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CONTENIDO

Presentacin. Dr. Jos Manuel Pardo F. . ........................... I


Prlogo. Dr. Franzo Marruffo ............................................ III

Captulo 1
Epidemiologa y clasificacin de la litiasis urinaria ........... 1

Captulo 2
Diagnstico de la litiasis urinaria . ................................... 9

Captulo 3
Tratamiento mdico de la litiasis urinaria ........................ 21

Captulo 4
Tratamiento activo - quirrgico de la litiasis renal . .......... 39

Captulo 5
Litiasis ureteral y vesical. Tratamiento quirrgico ............. 57
Correccin de estilo:
Maril Moreno

Captulo 6

Diseo de portada y diagramacin:


Gerardo Hernndez B.

Manejo de la litiasis urinaria en condiciones


especiales y edades ........................................................ 69

Impreso por:

Todos los derechos reservados:


Sociedad Venezolana de Urologa
Depsito legal: If25220106102766
ISBN: 978-980-12-4533-9

Captulo 7
Conducta ante los fragmentos residuales
y complicaciones de la litiasis urinaria ............................. 91

Captulo 8
Litotricia extracorprea . ................................................. 111

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO


DE LITIASIS URINARIA
Coordinadores cientficos
Dr. Jos Manuel Pardo F.
Dr. Franzo Marruffo

Coordinador de la edicin
Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo

Colaboradores
Dr. Luis Benavides
Dr. Marcial Berrios
Dr. Oswaldo Berrizbeitia
Dr. Leonardo Borregales C.
Dr. Metodio Castillo
Dr. Francisco Chang
Dr. Leonardo Contreras
Dr. Alessandro Colantuono
Dr. German Cruz
Dr. Bernardo Cuomo
Dr. Nicolo DAnna
Dra. Ftima De Abreu
Dr. Teodoro Di Cpua
Dr. Manuel Domnguez
Dr. Pal Escovar
Dr. Francisco Farias
Dr. Francisco Garca B.
Dr. Fernando Giordano
Dr. Eddy J. Gonzlez
Dr. Luis Guaiquirian

Dra. Diana Hidalgo


Dr. Antonio Len
Dr. Juan Carlos Luigi
Dr. Jos Manuel Marin
Dr. Mario Marn T.
Dr. Juan Carlos Martnez
Dr. Henry May
Dr. Elicer Melean
Dr. Len Montenegro
Dr. Ricardo Montiel
Dra. Luz Marina Navarrete
Dr. Alberto Pez
Dr. Hermes Perez
Dra. Nidia Pernalete
Dr. Cesar Pru
Dra. Carla Rivas
Dr. Jos Rojas
Dra. Olga Romn
Dr. Juan Carlos Rosales
Dr. Antonio Sosa
Dra. Irene Stulin

CONTENIDO

Presentacin
Es un honor para la Sociedad Venezolana de Urologa el presentar ante ustedes el Primer Consenso Venezolano de Litiasis
Urinaria, indito en la historia de nuestra especialidad e innovador tanto en la forma como el contenido.

Durante un tiempo importante, un grupo de especialistas de
diferentes regiones de Venezuela, conformado por urlogos generales, urlogos pediatras, nefrlogos, endocrinlogos, radilogos,
e infectologos, se dedicaron a un trabajo intenso que tiene como
producto final el libro que presentamos. El carcter multidisciplinario de este consenso enriquece todas las conclusiones contenidas
en los diferentes captulos, dndole validez nacional y universal.

Quisiera agradecer el auspicio y labor organizativa de laboratorios Farma, en especial a la Lic. Reina Manrique y al Dr. Federico Hoffman, quienes siempre colaboraron de manera proactiva,
eficaz y tica para la consecucin del Consenso.

Consideremos este libro como un aporte valioso a la Medicina Venezolana que puede ser consultado por estudiantes,
mdicos generales y especialistas, que con sus pautas y organigramas prcticos contribuirn al el diagnstico, tratamiento y
seguimiento adecuado de la litiasis urinaria.

Si con estas pginas logramos informar, formar y debatir con
ustedes, quedaremos conformes con nuestro trabajo, dndonos
nimos para seguir con esta labor desde la Sociedad Venezolana
de Urologa.
Dr. Jos Manuel Pardo F.
Presidente de la Sociedad
Venezolana de Urologa
Coordinador del Primer Consenso
Venezolano de Litiasis Urinaria

CONTENIDO

Prlogo
La litiasis urinaria es una enfermedad crnica cuyo tratamiento
no se fundamenta slo en medidas mdicas o quirrgicas. Los
avances tecnolgicos en su tratamiento en el ltimo lustro han
sido tan vertiginosos que se hizo necesario hacer una revisin
sistemtica sobre cada una de ellas y adecuar a nuestras necesidades su utilizacin y proyectar a futuro su utilidad, tomando en
cuenta el costo-beneficio y eficacia ante nuestros pacientes.

La Sociedad Venezolana de Urologa convoc a un selecto
grupo de urlogos, nefrlogos, endocrinlogos y radilogos,
asignndoles la gran responsabilidad de redactar el primer consenso venezolano de la litiasis de las vas urinarias. La finalidad
de la obra no es otra que la de proporcionar una fuente prctica
de informacin necesaria para el diagnstico y tratamiento eficaz
de enfermedad litiasica de las vas urinarias. Dadas las mltiples
manifestaciones y grados de afectacin y formas de presentacin,
sera imposible la redaccin de un documento que intentara ser
completo. Sin embargo, el cmulo de conocimientos revisados y
adquiridos por la experiencia de nuestros expertos se logr plasmar de manera sencilla y dinmica en este libro. Por considerarse de inters, han sido incluidos captulos describiendo el uso de
nuevas tecnologas tales como sistemas de videoscopia flexibles
digitales y litotricia lser entre otras.

No se espera que en el cuidado individual de pacientes se
siga exactamente esta gua; en cambio, s que este consenso sea
lectura inicial adecuada en el momento de definir y tratar a un
paciente con litiasis en las vas urinarias.
Dr. Franzo Marruffo Cook
Coordinador

CAPTULO

Epidemiologa y clasificacin
de la litiasis urinaria
Introduccin
La litiasis urinaria (nefrolitiasis) se refiere a la formacin de clculos en las vas urinarias, abarcando anatmicamente en este
concepto los clices, pelvis renal, el trayecto ureteral y la cavidad
vesical; siendo uno de los procesos urolgicos ms comunes y
relativamente benignos pudiendo ser desarrollado en gran parte
de la poblacin durante el transcurso de su vida1.

La existencia de este fenmeno ha acompaado a la humanidad desde tiempos remotos, describindose la presencia de
clculos renales y vesicales en momias egipcias de hace ms de
5.000 aos2; y es que el ser humano elimina continuamente por
sus vas urinarias diferentes sustancias qumicas que tienden a
cristalizar as como produce factores inhibidores de este proceso,
requirindose un equilibrio fsico-qumico delicado, el cual al ser
quebrantado determina la formacin de clculos.

El adecuado diagnostico etiolgico y el correcto tratamiento
mdico-quirrgico de esta patologa, debe conducir bien a su curacin o, al menos, a disminuir el nmero de episodios y recidivas.

Las manifestaciones y severidad de la litiasis de las vas urinarias
guardan relacin con el tipo, tamao y localizacin del clculo,
pudiendo abarcar su espectro clnico desde ser un hallazgo ocasional en estudios de imgenes, la presencia de hematuria, pasando por el clsico episodio del clico reno-ureteral hasta el lamentable cuadro del compromiso severo y definitivo de la funcin renal.

1. Epidemiologa y prevalencia
1.1. Incidencia: Se define como el nmero de nuevos casos por ao
por mil habitantes en una determinada regin geogrfica. Su
variabilidad est relacionada con el sexo, raza, edad, factores

genticos, hbitos alimentarios, obesidad, exposicin al sol y


estrato social3. A nivel mundial se reportan cifras que varan de
1-5/1000 habitantes (0,5%), siendo ms comn en los pases
industrializados4. La litiasis vesical es ms frecuente en grupos
poblacionales de bajo nivel socio sanitario, especialmente en
pacientes con vejiga neurognica o patologa prosttica5.
En Estados Unidos la incidencia de litiasis urinaria para
1970 se report en 3,2/1000, notndose un incremento
progresivo en los ltimos aos6. En el hombre, podemos
destacar que la incidencia se eleva a partir de los 20 aos de
edad, con un pico entre los 40 a 60 aos; (3/1000), declinando posteriormente. En la mujer, la incidencia es ms alta alrededor de la tercera dcada de vida, 2,5/1000, disminuyendo a 1/1000 a los 50 aos para luego mantenerse constante7.
1.2. Prevalencia: Se refiere al porcentaje de pacientes que presentan
esta patologa en una determinada poblacin y en un perodo
de tiempo establecido. En diferentes pases se reporta una prevalencia que va desde un 4% a un 15%6. En EE.UU., en las ltimas dos dcadas se ha producido un incremento de la nefrolitiasis del 3,8% al 5,2%, con predominio en los hombres; pero
con tendencia progresiva de aumento en las pacientes femeninas, describindose una proporcin relativa de 1,3/18-10. La
urolitiasis en ese pas es mas frecuente en la raza blanca, 61,8%,
mientras que en el grupo de origen hispnico es de 6,3%7.
Los pacientes que habitan en reas geogrficas con mayor
exposicin a la radiacin solar, tienen por un lado elevados niveles de vitamina D y por el otro estn ms propensos a la
deshidratacin, aumentando consecuentemente la prevalencia
de esta enfermedad. En Amrica del Norte, la etiologa clcica
constituye la principal causa de litiasis urinaria, 70%; en contraste con los pases Mediterrneos y del Oriente Medio, donde
los clculos de acido rico llegan a representar hasta el 75%11,12.
En Venezuela, segn estudios del Servicio de Nefrologa
del Hospital Universitario de Maracaibo, se encontraron cifras
de 50% de litiasis clcica; 20% de acido rico; 10% infecciosos (estruvita) y 20% de otras composiciones13.
1.3. Recurrencia: La aparicin de un segundo episodio respecto
al inicial, se ha observado en un 50% de 5 a 10 aos y de
un 75%-90% a los 20 aos14. Al recibir tratamiento adecua-

do dichos episodios disminuyen en forma significativa, lo cual


destaca la importancia de la intervencin mdica.

2. Impacto sobre la calidad de vida


Calidad de vida es un concepto utilizado para describir el bienestar social general de individuos y sociedades. En relacin a la
salud representa las consecuencias que una enfermedad, su tratamiento y posibles secuelas tienen sobre la percepcin del paciente de su bienestar y a las limitaciones fsicas, psicolgicas,
sociales y de disminucin de oportunidades que le pueden acarrear15. Se dispone de varias escalas que permiten cuantificar de
manera objetiva dichas caractersticas16.

Respecto a la litiasis de las vas urinarias, no hay muchos
estudios sobre calidad de vida asociados a esta entidad. Sin embargo, se han reportado diferencias significativas en pacientes
que padecen clicos renales a repeticin en comparacin con
portadores de otras patologas recidivantes. De igual manera, se
ha visto que aquellos pacientes que padecen litiasis sintomticas
en divertculos caliceales o en el polo inferior del rin, al recibir
tratamiento experimentaron mejora en los parmetros relacionados con su capacidad laboral y bienestar general17.

