pm

Evaluacin
Visitamos el domicilio de la
paciente, donde la madre
amablemente nos mostr
su vivienda.

2
La madre se mostr
cooperativa y presto
atencin a lo tratado.

Ejecucin de la documentacin:
Aqu se realiz la ejecucin de nuestras acciones tales como las notas
de enfermera.
EVALUACION
VALORACION:
Para plantear la situacin problema se tuvo que aplicar la entrevista,
las guas de enfermera por valoracin de dominios, la observacin, la
misma que fue discreta para la valoracin fsica del paciente, contando
adems con el acceso a la historia clnica para poder obtener una
fuente rica en datos.
Una vez recolectada la informacin y planeada la situacin problema
se prosigui en el diagnstico.
Diagnstico de enfermera:
Aqu se empez realizando el anlisis e interpretacin de datos
confrontando la realidad encontrada con la bibliografa para as facilitar
la comprensin y poder formular los diagnsticos de enfermera.
Planificacin:

Se aplic los objetivos y acciones como charlas educativas para


educar a la madre acorde a cada diagnstico formulado para as
asegurar un cuidado humano.
Ejecucin:
Este PAE se ejecut con ayuda del personal del servicio de Ginecoobstetricia y estudiante de enfermera. Realizndolo durante las
prcticas hospitalarias y visitas domiciliarias.
Cumpliendo el 80% de las actividades programadas.
Evaluacin:
Se pudo cumplir todas las acciones planteadas, ya que la madre
coopero con todas las intervenciones dadas en las visitas domiciliarias
que se realiz.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

es.wikipedia.org/wiki/Desprendimiento_prematuro_de_placenta
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000901.htm
www.clinicadam.com/salud/5/000901.html