DUODENO

TOPOGRAFA Y RELACIONES
Relaciones del duodeno
Primera porcin (superior): 5 cm de longitud. La mitad prximaI es
mvil; la mitad distal es fija.
El duodeno cruza por encima del ploro hacia el cuello de la vescula biliar.
Se relaciona: 1) posteriormente, con el conducto biliar comn, la vena porta,
la vena cava inferior y la arteria gastroduodenal; 2) anteriormente, con el
lbulo cuadrado del hgado; 3) superiormente, con el agujero epiploico; y 4)
inferiormente, con la cabeza del
pncreas.
Los primeros 2,5 cm pueden moverse
libremente, y estn recubiertos por
las dos capas peritoneales que
revisten el estmago. La porcin
hepatoduodenal del epipln menor se
une al borde superior del duodeno; el
epipln mayor lo hace a su borde
inferior. Los 2,5 cm distales tan slo
estn recubiertos por peritoneo en la
superficie anterior del rgano, de
modo que la posterior contacta
directamente con el conducto biliar,
la
vena
porta
y
la
arteria
gastroduodenal. El duodeno se separa de la vena cava inferior por una
pequea capa de tejido conjuntivo.
Segunda porcin (descendente): 7,5 cm de longitud. Se extiende desde
el cuello de la vescula biliar hasta el borde superior de la vrtebra L4.
El colon transverso y el mesocolon cruzan esta porcin duodenal, por lo que
se compone de una regin supramesoclica y una regin inframesoclica.
Las partes situadas por encima y por debajo de la unin del colon transverso
estn revestidas de peritoneo visceral. La primera y segunda porciones del
duodeno se unen por detrs del margen costal ligeramente por encima y
medialmente con respecto a la regin terminal del noveno cartlago costal y
a la derecha de la primera vrtebra lumbar.
La segunda porcin del duodeno forma un ngulo agudo con la primera, y
desciende desde el cuello de la vescula biliar por delante del hilio del rin
derecho, el urter derecho, los vasos renales derechos, el psoas mayor y el
borde de la vena cava inferior. Se relaciona anteriormente con el lbulo
heptico derecho, el colon transverso y el yeyuno. Aproximadamente en el
punto medio de la segunda porcin del duodeno, el conducto
pancreaticobiliar se abre a su lado posteromedial cncavo. El lado derecho
se relaciona con el colon ascendente y el ngulo heptico del colon.
Tercera porcin (horizontal o inferior): 10 cm de longitud. Se extiende
desde el lado derecho de L3 o L4 hasta el lado izquierdo de la aorta.

