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FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Dras. Raquel Pannone, Susana Cabrera


Dr. Leonardo Sosa.

INTRODUCCIN
El embarazo representa un problema teraputico nico porque hay dos pacientes, la madre y el feto. Una
enfermedad materna puede beneficiarse con un tratamiento farmacolgico particular que puede afectar en
forma adversa el bienestar fetal. Aunque la mayora de los mdicos coincidirn en que el beneficio de la
madre es la primera consideracin, existe el deseo obvio de prevenir todo impacto iatrognico importante
sobre el feto. Por lo tanto, con frecuencia el tratamiento farmacolgico administrado durante el estado de
embarazo ser diferente del utilizado en el estado de no embarazo. Este principio se aplica tanto a la eleccin
de los frmacos como a las dosis de stos.
La edad promedio de la menarca ha disminuido, la edad de la concepcin ha aumentado y la mejor atencin
mdica ha llevado a una supervivencia ms prolongada y a un mejor control de las enfermedades en las
mujeres afectadas por una variedad de problemas mdicos. Debido a estos cambios la incidencia y el
espectro de las asociaciones entre las enfermedades mdicas y el embarazo han aumentado. Hasta
mediados de la dcada del 70' las pacientes con enfermedades cardacas severas, diabetes, y muchos otros
trastornos mdicos no sobrevivan hasta los aos reproductivos o bien tenan una tasa muy elevada de
prdidas fetales. (1) La experiencia del obstetra, del mdico internista o generalista era entonces muy
limitada. La mayor supervivencia y el mejor control de los trastornos mdicos permiten que las mujeres
conciban y el mejor manejo mdico prcticamente garantiza la supervivencia de la madre y el feto. A su vez
impone un nuevo desafo a los mdicos que trabajan en estas reas.
Las teraputicas inevitables por padecimientos crnicos se ajustan ms a normas de seguridad que las
medicaciones consideradas banales como analgsicos, suplementos vitamnicos, antibiticos, etc. (2) En
1982 un estudio informa que ms del 90% de las embarazadas continan tomando una o ms drogas y
suplementos. (3)
Es necesario considerar que los cambios fisiolgicos propios de la gestacin y la lactancia pueden afectar los
parmetros farmacocinticos de los medicamentos, alterando su eficacia y su toxicidad, tanto para la madre
como para el feto. Estos cambios pueden obligar a un ajuste en la dosificacin de los medicamentos.
Los cambios fisiolgicos y hormonales que se producen durante el embarazo pueden alterar la absorcin, la
transferencia, la excrecin y el metabolismo de cualquier frmaco. Cambios que son graduales, acentundose
en el tercer trimestre del embarazo y volviendo a los valores basales unas semanas despus del parto. La
disminucin gradual de las protenas plasmticas y del aumento del agua orgnica total a medida que avanza
el embarazo, traen como consecuencia un aumento del volumen de distribucin de los frmacos y cambios en
la tasa de unin a protenas.
Los niveles de albmina srica materna disminuyen durante el embarazo desde un 20% a un 63% en el
momento del parto lo que causa una disminucin de la cantidad de frmaco unido a las protenas. (4)
La produccin heptica de ciertas protenas y esteroides es alterada por el aumento del nivel materno de
estrgenos, esto explica por ejemplo la menor depuracin de cafena y teofilina. El metabolismo heptico de
los frmacos puede estar alterado sobre todo como consecuencia de la induccin enzimtica producida por la

progesterona. El colesterol y otros lpidos sricos estn aumentados lo que incrementa la liposolubilidad o el
transporte del frmaco a travs de las membranas tisulares. La colestasis subclnica observada durante la
gestacin puede tener un efecto depresor sobre el metabolismo de los frmacos.
La motilidad gstrica materna casi con certeza est disminuida, con un retardo del tiempo de vaciamiento
completo en relacin con mujeres no embarazadas, esto lleva a mayor absorcin tanto a nivel del intestino
delgado como del intestino grueso donde adems est aumentada la absorcin de agua y sodio por el
aumento del nivel de aldosterona. (4)
Durante el embarazo se retiene aproximadamente 2 litros de agua, 290 mEq. de sodio, 155 mEq. de potasio.
El Indice de filtracin glomerular aumenta un 50% durante el embarazo, por lo que la eliminacin de los
frmacos por esta va se incrementa. (4)
A nivel respiratorio los cambios comienzan en la cuarta semana de gestacin, con aumento del esfuerzo
respiratorio y una reduccin concomitante de la pCO2 materna causada por la progesterona pero no se
modifica la frecuencia respiratoria. Esto se acompaa de mayor ingurgitacin capilar mucosa con mayor
congestin en fosas nasales y fauces lo que posibilita mayor absorcin de los gases inhalados. (4)
Casi todos los frmacos son transferidos de una manera relativamente rpida a travs de la llamada barrera
placentaria (que no es tal pues a travs de ella pasan tanto nutrientes como frmacos y txicos). La difusin
de cualquier frmaco hacia los tejidos fetales depende de su liposolubilidad, del peso molecular, de la
ionizacin y de su unin o no a protenas. La concentracin mxima de los frmacos en el plasma de los fetos
de trmino en general se produce dentro de 0,5 a 2 horas despus de la inyeccin materna por medio de un
bolo intravenoso. Una sola dosis de un frmaco administrada por inyeccin intravenosa rpida a la madre
puede tener poco o ningn efecto farmacolgico sobre el feto. Sin embargo, cuando una mujer embarazada
toma dosis repetidas de un frmaco, es probable que la relacin entre la concentracin fetal y la materna del
frmaco libre se aproxime a uno. Esto ser as toda vez que el pasaje transplacentario del frmaco ocurra por
difusin pasiva, y sea rpida en comparacin con la eliminacin del frmaco.
En la hora previa al parto, hay que administrar con precaucin los frmacos que pasan a travs de la placenta
para evitar toxicidad en el recin nacido. Es el caso de anestsicos locales y analgsicos usados con
frecuencia durante el trabajo de parto. Tras seccionar el cordn, el frmaco sufrir un aclaramiento mucho
ms lento en el neonato mediante metabolismo heptico o excrecin urinaria ya que sus procesos
metablicos y de excrecin son todava inmaduros.
Los frmacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrin o al feto:

- mediante un efecto letal, txico o teratognico.


- por constriccin de los vasos placentarios, afectando por ello el intercambio de gases y nutrientes entre el
feto y la madre.
- mediante produccin de hipertona uterina severa causante de lesin anxica.
- Indirectamente al producir alteracin del medio interno de la madre.