3. Riesgos especficos para la formacin de litiasis y etiologa


Mltiples actores que estn implcitos en el desarrollo de los clculos de las vas urinarias, tanto renoureterales como vesicales, por lo
que se hace necesario de un mejor conocimiento para comprender
esta patologa y formular el adecuado tratamiento. A continuacin
se mencionan los diferentes factores que pueden intervenir:
3.1. Generales18:
Genticos (litiasis familiar).
tnicos.
Geogrficos.
Ambientales.
Socio-econmicos.
Ingesta inadecuada de lquidos
Dietticos (alto contenido proteico y de sal).
3.2. Para la formacin recurrente de clculos urinarios19:
Primer episodio a edades menores de 25 aos.
Clculos de brucita (calcio-hidrogeno-fosfato).

Rin funcional nico (aun cuando un solo rin no significa incremento del riesgo de formacin de clculos,
stos pacientes requieren medidas preventivas agresivas).
3.3. Enfermedades asociadas a la formacin de litiasis:
Hiperparatiroidismo
Acidosis tubular renal
Cistinuria
Hiperoxaluria primaria
Bypass-jejunoileal
Enfermedad de Crohn
Reseccin intestinal
Condiciones de malabsorcin intestinal
Sarcoidosis
Fibrosis qustica
Ciruga baritrica20
Procesos Infecciosos (por Proteus Mirabilis, Klebsiella,
Pseudomonas, Staphhylococcus, Ureoplasma,
Corinybacterium, nanobacterias)21.
Sndrome metablico, obesidad22
3.4. Medicamentos asociados a la formacin de litiasis:
Suplementos de calcio
Suplementos de vitamina D
Acetozolamida
Acido ascrbico en megadosis (>4 g/da)
Sulfonamidas. Tetraciclinas. Ceftriaxona
Triamtereno, diurticos de Asa.
Indinavir, aciclovir
Topiramato
3.5. Anomalas anatmicas asociadas con la formacin de litiasis
Rin en esponja
Rin en herradura
Obstruccin de la unin pielo-ureteral
Divertculos y/o quistes caliceales
Estrechez ureteral
Reflujo vsico-ureteral
Ureterocele
Estrechez uretral

4. Clasificacin de la litiasis de las vas urinarias12,23


De acuerdo a la composicin qumica predominante del clculo,
ya que en buena parte de los casos se encuentran combinaciones,
estos se pueden clasificar en:
1. Clcicos. (El componente qumico fundamental es el calcio)
1.1. Causas Primarias:

Hiprcalciuria: Reabsortiva

Absortiva

Renal

Idioptica

Hiperoxaluria

Hipocitraturia
1.2. Causas secundarias:

Hiperparatiroidismo

Acidosis Tubular Renal

Sarcoidosis y otros estados granulomatosos

Hiperoxaluria

Frmacos
2. No clcicos (compuestos por diferentes sustancias no clcicas)

Acido rico

Infecciosos (estruvita)

Cistina

5. Programas y alternativas de educacin a la comunidad


Consideramos a la enfermedad litisica de las vas urinarias por
su frecuencia, por el impacto socio-econmico y laboral y por los
elevados costos econmicos que se requieren para su solucin,
como un problema de salud pblica. En este sentido la divulgacin
educativa sobre este tema, haciendo nfasis en las medidas preventivas debe ser de primordial importancia. Las Sociedades
Mdicas Nacionales, principalmente Urologa, Nefrologa y Medicina Interna deberan liderar diferentes y continuas campaas
para sus afiliados y sobre todo a la poblacin general con el fin
de concienciar sobre esta afeccin, haciendo nfasis en los consejos dietticos y modificacin de los hbitos de vida, como son
la ingesta adecuada de lquidos, disminuir el consumo de sal y
protenas animales y prevenir las infecciones urinarias entre otros.
La utilizacin de los diferentes medios de comunicacin social
constituye un pilar fundamental para el xito de estos programas.

6. Registro nacional
De primordial importancia es necesaria la articulacin y desarrollo de un registro nacional que permita conocer las caractersticas
de la urolitiasis en el pas. Al utilizar historias clnicas apropiadas
y designar a especialistas interesados, con el fin de recopilar y
analizar esta informacin, tendramos un valioso recurso sobre
esta patologa y consecuentemente se optimizara el manejo de
la enfermedad litisica.

7. Conclusiones
Los estudios epidemiolgicos han expandido nuestro entendimiento de la litiasis de las vas urinarias, aclarando el rol de una
variedad de factores de riesgo que desempean un papel importante en la etiologa de la enfermedad, entre ellos sexo, edad,
raza, herencia y variables ambientales.

El impacto ya conocido de las causas tradicionales dietticas,
(calcio, protenas, sal, etc) se ha enriquecido con el descubrimiento de nuevos agentes a partir de la investigacin cientfica (obesidad, fitatos, etc)24, por lo cual, al aplicar todos estos conocimientos a la prctica clnica vamos a obtener una significativa
reduccin de los clculos urinarios.

Referencias bibliogrficas
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Office of Education (H0026PG) Mayo 2000. Atlanta
24. Taylor EN, Curhan G. Prescripcin de dieta y lquidos en la enfermedad litisica.
Kidney Int (Edicin espaol) 2006; 2:83-87.

CAPTULO

Diagnstico de la
litiasis urinaria
Introduccin
Se han producido importantes avances en la comprensin de los
trastornos fisiopatolgicos responsables de la formacin de litiasis renal que han permitido desarrollar estrategias y procedimientos diagnsticos con el fin de identificarlos1.

Los objetivos de este captulo son establecer los planteamientos esenciales para el diagnstico en aquellos pacientes con esta
patologa:
a. La presencia, localizacin y caractersticas de la litiasis.
b. El diagnstico etiolgico de la misma, obtenido mediante los
procedimientos imagenolgicos , bioqumicos y de anlisis
de los clculos obtenidos.

Expresin clnica
El diagnstico de esta patologa se inicia con una historia mdica
detallada haciendo nfasis en la sintomatologa y los factores de
riesgo asociados (apndice 1). Las manifestaciones clnicas son
muy variables, aunque la principal caracterstica es la aparicin
repentina en crisis de clico que se inicia con incomodidad moderada o molestia y alcanza en 30-60 minutos una intensidad
extrema; es punzante y no mejora con alguna posicin especfica.
En un cuadro tpico, los clculos que obstruyen total o parcialmente
la pelvis o el urter superior se manifiestan en el lado afectado, mediante dolor lumbar o abdominal irradiado al flanco ipsi-lateral, en
ocasiones con distensin abdominal y se acompaa de nuseas y
vmitos. Cuando el clculo se encuentra entre la zona media e inferior del urter, el dolor a menudo se irradia hacia las regiones inguinocrural y genital. Un clculo localizado en el segmento terminal
intravesical del urter puede manifestarse por dolor suprapbico,

10

mayor frecuencia urinaria y disuria y por lo tanto puede ser confundido con cistitis o uretritis. La hematuria puede estar asociada con
cualquiera de estos tipos de dolor. La presencia de fiebre, escalofros
y dolor lumbar ocurre cuando los clculos obstructivos o parcialmente obstructivos de la pelvis y urter se complican con infeccin.

Diagnstico imagenolgico
Los procedimientos imagenolgicos incluyen: a) radiologa simple
de abdomen (RxA); b) urografa de eliminacin (UE); c) ultrasonido (US); d) tomografa computarizada (TC) y e) resonancia magntica (RM), descritas a continuacin.
a. Radiologa simple de abdomen (RxA): Es un procedimiento
sencillo y accesible con una sensibilidad del 45%, especificidad del 77%, valor predictivo positivo del 57% y valor predictivo negativo del 67%2. Esta sensibilidad se incrementa al
59,5% con especificidad del 93% cuando se combina con
US, en casos de litiasis urinaria con anuria obstructiva3.
b. Urografa de eliminacin (UE): Constituye desde 1923 la
tcnica de eleccin en la evaluacin radiolgica del paciente
con sospecha de clculo en el tracto urinario. Tiene como
ventajas la informacin funcional que aporta, la cual puede
ser usada para definir el grado de obstruccin, y sirve de
orientacin en caso de ameritar resolucin quirrgica 4,5.
Permite evaluar la posicin del o los clculos con respecto a
las estructuras colectoras y es una herramienta til si se est
planteando la posibilidad de una nefrolitotoma percutnea.
Sus limitaciones e inconvenientes son el tiempo requerido
para concluir el estudio en caso de alto grado de obstruccin
del tracto urinario, tiene un valor diagnstico limitado en
pacientes no preparados u obesos, en la litiasis radiolcidas
o clculos pequeos4,6, adems existe un riesgo potencial de
reacciones adversas, especialmente de tipo alrgica, con la
administracin del medio de contraste iodado especficamente en ciertos grupos de pacientes como aquellos con insuficiencia renal, en tratamiento con metformina, hipertiroidismo
no tratado y pacientes con mielomatosis7,8.
Las pautas de litiasis de la Asociacin Europea de Urologa
(EAU por sus siglas en ingls) plantea esta modalidad diagnstica como estndar de comparacin8. Su sensibilidad es del

11

64% con una especificidad del 92%4. Otros autores han reportado una alta sensibilidad que oscila entre el 84% al 95%9.
c. Ultrasonido: Su valor es controversial en vista que su sensibilidad y especificidad son muy variables (99% - 32%)10,11.
Es un estudio rpido, econmico, fcilmente disponible, no
usa radiaciones ionizantes ni medio de contraste. Tiene valor
en la evaluacin de hidronefrosis en el seguimiento de pacientes posterior a procedimientos invasivos12, 13.

Desventajas: es dependiente del operador, slo permite la
deteccin de litiasis renales, en uniones ureteropilica y ureterovesical con limitacin en la deteccin de pequeas litiasis,
en la identificacin de la causa de la obstruccin y en la decisin de la conducta adecuada3, 14.
d. Tomografa computarizada no contrastada (TCNC): conocida
en nuestro medio como Urotac sin contraste se ha convertido
en el procedimiento de eleccin para el estudio del paciente
con sospecha de litiasis urinaria con nivel de evidencia 1 y
grado de recomendacin A segn la EAU8. Su sensibilidad es
del 96%-100% y especificidad del 92%-100%7. Esta modalidad imagenolgica permite la deteccin, localizacin y caracterizacin (densidad en Unidades Hounsfield [UH] y tamao) de las litiasis. Incluso se puede inferir la composicin del
clculo dependiendo del valor de densidad en UH (Tabla 1)15.

Ventajas: es un estudio rpido, de sencilla interpretacin y de
amplia aceptacin, con excelente resolucin espacial en cualquiera de los planos y la visualizacin de clculos radiopacos
(acido rico, xantinas). No requiere preparacin ni uso de
medio de contraste y permite excluir otras causas de dolor.
Tabla 1
Composicin de los clculos segn densidad en la TC (UH).
(Modificado de la referencia 15).

Tipo de clculo

Valor densidad UH

Brucita

1703 +/- 161

Oxalato de calcio monohidratado

1645 +/- 238

Oxalato de calcio dihidratado

1417 +/- 234

Cistina

711 +/- 228

Estruvita

666 +/- 87

cido rico

409 +/- 118

12

Uno de sus mayores aportes es la deteccin de signos


secundarios o indirectos de obstruccin incluso despus de
haberse expulsado el clculo: hidronefrosis (sensibilidad: 83%
y especificidad: 94%), aumento de la densidad de la grasa
perirrenal y dilatacin ureteral (sensibilidad: 82%, especificidad: 93%), nefromegalia (sensibilidad: 71%, especificidad:
89%) y edema de la pared del urter visible mediante el
signo del anillo (sensibilidad: 77% y especificidad: 92%) que
permite diferenciarlo de los flebolitos7,13,16,17.