La tercera porcin del duodeno comienza a unos 5 cm de la lnea media, a la

derecha del extremo inferior de la tercera vrtebra lumbar,
aproximadamente en el nivel del plano subcostal. La porcin tercera, o
transversa, se dirige hacia la izquierda por delante del urter, los vasos
gonadales derechos, el msculo psoas, la vena cava inferior, la regin
lumbar de la columna vertebral y la aorta. Finaliza a la izquierda de la
tercera vrtebra lumbar.
La porcin inframesoclica anterior del duodeno est recubierta por
peritoneo. Los vasos mesentrcos superiores la atraviesan anteriormente, y
la raz del mesentero del intestino delgado la cruza muy cerca de su
extremo. La tercera porcin se relaciona superiormente con la cabeza y la
apfisis unciforme del pncreas. La arteria pancreatcoduodenal inferior se
encuentra en un surco situado en la superficie de contacto entre el pncreas
y el duodeno. En posicin anterior e inferior, la porcin que nos ocupa se
relaciona con el intestino delgado, principalmente con el yeyuno.
Cuarta porcin (ascendente): 2,5 cm de longitud. Se extiende desde el
lado izquierdo de la aorta hasta el borde superior izquierdo de L2.
La porcin cuarta, o ascendente, del duodeno se dirige oblicuamente en
sentido craneal. Su recorrido finaliza en la unin duodenoyeyunal en la
izquierda y la segunda vrtebra lumbar en la raz del mesocolon transverso.
Esta unin se halla unos 4 cm por debajo y medial con respecto al extremo
del noveno cartlago costal. La cuarta porcin se relaciona posteriormente
con el tronco simptico izquierdo, el msculo psoas y los vasos renales y
gonadales izquierdos. Su terminacin se encuentra muy cerca de la porcin
terminal de la vena mesentrica inferior, el urter izquierdo y el rin
izquierdo. El extremo superior de la raz del mesenterio tambin se une a
esta regin. La unin duodenoyeyunal se halla suspendida a travs del
ligamento de Treitz, un resto del mesenterio dorsal que se extiende desde el
ngulo duodenoyeyunal hasta el pilar derecho del diafragma.
Estructuras pancreaticobiliares
La cuarta porcin (intramural) del conducto heptico comn atraviesa
oblicuamente la pared de la segunda porcin del duodeno junto con el
conducto pancretico principal (Wirsung). Otras estructuras asociadas son
las papilas duodenales mayor y menor, la ampolla de Vater (cuando est
presente) y el esfnter de Boyden. En conjunto, estas estructuras forman lo
que Dowdy bautiz como el sistema vateriano. Este trmino expresa la
unidad anatomo-quirrgica de dichas estructuras, si bien carece de
relevancia funcional.
La porcin terminal del conducto biliar comn atraviesa la pared duodenal;
tiene una longitud aproximada de 1,5 cm, y se estrecha desde 1,0 cm en su
regin extramural hasta 0,54 cm en la papila. El conducto pancretico
principal entra en el duodeno en posicin caudal con respecto al conducto
biliar, y tambin reduce su dimetro. Habitualmente, los conductos se
alinean y comparten una capa adventicia comn de varios milmetros de
espesor. El tabique existente entre ellos se reduce a una membrana mucosa
antes de confluir.

Papila duodenal mayor

Existe cierta confusin en la bibliografa acerca de las definiciones correctas
de los trminos papila de Vater y ampolla de Vater. La papila de Vater, la
cual debera denominarse papila duodenal mayor, es una proyeccin tipo
esfnter de la mucosa duodenal a travs de la cual el extremo distal de la
ampolla de Vater desemboca hacia el duodeno. La ampolla de Vter
(hepatopancretica) y sus formaciones representan la unin de los
conductos pancreaticobiliares.
La papila mayor se halla en la pared posteromedial de la segunda porcin
(descendente) del duodeno, a la derecha de la segunda o tercera vrtebra
lumbar. En los pacientes de mayor edad puede encontrarse ligeramente por
debajo de este nivel. Se sita a una distancia comprendida entre 7 cm y 10
cm del ploro, con mximos entre 1,5 cm y 12 cm. Esta distancia se reduce
en presencia de inflamacin del bulbo duodenal o de la regin posbulbar.
La localizacin de la papila desde la superficie mucosa puede resultar
complicada (Fig. 16.8) debido a la presencia de pliegues mucosos; en
algunas ocasiones se encuentra totalmente recubierta por un pliegue
transversal de mucosa duodenal. Su orificio ovalado o en forma de
hendidura se localiza en su extremo, cuyo lmite posterior se proyecta hacia
abajo y se eleva para formar un pliegue longitudinal conocido como plica
longitudinal. A menudo, el orificio presenta proyecciones viliformes
denominadas
vlvulas.
Algunas veces, la presencia de
un
divertculo en la proximidad de
la
papila puede dificultar la tarea
del
cirujano
o
del
endoscopista.
Figura 16.8. Disposicin en T
de
los pliegues de la mucosa
duodenal
que
indica
la
localizacin
de
la
papila
duodenal mayor. En algunos
casos, un pliegue mucoso
puede re-cubrir el orificio de
esta papila. Rara vez se
observa la papila mayor de
forma tan evidente como en
esta ilustracin. Ninguna estructura de este tipo indica la localizacin de la
papila menor. [sk20]

