PEDOMAN PELAKSANAAN

PEMBANGUNAN GEDUNG BALAI NIKAH

DAN MANASIK HAJI
MELALUI PEMBIAYAAN SBSN
TAHUN ANGGARAN 2015

DITJEN BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA RI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 44/PMK.08/2014
TENTANG
TATA CARA PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PELAPORAN
PEMBIAYAAN PROYEK/KEGIATAN MELALUI PENERBITAN
SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA

DITJEN BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA RI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24/PMK.05/2014
TENTANG
TATA CARA PELAKSANAAN PEMBAYARAN DAN
PENGGANTIAN DANA KEGIATAN
YANG DIBIAYAI MELALUI PENERBITAN
SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA

DITJEN BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA RI

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

SALINAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24/PMK.05/2014
TENTANG
TATA CARA PELAKSANAAN PEMBAYARAN DAN PENGGANTIAN DANA KEGIATAN
YANG DIBIAYAI MELALUI PENERBITAN SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang

: bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 135 ayat (2)

Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara dan
mengatur tata cara penggantian/pencairan dana kegiatan/proyek
yang dibiayai melalui penerbitan Surat Berharga Syariah Negara,
perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang
Pelaksanaan Pembayaran Dan Penggantian Dana Kegiatan Yang
Dibiayai Melalui Penerbitan Surat Berharga Syariah Negara;

Mengingat

: 1.

Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata

Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5243);

2.

Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2011 tentang

Pembiayaan Kegiatan Melalui Penerbitan Surat Berharga
Syariah Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5265);

3.

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012

tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara;
MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG TATA CARA

PELAKSANAAN PEMBAYARAN DAN PENGGANTIAN DANA
KEGIATAN YANG DIBIAYAI MELALUI PENERBITAN SURAT
BERHARGA SYARIAH NEGARA.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.

Surat Berharga Syariah Negara yang selanjutnya disingkat

SBSN atau dapat disebut Sukuk Negara adalah surat berharga
negara yang diterbitkan berdasarkan prinsip syariah, sebagai
bukti atas bagian penyertaan terhadap aset SBSN, baik dalam
mata uang rupiah maupun valuta asing.

2.

Surat Berharga Syariah Negara Berbasis Proyek (Project Based

Sukuk) yang selanjutnya disingkat SBSN PBS adalah sumber
pendanaan melalui penerbitan SBSN untuk membiayai
kegiatan tertentu yang dilaksanakan oleh Kementerian
Negara/Lembaga.

3.

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang selanjutnya

disingkat APBN adalah rencana keuangan tahunan
pemerintahan negara yang disetujui oleh Dewan Perwakilan
Rakyat.

4.

Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya disingkat

DIPA adalah dokumen pelaksanaan anggaran yang digunakan
sebagai acuan pengguna anggaran dalam melaksanakan
kegiatan pemerintahan sebagai pelaksanaan APBN.

5.

Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah

pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran
kementerian negara/lembaga.

6.

Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA

adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk
melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab
penggunaan anggaran pada kementerian negara/lembaga yang
bersangkutan.

7.

Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM

adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat penandatangan
SPM untuk mencairkan dana yang bersumber dari DIPA.

8.

Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP

adalah dokumen yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen yang berisi permintaan pembayaran tagihan kepada
negara.

9.

Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat

SP2D adalah surat perintah yang diterbitkan oleh Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara selaku Kuasa Bendahara
Umum Negara untuk pelaksanaan pengeluaran atas beban
APBN berdasarkan SPM.

10. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang selanjutnya

disingkat KPPN adalah instansi vertikal Direktorat Jenderal
Perbendaharaan yang memperoleh kuasa dari Bendahara
Umum Negara untuk melaksanakan fungsi Kuasa Bendahara
Umum Negara.

