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DR. CÉSAR SOTELO APOLAYA HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA
DR. CÉSAR SOTELO APOLAYA HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA
DR. CÉSAR SOTELO APOLAYA HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

DR. CÉSAR SOTELO APOLAYA HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

INFECCIÓN URINARIA

La infección del tracto urinario (ITU) es la más común de todas las infecciones

bacterianas, afectando a las personas a través de toda su vida.

La ITU ocurre en todas las poblaciones, desde el recién nacido hasta el paciente geriátrico.

Tiene impacto especial en:

El sexo femenino de todas las edades (especialmente durante el embarazo) Hombres de los dos extremos de la vida Pacientes trasplantados renales Cualquier persona con anomalía estructural o funcional del tracto urinario.

BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

FACTORES

DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

LITIASIS RENAL

LITIASIS RENAL
CÁLCULOS CORALIFORMES Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162
CÁLCULOS CORALIFORMES Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162

CÁLCULOS CORALIFORMES

Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

INFECCIÓN URINARIA

La infección del tracto urinario (ITU) no solamente es común, sino

que el rango de posibles síndromes clínicos que puede producir es

excepcionalmente amplio:

Pielonefritis con sepsis por gérmenes Gram Negativos

Bacteriuria asintomática Abacteriuria sintomática

BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

PATOGENIA DE LAS ITUs

INFECCIÓN ASCENDENTE. Desde la uretra. Es la ruta más común y la vagina es colonizada con bacterias. El coito es un factor precipitante mayor en las mujeres jóvenes. Las mujeres tienen mayor riesgo por tener uretra más corta

que el hombre, y por el uso de cremas espermicidas y diafragmas (alteran la

flora bacteriana vaginal normal). La pielonefritis resulta comúnmente de infecciones ascendentes del uréter. DISEMINACIÓN HEMATÓGENA. Poco frecuente. Se ve en TBC y en abscesos

renales corticales.

DISEMINACIÓN LINFÁTICA. Rara. EXTENSIÓN DIRECTA. Desde otro órgano: abscesos intraperitoneales en enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad inflamatoria pélvica.

Patogénesis de la Infección urinaria

Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015
Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition.
Chapter 162 . 2015
Las relaciones entre el huésped específico, los patógenos y los factores ambientales determinan el resultado
Las relaciones entre el
huésped específico, los
patógenos y los factores
ambientales determinan
el resultado clínico
GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

DEFINICIONES

Pielonefritis aguda

Desorden caracterizado por una invasión bacteriana o micótica del riñón,

causando inflamación intersticial aguda y necrosis de las células tubulares.

Pielonefritis crónica

Se aplica a los hallazgos de inflamación pelvi-calicial y deformidad del riñón en

el examen histopatológico del riñón. En la mayoría de los pacientes con pielonefritis crónica, la infección bacteriana del tracto urinario es super- impuesta en una anomalía anatómica del tracto urinario (obstrucción urinaria, o más comúnmente, reflujo vésico-ureteral RVU).

BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

BACTERIOLOGÍA DE LAS ITUs

Un problema difícil en la interpretación de los urocultivos es la

contaminación vaginal, debido a que del 5 al 20% de mujeres

pueden tener bacterias Gram (-) en este lugar en ausencia de ITU.

BACTERIURIA. Las mujeres que se presentan con síntomas de ITU

aguda, no complicada (disuria, frecuencia aumentada, disconfort

supra-púbico) tienen una ITU verdadera cuando se encuentran, al

menos, 10

3

UFC/mL de orina.

Más del 96% de hombres y mujeres sintomáticos con bacteriuria

significante tienen al menos este nivel de piuria.

BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.
GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

BACTERIOLOGÍA DE LAS ITUs

Especie bacteriana

Ambulatorio (%)

Hospitalizado (%)

Escherichia coli

89.2

52.7

Proteus mirabilis

3.2

12.7

Proteus spp

0.4 7.3

9.3

Serratia marcences

0.0

3.3

Stafilococcus epidermidis

1.6

0.7

Stafilococcus aureus

0.0

0.7

En más del 95% de las ITUs, el organismo infectante es una bacteria Gram (-), Enterococcus

faecalis, o en el caso de la mujer en edad reproductiva que son sexualmente activas,

Stafilococcus saprophyticus. En contraste, los organismos que colonizan comunmente la uretra distal, la piel de ambos (hombres y mujeres) y la vagina, incluyen Staphylococcus epidermidis, Corynebacteria, lactobacilli, Gardnerella vaginalis, y una variedad de anaerobios, raramente causan ITUs.