Desventajas: costo, disponibilidad del mtodo, no determina
la funcin renal, ni detecta litiasis producida por metabolitos
de drogas (indinavir) y la dosis de radiacin17,18. En relacin a
este aspecto, las ltimas investigaciones estn enfocadas al
establecimiento de nuevos parmetros tcnicos con la finalidad de reducir al mximo la dosis de radiacin manteniendo
la calidad de la imagen y por ende su alta sensibilidad18, 19,22.
e. Urografa por RM: En aos recientes se ha evaluado la utilidad
de este procedimiento como estudio imagenolgico ante la
sospecha de obstruccin del tracto urinario y es particularmente beneficioso en embarazadas y pacientes peditricos
por la no utilizacin de radiaciones ionizantes13.
Los clculos no se distinguen, ms bien se presentan como
imgenes de defecto de llenado, dificultando la deteccin
de pequeas litiasis17. Existen bsicamente dos tcnicas empleadas para la Urografa por RM.
UroRM de fluido esttico, donde se utilizan secuencias en
T2 para visualizar tracto urinario, siendo til en pacientes
con sistemas colectores dilatados u obstruidos, con una
sensibilidad del 53,8% al 57,7%.
UroRM excretora que se realiza durante la fase de eliminacin del contraste (gadolinio); el paciente debe tener
una funcin renal adecuada y usualmente se administran
diurticos para visualizar sistemas no dilatados, y muestra
una sensibilidad del 96,2% al 100%.
La UroRM es sensible a signos secundarios de obstruccin.

Desventaja: baja resolucin espacial, tiempos de adquisicin
prolongados y un valor diagnstico limitado en pacientes con
insuficiencia renal por la imposibilidad de usar gadolinio por el
riesgo de causar fibrosis sistmica neurognica en el futuro17, 20.

13

Adems, su sensibilidad y especificidad es menor que otras tcnicas imagenolgicas, motivo por el cual se reserva para pacientes con contraindicacin para urografa convencional o tomografa como pacientes alrgicos al iodo o mujeres embarazadas21.

Anlisis de los clculos


Se debe determinar la naturaleza qumica de todo clculo expulsado espontneamente, extrado quirrgicamente o excretados como
fragmentos luego de un procedimiento desintegrador, ya que, su
composicin qumica permite clasificar al paciente, estimar su riesgo de recurrencia y las conductas necesarias para prevenirlas8,23-28.

Las modalidades en este examen son: el anlisis qumico
cualitativo, la microscopa electrnica de barrido, la microscopa
de luz polarizada, el mtodo de difraccin de rayos X y las espectroscopa infrarroja, siendo las ltimas dos las ms recomendadas
debido a una mayor exactitud.

Evaluacin metablica
Para evaluar a los pacientes con litiasis urinaria desde el punto de
vista metablico a los fines de establecer el pronstico y la adecuada
conducta teraputica se propone la siguiente clasificacin (Tabla 2).

Se beneficiarn de la evaluacin metablica los pacientes
formadores de clculos de cido rico y cistina, con clculos de
Tabla 2
Tipo y composicin de los clculos en pacientes con litiasis urinaria1,8,29-34
Tipos de clculo

Composicin
1. cido rico, urato de amonio, urato de sodio

No clcicos

2. Cistina
3. Estruvita - Infecciosos

Clcicos**

1. Oxalato de calcio monohidratado


2. Oxalato de calcio dihidratado
1. Fosfato de calcio

Estructura
2. Fosfato triclcico
qumica mixta,
poco frecuentes
3. Acido rico y calcio
y/o desconocida**
4. Medicamentoso, materia orgnica, artefactos
Leyenda (**): Los pacientes formadores de clculos de calcio y con estructura qumica
mixta y desconocida pueden presentarse con alguna de las siguientes caractersticas: 1)
Primera aparicin sin litiasis residual ni factores de riesgo; 2) Con litiasis residual; 3) Episodios recidivantes; 4) Con factores de riesgo para recurrencia.

14

15

calcio e historia de enfermedad litisica, pacientes con mltiples


clculos, nios con clculos de oxalato de calcio, cualquier paciente con clculo en rin nico, nefrocalcinosis, enfermedad sea y
gastrointestinal32.

Las modalidades diagnsticas sugeridas por este consenso
incluyen un estudio bsico y metablico ampliado (Tabla 3).


Se recomienda la realizacin de dos muestras de orina de 24
horas para el estudio metablico ampliado porque se incrementa el porcentaje de anormalidades metablicas encontradas30,32.
Adems, el consenso sugiere el siguiente algoritmo como orientacin en el procedimiento diagnstico (Figura 1).
Figura 1
Algoritmo del procedimiento diagnstico en la litiasis urinaria

Evaluacin bsica
Aquellos pacientes con litiasis clcicas o de estructura desconocida, sin factores de riesgo para recurrencia o fragmentos residuales debern someterse a una evaluacin bsica.

Considerando que la tasa de recurrencia acumulada de los
clculos renales, obtenida en seis grandes estudios retrospectivos,
que demostr ser de 14% a 1 ao, 35% a los 5 aos, y 52% a
los 10 aos35, ser suficiente la realizacin de este tipo de evaluacin. Si el paciente tiene fiebre, se recomienda realizar cuenta
y frmula blanca y protena C reactiva. Si presenta vmitos, realizar electrolitos sricos8 (Tabla 3).

Estudio imagenolgico

Estructura qumica
desconocida

Litisis clcica

Sin factores de riesgo


y/o litisis residual

Con factores de riesgo


y/o litisis residual

Estudio bsico

Estudio metablico
ampliado

Evaluacin ampliada
Para los pacientes con enfermedad no clcica, clcica con factores de riesgo para recurrencia, recidivante, con fragmentos residuales y menores de 20 aos deber emplearse la exploracin
ampliada8 (Tabla 3).
Tabla 3
Modalidades diagnsticas1,8,29-33
Sangre

Estudio bsico

Estudio metablico
ampliado

Orina

Calcio
Albmina
Creatinina
Acido rico
Electrolitos

Muestra en la primera orina de la


maana para examen de orina
completo.
Test de cistina de ser necesario

Estudio bsico ms
CO2 total venoso

Estudio bsico ms evaluacin de


dos muestras de orina de 24 horas*
para cuantificar volumen, citrato,
creatinina, calcio, oxalato, cido
rico, sodio, magnesio.

* El preservativo para la coleccin de la muestra es indispensable segn la disponibilidad


del laboratorio (acido clorhdrico, timol o acido brico). As mismo, el fraccionamiento de
la muestra para los anlisis respectivos34,36,37.

Litisis no clcica
Tratamiento segn
etiologa

Menores de 20 aos


Los principales hallazgos metablicos encontrados en los
pacientes con litiasis urinaria son: volumen urinario bajo, hipocitraturia, hiperoxaluria, hiperuricemia, hipercalciuria y cistinuria,
a los fines de establecer los valores de referencia para estas alteraciones, se propone utilizar los listados en la Tabla 4.
Tabla 4
Valores de referencia1, 8,32
Volumen urinario bajo

< 2 litros/d

Hipocitraturia

< 300 mg/d

Hiperoxaluria

> 40 mg/d

Hiperuricemia

> 750 mg/d

Hipercalciuria

> 4 mg/kg

Cistinuria

> 350 mg/d

16

17

Comentarios

Entre las condiciones ms frecuentes se encuentra la hipercalciuria idioptica, ya que representa una alteracin metablica primaria en casi el 50% de los pacientes1,30 y se define
como la excrecin de calcio mayor de 4 mg/kg/peso/diario
en ausencia de hipercalcemia. El diagnstico de hipercalciuria requiere de la exclusin de hipercalcemia, hiperparatiroidismo, exceso de vitamina D, neoplasias y sarcoidosis1.
El volumen urinario menor de 2 litros por da es un hallazgo
comn en los pacientes formadores de clculos. La ingesta
de lquidos ha demostrado en varios estudios que beneficia
a los pacientes con litiasis urinaria.
El citrato es un inhibidor importante de la formacin de clculos de oxalato de calcio. Su concentracin menor a 300
mg/da es una condicin favorable para su creacin.
La hiperoxaluria, en el adulto, es usualmente una condicin
secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal como en
pacientes con intestino corto o bypass gstrico (modalidad
teraputica de la obesidad).
La hiperuricosuria est asociada en un 20% con clculos de oxalato de calcio y se define como la excrecin mayor de 750 mg/da.
La cistinuria es poco frecuente y es una rara enfermedad
autosmica recesiva. Se caracteriza por una disminucin en
la absorcin y un incremento de la excrecin de cistina y de
aminocidos dibsicos (ornitina, lisina y arginina) como consecuencia. La sobre excrecin conduce a la formacin de
clculos de cistina, porque su solubilidad es muy baja en
virtud de pH de la orina normal1,30.


Se pueden encontrar pacientes con alteraciones diferentes a
las mencionadas en la Tabla 4 y stas no se diagnostican con
valores recogidos en orina de 24 horas. Para ello se requiere de
otros estudios: determinacin de hormona paratiroidea (PTH),
gases arteriales, fsforo. Entre estas alteraciones se cuentan el
hiperparatiroidismo primario y la acidosis tubular renal, que pueden ser la causa de litiasis urinaria, cuyos procedimientos diagnsticos se listan en la Tabla 5.

El hiperparatiroidismo primario es ms frecuente en las mujeres que en hombres en relacin 2:1. Entre la quinta y sexta

dcada de la vida, esta se incrementa a 5 veces ms en la menopausia, presentndose como nefrolitiasis recidivante. Generalmente hay aumento de la PTH y del calcio srico; tambin puede
realizarse el diagnstico con calcio srico normal30.

La acidosis tubular renal se caracteriza por la orina en ayunas
con pH alcalino, asociado a acidosis metablica hiperclormica,
hipopotasemia, hipercalciuria y a menudo enfermedad sea. Las
formas adquiridas pueden ser secundarias a diferentes trastornos
tbulo intersticiales, enfermedades renales, trastornos del calcio,
frmacos, o enfermedades autoinmunes. Las formas hereditarias
estn, en su mayora, relacionadas con la nefrocalcinosis30.
Tabla 5
Hallazgos diagnsticos en acidosis tubular renal (ATR) e hiperparatiroidismo
primario (HPTP)1,8,29-33
ATR

Hipercloremia, hipopotasemia, CO2 total bajo ms pH urinario alcalino.


Nefrocalcinosis.

HPTP

Hipercalcemia, hipofosfatemia, hipocloremia, reabsorcin tubular de


fosfato elevada ms PTH alta. Nefrocalcinosis.

Conclusiones



Es fundamental la recuperacin de la litiasis para su estudio


y determinacin de su etiologa.
La tomografa computarizada sin contraste endovenoso es
el estudio imagenolgico de eleccin.
El anlisis por difraccin de rayos X o espectroscpico infrarrojo son los mtodos de eleccin para determinar la composicin del clculo.
El estudio metablico ampliado se reserva para los pacientes
con factores de riesgo, enfermedad no clcica, recidivante,
con fragmentos residuales, alteraciones en el perfil bsico y
menores de 20 aos.

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Vitamina C:

No:

Urografa de eliminacin:
UROTAC:
nico:

Oxalato de calcio:
Uricosricos:

Mtodo de Anlisis del clculo:


Fosfato de calcio:
Xantinas:

Estruvita:
Mixtos:

mm, Densidad UH:


Resonancia magntica:

) Tamao:

Caractersticas del clculo (Cristalografa)

Mltiple (No.