11. Surat Pemberitahuan Pembebanan SBSN PBS yang

selanjutnya disebut SPB SBSN adalah surat pemberitahuan
telah dibebankan belanja pada rupiah murni yang akan
diganti dengan penerbitan SBSN yang diterbitkan KPPN
berdasarkan SP2D atas belanja yang sumber dananya berasal
dari SBSN PBS.
12. Periode Akhir Tahun Anggaran yang selanjutnya disebut
Periode Akhir TA adalah waktu penyediaan dana untuk
penggantian beban APBN yang dibiayai melalui SBSN yang
dilakukan setelah berakhirnya jadwal waktu penerbitan (lelang
SBSN) pada setiap tahun.
13. Pembiayaan Pendahuluan atas Kegiatan Yang Dibiayai Dengan
SBSN PBS yang selanjutnya disebut Pembiayaan Pendahuluan
adalah pembayaran atas beban Rupiah Murni pada Rekening
Bendahara Umum Negara/Rekening Kas Umum Negara atau
rekening yang ditunjuk, yang dilakukan terlebih dahulu dalam
rangka pelaksanaan kegiatan/proyek yang dibiayai melalui
SBSN PBS sebelum diterbitkan SBSN.
14. Reklasifikasi adalah proses pengelompokkan kembali satu
transaksi keuangan baik penerimaan maupun pengeluaran
dari satu kodefikasi akun ke dalam kodefikasi akun lain yang
sesuai untuk tujuan keakuratan data laporan.
15. Menteri adalah Menteri Keuangan Republik Indonesia.
Pasal 2
Ruang Lingkup yang diatur dalam Peraturan Menteri ini meliputi
tata cara:
a.

pelaksanaan pembayaran untuk kegiatan yang dibiayai dengan

SBSN PBS.

b.

penggantian dana Pembiayaan Pendahuluan untuk kegiatan

yang dibiayai dengan SBSN PBS.

c.

penghentian pembayaran.
BAB II

TATA CARA PELAKSANAAN PEMBAYARAN UNTUK KEGIATAN YANG

DIBIAYAI DENGAN SBSN PBS
Pasal 3
(1) Pembayaran atas beban APBN kepada penyedia barang/jasa
untuk kegiatan yang dibiayai dengan SBSN PBS dilakukan
dengan mekanisme pembayaran langsung atau dapat
dilakukan dengan Pembiayaan Pendahuluan.
(2) Untuk mekanisme pembayaran langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui Penerbitan SPP dan
SPM yang berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan
mengenai tata cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan
APBN.

(3) Terhadap SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (2),

dicantumkan kode sumber dana/cara penarikan
SBSN/Rupiah Murni.
(4) Penerbitan SP2D dalam rangka mekanisme pembayaran
langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berpedoman
pada Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara
pembayaran dalam rangka pelaksanaan APBN.
BAB III
PEMBIAYAAN PENDAHULUAN
DAN TATA CARA PENGGANTIAN DANA PEMBIAYAAN PENDAHULUAN
UNTUK KEGIATAN YANG DIBIAYAI DENGAN SBSN PBS
Pasal 4
Pembiayaan Pendahuluan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3
ayat (1), merupakan pembayaran yang dilakukan terlebih dahulu
atas beban APBN kepada penyedia barang/jasa untuk kegiatan
yang dibiayai dengan SBSN PBS sebelum dilakukan penerbitan
SBSN.
Pasal 5
Terhadap pembayaran atas beban APBN kepada penyedia
barang/jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dilakukan
penggantian dana melalui penerbitan SBSN.
Pasal 6
Penggantian dana melalui penerbitan SBSN sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5, dilakukan dengan mekanisme berikut:
(1) Terhadap penerbitan SP2D atas belanja yang sumber dananya
berasal dari SBSN PBS, KPPN:
a. menerbitkan SPB SBSN sebesar jumlah pengeluaran yang
tercantum dalam SPM belanja yang sumber dananya
berasal dari SBSN PBS yang bersangkutan, dengan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini; dan
b. menyampaikan SPB SBSN kepada Direktorat Pengelolaan
Kas Negara (Direktorat PKN) Direktorat Jenderal
Perbendaharaan (DJPB) dengan dilampiri copy SP2D yang
bersangkutan, paling lambat hari kerja berikutnya dengan
menggunakan sarana faksimil dan/atau surat elektronik (email).
(2) Berdasarkan SPB SBSN dan copy SP2D yang diperoleh
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, DJPB c.q.
Direktorat PKN membuat dan menyampaikan surat
permintaan penggantian dana kepada Direktorat Jenderal
Pengelolaan Utang (DJPU) c.q. Direktorat Pembiayaan Syariah
(Direktorat PS), paling sedikit 1 (satu) kali dalam sebulan

sebagai dasar penerbitan SBSN.

