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CUADRO CLNICO

La fiebre de Zika es una enfermedad febril auto limitada (con manifestacin de sntomas por 3-6 das). Los
sntomas comunes de la infeccin por el virus incluyen fiebre baja (entre 37,8C y 38,5C), conjuntivitis no
purulenta, dolor de cabeza, artralgia normalmente en manos y pies, en algunos casos con inflamaciones de
las articulaciones, fatiga o mialgia, astenia, rash maculopapular y, con menos frecuencia, dolor retro orbital,
anorexia, vmitos, diarrea y dolor abdominal aftas. Astenia posterior a la infeccin es frecuente. Los sntomas
desaparecen en 7 das. El dolor articular puede estar presente en al menos por un mes a partir del inicio de la
enfermedad; la artralgia no es tan intensa como la que ocurre en chikungunya y no presenta la cronicidad
caracterstica de chikungunya. En algunos pacientes puede ocurrir hematoespermia.
La enfermedad generada por el virus Zika era considerada sin complicaciones severas. Sin embargo, en la
epidemia que ocurri en la Polinesia Francesa, entre noviembre de 2013 y febrero de 2014, se relataron casos
de pacientes infectados por el virus Zika que presentaron el sndrome de Guillain-Barr (enfermedad
autoinmune desmielinizante que causa parlisis flcida aguda o subaguda). Algunos de ellos desarrollaron
otras complicaciones neurolgicas (encefalitis, meningoencefalitis, paraestesia, parlisis facial y mielitis);
puede ocurrir tambin: trombocitopenia, prpura, daos oftalmolgicos y cardacos.
Es importante sealar dos aspectos con relacin a la enfermedad causada por el virus Zika: posiblemente,
solo el 18% de los pacientes irn a presentar los sntomas clsicos descritos, la mayora ir a cursar de forma
olisosintomtica o sintomtica. El segundo aspecto se refiere a las complicaciones. Considerando que no hay
literatura cientfica sobre ste tpico, los profesionales de la salud tienen que observar la evolucin de los
casos y reportarlos al servicio de vigilancia en salud de su municipio, si se hay aumento de las complicaciones
o si surgen sntomas diferentes a los expuestos anteriormente.

1 - Distribucin de la enfermedad en el mundo


El primer aislamiento del virus Zika ocurri en 1947, en sangre de primate no humano del gnero Rhesus y en
mosquitos de la especie Aedes (Stegomyia) africanus, en la regin boscosa llamada Zika, en Uganda.
Posteriormente, en 1954, fueron identificados tres casos de infeccin en humanos durante una epidemia en
Nigeria. Luego de dos fases de migracin hacia el Oeste Africano se diferenciaron filogenticamente las dos
cepas Africanas: la del Este de y la del Oeste. En la dcada de 1940, el virus migr hacia Asia originando la
cepa Asitica. En 2007, emergi por la primera vez fuera de frica e de Asia causando una epidemia en la Isla
de Yap (Micronsia).
En 2007, el virus Zika se detect por primera vez fuera de los continentes Africano y Asitico en una epidemia
en la Isla de Yap (Micronesia) que infect aproximadamente 70% de los habitantes, seguida por una gran
epidemia en la Polinesia Francesa, en 2013-2014. A continuacin, el virus se dispers hacia otras islas del
Pacfico.
A partir de 2014, se comenzaron a detectar casos de la fiebre de Zika en el continente Americano. En febrero
de ese mismo ao, las autoridades de salud pblica de Chile confirmaron el primer caso de transmisin
autctona del virus en la Isla de Pascua con el subsecuente relato de otros casos de la enfermedad.
Recientemente, desde enero de 2016, se confirmaron casos de infeccin por el virus Zika en 31 pases y
territorios de las Amricas.