Rx. Simple:
Ecosonograma abdomino-plvico:

Diagnstico por imgenes

Recidiva:

Alcohol:

Sexo: M

Antirretrovirales:
Gota:

Parentesco:
Edad de aparicin del primer calculo:

Parentesco:
Parentesco:

Antecedentes familiares

Manifestaciones litisicas: Clico nefrtico:


Hematuria:
Expulsin espontnea:
#
Extraccin:
#

Localizacin:

Laxantes:
Enlatados:

Consumo de agua:
Inmovilizacin:
Osteoporosis:
Irradiacin de cabeza y cuello:

Enfermedades endocrinas:
Presencia de clculo renal: Si:

Historia de litiasis:
Insuficiencia renal:

Cual?
Obesidad:

Afecciones gastrointestinales:

Ocupacin:

Edad:

No. de historia:

Medicamentos y hbitos nutricionales


Anticidos:
Gaseosas:
Cul?
Ciruga genitourinaria:
Vitamina D:

AP:
Infecciones urinarias recurrentes:

EA:

Telfono:
Motivo de Consulta:

Nombre y Apellido:
Procedencia:

Fecha:

HISTORIA PARA EVALUACION DE PACIENTES CON LITIASIS RENAL

APNDICE 1
Modelo de historia clnica de litiasis

cido rico
CO2 total

K+
Mg+

kg

28-32%
80-90%
Resorcin tubular de PO4

Dx:
Plan:

Hallazgos Quirrgicos:

FECHA

VALORES NORMALES

RESISTENTE

Relacin citrato / PO4

RESULTADOS

SENSIBLE

< 0,2

ANTIBITICO

Relacin calcio /creatinina

VARIABLES

Anlisis:

PATGENO

Urocultivo:

cido rico

Depuracin de creatinina

Volumen

Oxalato

Cristales:

Nitritos:

Leucocitos:

Ca++
PO4

Talla:

EXAMEN SIMPLE DE ORINA


pH:

Segunda muestra: (___/___/___)


RESULTADO

VALORES

Queratopata en banda:

Peso:

Citrato

VARIABLES

Primera muestra: (___/___/___)


RESULTADO

Albmina

Cl-

Orina de 24 horas:

Creatinina

QUMICA

Torax:
Extremidades:
Neurolgico:

Ojos:

PO4

lpm

Na+

VALORES

Piel:

FC:

Ca++

QUMICA

Paraclnicos: Plasma:

kg/m2

mmHg

Abdomen:
Tofos:

IMC:
Tiroides:

TA:

Examen Fsico
FR:
rpm

cm

CAPTULO

Tratamiento mdico
de la litiasis urinaria
Introduccin
En el manejo mdico de la enfermedad litisica es fundamental
establecer tanto la prevencin en pacientes con factores de riesgo
(metablico, diettico o hereditario) que no han sufrido la enfermedad como en aqullos que la han padecido para evitar recurrencias.
No hay que olvidar que tambin es importante el tratamiento mdico de la enfermedad ya establecida sintomtica o asintomtica.

Dada la complejidad fisiopatolgica esta afeccin, donde se
han identificado un amplio rango de factores fisiolgicos y ambientales que predisponen a ella, el abordaje teraputico necesita de la
participacin un equipo interdisciplinario para su manejo integral.

El tratamiento mdico especfico est orientado al paciente
con un episodio agudo y a aqullos que, aunque asintomticos,
puedan tener riesgo de deterioro de la funcin renal; el tratamiento preventivo est dirigido a modificar los factores ambientales,
los hbitos dietticos y las alteraciones metablicas que conlleven
a un primer episodio de la enfermedad o su recurrencia.

El abordaje mdico de la litiasis renal puede ser: no farmacolgico o farmacolgico.

Tratamiento no farmacolgico
Se ha demostrado que la intervencin diettica disminuye la recurrencia de la litiasis renal en estudios controlados1,2. Desde la perspectiva etiolgica, el tratamiento diettico de la litiasis renal debe
enfocarse en nutrientes, teniendo en cuenta que las comidas son
una mezcla compleja de estos elementos, que incluso puede variar.

Las recomendaciones dietticas deben indicarse teniendo en
cuenta los resultados del anlisis de la recoleccin de orina de 24
horas. Por ejemplo, la restriccin de oxalato o de suplemento de

22

vitamina C no es necesaria en un paciente formador de clculo


de oxalato de calcio, si la excrecin de oxalato urinaria es baja.

Tomando en cuenta las anormalidades urinarias, las recomendaciones dietticas son las siguientes:
Calcio elevado en la orina
- Adecuada ingesta diettica de calcio
- Disminuir la ingesta de protenas animales, sal y sucrosa.
cido rico elevado en la orina
- Reducir la ingesta de purinas
Oxalato elevado en la orina
- Disminucin de la ingesta de alimentos que contienen
oxalato y de protenas animales
Citrato bajo en la orina
- Aumento en la ingesta de frutas y vegetales
- Disminucin de la ingesta de protenas animales
Bajo volumen de orina
- Aumento de la ingesta total de lquidos

Calcio
Histricamente, el calcio diettico fue asociado con el aumento
del riesgo de formar clculos de oxalato de calcio y, como consecuencia, los pacientes formadores de clculos eran aconsejados
de restringir la ingesta de alimentos ricos en este elemento. Aunque esta limitacin puede disminuir su excrecin urinaria en
pacientes con o sin hipercalciuria, no hay evidencias de que prevenga la formacin de litiasis clcica; al contrario, existen ciertas
circunstancias que demuestran que puede ser perjudicial.

Datos de estudios de observacin demuestran una relacin
inversa entre el calcio diettico y el riesgo de formar clculos
renales, ya que el primero capta el oxalato en el intestino, limitando su absorcin y por ende la subsecuente excrecin urinaria
de oxalato3-5. Estos hallazgos fueron independientes de otros
factores alimentarios y de la ingesta de lquidos6,7.

En un estudio aleatorio, controlado en 120 hombres, de
cinco aos de seguimiento, con historia de litiasis clcica recurrente y excrecin elevada de calcio en la orina, la mitad fue
aleatorizado a la clsica dieta baja en calcio (400 mg/da) e ingesta elevada en lquidos y la otra mitad a dieta baja en protenas,
baja en sodio y a ingesta diettica de calcio de 1200 mg/da. Al

23

final del estudio, los hombres en el grupo con dieta baja en calcio
doblaron el riesgo de recurrencia de litiasis renal, comparado con
el grupo de dieta normal en calcio. Aunque no se compar directamente dieta baja en calcio versus dieta normal, no
hubo evidencia de que la dieta baja fuera beneficiosa2.

Como se mencion anteriormente, el mecanismo por el cual el
calcio diettico disminuye el riesgo de la formacin de litiasis renal
de manera inversa con la absorcin del oxalato diettico: a mayor
ingesta alta de calcio se reduce la absorcin de oxalato y por lo tanto disminuye la excrecin urinaria de oxalato4,8,9. El requerimiento
mnimo de ingesta de calcio diario en la dieta es de 1000 a 1200 mg.

Razones por las que no se debe disminuir el calcio de la dieta:
No hay una distincin clara entre hipercalciuria absortiva y renal.
No hay estudios prospectivos disponibles que apoyen la
creencia de que la restriccin de calcio reduce la recurrencia
de la litiasis renal.
Induce hiperoxaluria secundaria.
Aumenta el riesgo de recurrencia.
Predispone a perdida sea debido al balance negativo de
calcio.
Aumenta el nmero de receptores de vitamina D, permitiendo a la vitamina D 1,25 aumentar la absorcin intestinal de
calcio y la reabsorcin sea.

Oxalato
El oxalato se encuentra en reducida concentracin en muchos
alimentos y con menos frecuencia puede estar presente en moderadas a grandes cantidades en un pequeo grupo de ellos
como por ejemplo: afrecho, harina de trigo, smola entera, almendras, nueces, avellanas, leche de soya achocolatada, remolacha cruda, cocida o encurtida, espinaca, alcachofa. Algunos
investigadores han utilizado mtodos modernos para estudiar la
cantidad de oxalato en las comidas10. Sin embargo, no todas han
sido analizadas y probablemente su contenido real no se pueda
determinar con exactitud, ya que la biodisponibilidad de este
nutriente puede variar substancialmente.

La carencia de una informacin vlida y extensa sobre el
contenido de oxalato en las comidas ha limitado el anlisis de su
papel sobre el riesgo de recurrencia de litiasis renal en estudios

24

de observacin. En el ya mencionado, el oxalato disminuy 22%


en el grupo de pacientes con dieta normal en calcio y baja en
protenas a la semana de tratamiento, y permaneci estable durante el resto del perodo de observacin2.

Siener y colaboradores en una evaluacin de pacientes formadores de clculos de oxalato, donde la mitad tenan hiperoxaluria y el resto con excrecin normal de oxalato, demostr que11:
Los niveles de oxalato en la orina eran predominantemente
de origen endgeno.
El aumento en la excrecin del oxalato urinario se increment con la elevada ingesta de lquidos y de vitamina C y disminuy con la ingesta de calcio.

Al respecto, la razn para la correlacin directamente proporcional con la ingesta de lquidos y excrecin urinaria de oxalato
merece ser estudiada cuidadosamente, ya que esta es una recomendacin universal en la prevencin de la recurrencia de la litiasis renal.

Protenas animales
Una elevada ingesta de protenas animales aumenta el riesgo de
recurrencia de la litiasis renal, como resultado de la mayor excrecin de calcio, oxalato y de cido rico y la disminucin de la
excrecin de citrato en la orina2,12. Adems, incrementa la produccin endgena de cidos provenientes del metabolismo de
los aminocidos que contienen sulfuros, disminuyendo as el pH
urinario13. Se recomienda que la ingesta diaria de protenas animales se limite a 0,8 - 1 g/kg de peso.

Potasio
Un aumento en la ingesta diettica de potasio reduce el riesgo de
formacin de litiasis renal por reduccin de la excrecin urinaria
de calcio14 y por su elevado contenido de lcali, debido al aumento en la excrecin urinaria de citrato. Dos estudios de observacin
encontraron que el riesgo de formacin de clculos, disminuye
sustancialmente al aumentar la ingesta diettica de potasio7,13.

Hasta el presente no hay estudios aleatorios sobre la prescripcin de potasio diettico y el riesgo de formacin de litiasis
renal; sin embargo, algunos han demostrado efectos protectores
con el suplemento de citrato de potasio15,16.

25

Sodio
El aumento en la ingesta de sodio conlleva a un aumento en la
excrecin urinaria de calcio, independientemente del consumo
diettico de este nutriente, probablemente por la inhibicin de la
reabsorcin de sodio y calcio en el tbulo proximal y asa de Henle17.

En el referido estudio de Borghi y colaboradores, se observ
una disminucin en el riesgo de recurrencia en el grupo asignado
a elevada ingesta en calcio, baja en protenas y en sodio2. De
manera interesante, la excrecin de calcio y sodio urinario disminuyeron significativamente en el grupo de alto calcio y bajo sodio.
La ingesta diaria de sodio no debe exceder los 3 gramos.

Sucrosa
La sucrosa y otros carbohidratos refinados se han asociado con el
aumento de la calciuria, independientemente de la ingesta de calcio18.
Sin embargo, el mecanismo no est claro. En dos estudios de observacin, la mayor ingesta de sucrosa se asoci al aumento en el riesgo
de formacinde litiasis renal en mujeres7,19, pero no en hombres13.
Vitamina C
En grandes dosis, se ha implicado como un factor de riesgo para
la formacin de litiasis renal por oxalato de calcio. In vivo, el ascorbato es metabolizado a oxalato y as se excreta por la orina. Varios
estudios a corto plazo han observado aumento en la excrecin
urinaria de oxalato y supersaturacin de la orina con oxalato clcico, con dosis elevadas de vitamina C de 2000 mg/da3,11,20.