(3) Berdasarkan surat permintaan penggantian dana sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), DJPU c.q. Direktorat PS menerbitkan
SBSN sesuai dengan jadwal penerbitan berikutnya:
a. setelah menerima surat permintaan penggantian dana; atau
b. waktu lain sesuai dengan permintaan Direktorat PKN.
(4) Direktorat PS menyampaikan informasi hasil penerbitan SBSN
ke Direktorat Evaluasi Akuntansi dan Setelmen (Direktorat
EAS) DJPU sebagai dasar dilakukannya pembukuan hasil
penerbitan SBSN.
(5) DJPU c.q. Direktorat EAS menyampaikan pemberitahuan
penggantian dana kepada DJPB c.q. Direktorat PKN sebagai
bagian dari permintaan pembukuan hasil penerbitan SBSN.
(6) DJPB c.q. Direktorat PKN mencatat penerimaan pembiayaan
atas penggantian dana pada saat arus kas masuk ke Rekening
Kas Umum Negara (RKUN).
Pasal 7
Penggantian dana melalui penerbitan SBSN sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 pada Periode Akhir TA dilakukan melalui
mekanisme berikut:
a.

Berdasarkan SPB SBSN dan copy SP2D yang diperoleh

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2), DJPB c.q.
Direktorat PKN membuat dan menyampaikan surat
permintaan penggantian dana kepada DJPU c.q. Direktorat PS
paling lambat hari kerja terakhir tahun anggaran berjalan.

b.

Berdasarkan surat permintaan penggantian dana sebagaimana

dimaksud huruf a, DJPU c.q Direktorat EAS menyampaikan
kepada DJPB c.q. Direktorat PKN surat permintaan
Reklasifikasi penerimaan SBSN menjadi SBSN PBS sebesar
nilai dalam surat permintaan penggantian dana.

c.

DJPB c.q. Direktorat PKN melakukan Reklasifikasi penerimaan

SBSN menjadi penerimaan SBSN PBS sebagai penerimaan
pembiayaan atas penggantian dana.

d.

DJPB c.q. Direktorat PKN menyampaikan informasi kepada

DJPU atas telah dilakukannya Reklasifikasi sebagaimana
dimaksud pada huruf c.
Pasal 8

(1) Atas pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dengan SBSN PBS,

KPA membuat daftar rekapitulasi realisasi pembayaran
tagihan kepada penyedia barang/jasa dengan dilampiri:
a. kontrak pengadaan barang/jasa; dan
b. bukti tagihan dari rekanan untuk disampaikan kepada PA
atau pejabat yang ditunjuk oleh PA
(2) Berdasarkan daftar rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1), PA atau pejabat yang ditunjuk membuat surat

pernyataan pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dengan SBSN
PBS (surat pernyataan), dengan format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(3) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disampaikan kepada DJPU c.q. Direktorat PS paling sedikit 1
(satu) kali dalam sebulan.
(4) Penyampaian surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) oleh PA atau pejabat yang ditunjuk, dilakukan:
a. paling lambat setiap tanggal 10 (sepuluh) pada bulan
berikutnya; atau
b. pada hari kerja berikutnya apabila tanggal 10 (sepuluh)
adalah hari libur atau hari yang diliburkan.
Pasal 9
Surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2),
dijadikan sebagai data pembanding oleh DJPU c.q. Direktorat PS
dalam rangka penggantian dana dengan penerbitan SBSN.
BAB IV
TATA CARA PENGHENTIAN PEMBAYARAN
Pasal 10
Kementerian Keuangan melakukan monitoring dan evaluasi
(monev) dan pelaporan mengenai realisasi penyerapan serta aspek
keuangan lainnya atas kegiatan yang dibiayai dengan SBSN.
Pasal 11
(1) Hasil monev dan pelaporan mengenai realisasi penyerapan
serta aspek keuangan lainnya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 10, dikoordinasikan Menteri dengan Menteri
Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Badan
Perencanaan Pembangunan Nasional (Menteri PPN/Kepala
Bappenas).
(2) Berdasarkan hasil koordinasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), Menteri dan Menteri PPN/Kepala Bappenas dapat
melakukan penghentian pembiayaan kegiatan yang sumber
dananya berasal dari SBSN PBS (penghentian pembiayaan)
apabila:
a. penyerapan anggaran rendah; dan/atau
b. penggunaan anggaran tidak sesuai dengan
ketentuan/peraturan perundang-undangan.
(3) Dalam hal Menteri melakukan penghentian pembiayaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), DJPU c.q. Direktorat PS
menyampaikan Surat Permintaan Penghentian Pembayaran
(SPPP) kepada DJPB c.q. Direktorat PKN dengan sekurang-