2 - Periodo de incubacin
Los estudios muestran que el periodo de incubacin del virus en el mosquito es de aproximadamente 10 das
y, en el hombre, es de tres a seis das. Los hospederos vertebrados del virus incluyen primates no humanos y
el hombre

3 - Modo de transmisin
Atravs del vector
El virus Zika es usualmente transmitido al hombre por la picada de mosquitos del gnero Aedes, entre ellos,
el Ae. africanus, Ae. apicoargenteus, Ae. vitattus, Ae. furcifer, Ae. luteocephalus, Ae. Hensilli y Ae. aegypti. La
especie Ae. hensilli fue la predominante en la Isla de Yap durante la epidemia de 2007. En las Amricas, el
principal vector es el Ae. Aegypti.
Recientemente, cientficos brasileos relataron la posibilidad de que el mosquito Culex quinquesfaciatus pueda
transmitir el virus Zika. En una investigacin realizada por la investigadora Constncia Ayres, se encontr que
el virus puede sobrevivir en el intestino del mosquito y de ah, migrar hacia las glndulas salivares. No ha sido
encontrado el mosquito infectado en la naturaleza, pero por su elevada abundancia en las regiones tropicales,
se considera relevante realizar otros estudios que complementen los resultados de laboratorio.

Transmisin perinatal- Evidencia de transmisin vertical del virus Zika


En enero de 2016, el Ministerio de Salud de Brasil inform sobre la deteccin de genoma de virus Zika, a
travs de la tcnica RT-PCR, en cuatro casos de malformacin congnita del estado de Rio Grande do Norte.
Los casos corresponden a dos abortos y a dos recin nacidos a trmino (37 y 42 semanas de gestacin
respectivamente) que fallecieron en las primeras 24 horas de vida. Las muestras de tejido de ambos recin
nacidos resultaron adems positivas para virus Zika a travs de inmunohistoqumica.
Esta evidencia se suma al hallazgo que fue informado en la Alerta Epidemiolgica del 1 de diciembre de 2015
respecto a la deteccin de genoma de virus Zika, a travs de la tcnica RT-PCR, en fluido amnitico de dos
embarazadas de Paraba, cuyos fetos presentaban microcefalia de acuerdo a la ultrasonografa que se les
haba realizado. En enero, el laboratorio de ICC/Fiocruz, Paran confirm la presencia de virus en la placenta
procedente de una gestante de la Regin Nordeste de Brasil, que sufri un aborto retenido en el primer
trimestre de embarazo.

Transmisin sexual
Foy et al. (2011), mencionaron evidencias clnicas y serolgicas de transmisin del virus Zika por contacto
directo persona-persona. Se trata de un cientfico de los Estados Unidos (estado Colorado) que contrajo el
virus en 2008, cuando trabajaba en la Villa de Bandafassi, regin endmica localizada en Senegal y que,

posteriormente, al regresar a su pas le transmiti el virus a la esposa probablemente por contacto sexual. Se
duda de la posible transmisin del virus por la picada de mosquito considerando que la esposa enferm nueve
das despus del marido haber regresado a su casa y, el perodo de incubacin extrnseca es superior a los 15
das. Adicionalmente, en la localidad donde fue reportado el caso normalmente es capturada la especie de
mosquito Aedes vexans, del subgnero Aedimorphus, y los vectores del virus Zika, hasta el momento, son del
subgnero Stegomyia. Un segundo caso de transmisin sexual est en investigacin (datos no publicados,
2016, Dallas Conty Health and Human Services).
Asimismo, Gourinat et al. (2015) y Musso et al. (2015) detectaron el virus en semen de paciente de Tait que
present sntomas compatibles con la fiebre del Zika as como, hematospermia (presencia de sangre en el
esperma). El resultado sugiere replicacin viral en el tracto genital y la posibilidad de transmisin por la va
sexual.

Transmisin por transfusin de sangre


Musso et al. (2014b) detectaron el virus Zika a travs de la tcnica de RT-PCR, en muestras de sangre de
donantes que estaban asintomticos, para el momento de la donacin. Los resultados permitieron alertar a las
autoridades de salud sobre el riesgo de existir transmisin del virus a travs de la transfusin de sangre.
El virus Zika fue aislado, por el Instituto Adolfo Lutz y, confirmado por el Instituto Evandro Chagas, de un
paciente que recibi transfusin de sangre de un donante que se encontraba en perodo de incubacin del
virus. La posibilidad de que el virus pueda ser transmitido a partir de sangre y hemoderivados, plantea la
posibilidad de inclusin de sta (y outras?) arbovirosis en el triaje de los pacientes donantes.