En un estudio epidemiolgico se encontr un aumento en
el riesgo de formacin de litiasis renal en hombres y mujeres
tomando suplementos de vitamina C21; sin embargo, otro estudio
prospectivo de observacin no encontr asociacin con el riesgo
de formacin de litiasis renal y la ingesta de vitamina C, incluso
en los pacientes que estaban ingiriendo ms de 1500 mg/da. No
obstante, la ingesta relativamente alta de vitamina C de los grupos tomados como referencia en este estudio probablemente
redujo la posibilidad de detectar diferencias entre ellos22-24.

Por consiguiente, es posible que dosis altas de vitamina C aumenten el riesgo de formacin de litiasis renal, por lo que se justifica aconsejar a los pacientes formadores de clculos por oxalato de
calcio limitar su ingesta diaria a no ms de 500 mg23 o de 1000 mg24.

26

Vitamina B6 (piridoxina)
Es til en la disminucin de la excrecin de oxalato urinario en
algunos pacientes con hiperoxaluria primaria. Sin embargo, su
papel en la disminucin de la excrecin urinaria de oxalato en
pacientes con litiasis renal y aumento de la excrecin urinaria de
oxalato es menos claro. Los estudios de observacin no han encontrado una reduccin del riesgo de litiasis renal en hombres con
elevada ingesta de piridoxina22, pero se ha observado una reduccin significativa en mujeres23. Al respecto, se necesitan ms estudios para definir claramente el papel potencial de la piridoxina
como un agente para prevenir la recurrencia de la litiasis renal.

Ingesta de lquido
De manera rutinaria, los pacientes con litiasis renal son aconsejados para incrementar el volumen urinario mediante el aumento de la ingesta de lquido con la finalidad de disminuir la recurrencia. Diversos estudios de observacin de incidencia de litiasis
renal7,13,19 y un estudio aleatorio25 sobre su recurrencia demostraron de forma convincente que la ingesta elevada de lquido disminuye el riesgo de formacin de litiasis, ya que al incrementar
el volumen urinario desciende la supersaturacin de la orina y
con menos posibilidad de formacin de clculos.

Aunque es una medida general comnmente aceptada hay
poca informacin sobre el papel de las diferentes bebidas en
forma individual. Algunos estudios controlados han sugerido que
hay una disminucin del riesgo con el cafy las bebidas alcohlicas y aumenta con la ingesta de las bebidas carbonatadas. No
obstante, los hallazgos para el t fueron contradictorios26.

Dos estudios prospectivos de observacin analizaron la asociacin entre la ingesta de 21 bebidas diferentes y el riesgo de
formacin de litiasis renal, evaluando especficamente si stas
tenan un impacto adicional sobre el riesgo, ms all del hecho
de aumentar la ingesta de lquido. Los resultados fueron que el
caf (descafeinado o no), el t, la cerveza y el vino disminuyeron
el riesgo de formacin de litiasis renal, mientras que la ingesta
de toronja lo aument27,29.

El efecto protector del caf y el t puede ser mediado a travs de la interferencia de la cafena con la accin de la hormona
antidiurtica en el nefrn distal, mientras que el alcohol inhibe

27

su secrecin. El mecanismo para el aumento del riesgo de litiasis


renal por la toronja se desconoce hasta el presente.

Finalmente, un estudio a corto plazo sugiere que la limonada natural es efectiva para aumentar la excrecin urinaria de citrato en pacientes con hipocitraturia30, pero no se ha demostrado
si este hallazgo se traduce en una disminucin del riesgo de recurrencia de litiasis renal. Un volumen urinario no menor a dos
litros en 24 horas debe ser el objetivo y la recomendacin final.

Suplemento oral de calcio


El papel de los suplementos orales de calcio merece comentario
aparte, debido a que su uso es muy frecuente. No hay estudios
aleatorios evaluando su uso con el riesgo de litiasis renal, aunque
un estudio de observacin sugiere que puede aumentarlo en un
20% en mujeres adultas mayores7.

Tomando en cuenta que el riesgo de litiasis renal en este grupo etareo es de 1/1000/ao, el riesgo absoluto de litiasis en una
mujer no formadora de clculos que toma suplemento de calcio
sera slo de 1,2/1000/ao. En estos casos, el uso del suplemento
de calcio es una causa rara de formacin de litiasis renal.

Sin embargo, para una mujer formadora de clculos, el riesgo
es mayor y es prudente en estos casos recoger orina de 24 horas
mientras toma el suplemento y repetirlo mientras se suspende,
para determinar si el suplemento afecta adversamente la composicin de la orina. Si la supersaturacin de la orina aumenta durante el perodo del uso del suplemento, la dosis debe ser reducida.

En conclusin, las recomendaciones dietticas en pacientes
con litiasis renal pueden resumirse en:
Disear la dieta de acuerdo con la alteracin metablica
especfica y a los hbitos individuales del paciente, para asegurar el cumplimiento.
Evitar la restriccin de calcio.
Balancear la ingesta de calcio y oxalato.
Restringir adecuadamente la ingesta de protenas animales.
Reducir la ingesta de sodio.
Incentivar la ingesta de potasio.
Usar con precaucin los suplementos orales de calcio, teniendo en cuanta que el citrato de calcio tiene menor incidencia
de litiasis que el carbonato de calcio.

28

29

Producir al menos 2 litros de orina, por da, con el aumento


en la ingesta de lquidos.

Tratamiento farmacolgico
Se inicia slo cuando fallan las medidas conservadoras y debe
enfocarse de acuerdo a la composicin qumica de los diferentes
tipos de litiasis, siendo los ms comnmente utilizados:
1. Litiasis por calcio: Entre ellos,
Tiazidas: El objetivo es reducir la excrecin urinaria de
calcio al aumentar la reabsorcin de este catin en el
tbulo contorneado proximal y distal e incrementar la
excrecin de potasio. Para evitarlo se recomienda utilizar
citrato de potasio de 10 a 60 mEq/da. La dosis de hidroclorotiazida es de 25 a 50 mg, una o dos veces al da32.
Citrato de potasio: El citrato forma complejos con el calcio
en la orina y esta quelacin disminuye la actividad de agregacin, inhibiendo la cristalizacin del fosfato y el oxalato
de calcio33. El riesgo de formacin de litiasis de fosfato de
calcio por el incremento del pH urinario es terico.
Ortofosfato, magnesio y piridoxina: No hay evidencias slidas que respalden su uso.
2. Litiasis por cido rico: La causa ms comn es por pH
urinario bajo y reducido volumen urinario. En estos casos es
obligatorio la alcalinizacin de la orina con incremento del
pH por encima de 6,5 (6,5 a 7,2)34.
Citrato de potasio: Es el alcalinizante ideal. La dosis debe
ser ajustada hasta obtener un pH mayor de 6,5. En caso
de una marcada hiperuricosuria y es difcil mantener un
pH suficientemente alcalino, el alopurinol a dosis de 100
a 300 mg/da, dependiendo de la funcin renal, es la
segunda lnea de eleccin35.
3. Litiasis por cistina: La solubilidad de la cistina se incrementa en orinas con pH alcalino y debe ser mayor de 7,5.
Citrato de potasio: Es el frmaco de eleccin y la dosis
debe ser ajustada en base a la alcalinizacin del pH urinario36.
Agentes quelantes. La utilizacin de estos agentes con
componentes de Thiol, como la D-Penicilamina y el
-mercaptopropionil glicina son medicamentos comnmente asociados en estos casos.

Es importante destacar que en la litiasis por calcio, por


cido rico y por cistina, el tratamiento con citrato de
potasio es crnico, y requiere de evaluaciones peridicas
de la orina de 24 horas.

Algunos pacientes formadores de litiasis no tienen anormalidades metablicas importantes demostrables en el anlisis de
orina de 24 horas. Estos pacientes tienen historia de litiasis con
niveles urinarios de calcio, oxalato dentro del rango normal alto
y citrato dentro del rango normal bajo, que pueden ser considerados dentro de lmites normales. Sin embargo, el riesgo de
formar litiasis se incrementa con modestos cambios de estos
valores en la orina37.

Tratamiento mdico sintomtico


El clico nefrtico es una de las afecciones del rbol urinario que
produce en el paciente un grado significativo de ansiedad y consternacin; el dolor que ocasiona es considerado uno de los ms
intensos y limitantes, por lo que esta patologa constituye una
verdadera urgencia que amerita una atencin mdica oportuna.
Ms de un 12% de la poblacin sufrirun clico nefrtico (CN)
durante su vida, siendo la tasa de recurrencia alrededor del 50%.
Es causado por una obstruccin ureteral aguda, parcial o completa, que en la mayora de los casos suele ser debida a un clculo, provocando una distensin aguda del sistema colector38.

Los antiespasmdicos parenterales pueden relajar el espasmo
ureteral que se presenta a nivel del clculo y permitir el paso de
orina, aliviando as la presin retrgrada y el dolor.
Cuando los antiespasmdicos no alivian el dolor en un lapso
prudencial de 10 a 15 minutos, se requiere la aplicacin de antiinflamatorios no esteroideos por va parenteral, ya que por efecto de la inhibicin de las prostaglandinas alivian el espasmo
ureteral y el dolor. No hay que olvidar todas las precauciones que
la aplicacin de estos medicamentos requiere.

Si el clico an persiste o recurre rpidamente, debemos pensar que la obstruccin y el incremento de la presin dentro del
sistema colector son de gran severidad y que comprometer rpidamente la funcin renal por dao tubular.Entonces es necesaria
la aplicacin de analgsicos derivados de los opiceos, aunque

30

muchos de ellos producen contraccin de la fibra muscular lisa del


urter, lo que sera un inconveniente en este tratamiento.

Una vez controlado el clico, el paciente continua con el
tratamiento en forma ambulatoria. Muchos pacientes pueden ser
atendidos durante la fase inicial del clico renal por mdicos
generales u otros especialistas diferentes al urlogo. Sin embargo,
pasado este momento, es el urlogo quien debe continuar el
tratamiento, con otros especialistas, si es necesario, y dependiendo de las circunstancias propias de cada caso.

Despus del primer episodio de clico renal es probable que
ste se repita, por lo cual se recomienda al paciente mantener
antiespasmdicos y anti-inflamatorios para aplicacin parenteral
inmediata por una persona experta, sin que esta situacin requiera una nueva atencin mdica en un servicio de urgencias39.

Medidas generales en el clico nefrtico (CN)


Se considera que la conducta conservadora debe ser la conducta
inicial de primera lnea en el tratamiento del CN simple40, pues se
conoce que, aproximadamente, dos tercios de las litiasis ureterales son expulsadas de manera espontnea en el trascurso del mes
siguiente del inicio del cuadro agudo41.

El principio bsico del tratamiento es instaurar un adecuado
control del dolor y preservar la funcin renal, evitando en lo posible las consecuencias de la obstruccin ureteral40, por lo que se
recomienda:
a) Hidratacin, fluidos y diurticos: Es lgico suponer que en
un paciente con un CN agudo, aquellas providencias destinadas a aumentar la produccin de orina (uso de diurticos
o el aumento de volumen de fluidos administrados) podran,
en teora, acelerar la expulsin de la litiasis por el aumento
de la presin hidrosttica dentro del urter, reduciendo o
disminuyendo la fuerza y duracin de la sintomatologa. No
obstante, los metanlisis realizados al respecto no han logrado demostrar evidencia cientfica con esta conducta. Si a
esto le sumamos el peligro latente de disrupcin de la va y
la falla renal, se puede afirmar que estas medidas no seran
recomendables40.
Por el contrario, la hidratacin excesiva durante la etapa
aguda del CN tiene la potencialidad de exacerbar los sntomas42.