Figura 16.9. Diagrama de las variaciones de la relacin Id conducto biliar

comn y el conducto pancretico principal. A, Absorcin mnima de los
conductos hacia la pared duodenal durante el desarrollo embrionario; se
observa una ampolla. B, Absorcin mxima de los conductos hacia el
duodeno. La papila presenta dos orificios independientes; no existe ninguna
ampolla. C, Absorcin parcial del canal comn; no existe ninguna ampolla
verdadera. [sk20]
Ampolla (de Vater)
La ampolla es una dilatacin del canal pancreaticobiliar comn en el interior
de la papila y por debajo de la unin ambos conductos (Fig. 16.9A). Se dice
que la ampolla est ausente cuando el tabique se mantiene hasta el orificio
duodenal (Fig16.9B). Michels revis los hallazgos de 25 investigadores en
2.500 muestras y concluy que haba ampolla en los 63% de los casos. Por
definicin, se consideraba que la ampolla estaba presente cuando el borde
del tabique de separacin de ambos conductos no alcanzaba el vrtice de la
papila. Las determinaciones reales de la distancia comprendida entre el
borde del tabique y el vrtice de la encuentran entre 1 mm y 14 mm, siendo
igual o inferior a 5 mm en el 75% de las muestras
Un purista requerira observar una dilatacin del canal comn para aplicar el
trmino ampolla. Sin embargo, la dilatacin es escasa o nula cuando la
longitud del canal comn se encuentra por debajo de los 5 mm. En tales
mustras, la presencia de una verdadera ampolla se convierte en una
cuestin de criterio (Fig. 16.9C). Coincidimos con Michels en la superioridad
de la siguiente clasificacin:

Tipo 1: El conducto pancretico desemboca en el conducto biliar

comn a una distancia variable del orificio de la papila duodenal mayor. El
canal comn puede o no presentar dilatacin (85%).

Tipo 2: Los conductos pancretico y biliar desembocan en puntos

prximos, pero independientes, de la papila duodenal mayor (5%).

Tipo 3: Los conductos pancretico y biliar desembocan en el

duodeno en puntos separados (9%).
Aproximadamente un 75% de los individuos de tipo 1 presentan una
ampolla con una dilatacin verdadera, la cual est ausente en los tipos 2 y
3.

Las variaciones de la distancia entre la unin pancreaticobiliar y la luz

duodenal se originan durante el desarrollo embrionario. En el embrin, el
conducto pancretico principal surge como una rama del conducto biliar
comn, el cual procede, a su vez, del duodeno. El desarrollo del duodeno
absorbe el conducto biliar proximal hasta su unin con el conducto
pancretico; cuando esta resorcin ha sido mnima, se forma una ampolla
de mayor longitud y la unin de los conductos tiene lugar en un nivel alto de
la pared duodenal (tipo 1) o, incluso, en una localizacin extramural. La
unin se encuentra ms cerca del orificio duodenal y la longitud de la
ampolla es menor cuando la resorcin del conducto biliar terminal ha sido
ms intensa. La resorcin mxima se traduce en la separacin de los
orificios del conducto pancretico principal y el conducto biliar comn (tipo
3).
Esfnter de Boyden
Alrededor de la porcin intramural del conducto biliar comn, el conducto
pancretico principal y la ampolla (cuando est presente), se dispone un
complejo de varios esfnteres compuestos por fibras de msculo liso
orbicular o circular. Este complejo esfintrico se conoce como esfnter de
Boyden. El origen embrionario y la funcionalidad de estas fibras musculares
son independientes de los del msculo duodenal (Fig. 16.10)
Al igual que la papila de Vater, otro componente anatmico designado
incorrectamente es el esfnter de Oddi, el cual se localiza en el extremo
duodenal de los conductos pancretico y biliar comn. Por motivo de su
primera descripcin debera recibir su nombre de Francis Clisson. En 1654,
este autor describi las fibras anulares situadas alrededor de toda la porcin
intramural del conducto biliar, e interpret que protegan al orificio del
reflujo de los contenidos duodenales. La descripcin de Glisson se recoge en
el artculo de Boyden.
Papila duodenal menor
La papila menor; en la cual desemboca el conducto pancretico accesorio
(conducto de Santorini), se sita a unos 2 cm en sentido craneal y
ligeramente anterior a la papila mayor. Es ms pequea y se identifica con
mayor facilidad que esta ltima. La referencia ms til es la arteria
gastroduodenal, por detrs de la cual se encuentra el conducto accesorio y
la papila menor. La diseccin duodenal en la gastrectoma debe finalizar en
posicin proximal a la arteria. La papila menor puede carecer de conducto
alguno o contener solamente un tortuoso canal microscpico. Rara vez
presenta un esfnter verdadero (esfnter de Helly). En cerca de un 10% de
las personas, el conducto de Santorini constituye el nico drenado de gran
parte del pncreas. La ligadura accidental de este conducto con la arteria
gastroduodenal podra provocar una pancreatitis de consecuencias
catastrficas

Figura 16.10. Representacin esquemtica de los cuatro esfnteres que

conforman el esfnter de Boyden. 1, esfnter coledocal superior. 2, esfnter
coledocal inferior (submucoso). 3, esfnter de la ampolla (papila). 4, esfnter
pancretico. Las medidas corresponden a las determinaciones de White.
[sk20]
Esfnteres duodenales
El debate generado por los denominados esfnteres duodenales nos
recuerda la controversia relativa a la existencia anatmica o fisiolgica de
los esfnteres gastroesofgicos y su relacin con la patologa duodenal. El
conocimiento de los autores sobre los esfnteres duodenales procede de la
excelente obra The Sphincters of the Digestive System, de DDio y
Anderson. Junto al conocido esfnter pilrico gastroduodenal, el duodeno
posee los controvertidos esfnteres detallados a continuacin:
Se cree que el primer esfnter duodenal se localiza en el extremo distal del
bulbo duodenal, y posiblemente est relacionado con, o sea la causa de, la
acalasia segmentara y el megabulbo.

El esfnter de Villemin se encuentra en una posicin proximal con

respecto a la ampolla de Vater.

Si existiera el denominado msculo de Ochsner, probablemente se

localizara por debajo de la ampolla de Vater, segn Ochsner, el cual
present sus hallazgos en dos publicaciones en el ao 1906. En 1907,
Boothby expres sus reservas con respecto a la existencia de tal esfnter.
Tanto Ochsner como Villemin han descrito un esfnter in-mediatamente
proximal al ngulo duodenoyeyunal.
En la introduccin del libro sobre Antonio Scarpa, Monti afirm: Al igual que
el poeta, y quizs incluso en mayor medida, el cientfico es un producto de
la poca en la que vive. Es posible que la poca de Ochsner, Boothby y

Villemin estimulara el trabajo de investigacin llevado a cabo por estos

mdicos. Los autores de este captulo coinciden con DiDio y Anderson en
que las descripciones de los esfnteres son vagas y su relevancia clnica es
nula.
VASCULARIZACIN
Arterias
La irrigacin sangunea del duodeno causa confusin debido a las diversas
posibilidades de origen, distribucin y variaciones individuales (Figs. 16.11,
16.12 y 16.13). Esta afirmacin es especialmente cierta en el caso de la
irrigacin sangunea de la primera porcin del duodeno. En su brillante
presentacin del estmago y el duodeno, Griffith recomend cautela a los
cirujanos como consecuencia de las variaciones de las arterias principales.
Akkinis afirm que no existe circulacin colateral ms all de las arcadas
terminales del intestino delgado. Sucede lo mismo en la primera porcin
del duodeno? Qu ocurre con la laguna isqumica de la vena pilrica de
Mayo que corresponde a la distribucin de la arteria supraduodenal? Existe
realmente? Representan las variaciones de las arterias mencionadas
anteriormente, como asevera Griffith, un factor subyacente de necrosis y
fugas? Los autores de este captulo no desean posicionarse con relacin a
esta cuestin; tan slo recomiendan utilizar una tcnica quirrgica

adecuada cuando la ciruga sea necesaria, y evitar un entusiasmo excesivo

en el tratamiento de esta enfermedad benigna.
Figura 16.11. Principal irrigacin arterial del duodeno [sk20] (izquierda)
Figura 16.12. Vista anterior de la irrigacin arterial del duodeno y el
pncreas. (derecha)
La primera porcin duodenal recibe su irrigacin de la arteria supraduodenal
(Fig. 16.11) y la rama pancreaticoduodenal posterosuperior de la arteria
gastroduodenal (arteria retroduodenal, segn Edwards, Michels y Wilkie), la
cual representa una rama de la arteria heptica comn. En un gran nmero
de sujetos, el segmento superior del primer centmetro tambin est
irrigado por ramas de la arteria gstrica derecha. En algunas personas
pueden observarse ramas pequeas separadas hacia la cara superior y la
cara posterior de la primera porcin duodenal, las cuales pueden recibir las

denominaciones de supraduodenal y retroduodenal, respectivamente. Cada

una de ellas puede surgir por separado o bien formar diversas
combinaciones. Por consiguiente, se recomienda no utilizar el trmino
retroduodenal como sinnimo de la rama pancreaticoduodenal
posterosuperior, cuya principal funcin es irrigar la segunda porcin
duodenal y la cabeza pancretica. Nomina Anatmica (6.a ed.) tambin
reconoce que las arterias supraduodenales, retroduodenales y
pancreaticoduodenal posterosuperior constituyen entidades separadas; sin
embargo, la artera supraduodenal suele estar ausente.
Tras originar las ramas supraduodenal, retroduodenal y pancreaticoduodenal
posterosuperior, la arteria gastroduodenal desciende entre la primera
porcin del duodeno y la cabeza del pncreas para dividirse en las arterias
gastroepiploica derecha y pancreaticoduodenal anteroposterior, las cuales

envan ramas terminales a la citada porcin duodenal.

Figura 16.13. Vista posterior de la irrigacin arterial del duodeno y el
pncreas.

Las tres porciones restantes del duodeno reciben su irrigacin de una arcada
anterior y otra posterior, de las cuales nacen las ramas pancreticas y
duodenales. Las ramas que irrigan el duodeno se denominan arterias rectas;
pueden estar inmersas en el parnquima pancretico. Cuatro arteras
participan en las arcadas vasculares pancreaticoduodenales:
1. Las arteras pancreaticoduodenales anterio-superiores, generalmente
dos, surgen de la arteria gastroduodenal en la superficie ventral del
pncreas.
2. La arteria pancreaticoduodenal posterosuperior (retroduodenal) suele
pasar por delante del conducto biliar comn. A continuacin, gira
hacia la derecha por detrs de este conducto y desciende hasta la
cabeza del pncreas. Varas de las ramas de la arteria retro-duodenal
se anastomosan inferiormente con algunas ramificaciones de la rama
posterior de la arteria pancreaticoduodenal inferior.

3. y 4. Las arterias pancreaticoduodenales anteroinferior y

posteroinferior surgen de la arteria mesentrica superior o de su
primera rama yeyunal, bien por separado o a partir de un segmento
comn. La sangre alcanza la superficie cncava del duodeno a travs
de los vasos rectos de las arcadas pancreaticoduodenales. Estos
vasos irrigan, en primer lugar, la capa muscular externa, y
posteriormente forman un gran plexo en la submucosa a partir del
cual las arteras atraviesan la mucosa muscular para crear un
segundo plexo justo por debajo del epitelio de las vellosidades. El
cirujano debe asegurarse de ligar solamente una de las dos arcadas,
la superior o la inferior.
Recientemente, Hentati y cols, han propuesto una nueva clasificacin de
la irrigacin arterial del bulbo duodenal (Fig. 16.14, 16.15 y 16.16):
Los dos pedculos arteriales (infra- y supraduodenal) alcanzan el
bulbo en su cara posterior; cada pedculo se compone de dos tipos de
circulacin (derecha e izquierda); la cara posterior del bulbo parece
presentar una mayor vascularizacin, lo cual permite explicar el
carcter hernorrgico de las lceras de esta regin, junto con la
hemorragia asociada a la erosin [de la arteria] gastroduodenal. La
predominancia de circulacin del lado izquierdo explica la posible
isquemia del bulbo duodenal y/o la rotura del mun duodenal tras
su interrupcin.

Venas
Las venas de la primera porcin inferior del duodeno y el ploro suelen
desembocar en las venas gastroepiploicas derechas (Fig. 16.17), las cuales
son venas subpilricas. La primera porcin superior del duodeno es drenada
a travs de venas suprapilricas, las cuales desembocan en la vena porta o
en la vena pancreaticoduodenal posterosuperior. Las anastomosis de las
venas subpilricas y suprapilricas rodean al duodeno; se ha afirmado que
una de ellas define la posicin del ploro (vena prepilrica de Mayo): no es

un indicador constante de la localizacin de esta estructura.

Las arcadas venosas que drenan el duodeno siguen a las arcadas arteriales
y tienden a encontrarse por encima de ellas. La vena anterosuperior drena
hacia la vena gastroepiploica derecha, mientras que la vena posterosuperior
suele pasar por detrs del conducto biliar comn para desembocar en la
vena porta. Las venas Inferiores pueden desembocar en las venas
mesentrica superior (Fig. 16.18), mesentrica inferior, esplnica o primera
yeyunal. Las venas pueden desembocar por separado o en un segmento
comn.

Linfticos
El duodeno posee un abundante drenado linftico (Fig. 16.19). Los vasos
linfticos aparecen como vasos ciegos (quilferos) en cada vellosidad de la
mucosa. Forman un plexo en la lmina propia, y, tras atravesar la mucosa
muscular, configuran un segundo plexo submucoso. Un tercer plexo linftico
se localiza entre las capas circular y longitudinal de la capa muscular. Los
troncos colectores pasan sobre la pared duodenal anterior y posterior hacia
la curvatura menor, y desembocan en los ganglios linfticos
pancreaticoduodenales anteriores y posteriores.

Los conductos colectores extramurales anteriores drenan hacia ganglios

situados por delante del pncreas. Los conductos posteriores desembocan

en ganglios posteriores a la cabeza de este rgano. Estos ltimos conductos

siguen el recorrido de las venas y arterias hacia ganglios relacionados con la
arteria mesentrica superior.
A comienzos del siglo XX, Bartels present datos que demostraban que las
vlvulas de los vasos linfticos que conectaban la pared duodenal con la
cabeza del pncreas se disponan de tal forma que el flujo linftico normal
se diriga desde el pncreas hacia el duodeno y no del modo contrario. An
no se ha confirmado esta teora. A pesar de que los vasos linfticos
pancreticos han recibido alguna atencin, la prestada a los
correspondientes al duodeno ha sido muy escasa.

INERVACIN
En el interior de la pared duodenal se encuentran dos conocidos plexos
nerviosos del tubo digestivo, cada uno de los cuales consta de grupos de
neuronas conectadas entre s por redes de fibras. Un plexo (plexo de
Meissner) se localiza en la submucosa; el segundo plexo (plexo de
Auerbach) lo hace en el tejido conjuntivo situado entre las capas circular y
longitudinal de la capa muscular externa. Algunos de los cuerpos y las
prolongaciones neuronales de los plexos son parasimpticos
posganglionares. Varios trabajos de investigacin han indicado que muchos
de ellos se relacionan con: 1) el circuito de procesamiento de informacin
recibida desde diversos tipos de receptores sensitivos, 2) complejos
sinpticos que dirigen la eferencia nerviosa, y 3) neuronas de interconexin.
Las fibras parasimpticas preganglionares contenidas en los plexos son
conducidas inicialmente por el nervio vago. Las fibras simpticas
posganglionares surgen de cuerpos celulares localizados en los ganglios
celacos y mesentricos superiores, en cadenas ganglionares simpticas
comprendidas entre T6 y T12, o bien distribuidas forma dispersa a lo largo
de la trayectoria de los nervios esplcnicos. Es posible que la inervacin
extrnseca del duodeno incluya componentes procedentes del plexo
heptico anterior cercano al origen de la arteria gstrica derecha. En 6 de
las 100 muestras examinadas por Skandalakis y cols., los nervios de la
divisin heptica del tronco vagal anterior originaban una o ms ramas que
inervaban la primera porcin duodenal. En casi todas las muestras
analizadas fue posible identificar algunas ramas en su recorrido ascendente
hacia la incisura gstrica. Es bien conocida la variabilidad del nervio vago.

BIBLIOGRAFA
1. Skandalakis, J. Colborn, G. Skandalakis' Surgical anatomy.
Athens, Greece: PMP; 2004.