Transmisin del virus en la saliva


Besnard et al. (2014), detectaron el virus Zika en muestras de saliva de un neonato y su madre, en el tercero y
segundo da posparto, respectivamente. Sin embargo, NO EXISTE hasta el momento evidencias de que
pueda haber transmisin del virus por esa va. Musso et al. (2015), identificaron el virus Zika en la saliva por
RT-PCR en tiempo real, y sugieren el uso de muestras de saliva y de sangre para el diagnstico molecular de
la enfermedad.

4 - Caractersticas del virus


El virus Zika (ZIKV) es un arbovirus (siglas en ingls de arthropod-borne-virus) emergente, perteneciente al
serocomplejo Spondweni, gnero Flavivirus, familia Flaviviridae, que presenta relacin gentica y serolgica
con otros flavivirus de importancia en salud pblica como el virus dengue, el de la fiebre amarilla y el del oeste
del Nilo. El genoma del virus es RNA, de cadena simple, polaridad positiva y tamao aproximado de 11
kilobases, que codifica para una protena con tres componentes estructurales (cpside [C], premembrana
[prM] o membrana [M] y envoltura [E] y siete protenas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b
y NS5). Los estudios filogenticos mencionan tres cepas del virus: la de frica del Este, la de frica del Oeste
y la Asitica (LANCIOTTI et al., 2007). En la regin del este de frica el virus circula en ciclo silvestre

involucrando, principalmente, primates no humanos y mosquitos del gnero Aedes (HADDOW et al., 2012); el
hombre es considerado husped amplificador primario en reas donde no hay primates no humanos.

5 - Tropismo del virus


Existen hasta el momento, escasas informaciones sobre la patognesis del virus Zika, sin embargo, los
flavivirus se replican inicialmente en las clulas dendrticas y citoplasma de los fibroblastos y queratinocitos de
la epidermis y de la dermis, dispersndose posteriormente hacia los nodos linfticos y la corriente sangunea.
Hamel et al. (2015) en estudios realizados con la cepa del virus aislada en epidemias de las Islas del Pacfico
(Yap en 2007 y Camboya en 2010), identificaron los receptores que facilitan la entrada y adhesin del virus a
las clulas blanco, entre ellos, DC-SIGN, AXL, Tyro3 y TIM-1. Estos receptores activan la transcripcin de los
receptores tipo Toll (TLR-3, RIG-I MDA-5), los genes estimuladores de interferones (OAS2, ISG15 y MX1) y el
interferon beta.
El virus presenta tropismo por el sistema nervioso central. Posterior a la epidemia de 2013-2014, hubo un
aumento en la incidencia de casos de pacientes con sndromes neurolgicos o autoinmunes luego de
presentar los sntomas caractersticos de la infeccin por el virus Zika.
En julio de 2015, Brasil relat 33 casos de pacientes del estado de Bahia con sndrome de Guillain-Barr
(SGB). En promedio, Brasil reportaba 14 casos de SGB por mes, sin embargo, entre el 1 de diciembre de
2015 y el 6 de enero de 2016 fueron relatados 46 casos de SGB, con dos bitos. Situaciones similares estn
siendo investigadas en otros pases de las Amricas, existiendo la posibilidad de correlacin entre la
circulacin del virus Zika y el incremento de casos de SGB. No se conoce cul es el mecanismo que
desencadena esta condicin, aunque se piensa en un fenmeno de autoinmunidad, como se ha observado en
otras infecciones.

6 - Susceptibilidad e inmunidad
Por tratarse de una infeccin emergente en las Amricas, la susceptibilidad es universal. Considerando que el
virus Zika es un flavivirus, es posible que ocurra una inmunidad permanente como ha ocurrido con otros virus
del mismo gnero. Sin embargo, las investigaciones deben continuar realizndose para que se puedan
obtener conclusiones definitivas.
Toda la poblacin del continente Americano puede ser afectada debido a la presencia del vector Aedes
(excepto en Canad y regin continental de Chile) y del virus. Se resalta que solamente el 20% de las
personas desarrollaran la enfermedad clnicamente.
En el paciente con infeccin por virus Zika se pueden detectar los anticuerpos IgM a partir del tercer da de la
enfermedad y los anticuerpos IgG deben investigarse en muestras pareadas

Briant et al. (2014) mencionan que, as como sucede en la infeccin por virus dengue, el virus Zika activa la
apoptosis de las clulas infectadas, evadiendo las respuestas inmunes innatas e incrementando la liberacin
de partculas virales infecciosas.