31

b) Calor local: Recomendado slo como coadyuvante del tratamiento general42.


c) Tratamiento farmacolgico: Incluye:
c.1. Anticolinrgicos: Los frmacos como la N-butilbromuro
de hioscina han sido utilizados ampliamente como analgsicos en casos de CN, al inducir una relajacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral. Sin
embargo, hoy se conoce que el mecanismo fisiopatolgico
del dolor es la distensin de la cpsula renal por la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta
que favorece en menor grado el cuadro doloroso. A pesar
de la evidencia, el uso de anticolinrgicos est muy extendido como tratamiento coadyuvante de antiinflamatorios
no esteroides (AINEs) y opiceos en la crisis aguda38.
En la literatura cientfica existen estudios que indican
que la administracin de antimuscarnicos disminuye el
dolor del CN si se compara con placebo, pero por el contrario ninguno ha demostrado que tengan igual o mayor
eficacia como los opiceos, AINEs u otros analgsicos
cuando se usan como frmaco nico47,48. Otros estudios
informan que al adicionar antimuscarnicos a los AINEs u
opiceos no se potencia la accin analgsica ni disminuye
la sintomatologa vegetativa acompaante49,50.
Con toda la informacin recabada y contando en nuestro medio con un arsenal farmacolgico ms especfico
para tratar el origen fisiopatolgico del dolor, no recomendamos el uso rutinario de frmacos antimuscarnicos en el
tratamiento del clico renal. En otro orden de ideas, sera
conveniente adems estimar en futuros estudios, si aadir
antimuscarnicos al tratamiento y disminuir el peristaltismo
ureteral retardara el avance ureteral de la causa obstructiva, entorpeciendo y extendiendo el tiempo de expulsin.
c.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Mltiples estudios avalan a los AINEs como frmacos que alivian
significativamente el dolor en el CN51,52. Aparte de su
poderoso efecto analgsico y antiinflamatorio, tienen el
beneficio terico de actuar directamente sobre la causa
principal del dolor, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas y, por tanto, disminuyendo el flujo sanguneo renal

32

33

(FSR), reduciendo la produccin urinaria y la presin intraluminal38. En los metanlisis se ha demostrado que
comparten efectividad con los opiceos en el tratamiento
del CN53. Los efectos secundarios como la hemorragia
gastrointestinal y la insuficiencia renal ameritaran la administracin profilctica de protectores gstricos durante
el tratamiento. En pacientes sin insuficiencia renal previa
no se ha demostrado efecto adverso comprometedor54,55.
Su uso en pacientes alrgicos o con insuficiencia renal
previa debe soslayarse para no empeorarla.
Dentro de los AINEs, los ms utilizados son el diclofenac
y el ketorolac, los cuales aportan un poderoso efecto analgsico con mnimos efectos adversos. Igualmente el ibuprofeno, que tiene el beneficio de poseer el menor riesgo de
efectos gastrointestinales, y la indometacina, con un efecto
muy potente pero con alta incidencia de efectos colaterales56.
El diclofenac y la indometacina han demostrado alta eficacia al ser administrados por va rectal. El uso de diclofenac
va rectal es una opcin vlida en pacientes con nuseas o
vmitos que no toleren la va oral57. Debe tenerse en cuenta a la hora de realizar estudios imagenolgicos contrastados
que el diclofenac podra aumentar la reabsorcin tubular,
retardando la excrecin del medio de contraste58,59.
Las comparaciones realizadas entre AINEs frente a
opiceos para el tratamiento del CN, demuestran que con
los primeros se obtiene mayor reduccin en las puntuaciones del dolor con menor administracin de analgesia
adicional en corto tiempo y menos efectos colaterales que
los opiceos54,55. Por ende, recomendamos el uso de AINEs
cuando se requiera de una dosis nica de analgesia en la
fase aguda del clico, al igual que en la terapia posterior
de mantenimiento55.
c.3. Opiceos: Sin lugar a dudas, los opiceos ofrecen una
dramtica disminucin del dolor en el CN54. Actan con
rapidez, con elevada eficacia, son de bajo costo y sus
dosis se ajustan con facilidad. Pueden provocar dependencia. Su farmacodinamia no altera el origen fisiopatolgico del dolor aun cuando han demostrado ser casi
igual de efectivos que los AINEs en el episodio agudo53.

Entre los efectos adversos se han descrito los vmitos. En


resumen, son frmacos eficaces para tratar el CN y estaran
indicados como complementarios de los AINEs o cuando
stos estn contraindicados o es necesario ajustar las dosis.
c.4. Dipirona: Se ha utilizado en el tratamiento del CN, tanto como complemento de AINEs como en monoterapia60,61.
Los efectos adversos ms usuales son somnolencia y sequedad de boca60.
c.5. Otros analgsicos: El uso de paracetamol en CN no estdeterminado, por lo que no se considera terapia de
primera lnea. Su aplicacin se limitara a terapia durante
el embarazo o en contraindicacin de los frmacos mencionados anteriormente61.
c.6. Frmacos no analgsicos: Antiemticos, hipnticos. En
el CN agudo son ventajosos los frmacos que ayudan a
controlar la sintomatologa vegetativa concomitante.

Tratamientos en situaciones especiales


Clico renal por litiasis ureteral distal
El urter distal posee mayor densidad de receptores alfa-1 (1)
que el urter medio y proximal, lo cual explicara el uso de alfabloqueantes62 y los calcio-antagonistas actuaran como relajantes
de la musculatura lisa ureteral.

Numerosos estudios combinan el tratamiento del corticosteroide deflazacort ms un calcio antagonista o un alfabloqueante,
en los casos de litiasis ureteral distal. Esta combinacin estara
indicada en litiasis expulsables de urter distal (por debajo de los
vasos ilacos), permitiendo ampliar la tasa de eliminacin60,61.

En los estudios comparativos, la tamsulosina exhibe una
mejor tasa de xito que los calcio-antagonistas62,63. Con respecto
a las comparaciones entre diferentes alfabloqueantes, se asevera
que tanto la doxazosina, terazosina como la tamsulosina poseen
efectos similares64.

El deflazacort es el corticosteroide usado en todos los estudios
por su potencia antiedematosa y de no requerir de pauta descendente. As, el uso de este tratamiento combinado en el clico renal
por litiasis uretral distal podra ser una opcin recomendable38.

34

Conclusiones
Los factores dietticos juegan un papel importante en la etiologa
de varios tipos de litiasis renal y mientras las recomendaciones
generales sobre las modificaciones dietticas son de utilidad,
stas deben ser diseadas mediante asesora profesional en forma individual, basadas en:
Hallazgos en el estudio metablico: evitar prescribir dieta baja
en oxalato en un paciente que ya tiene oxalato urinario bajo.
Volumen urinario: dar indicaciones especficas sobre la cantidad
de lquido que debe ingerir sobre su nivel de ingesta basal.
Verificacin: reevaluar la qumica urinaria despus de las indicaciones iniciales para chequear si los cambios dietticos han
modificado la composicin de la orina. De no lograrse los
objetivos, son necesarias nuevas recomendaciones y repetir el
examen de orina de 24 horas en un tiempo prudencial.

En los pacientes con un riesgo bajo de formacin de litiasis
renal, las recomendaciones dietticas deben ser suficientes para
prevenir la recurrencia, lo que se conoce como Efecto de la Clnica de Litiasis. Por lo tanto, existe la obligacin de informar y
educar al paciente y a los mdicos en general sobre el hecho de
que la litiasis renal puede ser prevenida y que aunque la prevencin
primaria no es prctica ni relativamente importante, la prevencin
secundaria ha demostrado ser segura, efectiva y de bajo costo31.
Las modificaciones dietticas son un aspecto muy importante a
tener en cuenta en la prevencin secundaria de la litiasis renal.

El tratamiento mdico reduce significativamente la formacin
de nuevas litiasis, disminuyendo la excrecin urinaria de calcio,
incrementando el citrato en orina y alcalinizando la orina. Sin
embargo, la elevacin del pH puede favorecer al depsito de
sales de apatita, como el fosfato de calcio, lo cual a su vez impide la disolucin de componentes de cido rico.

Otra situacin a considerar con la alcalinizacin urinaria activa por va oral es que su uso incontrolado puede llevar a una
alcalosis sistmica temporal. De estas consideraciones se infiere
la importancia del monitoreo peridico de los parmetros en
orina de 24 horas.

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CAPTULO

Tratamiento activo quirrgico de la litiasis renal


Introduccin
El abordaje percutneo del rin fue descrito por primera vez en
1955 por Goodwin y colaboradores utilizando la insercin de un
tubo de nefrostoma para el drenaje de un rin obstruido1 e informado 20 aos ms tarde por Fernstrm y Johansson, utilizando este mismo acceso con un canal de trabajo, para la remocin
de un clculo en un rin2. Durante los ltimos 30 aos, la nefrolitotoma percutnea (NLP) ha remplazado a la ciruga renal abierta en el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior, de
hecho la utilizacin de este procedimiento en los Estados Unidos
se increment de 1,2 por 100.000 habitantes a 2,5 por 100.000
habitantes, habiendo declinado la ciruga abierta de 1980 casos
a 332 en el perodo comprendido entre los aos 1988 a 20023,4.
En Venezuela se trat la litiasis renal por ciruga abierta en sus
diferentes modalidades hasta febrero de 1984, cuando en la ciudad de Valencia (Carabobo) se realiz la primera NLP en Amrica
Latina por el Dr. Paul Escobar5. A partir de ese momento se comenzaron a popularizar los procedimientos endourolgicos y de
ciruga mnimamente invasiva para el tratamiento activo de la litiasis renal, siendo en la actualidad el mtodo de eleccin.

Como cualquier otra tcnica quirrgica, las indicaciones y contraindicaciones de la NLP no han sido inmutables. El procedimiento
de la NLP se ha visto influenciado por el aumento en la experiencia,
la evolucin tecnolgica (litotricia extracorprea [LEC], laparoscopia)
la preferencia del paciente, los costos y tratamientos alternativos.

Cuando se analiza el lugar de los procedimientos quirrgicos
en la resolucin de la litiasis urinaria, es necesario considerar las
alternativas disponibles en funcin tanto de su conocida eficacia
como de las ventajas relativas que cada variable es capaz de

40

41

ofrecer. Este anlisis, sin embargo, ha de partir de la premisa que


la litotricia extracorprea constituye la primera lnea de tratamiento a considerar en virtud de la menor agresin, aplicacin ambulatoria y bajos costos que su utilizacin supone. Por tanto, las
indicaciones quirrgicas deben ser seleccionadas cuando se presume un porcentaje reducido de xito de los procedimientos
extracorpreos o bien ante la falla precedente de su empleo.

Indicaciones
La decisin sobre el manejo activo o quirrgico de la litiasis, est
influenciada por el tamao, la forma, la composicin y el sitio de
la litiasis en su presentacin inicial, las caractersticas de la va
excretora y del rin.

Las probabilidades de expulsin espontnea de la litiasis
tambin deben ser tomadas en cuenta en la decisin teraputica.