kurangnya memuat:
a. nomenklatur kegiatan;
b. kode kegiatan;
c. kode register SBSN;
d. nama satuan kerja;
e. kode kantor bayar;
f. kode satuan kerja;
g. lokasi kegiatan; dan
h. tanggal efektif penghentian pembayaran.
(4) SPPP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diterima paling
lambat 5 (lima) hari kerja sebelum tanggal efektif penghentian
pembayaran.
(5) Berdasarkan SPPP sebagaimana dimaksud pada ayat (3), DJPB
c.q. Direktorat PKN menerbitkan Surat Penghentian
Pembayaran sebagai dasar KPPN untuk menghentikan
penerbitan SP2D untuk kegiatan yang dibiayai dengan SBSN
PBS.
BAB V
AKUNTANSI DAN PELAPORAN
Pasal 12
Penerimaan pembiayaan atas penggantian dana sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) diberikan kodefikasi akun
tersendiri yang berbeda dengan kodefikasi akun penerimaan
penerbitan/penjualan SBSN.
Pasal 13
Akuntansi dan pelaporan atas pelaksanaan belanja dan
penggantian dana melalui penerbitan SBSN dilakukan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 14
(1) Pembayaran atas beban APBN kepada penyedia barang/jasa
untuk kegiatan yang dibiayai dengan SBSN PBS yang
dilaksanakan sebelum Peraturan Menteri ini berlaku, dapat
dimintakan penggantian dana Pembiayaan Pendahuluan.
(2) Dalam rangka penggantian Pembiayaan Pendahuluan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), KPPN menerbitkan SPB
SBSN sebesar jumlah pengeluaran yang tercantum dalam SPM
belanja yang sumber dananya berasal dari SBSN PBS yang

telah diterbitkan SP2D.

(3) Proses penggantian dana Pembiayaan Pendahuluan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilaksanakan
sejak Peraturan Menteri ini berlaku.
(4) Penerbitan SBSN dalam rangka pembiayaan kegiatan yang
dibiayai dengan SBSN PBS yang dilaksanakan sebelum
Peraturan Menteri ini berlaku, diakui sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 Februari 2014
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 4 Februari 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 163
Lampiran......................................

LAMPIRAN I
MENTER!

KEUANGAN

PELAKSANAAN

PEMBAYARAN

PERATURAN

MENTERI f(EUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR
TENTANG
DAN
YANG

24/PMK.OS/2014

PENGGANTIAN
DIBIAYAI

DANA

MELALUI

KEGIATAN

PENERBITAN

SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA

KOP KPPN
SURAT PEMBERITAHUAN PEMBEBANAN SBSN
NOMOR ..... ..... ..... .. . .. ....... . .. .......(1)
Yth. Direktur Pengelolaan Kas Negara
Di Jakarta
Surat Pemberitahuan Pembebanan SBSN ini untuk penyelesaian
penggantian atas belanja dari :
Nomor SP2D/Tanggal SP2D . .. .. ..... ... .. . .... . .. .. ... ... .......... ... ....... . ... . . . . ... (2)
. ... ...... .. . ...... . ........ .. . . . . . ... ... ... ... . ... ... ... ... . . (3)
Nilai SP2D
*** dengan huruf atas nilai angka (3)*** . ... ............................................. (4)
Nama Rekanan/Bendahara
NamaKPPN
Kode KPPN

. ............................................................. (5)
(6)
(7)

................................... (8)
Kepala Seksi Pencairan Dana/
Kepala Seksi PPHLN

........ ..... . ..... ............ .... ( 9 )

NIP . ........ ...... . .. . . . . . .... . . . (10)
.

Tembusah:
1. Kepala KPPN..... ...........