7 - Poblacin de riesgo
Gestantes en los primeros tres meses de embarazo (primer trimestre), perodo en el que se est formando el
feto. El riesgo parece existir, aunque en menor grado, al contraer el virus en el segundo trimestre de gestacin.
Aparentemente, a partir del tercer trimestre, el riesgo de microcefalia es bajo, pues el feto ya est formado.

8 - Mtodos de proteccin individual y colectiva


Orientar a la poblacin con respecto a los mtodos de proteccin es una de las acciones fundamentales para
el control de la diseminacin de la enfermedad; es preciso que en cada encuentro con las personas, se
construyan grupos de accin para actuar en la eliminacin de los criaderos del mosquito vector. Los
profesionales de la salud deben discutir sobre cmo prevenir la propagacin de las enfermedades transmitidas
por el mosquito Aedes. Para fines didcticos las medidas de proteccin fueron divididas en tres que sern
presentadas a continuacin:

Prevencin domiciliar:
Eliminar los focos de criadero del vector a travs de la extincin de todo tipo de reservorio de agua parada
donde la hembra del mosquito pueda colocar los huevos. Los reservorios de agua para consumo deben
permanecer cerrados, usando telas o capas, para impedir el acceso del vector. Es recomendable usar
mosquiteros y telas en puertas y ventanas, como medida adicional de proteccin.

Prevencin individual:
usar repelentes en la piel expuesta y en las ropas, as como, utilizar vestimentas que minimicen la exposicin
a la picada del mosquito durante el da, momento en que estn ms activos. Estas medidas pueden ser
adoptadas durante las epidemias o en lugares donde hay presencia de focos y de transmisin y de gran
densidad del vector. Se recomienda usar el repelente en la dosis descrita por el fabricante; hay productos con
corta duracin de proteccin, siendo necesario reutilizar el producto varias veces a lo largo del da. La
utilizacin de repelentes en gestantes es posible y para ello, se recomienda seguir las orientaciones del
Ministerio de la Salud local o, de la OMS.

Prevencin en la comunidad:
la comunidad debe seguir los mtodos de control recomendados para el control del dengue, utilizando
estrategias eficaces para reducir la densidad del mosquito vector. Se debe accionar a los rganos municipales

y estatales para garantizar la limpieza urbana. La existencia de un programa efectivo de control del vector
permitir reducir la probabilidad de que transmisin del virus entre la poblacin.

9 - Estrategias de Educacin en salud y educacin permanente


La informacin sobre la enfermedad, sus complicaciones, modos de prevencin, precisa ser trabajada en todo
momento, en la unidad de salud, en el grupo de trabajo, en las redes sociales.

Atencin profesional de la salud !


Discutir sobre la necesidad de participacin de cada individuo para realizar el control del vector, para as,
minimizar las consecuencias provocadas por la trplice epidemia: dengue, chikungunya y zika.
El equipo de salud necesita estar capacitado para acoger y reconocer los sntomas de infeccin por el virus
Zika, as como, realizar los protocolos de atencin para la notificacin de casos. El cuidado de las personas
enfermas debe estar pautado en la bsqueda de soluciones de las necesidades en la salud que la persona
presente. De igual forma, es importante el papel de difusin de conocimientos sobre la enfermedad.

10 - Conceptos bsicos sobre notificacin e investigacin epidemiolgica


La vigilancia epidemiolgica es un proceso continuo y sistemtico de colecta, consolidacin, diseminacin de
datos sobre eventos relacionados con la salud, visando la planificacin y la implementacin de medidas de
salud pblica para la proteccin de la salud de la poblacin, la prevencin y control de riesgos, agravios y
enfermedades, as como para la promocin de la salud.
Los profesionales en los servicios de salud deben estar preparados para desencadenar acciones que puedan
prevenir, proteger, controlar y dar una respuesta rpida para la salud pblica. De esta forma, es fundamental
conocer los marcos legales, el flujo de informacin y las actividades desarrolladas en la vigilancia
epidemiolgica.

Atencin
La vigilancia deber adecuarse al escenario epidemiolgico. Cules enfermedades estn ocurriendo en el
pas? Los casos de Zika son autctonos o importados? Que complicaciones se estn produciendo por la
infeccin? Complicaciones neurolgicas? Sndrome congnito relacionado con la infeccin por el virus Zika?
Cmo las acciones de vigilancia en salud pueden auxiliar a los profesionales en salud en la proteccin y
mantenimiento de la salud de las personas?

El marco regulatorio de las acciones de vigilancia epidemiolgica est descrito en la Ordenanza n


1.378/2013, las cuales son frecuentemente actualizadas siguiendo las recomendaciones del Reglamento
Sanitario Internacional (link de la legislacin original.
Las enfermedades y los agravios de declaracin obligatoria en Brasil fueron reglamentados a partir de 1975 y
frecuentes actualizaciones son realizadas para incluir otras enfermedades conocidas, pero sin circulacin, o
con circulacin espordica en el territorio nacional. Son ejemplos de inclusin de nuevas enfermedades la
vigilancia de la Fiebre de Chikungunya y la vigilancia de bitos relacionados con el Dengue.
En Brasil, la Lista Nacional de Notificacin Obligatoria de Enfermedades, Agravios y Eventos de Salud Pblica
define cuales son las enfermedades y agravios que deben ser notificadas inmediatamente, cuales son las
enfermedades que deben ser declaradas obligatoriamente y cual es la responsabilidad de los profesionales de
salud.

Atencin
Los criterios para estructurar la lista de las enfermedades y agravios de notificacin obligatoria estn
relacionados con la magnitud, potencial de diseminacin, trascendencia, vulnerabilidad y disponibilidad de
medidas de control.

Flujo de informacin: donde puede usted informar un caso sospechoso? Quien realiza la
investigacin de los casos?
El sistema de vigilancia epidemiolgica en Brasil est organizado en red. En todos los niveles de atencin de
salud existe una unidad operacional de vigilancia para recibir la notificacin, realizar la investigacin de casos
sospechosos, confirmar o descartar los casos y acompaar las colectividades o individuos afectados. La
notificacin es un acto de comunicacin de sospecha de un caso, basado en la definicin de caso establecida
para una determinada enfermedad. Con el fin de desencadenar el proceso de investigacin de enfermedades,
el profesional de salud debe:

Sospechar precozmente

Notificar adecuadamente

Registrar oportunamente

La notificacin debe describir la situacin incluyendo el tiempo, la persona y el lugar. Es decir, hace cuanto
ocurre el evento, donde est ocurriendo, cuantas personas estn siendo afectadas. La ficha de notificacin de
zika disponibilizadas por el Ministerio de la Salud puede ser accesada aqu. Estas informaciones van a
subsidiar las acciones de atencin a la salud y la descripcin de nuevas enfermedades. Los casos
sospechosos notificados sern informados por profesionales de salud, laboratorios o servicios de salud e

inclusive por la prensa o ciudadanos comunes. Los Servicios de Vigilancia Epidemiolgica, van a proceder a la
investigacin con el fin de confirmar o descartar estos casos.
Es importante recordar algunos conceptos:

Declaracin obligatoria: es la comunicacin obligatoria a la autoridad de salud, realizada por todos los
profesionales de la salud o responsables por los establecimientos de salud, pblicos o privados,
sobre la ocurrencia de sospecha o confirmacin de enfermedad, agravio o evento de salud
pblica.Todo caso sospechoso de zika debe ser notificado.

Notificacin obligatoria inmediata (NCI): es la notificacin obligatoria realizada en 24 horas, a partir


del conocimiento de la ocurrencia de la enfermedad, agravio o evento de salud pblica, por el medio
de comunicacin ms rpido disponible. Todo bito por zika, sospechoso o confirmado debe ser
notificado en 24 horas. Adicionalmente, todo bito sospechoso debe desencadenar una
investigacin detallada para detectar las causas y permitir la adopcin de medidas necesarias para
evitar nuevas muertes por la enfermedad.

El instrumento de acompaamiento e investigacin de las gestantes con exantema es el Registro de Eventos


de Salud Pblica (RESP Microcefalias), encontrado en el link, siendo as, adems de incluir en el Sinan NET,
las gestantes debern ser notificadas tambin en el RESP, para detallar las informaciones.
El registro de los casos sospechosos de manifestacin con historia previa de infeccin viral, debe ser realizado
en la planilla de monitoreo estandarizada, conforme protocolo ya divulgado.
Con relacin a la investigacin y confirmacin de casos, se establece la necesidad de realizar exmenes para
confirmacin por laboratorio para 100% de las gestantes con exantema, formas graves/manifestaciones
neurolgicas, nios con microcefalia y 100% de los bitos sospechosos de zika. Los primeros casos
autctonos deben ser confirmados por laboratorio y los dems, por criterio clnico epidemiolgico.

Como es el flujo de notificacin e investigacin de casos?


El profesional de salud de la Atencin Bsica debe notificar que constan en la Lista Nacional de Declaracin
Obligatoria de Enfermedades, Agravios y Eventos de Salud Pblica. La Estrategia de Salud de la Familia es la
puerta de entrada del sistema de vigilancia, y donde ser posible detectar casos, realizar la sospecha
oportunamente y desencadenar todas las acciones de vigilancia en salud.
Las Secretaras Municipales de Salud (SMS) disponen de estructura y flujos para recibir las notificaciones de
emergencias epidemiolgicas.
El profesional debe comunicar a la Secretara Municipal de Salud (SMS) en, mximo, 24 horas. Caso la SMS
o Secretara Estatal de Salud (SES) no disponga de estructura para recibir las notificaciones de emergencias
epidemiolgicas, el profesional puede llamar gratuitamente para el Telfono Notifica (0800-644-6645), que es
un servicio de atendimiento telefnico destinado a los profesionales de salud.
El atendimiento funciona de forma ininterrumpida. Esta notificacin tambin podr ser realizada por medio del
correo electrnico (e-mail) del CIEVS nacional, el E-notifica (notifica@saude.gov.br).

Cuando un caso sospechoso es identificado en una unidad hospitalaria el profesional debe reportarse a una
unidad operacional responsable por el desarrollo de las actividades de vigilancia epidemiolgica en el
ambiente hospitalario, que pueden llamarse Ncleos Hospitalarios de Epidemiologa o Sector de Vigilancia en
Salud (Hospitales Universitarios vinculados a Ebserh). En unidades hospitalarias que no existan unidades
operacionales, el Servicio de Control de Infecciones Hospitalarias (SCIH) podr ser responsable por estas
actividades. Estos derechos se imponen por la Ordenanza N 2.254/2010.
La deteccin de casos de microcefalia relacionadas con la infeccin por el virus Zika slo era posible a travs
de la accin de notificacin, subrayando as la importancia de la inscripcin de los problemas de salud,
especialmente para eventos inesperados. Lea el texto aqu.

Atencin
La rpida diseminacin de la infeccin por el virus Zika en las Amricas, determin el lanzamiento de un plan
internacional coordinado por la OPAS/OMS, con el objetivo de realizar la vigilancia de los casos de Zika y sus
potenciales complicaciones. La Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la
Salud, lanzaron un alerta epidemiolgico en diciembre de 2015. En ese documento recomiendan que los
pases establezcan las acciones que permitan la vigilancia de la ocurrencia de la fiebre Zika y posibles
complicaciones, as como, sugieren que los servicios de salud se organicen a fin de asistir a los pacientes con
la enfermedad, sus posibles complicaciones, adems de fortalecer las acciones relacionadas con la atencin
pre natal.
El plan propone la implementacin de acciones para mejorar el control del vector, desarrollo de
investigaciones para conocimiento del comportamiento de la infeccin, orientar a la poblacin con relacin a
los medios de proteccin, acciones para asistir a las personas infectadas, entre otras acciones. Para conocer
el plan en su totalidad, accese los dos links a continuacin:

Zika: Strategic Response Framework & Joint Operations Plan

Lineamientos preliminares de vigilancia de microcefalia en recin nacidos en entornos con riesgo de


circulacin de virus Zika

Para reflexionar!
Cules son los instrumentos utilizados en su pas para la realizacin de notificacin? Accesa ud. con
regularidad los boletines epidemiolgicos? Cmo se ha comportado la infeccin por virus Zika en su
localidad?