La Asociacin Europea de Urologa6, a travs de sus guas en
Urolitiasis, establece las siguientes indicaciones para el tratamiento activo o quirrgico (Tabla 1).
Tabla 1
Nivel de evidencia (NE) y grado de recomendacin (GR) de las indicaciones
del tratamiento activo o quirrgico de la litiasis6
Situacin

NE

GR

Dimetro de la litiasis igual o mayor de 7 mm

2a

Dolor persistente

Obstruccin urinaria asociada con infeccin

Riesgo de pionefrosis o urosepsis

Rin nico con obstruccin

Obstruccin bilateral

Nivel de evidencia 2a: significa que proviene de un estudio de diseo bien controlado
pero sin aleatorizacin. Nivel de evidencia 4: proviene de informes de comits de expertos, opiniones o de la experiencia clnica de autoridades respetables. Grado de recomendacin B: Basada en estudios clnicos bien realizados pero sin aleatorizacin.

Dimensin de la litiasis
Desde Ligeman en 1987, se conoce que el tamao de la litiasis
es fundamental para estimar el xito del tratamiento, litiasis menores a 1 cm tienen un 77 % de xito, mientras que las mayores
de 3 cm tienen un 29 % de xito7.


Para clculos mayores de 20 mm, la NLP tiene 95 % de xito,
con un frecuencia de 3 a 1 % de fragmentos residuales8. En 1990,
Escobar y colaboradores9 describen de 15 a 20 % de xito en una
sola sesin donde, se alcanz un 40 % con 2 a 3 sesiones y un
50 % de los pacientes tenan clculos residuales al ao.

Denstedt describi, en 1989, que la terapia con NLP, es til
en el 84 % de lo pacientes con clculos no coraliformes cuando
se compar con la terapia combinada, NLP + LEC con un xito
del 63 %; en este sentido la monoterapia requiri un 6 % de
hospitalizacin y 1,8 das de hospitalizacin, mientras que la
terapia combinada requiri 12,2 das de hospitalizacin y 14 %
de trasfusiones10.

La literatura determina que para aquellos clculos mayores
de 15 mm el tratamiento endourolgico es el estndar de oro,
en este sentido la NLP o la Ciruga Renal Ureteroscopica (CRU)
representan las mejores opciones. La CRU para clculos entre 15
mm y 20 mm tiene una tasa de xito entre 80% a 90 % y la
tasa de fracaso para clculos mayores de 20 mm es del 72 %11.
El uso de CRU para clculos de 20 mm a 30 mm tiene una tasa
libre de clculos de 47% vs 89 % en la NLP12.

El abordaje retrgrado resulta cada vez mas efectivo debido
a que disminuye la tasa de complicaciones, la estancia hospitalaria y los costos totales; tienen en contra el tiempo operatorio,
experiencia del operador y costos del equipamiento. El tiempo
medio operatorio para la ureteroscopia (URS) fue de 88,6 minutos contra 79 con la NLP, mientras que la tasa libre de clculos
fue inferior con la CRU en comparacin con la NLP (67% versus
87 %, respectivamente)13.

Composicin de los clculos


Desde 2002, se conoce que hay una relacin inversa entre el
valor de unidades Hounsfield (UH) y la tasa de xito de la LEC
desde un 100% para aquellos menores de 500 UH, 85,7% entre
500 1000 UH y para las mayores de 1000 UH se reduce a 54,5%.
En resumen, la tasa de xito para clculos mayores de 1000 UH
fue significativamente menor (p<0,01) a la obtenida para aquellos
con menos de 1000 UH14.

Perks y colaboradores demostraron con la LEC una tasa de
fragmentacin del 85 % para clculos menores de 900 UH15.

42


Escobar menciona que los clculos de cistina ofrecen una gran
resistencia a la aplicacin de la LEC estando asociada a una frecuencia de sesiones adicionales de 60 % cuando su tamao es superior
a 10 mm9. La cistina posee enlaces disulfuros que son extremadamente duros y su constitucin orgnica condiciona un cambio en
la impedancia acstica responsable de la fragmentacin durante la
LEC. La NPC permite un adecuado manejo de estos clculos, siendo la litotripcia ultrasnica muy efectiva para su fragmentacin.

Definitivamente es la urotomografa el estudio de eleccin
para estimar, volumen, condicin de la va excretora y prediccin
de xito, a travs del uso de las diversas modalidades de tratamiento a fin de tomar adecuadas decisiones16.

Localizacin de la litiasis en la va excretora


Poulakis, en el 2002, demostr que aquellos clculos ubicados
en clices superior y medio se relacionan con una tasa de xito
del 95 % tal como se haba comentado previamente; sin embargo, se ha determinado que clculos ubicados en el cliz inferior
representan una limitante para el uso de la LEC con una tasa
elevada de fracasos17. De la misma manera, la determinacin del
ngulo infundbulo plvico mayor a 45 grados y del dimetro
infundibular superior a 5 mm se espera una respuesta adecuada
a la LEC, siempre que la densidad sea menor a 500 UH. Un tamao de la litiasis mayor de 10 mm y una densidad mayor de
500 UH deben ser tratados con tcnicas endourolgicas.

La conducta en la litiasis en el cliz inferior es controversial,
la NLP y la CRU tienen cada una ventajas y desventajas. Grasso y
Ficazzola describen una tasa de xito del 95 % a los 3 meses
para clculos menores de 20 mm en el cliz inferior tratados con
CRU frente al 45% para clculos mayores de 20 mm. En una
segunda revisin aument al 82 %18.

A la luz de todas estas consideraciones parece evidente que
la eleccin de un abordaje ureteroscpico retrogrado est directamente influenciado por el tamao de la litiasis con mayores
tasas de xito en clculos entre 10 mm y 20 mm.

Caracterstica de la va excretora
Otro elemento importante es la presencia de la dilatacin de la
va excretora. Cuando el tamao y densidad de la litiasis se en-

43

cuentra asociado a la presencia de hidronefrosis, la tasa de xito


aumenta. Winfield demostr que el xito de la aplicacin de la
LEC es de 70 % en presencia de hidronefrosis, porcentaje que
desciende a 53 % cuando no existe; adems, la necesidad de
procedimientos endourolgicos complementarios a la aplicacin
de LEC es de 12 % a 23 % en presencia de hidronefrosis19. En la
CRU la presencia o ausencia de hidronefrosis no es relevante
como en el caso de la NLP o la LEC.

La presencia de estenosis de la unin ureteropilica (UUP) o la
estenosis de un infundbulo determina la necesidad de un procedimiento endourolgico complementario. El acceso retrgrado
para el manejo de estas patologas constituye una alternativa ms
atractiva en virtud de la menor morbilidad, reduccin de costos y
estada hospitalaria, siendo los porcentajes de xito por dems
similares al del abordaje antergrado20. Lgicamente la decisin
entre CRU y NLP se determinar adicionalmente a las dimensiones
de la litiasis, consistencia de la misma y experticia del operador.

Caractersticas del rin


Es bien conocido los resultados comprometidos de la aplicacin
de LEC en riones con funcin comprometida, en estos casos es
una indicacin formal el uso de procedimientos endourolgico
(CRU NLP).

De especial consideracin estn los pacientes con parnquima
de valor excepcional como los monorrenos, los de trasplante o de
funcin lmite, riones peditricos y riones en herradura donde
la indicacin del procedimiento debe estar asociado a la menor
tasa de complicaciones o dao renal. En el trasplante renal existe la limitacin del abordaje retrogrado por la presencia del neo
implante lo que dificulta su acceso. La LEC puede utilizarse en el
trayecto ureteral pero con sumo cuidado en el parnquima renal;
sobre todo si existe expectativa de falla, en virtud del tamao de
la litiasis. La mayora de los centros que manejan trasplante renal
coinciden en utilizar la NLP para la resolucin de la litiasis renal21,22.

Raj y colaboradores determinaron que la NLP es el tratamiento de eleccin en pacientes con riones en herradura con una
tasa de xito entre un 75 a 100 %, en estos casos la LEC no es
recomendable por la distancia piel-clculo, que al estar aumentada compromete su eficacia23. Marberger demuestra que la tasa

44

libre de clculos en pacientes sometidos a LEC es de 11 % y de


86 % de xito en pacientes sometidos a NLP, el nmeros de tratamientos es de 3,1 sesiones en LEC contra 1,3 en NLP24.

En el caso de pacientes con riones en herradura la ubicacin
posterior de los clices compromete la eficacia de la LEC al interponerse la columna vertebral el trayecto de la onda25.

Caractersticas del paciente


En los nios existen algunos parmetros importantes a considerar,
el tratamiento de eleccin es la LEC en virtud de:
La densidad inferior a 500 UH de los clculos presentes,
El peristaltismo es 3 a 4 veces superior al adulto lo que hace
que la expulsin de los fragmentos tratados, mediante LEC,
pasen sin dificultad.
La presencia de litiasis en el trayecto ureteral medio o superior definitivamente hace que la URS sea el tratamiento de
eleccin en nios.

La obesidad y malformaciones estructurales, como la escoliosis severa y el trax en tonel, hacen que la distancia focal aumente, reduciendo la eficacia de la LEC. Perks describe que la
presencia de obesidad disminuye la eficacia de 79% a 57%
cuando el ndice de masa corporal (IMC) es mayor a 30, por lo
que no es recomendable la utilizacin de la LEC cuando la distancia focal es mayor de 9 cm15; en cambio, la NPC no ve afectada su eficacia en este grupo de pacientes.

Consideraciones tcnicas de la nefrolitotoma percutnea.


Posicin del paciente
La ejecucin de un abordaje percutneo ha sido realizado tradicionalmente en posicin de decbito ventral (prono), lo cual continua
siendo la modalidad mas popular entre los endourlogos; sin embargo, la posicin en decbito dorsal (supino), introducida por Reuter y popularizada por Valdivia, ha cobrado inters recientemente26.

Las evaluaciones realizadas en trminos de eficacia (libre de
clculos), morbilidad y estancia hospitalaria no presentan mayores
modificaciones, sin embargo existen condiciones particulares en
las cuales la posicin dorsal tiene formal indicacin y las ventajas
y desventajas de ambas modalidades se resumen en la Tabla 2.

45
Tabla 2
Diferencias comparativas entre ambas posiciones27,28
Decbito ventral

Decbito dorsal

De uso tradicional
Ventajas:
Mayor facilidad instrumental
y para los mltiples accesos
Menor riesgo de lesin
visceral

Indicaciones especficas
Pacientes obesos (para evitar la compresin
de la vena cava inferior y la restriccin de
la capacidad respiratoria que puede ocurrir
con el decbito ventral).
Cuando se requiere la manipulacin combinada antergrada y retrgrada de la va
excretora.
En pacientes con comorbilidad asociada
Gerontes

Desventajas
Probabilidad de compresin de
la vena cava inferior y limitacin
de la funcin respiratoria en los
obesos o cuando se requiere la
manipulacin combinada antergrada y retrgrada de la va
excretora.

Desventajas
Mayor facilidad para la prdida del tracto.
Mayor dificultad para la manipulacin.
Los mltiples accesos son ms difciles
y el abordaje del cliz superior es ms
complicado.

Localizacin de los clices


En trminos de la localizacin de la va excretora, el apoyo radiolgico ha sido ms popular que el uso de la ecosonografia, fundamentalmente debido a la familiaridad con la radiologa y con
la poca precisin que la localizacin ecogrfica representa; no
obstante, esta ltima est especialmente indicada cuando existen
limitaciones para la colocacin del catter ureteral, tal es el caso
de riones trasplantados, derivaciones urinarias o por estenosis
severas del urter distal.

Un aspecto que merece especial atencin lo constituye la
utilizacin de un catter de baln de oclusin, dado que condiciona la distensin de las cavidades facilitando la puncin calicial;
por otro lado, el baln previene la migracin de clculos durante
el tratamiento8.