BRENNER & RECTOR. The Kidney. 8th edition 2007. chapter 34 page 1203

CLASIFICACIÓN DE LA ITUs

PRIMERA INFECCIÓN. La primera infección documentada en mujeres jóvenes, tiende a ser no complicada.

BACTERIURIA NO RESUELTA. Ocurre cuando el tracto urinario nunca fue esterilizado

durante el tratamiento. Puede deberse a resistencia bacteriana, toma irregular de la medicación, infecciones mixtas con micro-organismos que tienen diferente susceptibilidad, enfermedad renal crónica.

BACTERIURIA PERSISTENTE. El tracto urinario es inicialmente esterilizado durante el

tratamiento pero hay una fuente de infección persistente en contacto con el tracto

urinario: litiasis, pielonefritis crónica, prostatitis, fístula vesico-vaginal o vesico- entérica.

REINFECCIÓN. Después de un tratamiento exitoso se presenta una nueva infección con patógenos nuevos.

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23.

2011

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICAS DE LAS ITUs

Presentación clínica

Características del paciente

Diagnóstico y manejo

Síntomas urinarios de inicio agudo:

Disuria

Frecuencia

Urgencia

Considerar cistitis no complicada

No es necesario urocultivo

Considerar manejo por teléfono

Mujer saludable, no gestante, historia clara

Considerar cistitis no complicada o ETS

Análisis de orina y urocultivo

Evaluación para ETS, examen pélvico

Mujer con historia no clara o factores de riesgo para ETS

Considerar prostatitis aguda

Análisis de orina y urocultivo

Evaluación por el urólogo

Hombre con dolor perineal, pélvico o prostático

Considerar ITU asociada a catéter

Cambiar o remover la sonda Foley

Examen de orina y urocultivo

Hemocultivo si hay fiebre

Sonda vesical

Considerar ITU complicada

Análisis de orina y urocultivo

Evaluación por cualquier alteración anatómica o funcional modificable

Todos los otros pacientes

Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICAS DE LAS ITUs

Presentación clínica

Características del paciente

Diagnóstico y manejo

Inicio agudo de :

Dolor de espalda

Náuseas y vómitos

Fiebre

Síntomas de posible cistitis

Mujer saludable, no gestante,

Síntomas de posible cistitis Mujer saludable, no gestante, Todos los otros pacientes   Considerar Pielonefritis no

Todos los otros pacientes

 

Considerar Pielonefritis no complicada

 Examen de orina y urocultivo

Examen de orina y urocultivo

Considerar manejo ambulatorio

Considerar Pielonefritis

Considerar Pielonefritis

Análisis de orina y urocultivo

Hemocultivo

Síntomas sistémicos no

localizados:

Fiebre

Estado mental alterado

Considerar ITU complicada o pielonefritis

Considerar otras etiologías potenciales

Examen de orina y urocultivo

Hemocultivos

Paciente con signos y síntomas de infección sistémica y causa no obvia

signos y síntomas de infección sistémica y causa no obvia Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles
signos y síntomas de infección sistémica y causa no obvia Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles

Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICAS DE LAS ITUs

Presentación clínica

Características del paciente

Diagnóstico y manejo

Mujer gestante, es una receptora de trasplante renal, o será sometida a un procedi- miento urológico invasivo

Considerar bacteriuria asintomática

Despistaje y tratamiento según necesidad

Considerar bacteriuria asintomática

No pruebas adicionales o tratamiento innecesario

Urocultivo (+) en ausencia de :

Síntomas urinarios

Síntomas sistémicos relacionados al tracto urinario

Todos los otros pacientes

Considerar BA asociada a catéter

No pruebas adicionales o tratamiento innecesario

Remover sonda vesical innecesaria

Paciente con sonda vesical

Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICAS DE LAS ITUs

Presentación clínica

Características del paciente

Diagnóstico y manejo

Síntomas urinarios agudos recurrentes

Considerar cistitis recurrente

Examen de orina y urocultivo para establecer el diagnóstico

Considerar profilaxis o iniciar manejo del paciente

Mujer saludable, no gestante,

Considerar prostatitis bacteriana crónica

Prueba de los 4 vasos de Meares - Stamey

Considerar consulta con el urólogo

Hombre

Kalpana Gupta et al. HARRISON’S Principles of Internal Medicine 19th edition. Chapter 162 . 2015

CISTITIS AGUDA

Es la infección de la vejiga urinaria, debida:

Generalmente a bacterias coliformes (Escherichia coli)

Bacterias Gram (+), ocasionalmente (enterococo). Virus (adenovirus) en niños, raro en adultos.

La ruta de infección es tipicamente ascendente desde la

uretra.

La cistitis en hombres es rara e implica un proceso patológico tal como cálculos

infectados, prostatitis bacteriana o

retención urinaria crónica.

prostatitis bacteriana o retención urinaria crónica. Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011
prostatitis bacteriana o retención urinaria crónica. Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23. 2011

CUADRO CLÍNICO de la CISTITIS AGUDA

SÍNTOMAS

Micción irritativa (polaquiuria, disuria, urgencia) Disconfort suprapúbico

Hematuria macroscópica (en mujeres)

Antecedente de coito en días previos SIGNOS

Dolor en región suprapúbica

Afebril. Toxicidad sistémica ausente

EXÁMENES AUXILIARES

EXAMEN DE ORINA

Piuria (no correlaciona con la severidad de los síntomas)

Bacteriuria (no correlacionada con la sintomatología) Hematuria (variable)

Urocultivo (+). La cuenta de colonias mayor de 10 5 no es esencial para el diagnóstico.

ESTUDIO DE IMÁGENES No es indispensable la ecografía o cistoscopía

TAC es útil en sospecha de pielonefritis, infeccions recurrentes o anomalías

anatómicas

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23.

2011

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CISTITIS AGUDA

EN MUJERES Vulvovaginitis

Enfermedad inflamatoria pélvica

Causas no infecciosas: radiación pélvica, quimioterapia (ciclofosfamida), carcinoma de vejiga, cistitis intersticial, desórdenes de disfunción miccional, desórdenes psicosomáticos.

HOMBRES Uretritis (secreción uretral) Prostatitis (prostatodinia)

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23.

2011

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

GOLDMAN_CECIL MEDICINE. 24th edition 2012. Chapter 292.

PIELONEFRITIS AGUDA

Enfermedad inflamatoria infecciosa que compromete el parénquima renal y la pelvis. Causa más común: bacterias Gram (-): E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona. Las bacterias Gram (+) son menos comunes: Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus. La infección generalmente asciende desde el tracto urinario inferior, con la excepción de S. aureus, el cual es dseminado por vía hematógena.

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23.

2011

CLÍNICA de la PIELONEFRITIS AGUDA

SÍNTOMAS

Fiebre

Dolor en flanco Escalofrios Síntomas irritativos al miccionar: Polaquiuria, disuria, urgencia.

Náuseas, vómitos y diarrea son síntomas asociados frecuentes

SIGNOS

Fiebre

Taquicardia

Dolor en el ángulo costovertebral

Estado tóxico de la paciente

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23.

2011

COMPLICACIONES de la PIELONEFRITIS AGUDA

Sepsis con shock séptico En pacientes diabéticos, bacterias productoras de gas pueden causar pielonefritis enfisematosa, que puede amenazar la vida si se trata adecuadamente. Las personas saludables generalmente recuperan la función renal normal.

Si coexiste una enfermedad renal previa, puede llevar a la cicatrización o a la

pielonefritis crónica El tratamiento incorrecto puede llevar a la formación de abscesos renales

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23.

2011

TRATAMIENTO de la PIELONEFRITIS AGUDA

HOSPITALIZACIÓN: en casos severos o complicados. Iniciar tratamiento empírico (después de la toma de urocultivo y hemocultivos) con Ceftriazona 2 g/d EV + un aminoglucósido (preferencia amikacina). El tratamiento se corrige con el resultado de los cultivos En pacientes ambulatorios se puede iniciar Quinolonas VO Fiebre persistente por más de 72 horas, fallas para responder obligan a tomar TAC o ecografía para d/c factores complicantes que pueden requerir intervención. Sonda vesical: por retención urinaria. Nefrostomía: en obstrucción ureteral. Seguimiento con urocultivos, para completar el tratamiento.

Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 23.

2011

NEJM 366;11 march 15, 2012
NEJM 366;11 march 15, 2012

NEJM 365;3 july 21, 2011

Treatment Dose Comments
Treatment
Dose
Comments

Ciprofloxacin

10 20 mg per kg twice per day

A second choice for the treatment of complicated urinary tract infections; increasing resistance; increased risk of musculoskeletal adverse events

Quinolona

 

Dosis

Características

Comentarios

Ciprofloxacino

400

mg c/8-12 h.

Administrar 2 horas antes de antagonistas H2, omeprazol,

Gestantes: categoría C NO aprobado para <16 a.:

VO: 500-750 mg bid

Ciprofloxacino XR

500

1 g c/24 h VO

mg c/24h ó

sucralfato, Ca, Fe, Zn. EV: administrar en 1 hora.

Efectos adversos: fiebre por drogas,

rash, cefalea, mareos, MEG, insomnio; toxicidad SNC (convulsiones, confusión) puede ser agravada por AINEs. Rash dérmico

lesión de cartílago en animales inmaduros.

Todas la FQ pueden causar

falso (+) a investigación de opiáceos en orina. Tendinopatía 2 6% de todos los que usan FQ

Levofloxacino

250

750 mg

c/24h EV-VO

(Gemiflox) después de 8-10 días de

presentan ruptura del

tto. Incidencia >mujeres (22.6%) que hombres (7.7%). Indicación para descontinuar tratamiento

Prolongación de intérvalo QT (>500

tendón de Aquiles. Este

riesgo en >60 a. y en receptores transplante de riñón, corazón y pulmón y

mseg) posible con cualquier FQ.

con uso de tto corticoide

Puede llevar a Torsades de Pointes y fibrilación ventricular. > riesgo en

concomitante. FDA 09.07.2008. Alta tasa de falla en Cólera (1 g)

mujeres, K, Mg, bradicardia

Infecciones Intrahospitalarias

Reingresos Salas hospitalarias Transferencias Contaminación PACIENTE PACIENTE Personal al cuidado de pacientes en
Reingresos
Salas hospitalarias
Transferencias
Contaminación
PACIENTE
PACIENTE
Personal al cuidado de
pacientes en hogares
Ambiental
Alimentos
Incremento del
pH gástrico
Flora
Tubo Endotraqueal y
Exógena
Líneas
Sonda Nasogástrica
Cirugía
vasculares
Antibióticos
Catéter Vesical
e
Infecciones por
dispositivos
Infección
Bacteremia
Neumonías
Infección
de Herida
urinaria
Flora Endógena
“ICEBERG”
Dinámica de Transmisión

Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(2): 77

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

indicadores para la Vigilancia

Infección del tracto urinario

(catéter urinario permanente)

Infecciones del aparato respiratorio bajo

(ventilación mecánica)

Endometrítis puerperal

(parto vaginal, cesárea)

CDC definitions of Nosocomial infections Manuales OGE VIGIA 1999-2000 Hospital epidemiology and infection control C. Glen Mayhall 1999

INFECCIONES INTRA-HOSPITALARIAS enero junio 2016

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA

1%

15% 29% 27% 28%
15%
29%
27%
28%

NEUMONÍAjunio 2016 HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA 1% 15% 29% 27% 28% ITU BACTERIEMIA POR CIRUGIA ENDOMETRITIS INFORME

ITUHOSPITAL GUILLERMO ALMENARA 1% 15% 29% 27% 28% NEUMONÍA BACTERIEMIA POR CIRUGIA ENDOMETRITIS INFORME DE INFECCIONES

BACTERIEMIAGUILLERMO ALMENARA 1% 15% 29% 27% 28% NEUMONÍA ITU POR CIRUGIA ENDOMETRITIS INFORME DE INFECCIONES

POR CIRUGIAALMENARA 1% 15% 29% 27% 28% NEUMONÍA ITU BACTERIEMIA ENDOMETRITIS INFORME DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ENERO

ENDOMETRITIS1% 15% 29% 27% 28% NEUMONÍA ITU BACTERIEMIA POR CIRUGIA INFORME DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ENERO –

INFORME DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ENERO JUNIO 2016. Oficina de Inteligencia Sanitaria. HNGAI

TRATAMIENTO DE ITUS COMPLICADAS Y NOSOCOMIALES

BACTERIAS

ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN

E.Coli

Fluorquinolonas

Enterococo

Cefalosporinas 2ª y 3ª generación

Enterobacter

Cefalosporinas 3ª generación

Klebsiella

Cefalosporinas 3ª generación

Pseudomonas

Carbapenem

Cándida

Fluconazol, Anfotericin B

TRATAMIENTO DE ITUS COMPLICADAS Y NOSOCOMIALES

Si se recomienda cobertura antibiótica para PSEUDOMONA, usar dos

antibióticos anti-pseudomona de clases diferentes:

AGENTES BETALACTÁMICOS con ACTIVIDAD ANTI-PSEUDOMONA

Penicilinas anti-pseudomona

Piperacilina tazobactam

4.5 g IV c/6h

Cefalosporinas

Cefepime

2

g IV c/8h

 

Ceftazidima

2

g IV c/8h

Carbapenems

Imipenem

500 mg IV c/6h

 

Meropenem

1

g IV c/8h

Monobactams

Aztreonam

2

g IV c/8h

Burke A Cunha, MD. Hospital-Acquired Pneumonia. Medscape august 2016

TRATAMIENTO DE ITUS COMPLICADAS Y NOSOCOMIALES

AGENTES NO BETALACTÁMICOS con ACTIVIDAD ANTI-PSEUDOMONA

Fluorquinolonas

Ciprofloxacino

400

mg EV c/8 h

 

Levofloxacino

750

mg EV c/24 h

Aminoglucosidos

Amikacina

15 20 mg EV c/24 h.

 

Gentamicina

05

07 mg EV c/24 h

 

Tobramicina

05

07 mg EV c/24 h

Polimixinas

Colistina

5 mg/kg EV × 1 vez (dosis de carga) seguido por 2.5 mg EV c/12 h (dosis de mantenimiento) [

 

Polimixina B

2.5 3.0 mg/kg/d dividido en 2 dosis EV diario

Burke A Cunha, MD. Hospital-Acquired Pneumonia. Medscape august 2016

Participaron 926 Servicios Médicos (59.7% no fueron UCIs y 40.3% fueron UCIs) en 603 hospitales
Participaron 926 Servicios Médicos (59.7% no fueron UCIs y 40.3%
fueron UCIs) en 603 hospitales de 34 estados de los EE. UU. NA.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Infección del Tracto Urinario

Medidas Efectivas

Evitar cateterismo Disminuir la duración del cateterismo Técnicas estériles de inserción Mantener circuito cerrado Evitar el llenado de la bolsa recolectora Fijación apropiada del catéter Personal capacitado

Fijación apropiada del catéter  Personal capacitado Sanjay Saint, M.D., M.P.H., et al. NEJM june 2016

Sanjay Saint, M.D., M.P.H., et al. NEJM june 2016

Medidas Inefectivas

Cultivos rutinarios Aislamiento de pacientes Medidas con el ambiente Irrigación continua con antimicrobianos Profilaxis en catéter urinario permanente

Línea de tiempo del estudio. Los datos son recolectados por los Hospitales participantes y enviados
Línea de tiempo del estudio. Los datos son recolectados por los Hospitales participantes y enviados
Línea de tiempo del estudio. Los datos son recolectados por los Hospitales participantes y enviados
al Hospital responsable del Programa (Michigan Health and Hospital Association (MHA)
Base de datos durante los 3 primeros meses del estudio; recolección de datos cada tercer mes
durante un año.
Se proporciona educación durante la convocatoria, las sesiones de aprendizaje, y cada mes durante
las llamadas a cada uno de los hospitales.

Yu, te voy a decir qué es conocer, Decir que sabes cuando sabes y decir que no cuando no sabes,

eso es conocimiento”

Confucio, Libro 2, 17 (DC)