( 11)

MENTER! KEUANGAN.
REPUBLIK INDONESIA

-2PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PEMBERITAHUAN PEMBEBANAN SBSN
NOMOR
( 1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
. (9)
( 10)
( 11)

URAIAN lSI
Diisi nomor
Diisi nomor dan tanggal SP2D
Diisi nilai SP2D
Diisi huruf atas jumlah rupiah murn1 yang akan dimintakan
penggantian
Diisi nama peneriman pembayaran
Diisi nama KPPN penerbit SP2D
Diisi kode KPPN penerbit SP2D
Diisi kota, tanggal, bulan, dan tahun
Diisi nama Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN
Diisi NIP Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN
Diisi nama KPPN berkenaan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd. '
MUHAMAD CHATIB BASRI

EMENTERIAN

GIA
NIP 1

LAMPIRAN II
PERATURAN
NOMOR

MENTER!

KEUANGAN

24/PMK.OS/2014

TENTANG PELAKSANAAN PEMBAYARAN

DAN PENGGANTIAN DANA KEGIATAN
YANG DIBIAYAI MELALUI PENERBITAN

MENTERI I<EUANGAN
REPUBLII< INDONESIA

SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA

KOP SURAT

Surat Pernyataan Pelaksanaan Kegiatan yang Dibiayai dengan

Surat Berharga Syariah Negara
Nomor
Berdasarkan Dokumen Ketetapan Pembiayaan no.....(1) ...

Satuan Kerja ... (2) .. pada

Kementerian /Lembaga.. (3) ..., mendapatkan pendanaan dari SBSN untuk ... ..(4) ......
Satuap.

Kerja

(5 ) .

pada

KementerianjLembaga..(6)

..

telah

melakukan

pembayaran

menggunakan sumber dana dari SBSN PBS sebagai berilrut:

1.

Periode Penggunaan

. . . .

( 7)
.

. . . . .

2. Jumlah SP2D yang diterbitkan yang sumber dananya dari SBSN PBS : . (8) ....
.

3.

Total jumlah pengeluaran atas beban SBSN PBS :

.. (9) ....

4. Yang dimintakan penggantianjpertanggungjawaban dengan penerbitan SBSN: ...(10) ....

Kami dengan ini menyatakan bahwa terhadap pengeluaran tersebut diatas:
a.

Benar -benar digunakan untuk membayar pengeluaran yang berhubungan dengan

pekerjaan .. (11) .. , pada satuan kerja ....(12) ..., pada KementerianjLembaga (13) .....;

b.

Pembayaran kepada pihak ketiga dilalrukan melalui mekanisme pembayaran dalam

rangka pelaksanaan APBN dibuktikan dengan adanya SP2D yang diterbitkan oleh
KPPN;

c.

layalc untuk dimintakan penggantian melalui penerbitan SBSN.

Keseluruhan copy SP2D disimpan dan ditatausahakan pada satuan kerja ... (14) ...
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

............ , ............20XX... (15)

. . . . . . .

........ .. (16)
. .

NIP ............................... (17)

MENTER! KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 2Petunjuk Pengisian
Surat Pernyataan Pelaksanaan Kegiatan yang Dibiayai dengan SBSN PBS
No

Uraian lsi

'

Diisi Nomor Dokumen Ketetapan Pembiayaan

Diisi dengan uraian nama satuan kerja

Diisi uraian nama KementerianjLembaga

Diisi nama kegiatan sebagaimana tertuang dalam DIPA

Diisi dengan uraian nama satuan kerja

Diisi uraian nama Kementerian/Lembaga

Diisi bulan periode penggunaan

Diisi dengan angka jumlah lembar SP2D yang diterbitkan yang sumber
dananya SBSN PBS

Diisi dengan angka dan huruf jumlah pengeluaran atas beban SBSN PBS

10

Diisi dengan angka dan huruf jumlah penggantian yang diminta

1 1 Diisi nama kegiatan sebagaimana tertuang dalam DIPA

12 Diisi dengan uraian nama satuan kerja
13

'

Diisi uraian nama Kementerian/Lembaga

14 Diisi dengan uraian nama satuan kerja

15

Diisi kota, tanggal, bulan, dan tahun

16

Diisi dengan nama PA atau pejabat yang ditunjuk

17

Diisi dengan NIP pejabat yang ditunjuk

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA