MEDICAMENTOS ESENCIALES: VENTAJAS DE TRABAJAR CON ESTE CONTEXTO

Adaptacin de: Wannmacher L. Medicamentos essenciais: vantagens de trabalhar com

este contexto. In: OPAS. Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados. Volume
3,
Nmero
2.
Braslia:
OPAS;
janeiro
de
2006.
[www.opas.org.br/medicamentos/temas]
Traduccin de: Fernanda Bitencourt y Mauro Silveira de Castro.
Revisin: Lenita Wannmacher.
INTRODUCCIN
Como una contribucin para el uso racional de medicamentos es oportuno divulgar el
concepto de medicamento esencial, su historia, el propsito y la amplitud de construir
una lista de medicamentos esenciales, los criterios de seleccin de esos frmacos, los
desafos y las expectativas que surgen despus de que se haga tal iniciativa.
Los ms de treinta aos de la experiencia mundial
En 1975, la Asamblea Mundial de Salud solicit a la Organizacin Mundial de Salud
(OMS) para asesorar los estados miembros en la seleccin de medicamentos
esenciales onc calidad y coste razonable. En 1977, se public la primera lista modelo
de medicamentos esenciales con 205 tems (186 medicamentos). Desde ese momento,
17 revisiones fueron publicadas, y 156 pases miembros adoptaron listas de
medicamentos esenciales. Al pasar de los aos, la lista fue muy cuestionada: por la
industria que la consideraba demasiado restrictiva y por organizaciones no
gubernamentales que las criticaron por la ausencia de algunos tpicos, especialmente
referentes al tratamiento de SIDA. 1 Aunque no oficialmente, tambin fue criticada por
prescriptores en todo el mundo, los cuales la consideraban insuficiente, por no
comprender el sentido conceptual de la lista y las consecuencias oriundas de su
adopcin. Desde 2002, cambiaron los criterios de seleccin de medicamentos
esenciales: de un abordaje orientado por la experiencia clnica pasaron a basarse
fuertemente en evidencias. Hubo tambin preocupacin creciente con la transparencia
del proceso y la exencin de los miembros del comit internacional que confeccionan
la lista, quienes deben aliar a la alta competencia tcnica, la total ausencia de conflicto
de intereses y profundotido centico de amplitud global.
Tambin en 2002 la OMS cambi la definicin de medicamento esencial quedando:
Medicamentos esenciales son aquellos que satisfacen a las necesidades prioritarias de
cuidados de la salud de la poblacin. 2Tales medicamentos deben ser seleccionados
con criterios de eficacia, seguridad, conveniencia, calidad y comparacin de coste
favorable. Deben estar disponibles en todos los momentos, dentro del contexto de
funcionamiento de los sistemas de salud, en cantidades adecuadas, en dosis
apropiada, con asegurada calidad y precio que los individuos y la comunidad puedan
arcar.3 En las listas 1997de hasta 2009 (16. Lista Modelo y 2. Lista Modelo de
Medicamentos Esenciales para Nios), los medicamentos incluidos son alrededor de
300.

Los miembros del comit de expertos comprenden entre 7 y 10 integrantes, en su

mayora mdicos y farmaclogos clnicos, pero farmacuticos y profesionales de salud
pblica pueden ser incluidos. Son seleccionados a partir de perfil trazado por la OMS,
perteneciendo a diferentes regiones geogrficas, pero sin ser representantes oficiales
de sus pases.
Propsito y consecuencias de una lista de medicamentos esenciales
Trabajar con concepto de medicamento esencial y lista de medicamentos esenciales
seleccionados con criterios fuertemente basados en evidencias es parte de las diez
recomendaciones que mejoran el uso de medicamentos en pases en desarrollo.4 La
seleccin cuidadosa de un nmero limitado de medicamentos esenciales permite
mejorar la calidad de la atencin a la salud, la gestin de los medicamentos, la
capacitacin de los prescriptores y la educacin del pblico, incluso en pases ricos.5
El impacto de la adopcin de tal poltica, si efectivamente puesta en prctica, es de
manejar medicamentos ms eficaces, ms seguros, de menor coste y, por
consecuencia, garantizar mayor acceso a la poblacin. Algunas de las consecuencias
polticas de la lista modelo de la OMS es la adopcin de esos medicamentos para
donacin por organismos internacionales y para resarcimiento de los costes de
prescripcin por seguros salud de algunos pases.
En una perspectiva nacional, la seleccin considera las enfermedades prevalentes y de
relevancia para la poblacin, las condiciones organizacionales de los servicios de salud,
la capacitacin y experiencia de los profesionales, la calidad de los medicamentos
registrados y disponibles en el pas y los recursos financieros destinados a la salud. Las
consecuencias polticas de una lista nacional es generalizar el uso de medicamentos
esenciales bien seleccionados en todo el pas.
Por ejemplo, en Brasil, la RENAME (Relacin Nacional de Medicamentos Esenciales) es
considerada base para la organizacin de las listas provinciales y municipales6 e
instrumento que contribuye con la racionalizacin de las acciones en el mbito de la
asistencia farmacutica.7
En la prctica cotidiana, las ventajas de esa lista incluyen mejora de calidad de
prescripcin y mejores resultados de salud. Hay menos errores de medicacin. An
que medicamentos puedan ser individualmente dispendiosos, hay mejor
aprovechamiento de los recursos y menores costes por medio de compra en mayor
escala y simplificacin de los sistemas de abastecimiento, distribucin y reembolso.
Esta estrategia constituye uno de los principios fundamentales de una poltica
farmacutica nacional porque ayuda a establecer prioridades en todos los aspectos del
sistema farmacutico. Es aplicable a los sectores pblico y privado, en los diferentes
niveles del sistema de atencin a la salud.3
En verdad, la poltica de medicamentos esenciales objetiva promover disponibilidad,
acceso, sustentabilidad, calidad y uso racional de medicamentos.

SELECCIN DE MEDICAMENTOS ESENCIALES

La clave para una poltica de uso racional de medicamentos es la cuidadosa seleccin

de medicamentos esenciales. Los criterios de esa seleccin son predefinidos y
repasados a cada instante por los miembros del comit de seleccin para que las
inclusiones en la lista no escapen de la definicin de esencialidad. El aspecto principal
en la seleccin es el proceso comparativo, diferentemente del usado por el rgano
regulador para aprobar un determinado medicamento en el pas. Entre frmacos
registrados, los representantes de una misma clase teraputica son sometidos a
anlisis con base en elementos comparativos, de modo que el elegido determine real y
relevante beneficio clnico para el paciente. Actualmente, cada grupo farmacolgico
posee varios representantes, cuya diferencia est concentrada, muchas veces, en
aspectos de la farmacocintica. Algunas veces, stos repercuten favorablemente en la
teraputica (absorcin en el tracto digestivo, permitiendo la eleccin de la va oral;
media-vida mayor que propicia aumento de intervalo entre las administraciones, con
mejora de la adhesin al tratamiento), pero ello no ocurre con frecuencia.
As, considerndose los efectos de clase, se elige un representante con base en flerte
evidencia de eficacia y seguridad, comprobados por amplios ensayos clnicos
randomizados, con fuerte base metodolgica y resultados de alta relevancia
clnica, generadores de resultados generalizables y aplicables a
las
condiciones usuales. Muchas
vece representante es seleccionado por ser
usado en ms de una enfermedad. El alto coste no excluye un medicamento de la lista,
si este representa una mejor eleccin para una condicin especifica. l debe tornarse
disponible para todos los pacientes que efectivamente lo necesiten.
En la lista de medicamentos esenciales, stos deben estar especificados por sus
designaciones genricas aprobadas en el pas,8 sin nombrar nombres de marca o
fabricantes especficos. Segn la International Society of Drug Bulletins (ISDB)9 hay
ventajas en usar nombres cientficos reconocidos internacionalmente en la educacin
inicial de profesionales de la salud, mejorando la prctica de prescripcin y
dispensacin, contribuyendo para el uso racional y la informacin independiente,
disminuyendo el desperdicio y evitando errores de medicacin.
Para evitar monopolio y precios excesivos, es preferible elegir medicamentos
producidos por mltiples fabricantes. Son preferidos monofrmacos, aceptando las
asociaciones en dosis fijas solamente cuando aumentan la eficacia, retardan la
resistencia microbiana o mejoran la adhesin del paciente al tratamiento. La eleccin
puede ser influenciada por facilidades de almacenamiento, principalmente en locales
hmedos y calientes.
Solamente se incluyen en la lista medicamentos esenciales con suficiente tiempo de
uso, necesario a la deteccin de efectos adversos y potenciales riesgos solamente
observables en la fase de post-comercializacin.
Determinados medicamentos esenciales poseen alto potencial de riesgo o indicaciones
muy especficas, o requieren alto grado deexpertiz para asegurar uso seguro y eficaz,
siendo colocados en la denominada lista complementaria de la Lista Modelo de la
OMS. Otros inducen rpida resistencia microbiana, son muy caros o pueden desarrollar
dependencia fsica o psquica. Cualquiera de esas condiciones restringe el empleo para

determinadas indicaciones clnicas. Esas restricciones deben ser sealadas con la letra
R, correspondiente a la nota de rodapi explicativa.
En una lista de medicamentos esenciales, se evita incluir agentes con similar eficacia y
seguridad. Menor nmero de representantes facilita la prctica mdica y todos los
aspectos de la gestin de los servicios farmacuticos.
FORMATO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
Si el objetivo consiste en hacer de la lista un instrumento orientador de la prctica, ella
debe ser nica, organizada por grupos farmacolgicos, no presentada por orden
alfabtica, pero en secuencia lgica de pensamiento. La repeticin de medicamentos
con mltiples indicaciones clnicas en diferentes grupos en los cuales se incluyen,
muestra una mejor idea del arsenal teraputico disponible. As la lista asume un foco
clnico y se torna herramienta educativa. Muchos prescriptores y dems profesionales
de salud tienen insuficiente conocimiento sobre la clasificacin de los medicamentos.
Luego, pueden aprender con la lista cuando frmacos con misma indicacin estn
reunidos. Por ejemplo: medicamentos indicados en el control del dolor (anestsicos
generales, anestsicos locales, analgsicos no opioides, analgsicos opioides) o
frmacos que controlan disturbios neurolgicos o psiquitricos (antiepilpticos,
antiparkinsonianos, antidepresivos, antipsicticos, hipnticos).
Tambin son seleccionadas formas farmacuticas para uso de adultos y nios, con las
respectivas concentraciones. En principio, se eligen las menores concentraciones, pues
es ms fcil administrar mltiples de una forma farmacutica slida que partirlas.
Otro aspecto adecuado es indicar el nivel de atencinde la salud para lo cual se indica
cada medicamento. Tambin se puede referir la fuente de financiamiento para
diferentes medicamentos (recursos federales, provinciales o municipales). Esas
informaciones pueden auxiliar en los aspectos de gestin.
DESAFOS Y EXPECTATIVAS
El primero desafo es la aprobacin de la lista. El soporte poltico de la principal
autoridad es imprescindible para su publicacin e implementacin. Dentro de las
dificultades administrativas que tornan inviable el proceso estn el miedo a la falta de
sustentabilidade financiera y la resistencia a cambios en la gestin de los
medicamentos. Sin embargo, la experiencia indiana con lista de medicamentos
esenciales result en suministro de medicamentos de buena calidad y menor coste. El
sistema de compra conjunta mostr ser una estrategia til.10
El segundo desafo es garantizar amplia diseminacin de la lista,incluyendo todos los
niveles de gestin pblica de salud, el mayor nmero posible de prescriptores, los
sectores acadmicos, los servicios de salud y los organismos profesionales.
El soporte poltico tambin es crucial para que todas las acciones se armonicen con la
lista nacional de medicamentos esenciales: lista provinciales y municipales, listas
hospitalarias, guas y protocolos clnicos, elencos de los seguros de salud nacionales
etc. Sin tal soporte, puede ser imposible la implementacin de la lista. Los recursos
necesarios al suministro de los medicamentos esenciales es deber de la
administracin.

Otro reto consiste en la falta de adhesin de los profesionales para prescribir

medicamentos esenciales. El estudio indiano mostr que la prescripcin
medicamentosa era irrestricta, y que los mdicos prescriban muchas veces las ms
caras alternativas y que 5-10% de las prescripciones contenan el mismo
antibitico bajo diferentes nombres comerciales.10
La
falta de
adhesin
de
los
prescriptores se
debe al desc
prejuicios, arraigados hbitos de prescripcin e nfluencia de la propaganda de
medicamentos. Profesionales que atienden en diferentes sectores (pblico,
convenio, privado) tienen diferentes comportamientos prescriptivos en una misma
jornada de trabajo, como si hubiese diferencia de tratamiento de la misma
enfermedad en pacientes atendidos en esos diferentes escenarios.
Los pacientes, a
su vez,
no
creen en
los medicamentos recibidos
del sector pblico, siendo muchas veces instigados por propaganda de
medicamentos hecha por los
medios de comunicacin o presiones de
organizaciones de pacientes. Les falta adecuada y completa
informacin sobre los
tratamientos que les son prescriptos. As ocurre uso incorrecto, que es responsable
por pobre respuesta, reforzando la descreencia sobre los medicamentos
suministrados por el sector pblico y forzando el empleo de productos no incluidos en
la lista.
Una forma de promover la efectiva implementacin de una lista de medicamentos
esenciales es realizar extensiones de la lista, como justificativas escritas y fuertemente
basadas en evidencias de los frmacos incluidos, formulario teraputico de los
medicamentos seleccionados y protocolos clnicos que los incluyan. Un formulario
contiene informaciones pertinentes sobre los frmacos, facilitando su prescripcin y
monitorizacin. El proceso de elaboracin es extensamente debatido en una11 gua
de la OMSPor. su parte, los protocolos de tratamiento
estandardizados conectan a
la
lista las informaciones
esenciales
de
cm
manejar
enfermedades comunes.5 Son
particularmente
importantes cuando versan
sobre los
disturbios tratados de manera muy variada, a pesar de la
disponibilidad de fuerte evidencia clnica. Las directrices deben armonizarse con la
lista de medicamentos esenciales. Todava, es comn observarse discrepancia entre
lista, guas clnicas y programas. Esa diferencia se origina en controversias mdicas y
conflictos de intereses.
Adems de esperar que las estrategias descritas consigan hacer eficaz contrapunto a
las dificultades mencionadas, es fundamental evaluar la adhesin de los prescriptores
a la lista y medir su impacto en los sistemas de salud, a travs de indicadores de buena
prescripcin.
Cada vez ms, los gestores de salud tienen inters en fundamentar sus elecciones
clnicas y polticas en evidencia cientfica que proviene de anlisis exento sobre lo que
mejora la calidad del cuidado a la salud de la poblacin dentro de los recursos
disponibles. La

investigacin clnica puede auxiliar en las decisiones sobre lo que es prioritario en el

cuidado, desarrollo de infraestructura y financiacin.12 Las decisiones basadas en
evidencias deben ser adaptadas a los recursos financieros disponibles, considerando
las necesidades y valores de la poblacin.13 El mayor desafo es generalizar e
internalizar un
nuevo paradigmaloelas conductas basadas en evidencias
en todos
los
profesionales de
salud. Por ser forma de pensar
con poco ms de 15 aos de experiencia, algunos de sus precursores as se expresan:
La medicina basada en evidencia recorri un largo camino, pero los desafos
remanentes sugieren que su segunda dcada ser ms excitante que la primera.14

Referencias bibliogrficas

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2.
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3.
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Laing R, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use
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5.
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Brasil, n215 de 10 de novembro de 1998.

7.
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2004. Aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. Braslia, DF: Dirio Oficial
da Unio Seo I n 96, 20 de maio de 2004.

8.
Ministrio da Sade do Brasil. Lista DCB Consolidada. Braslia: Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria, 2010. [Atualizada pela RDC no. 11/2010]

9.
ISDB Newsletter 2006; 20 (3): 1-17. Disponvel em www.isdb-web.org
[Acesso em 10/12/06]

10.
Chaudhury RR, Parameswar R, Gupta U, Sharma S, Tekur U, Bapna JS.Quality
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11.
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12.
Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical clinical trials: increasing the value of
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13.

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14.
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