La teratognesis puede definirse como aquella alteracin morfolgica, bioqumica o funcional, inducida
durante el embarazo, que es detectada durante la gestacin, en el nacimiento o con posterioridad. Cualquier
frmaco capaz de causar anormalidades en el desarrollo del feto o del embrin se considera teratgeno. El
perodo de mayor riesgo es el primer trimestre ya que, durante esta fase, tiene lugar la formacin de la
mayora de los rganos. (5)
Hay pocos frmacos teratgenos para los que se haya demostrado una relacin causa-efecto concluyente. La
teratognesis espontnea se sita en alrededor de 4,4% de los nacidos. (6) An as se desaconseja la
utilizacin de frmacos durante el primer trimestre del embarazo, a menos que sean indispensables. Y antes

de establecer una indicacin se deben sopesar los riesgos de los mismos con los posibles beneficios.
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los medicamentos en las siguientes categoras, en funcin de
los riesgos potenciales de teratognesis:

- Categora A. Medicamentos exentos de riesgo para el feto, segn estudios controlados.


- Categora B. Dentro de este grupo se distinguen dos diferentes tipos de frmacos, aquellos que habindose
estudiado en animales no se ha encontrado riesgo, pero an no se estudio en mujeres o aquellos que siendo
riesgosos en animales no se lo confirm en mujeres.
- Categora C. Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales pero no se han
realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningn tipo de estudio.
- Categora D. Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratgenos sobre el feto humano, pero en
ocasiones el beneficio obtenido puede superar el riesgo esperado.
- Categora X. Medicamentos que han demostrado indudablemente poseer efectos teratgenos manifiestos y
cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a obtener.

Normas generales para la prescripcin de frmacos en la embarazada


Indicar slo lo absolutamente necesario.
Restringir la prescripcin an ms en el primer trimestre.
Informar sobre los peligros de la automedicacin.
Evitar frmacos de reciente aparicin.
Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
Evitar la politerapia y/o la polifarmacia.
Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo.
Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial.

El perodo durante el que un frmaco tiene mayor riesgo de producir alteraciones congnitas es durante las
primeras ocho semanas de embarazo (perodo de organognesis), pero la posibilidad de producir efectos
adversos persiste a lo largo de toda la gestacin. (7)
Para que se produzca una malformacin congnita, el frmaco no solo debe administrarse en una dosis
suficiente, sino que debe actuar tambin sobre un embrin genticamente susceptible y en un momento muy
preciso de su desarrollo.
La etapa de preimplantacin (primera semana postfertilizacin) es el perodo de mxima embriotoxicidad. Los
frmacos pueden producir la muerte del embrin pero no dan lugar a malformaciones o al menos no se
dispone de pruebas de que puedan producirlas. En esta etapa se dice que rige la "ley de todo o nada". (8)
Despus del primer trimestre del embarazo, los frmacos no suelen producir alteraciones morfolgicas muy
importantes pero pueden afectar el crecimiento y desarrollo funcional del feto.
Adems, en el momento del nacimiento, la capacidad del recin nacido para metabolizar y excretar muchos
frmacos est muy poco desarrollada y los agentes administrados poco antes o durante el parto, pueden
persistir en el neonato y producir efectos adversos despus del nacimiento. (9)
Existe tambin la posibilidad de que la exposicin a frmacos en la vida intrauterina tenga efectos
carcinogenticos en etapas posteriores de la vida.
LACTANCIA
La mayor parte de los medicamentos que se administran a la madre o sus metabolitos llegan al nio a travs
de la leche, en mayor o menor proporcin, y pueden producir alteraciones en el lactante. Sin embargo, su
mera presencia en la leche no contraindica su administracin. Para la mayora de los frmacos, las cantidades
excretadas son muy pequeas y generalmente no resultan lesivas para el lactante. A pesar de ello, en algunos
frmacos sobre todo los que tienen un estrecho margen teraputico, aunque su concentracin en la leche
pueda parecer pequea, la cantidad total del frmaco ingerido por el lactante puede alcanzar niveles con
actividad farmacolgica.
Existen circunstancias en las que es deseable evitar o suspender temporalmente la lactancia materna:

- Cuando se sabe que el frmaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante.
- Cuando el frmaco es tan potente que cantidades incluso pequeas en la leche pueden tener profundos
efectos en el hijo (por ej. : citostticos, altas dosis de corticoides, productos radioactivos, etc.).
- Si la madre tiene una alteracin de la funcin renal o una hepatopata grave, un frmaco que se elimina por
estas vas se podra acumular o utilizar la leche como va alternativa de excrecin.
Por otra parte, como la produccin lctea es mxima durante la tetada, si sta coincide con el pico de
concentracin plasmtica del frmaco, la cantidad que pasa a la leche es mayor que si la concentracin
plasmtica en ese momento es baja. Por este motivo, el medicamento debe administrarse a la madre
inmediatamente despus de terminada la tetada.

Normas generales para la prescripcin de frmacos en la mujer que amamanta


Indicar slo lo absolutamente necesario.
Restringir an ms la prescripcin en las primeras semanas de lactancia.
Informar sobre los peligros de la automedicacin.
Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna.
Administracin tpica o inhalatoria de preferencia.
Dar el pecho cuando se supone que la concentracin de la droga es ms
baja.
Administrar el medicamento precisamente antes que el nio comience su
perodo de sueo ms largo.
Sustituir alguna lactada por suplemento en los perodos de mayor
concentracin de la droga.
Sustitucin transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos.
Siempre vigilar al lactante para despistar posibles efectos adversos.

FRMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA.


EMBARAZADA CON FIEBRE
USO DE ANTIPIRTICOS
Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como causa de malformaciones fetales y abortos
espontneos tanto en animales como en el hombre, sobre todo en el primer trimestre de la gestacin. Se ha
planteado que un episodio aislado de fiebre superior a 37,8 en ese perodo duplica el riesgo de defectos en el
desarrollo del tubo neural. (10)
Como antipirtico se prefiere el paracetamol a la aspirina. La dosis txica de acetaminofeno (paracetamol) es
de 10 a 15 g.; se deber ser muy cuidadoso en evitar la toxicidad. (11)
La aspirina es un agente antinflamatorio no esteroideo de uso oral con propiedades analgsicas y
antipirticas. La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no utilicen aspirina durante los ltimos tres
meses del embarazo. Incluso en niveles teraputicos la aspirina se ha asociado con una mayor incidencia de
embarazos prolongados, hemorragias posparto y trabajo de parto prolongado. La aspirina disminuye la
adherencia y la agregacin plaquetaria y aumenta la probabilidad de hemorragias intraventriculares fetales,
(6) (11) y de cierre prematuro del conducto arterioso. (11)
A pesar de todos estos efectos adversos no ha sido posible demostrar que este frmaco sea teratgeno en
sentido estricto. (11)
EMBARAZADA CON DOLOR
USO DE ANALGSICOS Y ANTINFLAMATORIOS
Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la sntesis de las prostaglandinas tambin
pueden prolongar la gestacin y el trabajo de parto, e incrementar la hemorragia posparto. Tambin se han
descrito, en nios prematuros, dificultades respiratorias, en los expuestos a indometacina o naproxeno. (12)
La fenilbutazona se asocia con malformaciones cromosmicas. (12)
Un trabajo con ibuprofeno mostr que no incide en aparicin de anormalidades congnitas, bajo peso o
pretrmino; pero s est asociado a abortos. Es prudente en pacientes con abortos recurrentes no utilizar
AINE (13).
La codena no se asocia con aumento de malformaciones, su uso al final del embarazo puede generar en el

neonato sndrome de abstinencia (11), otros autores plantean posible teratogenicidad por lo que no debera
usarse, y se inclinan mas por la meperidina aunque tambin tiene fenmeno de abstinencia y/o depresin
respiratoria. (14)
EMBARAZADA CON MIGRAA
Los alcaloides del cornezuelo del centeno (ergotamina), pueden provocar aborto (6) probablemente por su
potencial de producir contracciones uterinas tetnicas (14). En la mujer que amamanta estn contraindicados
o se debe suspender la lactancia. (15) Alternativas pueden ser: AINE, beta bloqueantes y antiserotonnicos.
(6)
En los pacientes portadores de migraa que se tratan con sumatriptan (un antiserotonnico categora C) existe
el riesgo de malformaciones pero los estudios realizados no tienen un ndice estadstico significativo entre
otras cosas porque las pacientes tratadas con dicha medicacin en general tienen una edad superior al
promedio de embarazadas para la misma poblacin. Por lo tanto se debe advertir a las pacientes del riesgo y
slo usarla en el caso que acetaminofeno, narcticos y antiemticos no sean efectivos. (16)
EMBARAZADA CON INFECCIN BACTERIANA
USO DE ANTIBITICOS
Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba antibiticos; como medida
profilctica por una ruptura prematura de membranas, endometritis, infeccin urinaria o por complicaciones
infecciosas de la cesrea. Pero tambin a veces reciben por bacteriemias, shock sptico, abscesos plvicos,
tromboflebitis por sepsis pelviana o cualquier otro proceso infeccioso intercurrente. (17)
La mayora de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la leche materna pero los efectos
adversos sobre el neonato son infrecuentes. (18)
Penicilina (Categora B)
Es un antibitico -lactmicos de amplio espectro.
Combinada con gentamicina es til para el tratamiento de infecciones de origen ginecolgico.
Es la droga para el tratamiento de la sfilis en el embarazo pues es la nica capaz de prevenir los efectos
sobre el feto de la sfilis congnita. Para algunos autores incluso si la madre es alrgica a la penicilina se la
debe desensibilizar rapidamente para poder tratarla con penicilina y as prevenir la injuria del feto. (17)
Ampicilina y Amoxicilina (Categora B)
Son antibiticos -lactmicos semisintticos y tienen un espectro de accin similar a la penicilina pero
ampliado. Amoxicilina-Clavulnico (Categora B) El clavulanato amplia an ms el espectro de accin y
permite tratar por ejemplo infecciones urinarias por grmenes productores de -lactamasa. Algo similar ocurre
con la asociacin ampicilina-sulbactam.
Cefalosporinas (Categora B)
Son antibiticos -lactmicos que tienen un espectro similar a los anteriores aunque ms amplio. Todas ellas
seran drogas seguras durante el embarazo. (19) (20)
Macrlidos
Azitromicina y Eritromicina (Categora B)
Efectivos para estreptococo pneumonia, S. pyogenes, S. agalactiae, Chlamydia trachomatis, H. Influenzae,
Moraxella catarrhalis and Mycoplasma pneumoniae por lo que se usan frecuentemente en infecciones
respiratorias y en infecciones genitourinarias. (17) Tienen buena tolerancia y se pueden usar durante el
embarazo y la lactancia excepto del tipo estolato que se asocia con hepatotoxicidad fetal (6) o hepatitis
colesttica en la gestante. (19) La claritromicina a dosis altas es teratgena en mamferos. (21) Por esta
particularidad es considerada clase C de la FDA. (22)
Aminoglcosidos
Gentamicina (Categora C), Amikacina (Categora C), Tobramycina, y otros antibiticos nefro y ototxicos
deben evitarse en el embarazo porque cruzan la placenta y pueden daar el laberinto fetal; se excretan poco

en la leche materna y se absorben poco en el tubo digestivo pero debido a la inmadurez renal del neonato
lleva a que se acumule el frmaco en la circulacin por lo que se aconseja no administrarlo por lo menos en
las primeras semanas de lactancia. (15) Sin embargo, sus beneficios en el tratamiento de procesos que
pueden amenazar la vida en pacientes alrgicos a -lactmicos o con infecciones por microrganismos
resistentes a penicilina o cefalosporinas; pueden superar los riesgos. (9)
Tetraciclinas (Categora D)
Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo es
entre la mitad y el final del embarazo. Los nios expuestos intratero tiene coloracin amarillenta de dientes,
menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento seo. (19)
Tambin pueden tener efectos txicos en la embarazada con necrosis grasa aguda del hgado, pancreatitis y
tal vez dao renal (diabetes inspida nefrognica) (23) (24). Ya que existen otras alternativas teraputicas ms
seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestacin. (9) (25)
Cloranfenicol
Este frmaco no lo puede metabolizar el neonato ("sndrome del nio gris"); sin embargo no se han reportado
efectos txicos en recin nacidos de madres tratadas con cloranfenicol. De todas maneras teniendo en cuenta
que atraviesa la placenta y que tambin aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente
antes del parto ni durante la lactancia. (14)
Metronidazol (Categora B)
Si bien es un frmaco clase B, muchos autores estn de acuerdo en ser particularmente cautelosos con este
frmaco, sobre todo en el primer trimestre, ya que es mutgeno en bacterias y carcingeno en roedores. (14)
(18) (20)
Sulfamidas (Categora B)
Asociado a trimetoprim se usan en infecciones principalmente en pacientes alrgicos a -lactmicos. (17)
Las sulfamidas de larga accin atraviesan la placenta y por su elevada unin a las protenas plasmticas
pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijacin, si se administra antes de las 34 semanas de
gestacin la placenta puede excretar la bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando
se administra cerca del parto, el recin nacido puede presentar ictericia y kernicterus. (9)
Trimetoprim es un inhibidor del cido flico que se ha asociado con malformaciones del tubo neural por lo que
se debe tener la precaucin, al utilizarlo como antibitico, dar suplemento de cido flico.
Nitrofurantona (Categora B)
Es efectivo para el tratamiento de infecciones urinarias, bien tolerado en general. (17) Estn descritos
fenmenos adversos importantes como hipersensibilidad pulmonar, hepatitis, neuropata perifrica, y anemia
hemoltica en pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. (19) (24)
Quinolonas (categora C)
Dentro de este grupo tenemos los de ms tiempo de utilizacin como el cido nalidxico que ha demostrado
ser mutagnico, puede provocar artropatas en animales inmaduros e hipertensin endocraneana en
neonatos. (19)
Dentro de las de ltima generacin, su uso se ha cuestionado por la existencia de comunicaciones que
establecen que la ciprofloxacina y norfloxacina tienen una elevada afinidad por el hueso y el cartlago, con la
potencialidad de causar artralgias en los nios expuestos. (9) (17)
ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA
La incidencia de VIH en el sexo femenino es creciente; la proporcin de nuevos diagnsticos de SIDA en
mujeres ha aumentado en forma sostenida, triplicndose en el decenio comprendido entre 1985 y 1995 en
EEUU, con respecto a aos anteriores. (26) La alta prevalencia de infeccin por VIH en mujeres en edad frtil
ha estimulado el inters por conocer la evolucin de la enfermedad durante la gestacin, as como los factores
que influyen en la transmisin perinatal y la efectividad de las terapias antirretrovirales para disminuir la

transmisibilidad.
S no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15 a 20 % de los nios expuestos a la infeccin
materna por VIH sern infectados con dicho virus. (26) La transmisin materno fetal depende de mltiples
factores como la carga viral (27); las cifras de linfocitos CD4 de la gestante; el estadio de la enfermedad; la
duracin de la rotura de membranas; la modalidad de parto (vaginal o cesrea); el tratamiento antirretroviral.
(27) (28) (29) (30)
En 1994 el estudio ACTG 076, multicntrico, con asignacin al azar, en que las testigos recibieron placebos,
demostr una reduccin sustancial en la transmisin perinatal del VIH-1 cuando se administr zidovudina a
embarazadas infectadas. La transmisin vertical fue de un 8.3% en el grupo de embarazas tratadas con
zidovudina contra un 25.5% en el grupo tratado con placebo. Esto significa una reduccin de un 67.5% del
riesgo de transmisin materno fetal de VIH-1 en mujeres tratadas con zidovudina. (30)
Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de reducir la carga viral al
mnimos nivel posible, independientemente de la carga viral y el conteo inicial de CD4. (31) (32)
Durante el primer trimestre la seguridad de los agentes antirretrovirales a sido cuestionada dado que este es
el perodo de organognesis, se recomienda retrasar el inicio del tratamiento o suspenderlo cuando la mujer lo
vena recibiendo. Esta decisin debe ser tomada en conjunto con la madre dado que se desconocen los
posibles efectos teratognicos de las drogas y que de suspender el tratamiento puede aumentar la carga viral
materna, con riesgo de incrementar la transmisin vertical. (33)
Las drogas pueden ser mal toleradas sobre todo en el primer trimestre; el tratamiento puede suspenderse
transitoriamente durante el perodo de peor tolerancia y debe considerarse un rgimen alternativo de eficacia
demostrada. Ver cuadro 1.
Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia antirretroviral con zidovudina; aquellas que tengan
una carga viral que supere las 1000 copias/ml debern agregar otro frmaco de acuerdo a las pautas
generales de tratamiento. (31) (33)
EMBARAZADA CON TUBERCULOSIS
Algunos autores preconizan usar isoniazida, rifampicina y etambutol (21). Esto es debido a cierta controversia
en el uso de pirazinamida. Otros plantean un tratamiento idntico al de la mujer no gestante (isoniazida,
rifampicina y pirazinamida) basados en experiencias sin efectos adversos con esta droga. Si no se usara la
pirazinamida el tratamiento debera extenderese a nueve meses. (34)
Se debe ser cuidadoso con el uso de isoniazida ya que se ha descrito una mayor incidencia de hepatitis txica
por dicho frmaco en embarazadas y sobre todo en el perido puerperal. (34)
Otro efecto adverso que se puede verificar con la isoniazida es la neuropata perifrica. Se administrar
piridoxina
50 mg/da para prevenir neurotoxicidad no slo en la madre sino tambin en el feto. (34)
No se usa estreptomicina por el riesgo de sordera, lesin vestibular y malformaciones de las orejas. (19)(22)
(23)

Cuadro 1. Antirretrovirales y embarazo.


Embarazada con ectoparsitos: sarna y piojos
Escabiosis: el lindano absorbido por la piel tiene toxicidad potencial del SNC del feto por lo que est
contraindicado.
Permetrinas: son probablemente inocuas, se absorben poco y tienen un ndice de curacin del 90% de la
sarna tpica en una sola aplicacin; aunque el fabricante lo contraindica.
Piretrinas: probablemente inocuas.
El azufre al 5-6% precipitado en vaselina aplicado cada noche por 3 noches es el tratamiento ms antiguo y
seguro pero el ms engorroso. (35)
EMBARAZADA CON ALERGIA
La clorfeniramina (Categora B) es el antihistamnico de eleccin en las mujeres embarazadas. En caso de
que el cuadro no se pueda manejar con dicha medicacin o tenga una intolerancia al frmaco se pasa a
antihistamnicos de segunda generacin como loratadina (Categora B). Se cuenta con estudios en animales
donde no muestran efectos adversos pero en humanos los datos son mnimos. De todos modos se prefiere
diferir su uso hasta despus del primer trimestre de ser posible. (36)
Con respecto a la terfenadina (Categora C) algunos datos son tranquilizadores en seres humanos pero en

animales han demostrado efectos adversos.


La seudoefedrina se ha utilizado como descongestivo oral; sin embargo en estudios controlados, durante el
primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis infantil. (36) Este frmaco debera ser
evitado durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.
En los sntomas crnicos el uso de cromoglicato de sodio (Categora B) o la beclometasona por va intranasal
seran seguros. (36)
EMBARAZADA TRATADA CON ANTICOAGULANTES
Son muchas las enfermedades mdicas que se ponen en evidencia con el embarazo, conocidas o no por la
paciente previamente, que requieren la utilizacin de anticoagulantes durante una parte o todo el embarazo y
durante un tiempo menor del puerperio.
La eleccin de los mismos nos enfrenta al hecho que los anticoagulantes cumarnicos cruzan la placenta. El
sndrome warfarnico fetal puede aparecer hasta en un 25% de los fetos expuestos a la warfarina durante el
primer trimestre; las anomalas incluyen hipoplasia nasal, moteado seo visible en la radiografa, atrofia ptica
bilateral y distintos grados de retraso mental. (9)(37)
La exposicin durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con atrofia ptica, cataratas, retraso
mental, microcefalia y microftalmia. Tambin pueden existir hemorragias maternas y fetales. (9)(37)
La heparina es una molcula grande y fuertemente cargada con pequeo acceso transplacentario y es el
anticoagulante de eleccin en el embarazo. Trabajos como el de Nageotte y col. describen un pronstico fetal
adverso del 13%, pero debemos considerar que la indicacin de anticoagulantes se realiza siempre frente a
enfermedades que de no realizarse la anticoagulacin el riesgo tanto de complicaciones maternas como de
bito fetal sera mucho mas alto. (38)
Se debe considerar que su uso prolongado por mas de 6 meses puede producir osteoporosis o
trombocitopenia materna. (9) Por lo que se recomienda el uso de Vitamina D y suplementos de calcio. (39)
Las heparinas de bajo peso molecular se vienen utilizando desde hace un perodo de tiempo suficiente que
nos permite indicarlas con cierta tranquilidad. No atraviesan la placenta y como efectos adversos tienen la
trombocitopenia, elevacin de aminotransferasas hepticas y necrosis cutnea. Si bien se ha descrito
osteoporosis similar a la presentada por pacientes tratadas con heparina, el grupo tratado con heparina de
bajo peso tuvo una tasa menor de fracturas seas (segn el trabajo de Monreal y col.). (39) (40)
El uso de warfarina durante la lactancia es seguro. La American Academy of Pediatrics no encontr ningn
efecto sobre el tiempo de sangra del lactante. (37)(39)
EMBARAZADA TRATADA CON CORTICOIDES
Al igual que suceda con los anticoagulantes, la coexistencia de enfermedades mdicas con el embarazo
obliga al tratamiento en diferentes situaciones con estos frmacos. Por ejemplo la prednisona, que no
atraviesa fcilmente la barrera placentaria, es segura para usar durante el embarazo, incluso en altas dosis.
No obstante estudios en animales han sugerido que puede haber una mayor incidencia de paladar hendido,
envejecimiento placentario prematuro y retardo del crecimiento severo en fetos expuestos a los corticoides.
Las pacientes con enfermedades activas que requieran este tratamiento deben recibirlo durante el resto del
embarazo y hasta dos meses posparto, porque el puerperio es una poca extremadamente estresante para la
madre y el estrs puede exacerbar la enfermedad de fondo.
Con respecto a la lactancia la cantidad de prednisona secretada en la leche materna es tan pequea que se
alienta el amamantamiento. Adems como los corticoides pueden administrarse en una dosis nica y son
eliminados de la circulacin en las 8 horas siguientes, si la madre planifica la toma inmediatamente luego de
una mamada y el nio requiere mamadas cada 4 horas, estara expuesto slo a una mamada, que puede
sustituirse por leche reservada previamente. (41)
EMBARAZADA EPILPTICA
Se han comunicado malformaciones en hijos de madres epilpticas en tratamiento con anticonvulsivantes
durante el embarazo con una frecuencia en aumento. Estas incluyen: paladar hendido, anomalas cardacas,

craneofaciales o viscerales, hipoplasia ungueal o digital y retraso mental. (9)(42) Por ser antiflicos estos
frmacos se asocian con mayor incidencia de defectos del tubo neural. (43)
En estas mujeres, los factores de riesgo teratognico incluyen tanto el uso de altas dosis diarias de
antiepilpticos y el uso combinado de ms de tres frmacos, como la frecuencia y severidad de las crisis
convulsivas. (9)(42) No est claro incluso cuales de estos factores pesan ms. As por ejemplo las mujeres
embarazadas tratadas con fenobarbital por otras causas distintas de la epilepsia no presentaron aumento de
la tasa de malformaciones. (44)
La asociacin anteriormente aceptada de la difenilhidantona (DFH) con el Sndrome Hidantonico Fetal
(anomalas craneofaciales, retraso del crecimiento, retardo mental y defectos en los miembros) se ha
discutido porque los estudios demuestran la existencia de defectos similares en hijos de madres epilpticas no
tratadas. El riesgo de efectos indeseables es mayor en el feto de madre no tratada. (6)
Sin embargo muchos especialistas estn de acuerdo en que hay una evidencia de riesgo de presentacin del
sndrome cuando se administra difenilhidantona en fase precoz del embarazo. (9) En la medida que se sea
cuidadoso en el control de la dosificacin y se administren suplementos de folato es probable que la
existencia de malformaciones sea menor.
El fenobarbital y la carbamazepina tambin han mostrado teratogenicidad, produciendo patrones dismrficos
de anomalas menores similares a las asociadas con la difenilhidantona. Durante el primer da de vida, los
recin nacidos expuestos intratero a difenilhidantona, fenobarbital o carbamazepina presentan mayor riesgo
de presentar hemorragias debidas a dficit de vitamina K inducidos por estos frmacos. Esto se puede
prevenir administrando a la madre vitamina K v/o diariamente durante un mes antes del parto o una dosis de
vitamina K i/m al nio en el momento del nacimiento. (9)
Teniendo en cuenta todas estas consideraciones y debido a las complicaciones que pueden aparecer
secundariamente a las convulsiones frecuentes durante el embarazo se deben tratar con DFH,
carbamazepina o fenobarbital a las dosis efectivas ms bajas y con control clnico estrecho y monitorizacin
de los niveles sricos de anticonvulsivantes. (9)(43)
Durante la lactancia la cantidad de antiepilpticos eliminada en la leche materna es tan escasa que no hay
contraindicaciones para su uso.
NARCTICOS Y ANTISICTICOS
Embarazada tratada con narcticos
Los hijos de madres en tratamiento con narcticos pueden desarrollar adiccin y presentar sntomas de
deprivacin a los 6 a 8 das del nacimiento. (9)
Las fenotiazinas se han utilizado durante el embarazo como antiemticos y como frmacos sicoactivos,
atraviesan la placenta con facilidad y globalmente, pueden suponer un riesgo insignificante para el feto. (9)
El diazepam es el ansioltico ms frecuentemente utilizado. Cuando se administra poco antes del final del
embarazo, se han comunicado casos de depresin, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el recin nacido. (9)
Utilizado previo al parto se asocia con el Floppy Syndrome (nio flcido, con hipotona, somnolencia, y
dificultad para mamar. (6). Las dosis elevadas de diazepam i/v administradas a la madre antes del parto
producen hipotona, hipotermia, baja puntuacin en el test de Apgar, alteracin de la respuesta metablica al
estrs por fro y depresin del SNC en el recin nacido. (9)
Tampoco sera conveniente su uso en la lactancia ya que el neonato puede tener dificultades para
metabolizarlo por inmadurez heptica con lo que se acumulara. La mayor permeabilidad de la barrera
hematoenceflica del neonato aumentara su efecto sedante y depresor. (15)
Antidepresivos: se estima que un 8 a 20% de las mujeres sufren depresin, ms de la mitad de las
embarazadas puede padecerla. Algunos de los frmacos mas utilizados son los inhibidores de la recaptacin

de serotonina. Se estudiaron pacientes tratadas con esta medicacin y se compar con grupo testigo que
reciba dicha medicacin, no hubieron diferencias en peso del producto, edad gestacional, abortos,
malformaciones. Su uso no incrementa el riesgo de teratogenia. Sin embargo se debe ser cauto con esta
medicacin que s podra provocar aumento de la tasa de prematurez y mala adaptacin neonatal. (45)
EMBARAZADA ASMTICA
Entre el 1 al 4% de las embarazadas padecen de asma bronquial. El tratamiento insuficiente, principalmente
por temores infundados a los medicamentos es el principal problema de la atencin de la enfermedad durante
el embarazo. El tratamiento en lneas generales no difiere del de la paciente no embarazada, teniendo una
mayor indicacin la medicacin por va inhalatoria que la sistmica, pero que se debe ajustar en cada caso en
particular.
HORMONAS SEXUALES
Los andrgenos y los progestgenos sintticos administrados durante las 12 primeras semanas del embarazo
pueden producir masculinizacin de los genitales externos en fetos del sexo femenino. (9)
Raramente pero puede aparecer un adenocarcinoma de clulas claras de la vagina en mujeres adolescentes
cuyas madres usaron dietilestilbestrol (DES) un estrgeno sinttico no esteroideo durante la gestacin y en
varones expuestos se han observado estenosis del meato uretral e hipospadias. (9)
VACUNAS
Las vacunas de virus vivos deben evitarse en las mujeres que estn o sospechan que estn embarazadas. La
vacuna contra la rubola puede producir una infeccin placentaria y fetal. Las vacunas contra el clera,
hepatitis A y B, sarampin, parotiditis, gripe, poliomielitis, rabia, ttanos y difteria, varicela y fiebre amarilla
pueden administrarse durante la gestacin si existe un riesgo importante de infeccin. (9)
Vacuna contra la gripe y neumococo se pueden usar durante el embarazo pero responden menos por la
alteracin de la respuesta inmune que se puede apreciar en el embarazo.
COMPLEMENTOS NUTRICIONALES
Hierro: si bien muchos como el Institute of Medicine de EUA recomiendan en aporte de hierro en forma
sistemtica, an no es claro cual es el beneficio real. En general los complementos que se indican tienen una
cantidad excesiva pues con una absorcin de 6 mg diarios es suficiente y esto se logra con 30 mg/da es decir
con 150 mg de sulfato ferroso, 90 mg de fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.
Vitamina A
Los complejos vitamnicos prenatales (5.000 UI/da) no se han asociado con teratogenia, pero el riesgo puede
aumentar con dosis > 10.000 UI/da. (9)
EMBARAZADA CON PATOLOGA CARDIOVASCULAR
La cardiopata en el embarazo aunque de baja incidencia, 0.4 a 2%, constituye un problema grave, dado que
corresponde a la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obsttrica. (46)
Durante la gestacin se producen condiciones hemodinmicas diferentes determinadas por un aumento del
volumen plasmtico y un descenso de las resistencias perifricas. Cuando esto ocurre se ponen en juego
mecanismos de adaptacin cardiovascular que muchas veces resultan insuficientes en un corazn con una
cardiopata previa con consecuencias tanto sobre la madre como el feto.
Entre las cardiopatas adquiridas se consideran asociadas a mortalidad extremadamente alta la estenosis
artica descompensada (17%), las valvulopatas en clase funcional III-IV o en fibrilacin auricular (5%), la
miocardiopata periparto (15-60%) y el infarto agudo de miocardio (37%). En cuanto a las cardiopatas
congnitas asociadas a riesgo mas elevado, se incluyen la hipertensin pulmonar y el sindrome de
Eisenmenger (25-53%), la coartacin de aorta (9%) y el sindrome de Marfan (50%). Las pacientes portadoras
de bioprtesis valvulares presentan cifras de mortalidad de 1% y en caso de prtesis mecnicas 2 a 4 %. (46)
Se considera que la mortalidad de las cardiopatas durante la gestacin se relaciona con el grado de
clasificacin funcional de la New Heart Association, oscilando entre un 0.1% en las pacientes asintomticas

hasta el 6% en las pacientes en clase funcional IV. (46)


Por otro lado la hipertensin arterial es la ms comn de las complicaciones mdicas en el embarazo y es una
importante causa de morbimortalidad materna y perinatal. Se observa la aparicin de alguna forma de
hipertensin arterial en aproximadamente un 15 a 20% de las embarazadas. (47)
La presencia de cardiopata en la gestante influye tambin sobre el feto asocindose a mayor incidencia de
parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal cercana al
18%, 10 veces superior a la general. (46)
Digoxina
Esta droga atraviesa la barrera placentaria y los niveles en la leche son similares a los sricos, sin embargo
es una droga segura cuando est indicada. No produce teratognesis ni muerte fetal, se la considera dentro
de la categora C de la FDA. (48) El Committee on Drugs de la American Academy of Pediatrics considera que
la administracin teraputica de la digoxina es compatible con la lactancia. (49)
La funcin renal es el factor determinante ms importante de la dosis diaria del frmaco. Al igual que en la no
embarazada, la presencia de una disfuncin renal o la administracin simultnea de otros frmacos, como la
quinidina, requiere una disminucin de la dosis de digoxina para evitar manifestaciones txicas. El clereance
renal est incrementado as como su volumen de distribucin durante el embarazo por lo que las dosis deben
ser ajustadas para alcanzar dosis teraputicas. A dosis txica puede producir muerte fetal. En caso de uso
crnico se ha reportado nios con bajo peso al nacer. (46)
Alfametildopa
Es una droga ampliamente probada y es el frmaco de eleccin en la hipertensin arterial en la gestante. (46)
Es la droga mas usada sola o asociada a otros antihipertensivos, en estudios randomizados. Se ha concluido
que usada por cortos perodos durante el tercer trimestre del embarazo no afecta la hemodinamia teroplacentaria o fetal. (50)
Hidralazina
Ha sido ampliamente utilizada durante la gestacin sin efectos adversos sobre el feto; es compatible con la
lactancia. Se utiliza en forma segura en la hipertensin arterial cuando esta no responde a a-metildopa o por
va intravenosa en las crisis hipertensivas; puede tener un efecto hipotensor severo en esta ltima indicacin,
con la consecuente reduccin del flujo sanguneo tero-placentario y sufrimiento fetal agudo secundario. (51)
Por su efecto vasodilatador es el frmaco de eleccin en la reduccin de la poscarga en la insuficiencia
cardaca. (46)
Nitratos
Ha sido utilizados ampliamente en la gestacin tanto por va oral como intravenosa, en la hipertensin,
cardiopata Isqumica, e insuficiencia cardaca. Es aconsejable una vigilancia estricta de la presin arterial por
su intenso efecto hipotensor. (46) Se ha informado algunos casos de teratogenia por lo que su prescripcin
durante el primer trimestre debe evitarse. (47) Los nitratos han sido clasificados dentro de la categora C de la
FDA, no hay datos sobre los posibles efectos sobre el nio durante la lactancia.
Nitroprusiato de sodio
Debe evitarse su uso dado que se ha comunicado acumulacin de tiocianatos y cianuro en sangre materna y
fetal. (46) (51)
Inhibidores de la enzima conversora y antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Estn proscriptos durante el embarazo por sus efectos nocivos sobre el control de la presin arterial y la
funcin renal en el feto. Se ha asociado con retardo del crecimiento intrauterino, oligohidramnios,
malformaciones congnitas, insuficiencia renal y muerte neonatal. Aunque la concentracin de captopril en
leche materna se ha comunicado como baja, en vista de los efectos adversos de los inhibidores de la ACE en
la funcin renal neonatal, algunos autores no lo recomiendan a mujeres que amamantan. (52)
Bloqueantes
Existen informes que indican que provocan retardo del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia

fetal, as como depresin respiratoria neonatal; pero su amplio uso ha demostrado que carecen de efectos
teratognicos. (46)
El propanolol es un Bloqueante no cardioselectivo y es con el que se cuenta con mayor experiencia durante
el embarazo. Se ha comunicado casos de bradicardia neonatal, ausencia de aceleracin del corazn fetal
como respuesta a un estmulo, apnea al nacer, hipoglicemia, policitemia, hiperbilirrubinemia, retardo del
crecimiento intrauterino, prolongacin del trabajo de parto y muerte fetal. Si bien no se ha demostrado su
teratogenicidad, se ha asociado a estenosis pilrica, crepitacin de la cadera y fstula traqueo-esofgica. Se
excreta en leche materna pero en cantidades insignificantes. Se ha indicado en el tratamiento de hipertensin,
hipertiroidismo, miocardiopata hipertrfica, arritmias maternas y fetales y feocromocitoma. A pesar de la
amplia experiencia, por las razones expuestas, su uso debe ser cauteloso y teniendo presente los efectos
colaterales potenciales. (48) Se clasifica en la categora C de la FDA y se considera compatible con la
lactancia. (49)
El metoprolol y atenolol son bloqueantes cardioselectivos. Si bien la experiencia con el primero es limitada
no se ha observado efectos teratognicos ni efectos colaterales sobre el feto o el neonato. (48) Se ha
propuesto como teraputica de primera lnea en la hipertensin y la FDA lo clasifica en la categora C. Se
excreta en la leche materna, pero los niveles que llegan al nio son insignificantes y exento de efectos
colaterales. Se lo considera compatible con la lactancia. (49) Con respecto al atenolol algunos informan su
relacin con bajo peso al nacer, depresin respiratoria y descenso de la frecuencia cardaca fetal; no se ha
observado efectos teratognicos. La FDA lo clasifica en la categora D. (48) Se excreta en la leche materna
pero aparentemente llegaran al neonato cantidades insignificantes por lo que es compatible con la lactancia.
(49)
El labetalol es un bloqueante combinado alfa y beta adrenrgico; por su accin bloqueante alfa tendra una
ventaja terica para el tratamiento de la hipertensin pre-eclmptica, la cual constituye una enfermedad
predominantemente vasoespstica. Se lleg a la conclusin que es tan seguro como la metildopa para el
tratamiento en el corto plazo de la hipertensin arterial durante el tercer trimestre del embarazo. (53) (54) Se
clasifica en la categora C de la FDA y se considera adecuado en la lactancia. (48) (49)
Calcioantagonistas
Es limitada la informacin que se dispone tanto en su uso en la gestante como su seguridad durante la
lactancia.
Verapamil. Ha sido empleado en arritmias supraventriculares. No se han comunicado efectos teratognicos,
pero s bradicardia, bloqueos cardacos, disminucin de la contractilidad cardaca e hipotensin, tanto materna
como fetal. Asociado a la digoxina disminuye su depuracin lo que potencia sus efectos colaterales y puede
provocar toxicidad. Su uso intravenoso puede provocar hipotensin marcada en la gestante con la
consiguiente cada del flujo tero-placentario e hipoperfusin fetal. Debe administrarse con prudencia sobre
todo s se asocia a otro antiarrtmico. La FDA lo clasifica en la categora C; es compatible con la lactancia. (48)
(49)
Diltiazem. No se disponen de estudios adecuados en humanos pero se han observado efectos txicos sobre
el embrin y el feto en estudios de experimentacin animal. Por lo tanto se debe optar por verapamil cuando
est indicado un calcioantagonista como antiarrtmico. La FDA lo clasifica en la categora C; se considera
compatible con la lactancia. (48) (49)
Nifedipina. Se han reportado casos de hipotensin y bradicardia fetal, aunque no existen efectos
teratognicos descritos. Usado como antihipertensivo es aceptable dado que no reduce la perfusin teroplacentaria y puede considerarse como una eleccin de segunda lnea. Debe suspenderse ante aumentos
bruscos de presin arterial e inminencia de eclampsia, por la probabilidad de requerir el uso de sulfato de
magnesio, asociacin que est contraindicada (se producen descensos bruscos y pronunciados de la presin
arterial con el consiguiente compromiso del flujo tero-placentario). (55) Se excreta en leche materna y se
recomienda el amamantamiento 3 a 4 horas despus de la ltima dosis ingerida. La FDA lo clasifica en la
categora C; se considera compatible con la lactancia. (48) (49)
Diurticos.

Deben usarse exclusivamente para mejorar los sntomas de congestin pulmonar y venosa, evitando la
deplecin excesiva de volumen que puede provocar hipoperfusin tero-placentaria. El furosemide atraviesa
la barrera placentaria incrementando la produccin de orina fetal, puede utilizarse sin riesgos pasado el primer
trimestre y durante la lactancia. Se han descrito trombocitopenia, ictericia, bradicardia e hiponatremia fetal en
relacin al uso de tiazidas, por lo que no se recomienda su empleo. (46)
Quinidina.
A dosis teraputicas es bien tolerada aunque presenta discreta actividad oxitcica. Atraviesa la barrera
placentaria y su concentracin en la leche materna suele ser menor que la srica por lo que no interfiere con
la lactancia. A dosis txicas puede desencadenar aborto, trabajo de parto prematuro y dao del VIII par
craneal del feto. Tiene interacciones medicamentosas con la warfarina, potencindola, y con la digoxina
aumentando sus niveles sricos. Existe amplia experiencia en su uso en el embarazo con baja incidencia de
efectos colaterales. La FDA la incluye en la categora C; se considera compatible con la lactancia. (48) (49)
Procainamida.
Su uso no se ha asociado a ningn efecto fetal adverso. Sin embargo su uso crnico puede desencadenar
efectos maternos adversos (alucinaciones, psicosis, agranulocitosis, arritmias, bloqueos cardacos, lupus
medicamentoso) por lo que debe limitarse. Pertenece al grupo C de la FDA; es compatible con la lactancia.
(48) (49)
Lidocana.
A las dosis adecuadas es el frmaco de eleccin en las arritmias ventriculares. A dosis altas puede ocasionar
una depresin transitoria del sistema nervioso central del recin nacido. Se clasifica en la categora B de la
FDA; es compatible con la lactancia. (48) (49)
Amiodarona.
Aunque atraviesa la barrera placentaria con dificultad se ha descrito su asociacin con hipotiroidismo fetal
(9%), bocio fetal, parto prematuro, hipotona, bradicardia, prolongacin del intervalo Q-T, aborto espontneo y
posible muerte fetal. Slo debe usarse en casos de absoluta necesidad. (46) Se clasifica en la categora D de
la FDA. (48) Alcanza altas concentraciones en la leche materna, por lo que se recomienda evitar la lactancia
en las pacientes bajo tratamiento e incluso en aquellas que estuvieron recibiendo tratamiento en los meses
previos aunque haya sido suprimido. (46)
Adenosina.
Es una droga til en el diagnstico y manejo teraputico de las arritmias supraventriculares. Su vida media
corta la hace tericamente adecuada para su uso en el embarazo. Sin embargo dado que se cuenta con poca
experiencia la FDA la sigue clasificando en la categora C. (48) No se cuenta con informacin del uso de
adenosina durante la lactancia.
EMBARAZADA CON PATOLOGA ENDOCRINOLGICA
Diabetes mellitus
Se estima que la diabetes complica aproximadamente al 3% del total de embarazos. (56) Los avances en el
manejo teraputico de la diabetes han cambiado sustancialmente el pronstico materno y perinatal.
La diabetes mellitus es una enfermedad que puede estar presente previo al embarazo o presentarse durante
el mismo, entidad que se conoce como diabetes gestacional.
La presencia de diabetes durante el embarazo conlleva un riesgo aumentado de complicaciones maternas y
fetales. La incidencia de muerte fetal, sobre todo luego de las 36 semanas de gestacin, en embarazadas
diabticas es aproximadamente el doble con respecto a las no diabticas. La incidencia de malformaciones
congnitas es mayor en mujeres con diabetes pregestacional y est en relacin con el mal control de la
glicemia antes y durante el embarazo. Se reconoce a la macrosoma fetal como una complicacin frecuente
de los embarazos en mujeres diabticas (40% en insulino requirientes; 20-30% en diabetes gestacional). Se
asocia con mayor riesgo de complicaciones neonatales como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, acidosis, as
como traumatismos de parto y asfixia. (56) (57) (58)
El principal objetivo teraputico de la diabetes es mantener la normoglicemia; recomendndose una glicemia

preprandial menor o igual a 95mg/dl y la glicemia de una hora y dos horas postprandial entre 140 y 120mg/dl
respectivamente. (59)
Cuando no se cumplen estos objetivos teraputicos con dieta, se indica la terapia con insulina, usando
regmenes que pueden incluir combinaciones de insulina de accin prolongada, intermedia y breve. (56) (60)
La terapia insulnica desciende la incidencia de macrosoma fetal y la morbilidad perinatal. (61)
El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto por el riesgo de teratogenicidad e
hipoglicemia neonatal. (60) (62)
Patologa tiroidea
La enfermedad tiroidea ocurre ms frecuentemente en mujeres que en hombres; esta diferencia parece
corresponder a la naturaleza autoinmune de la mayora de los desrdenes tiroideos. (63)
Hipotiroidismo.
Cuando las mujeres con hipotiroidismo quedan embarazadas tienen un mayor riesgo de complicaciones:
hipertensin arterial, preeclampsia, abruptio placentae, anemia, hemorragia postparto debida a atona uterina
y neonatos con bajo peso al nacer. (63) (64)
La levotiroxina (T4) oral es el tratamiento ptimo del hipotiroidismo. Se recomienda comenzar con una dosis
plena de tratamiento. Se monitorea con TSH cada 4 a 5 semanas, ajustando la dosis hasta lograr
concentracin de TSH normal. En pacientes que venan recibiendo T4 antes del embarazo requieren de un
aumento de la dosis entre un 25 y 50% durante la gestacin para mantener niveles normales de TSH.
Despus del parto la dosis puede ser descendida a la dosis que vena recibiendo previo al embarazo. (63)
(65)
La lactancia es recomendada dado que la concentracin de T4 en leche materna es muy baja, no afectando al
neonato.
Hipertiroidismo.
Las complicaciones descritas del hipertiroidismo materno durante el embarazo son: preeclampsia,
insuficiencia cardaca, infecciones, anemia, tormenta tiroidea, abortos espontneos, trabajo de parto y parto
prematuros, bajo peso al nacer, tirotoxicosis fetal o neonatal. (63) (66)
El objetivo del tratamiento con drogas antitiroideas es mantener un nivel de T4 libre en el rango normal alto.
Debe iniciarse precozmente dado que el retraso en el inicio del tratamiento se ha asociado con mayor
morbilidad materna y fetal. (63)
Tanto el propiltiouracilo (PTU) como el metimazol pueden utilizarse durante el embarazo, recomendndose la
menor dosis posible para evitar los efectos adversos sobre el feto. Hasta en un 30% de las pacientes el
tratamiento puede ser suspendido en el segundo o tercer trimestre debido a la menor actividad de la
enfermedad en esta etapa. (67)
Las reacciones adversas del PTU y metimazol son similares en tipo y frecuencia. Las ms graves pero poco
frecuentes son la agranulocitosis y hepatitis fulminante. La agranulocitosis es una reaccin idiosincrsica
independiente de la dosis, que se ve en 1 de cada 200 pacientes, y es reversible con la suspensin del
frmaco.
Se recomienda la realizacin de hemograma y pruebas de funcin heptica antes del inicio del tratamiento y
luego mensualmente, aunque no siempre estas pruebas permiten predecir la ocurrencia de reacciones
idiosincrsicas por la brusquedad con que stas aparecen. (63) (67)
Tanto el PTU como el metimazol atraviesan la placenta, son captados por la glndula tiroides fetal y pueden
inhibir su funcin. El bocio neonatal con o sin hipotiroidismo ha sido reportado que ocurre en
aproximadamente 10% de los recin nacidos de madres que toman PTU, riesgo que parece ser dosis
dependiente. Este riesgo se disminuye significativamente cuando las dosis diarias no exceden los 300mg de

PTU 20 a 30mg de metimazol. (67)


Se ha descrito una lesin cutnea congnita (aplasia cutis), consistente en reas pequeas y circunscritas de
piel subdesarrollada, en nios expuestos a metimazol in tero. (63) (67)
En una gran serie publicada la incidencia de malformaciones congnitas en hijos de mujeres hipertiroideas fue
similar en mujeres que recibieron tratamiento comparado con un grupo similar no tratado. (68)
La mayora de los autores prefieren el uso de PTU durante el embarazo. Esta droga no slo inhibe la sntesis
de hormonas tiroideas sino que adems acta inhibiendo la conversin perifrica de T4 a T3, lo que
tericamente representara una ventaja adicional, as como el hecho de su menor capacidad de atravesar la
placenta.
No deben administrarse combinaciones de droga antitiroidea y levotiroxina dado que estos regmenes
requieren altas dosis del antitiroideo lo que implica mayor riesgo fetal. (63) (67)
Tanto el PTU como el metimazol se excretan en la leche; mientras que la concentracin de metimazol es igual
a la observada en suero, la de PTU es aproximadamente un sexto de la materna, por lo que el uso de este
ltimo es compatible con la lactancia. Se recomienda mantener la dosis mas baja posible y monitorear la
funcin tiroidea del lactante as como despistar la aparicin de reacciones adversas. (63) (67)
El yoduro atraviesa la placenta con facilidad y puede inducir bocio fetal con o sin hipotiroidismo. Por lo tanto
su uso se reserva exclusivamente para perodos cortos (10 a 14 das) en la embarazada con tirotoxicosis
grave o que va a ser sometida a tiroidectoma.
BIBLIOGRAFA