En lo que respecta a la tcnica de la puncin pielocalicial,
existen diversas modalidades desde la establecida por Smith en
1986 hasta la tcnica de los 90 grados descrita por Escobar y
colaboradores29 la cual facilita y simplifica dicha maniobra.

46


Es necesario hacer hincapi que la puncin debe ser transpapilar con la finalidad de disminuir la posibilidad de sangramiento intraoperatorio, segn:
El cliz pstero inferior es el ms seleccionado para accesar
a la pelvis renal o urter superior;
Cuando la litiasis es de localizacin media, es necesario realizar un puncin directa del mismo.
Las litiasis de localizacin superior puede requerir un abordaje intercostal y es necesario maniobras de inspiracin y
espiracin a fin de evitar lesiones accidentales de pleura o
pulmn3.
La acometida del urter superior o a la unin pieloureteral
puede ser facilitado a travs de una puncin de los clices
medios e inferiores. La presencia de una litiasis coraliforme
requerir de mltiples accesos complementarios, siendo el
de eleccin el calicial superior con la finalidad de abordar la
mayor cantidad de masa posible30.

En relacin a los mltiples accesos estos pueden ser necesarios en el intento de extraer la totalidad de la litiasis en casos de
clculos coraliformes; en algunos centro el uso de mltiples tractos se asocia con un porcentaje mayor de transfusiones sanguneas
en relacin al acceso nico31.

Tractos mltiples
Para muchos autores la realizacin de tractos mltiples no aporta
diferencias sustanciales en relacin al tracto nico y no incrementa la morbilidad asociada. La publicacin de Soucy y colaboradores de una larga serie de 15 aos con un total de 509 pacientes
con litiasis coraliforme aporta datos de inters en este sentido32:
El porcentaje de sangrado fue del 0,8 % lo cual reproduce
los resultados del tracto nico.
Al egreso del hospital, el porcentaje libre de litiasis fue del
78 %, incrementndose a 91 % a los tres meses.
Nmero de accesos: 16% de los pacientes necesitaron de
mltiples accesos (rango entre 2 a 5), siendo el cliz inferior
el ms utilizado (64,1%), seguido por el superior (18,5%) y
medio (17,4%).

47


Los autores concluyen que desde su perspectiva la mayor
causa de sangrado lo constituye el intento de liberar fragmentos
caliciales con angulacin forzadas ms que la realizacin de mltiples tractos de trayecto directo, un factor a considerar en la
realizacin de los tractos adicionales.

Por su parte, los tractos adicionales con mnima dilatacin
(miniperc) condicionan igual eficacia que los mltiples tractos de
mayor dilatacin y con un menor impacto sobre el rin33,34. Estos
mini tractos accesorios, tienen como finalidad movilizar la masa
litisica hacia el cliz de mayor dilatacin y ms no extraer los
fragmentos a travs de dichos tractos.

La introduccin de los endoscopios flexibles, bien como la
nefroscopa a travs de un solo tracto o retrgradamente en
forma simultnea con abordaje antergrado, son alternativas
efectivas en el manejo de estos pacientes, pudiendo minimizar la
necesidad de tractos mltiples, igualmente es importante sealar
el uso de Holmiun Yg lser para estos casos35.

Un factor importante a tener en cuenta es lo referente al
costo de los equipos endoscpicos flexibles, lo cual es una limitante en muchos centros dedicados a procedimientos endourolgicos. Clayman refiere que la vida media del ureteroscopio es
corta si se utiliza en el tratamiento sistemtico de clculos coraliformes complejos, por lo que su uso rutinario debe ser analizado a fin de minimizar el dao de los equipos36.

Dilatacin del tracto


Tradicionalmente la dilatacin de un tracto percutneo se realiza
hasta 30 Fr (un cm) utilizando diferentes elementos, bien dilatadores metlicos telescpicos (Alken), de poliuretano o faciales
descritos por Amplatz. Ambos tipos ofrecen una efectiva dilatacin, sin embargo los telescpicos consiguen una dilatacin ms
rpida minimizando el tiempo operatorio y la exposicin a los
rayos X. La dilatacin con baln es una alternativa atractiva por
lo rpido y la efectiva hemostasia resultante37-39.

Como cuestionamiento al uso sistemtico del baln se mencionan su elevado costo por ser descartable, su uso en casos de
intervenciones previas son ineficientes, as como en caso de clculos coraliformes.

48


Ms recientemente existe la tendencia de disminuir el dimetro mximo a alcanzar en el tracto. El uso sistemtico de dilataciones mayores de 26 Fr est asociado a sangramiento intra y
post-operatorio en comparacin a dimetros menores (menos de
24 Fr). El argumento que a mayor dimetro aumenta la velocidad
de extraccin de la litiasis no constituye una razn valida de la
eficacia de los mtodos de litotricia especialmente de aquellos
asociados con aspiracin simultnea.

Litotricia intracorporea
Quizs uno de los factores de mayor contribucin en los procedimientos endourolgicos ha sido el avance tecnolgico en
el manejo de los clculos renales. Los mtodos, inicialmente
mecnicos de desplazamiento antero posterior, fueron sustituidos por la litotricia electrohidrulica, ultrasnica, neumtica,
lser y combinacin de neumtica y ultrasnica recientemente
incorporada.

Las ondas electrohidrulicas flexibles, aunque efectivas causaban mucha dispersin de la litiasis con dao potencial al urotelio y parnquima renal vecino. El efecto del ultrasonido permiti minimizar estos resultados adversos aunque sin la flexibilidad
de los anteriores. Los nuevos equipos de litotricia ultrasnicos son
ms efectivos en su capacidad de desintegracin que sus predecesores, pudindose asociar aspiracin simultnea, modalidad
que aumenta el rendimiento operatorio .

La fibra lser por otra parte ha sustituido eficazmente a los
litotriptores electrohidrulicos, ya que no conducen a dao del
urotelio y del parnquima renal y por otro lado se ha incrementado la potencia de la fibra lser. En cuanto a la variedad de lser,
el Holmiun es, posiblemente, el ms empleado de las variedades
disponibles en comparacin, especialmente con su potencia que
alcanza los 70 watts. Su mayor atractivo lo representa su flexibilidad cuando se utiliza en combinacin con endoscopios flexible
para acceder a clices complejos37.

Un gran adelanto fue la introduccin de la energa balstica
para el tratamiento de la litiasis, no slo por la eficacia en el
manejo de cualquier tipo de litiasis, sino por lo econmico de su
mantenimiento, ya que permite tratar clculos de cualquier tamao independiente de su constitucin.

49


No obstante los beneficios del lser, su vida media y su eficacia
ante clculos voluminosos del rin que requieran sesiones prolongadas de litotricia representan factores limitantes para su empleo.

De ms reciente incorporacin est la atractiva modalidad
que combina la efectiva fragmentacin aportada por la litotricia
neumtica con la pulverizacin ofrecida por la litotricia ultrasnica que adicionalmente permite la aspiracin del material litisico
resultante40. Esta modalidad est asociada a una efectiva reduccin
del tiempo operatorio, cuando es utilizada en masas calculosas
voluminosas39. Auge, en un estudio experimental, demostr que
la utilizacin del dispositivo combinado es ms efectivo que los
dispositivos neumtico y ultrasnico utilizados individualmente en
trminos de tiempo de fragmentacin y eficacia41.

Accesorios para la extraccin de clculos renales


Existe una gran variedad de pinzas para la extraccin de clculos
renales, los elementos metlicos rgidos, que han demostrado su
utilidad a lo largo de todos estos aos en los procedimientos endourolgicos, siendo de alto rendimiento cuando nos referimos a
eficacia, costos de adquisicin y durabilidad. Es necesario resaltar
los beneficios aportados en fecha reciente por las cestas de extraccin fabricadas a partir del nitinol, dado que adems de ser efectivas
inducen una mnima agresin al urotelio en el momento de captura de los fragmentos, hecho no siempre presente con los tradicionales elementos metlicos. Esta ltima caracterstica permite su introduccin iterativa al interior de las cavidades relacionndose as
con un ahorro significativo en el tiempo de extraccin del clculo.
Otra ventaja del nitinol es la posibilidad de su penetracin en clices
de ngulo comprometido donde un elemento rgido imposibilitara
su empleo. Su uso sistemtico contribuir sin duda a aumentar la
tasa libre de clculos residuales y reducir el tiempo total operatorio.

Minitractos
En 1997 Jackman y colaboradores39 describieron por primera vez
la utilizacin de minitractos a 11 Fr para accesos percutneos en
pacientes peditricos. Posteriormente varios autores describen
diferentes dimetros reducidos para ciruga renal percutnea en
adultos41,42. Hoy da consideramos mini tractos aquellos accesos
inferiores a 20 Fr.

50

51


Estos accesos reducidos son fundamentales ya que tienen la
finalidad de realizar la resolucin completa de la litiasis, a travs
de su luz, especialmente indicado en casos de nios, parnquima
de valor excepcional, riones nicos, riones trasplantados y riones con funcin renal lmite. En este sentido hay quienes objetan la utilidad real con el argumento que dilataciones mayores
no estn asociadas con un compromiso del parnquima injuriado.

Los anteriores argumentos no gozan de consenso, para
aquellos que utilizan los mini perc en la prctica habitual para
litotricia intracorprea, en el tratamiento de la litiasis renal independiente de su tamao.


Cuando analizamos las opciones de nefrostoma versus catter ureteral DJ o ausencia total de drenaje podemos evidenciar
que la desaparicin total de clculos y la permanencia de un DJ
se relacionan con una efectiva disminucin del tiempo de hospitalizacin postoperatoria; ms an, la presencia del DJ ofrece
mayor confort en trminos de analgesia en el postoperatorio
inmediato que la ausencia total de drenaje, es por ello recomendable que cuando se decide un procedimiento libre de tubo y
mantener drenaje interno con DJ, el retiro del mismo puede realizarse a las 48 horas en conjunto al retiro del Foley unido al DJ44.
Lo cual evitara un procedimiento adicional de cistoscopia.

Minitractos accesorios: Se definen como los tractos adicionales


al principal, necesarios para la extraccin de litiasis calicial inaccesibles desde el tracto principal. Su uso se fundamenta, no en la
extraccin de la masa litisica a travs de l, sino del desplazamiento la misma, mediante mtodos de litotricia intracorprea, hacia
la pelvis renal y su sucesiva eliminacin a travs del tracto principal.

Evaluacin de la tcnica

Minitractos facilitadores: Se utilizan en caso de clculos coraliformes cuando la prolongacin en el cliz de acceso lo ocupa
totalmente, impidiendo la colocacin de un tracto mayor. Esta
modalidad percibe disminuir inicialmente la masa litisica para
dar cabida posterior a un tracto mayor conveniente.

Drenaje post-operatorio
Tradicionalmente en las cavidades renales se coloca un tubo de
nefrostoma, generalmente con un dimetro de drenaje entre 20
y 24 Fr. No obstante ha sido demostrado que estos se asocian con
la necesidad de mayor analgesia post-operatoria, as como la permanencia de los das intrahospitalarios. La incorporacin de drenajes reducidos de 8,5 a 10 Fr estn relacionados con disminucin
de los das de hospitalizacin (1 da), as como de la analgesia44.

Esta reduccin en los dimetros de los drenajes condujo a la
posibilidad de dejar al paciente libre de nefrostoma y la incorporacin en su lugar de un catter DJ. Esta decisin debera estar
vinculada con aquellos pacientes en los cuales el procedimiento
se ha realizado sin complicacin tales como sangrado o la persistencia de litiasis residual45.

El xito de cualquier procedimiento destinado a la extraccin de


una litiasis urinaria debe estar basado en la ausencia total de fragmentos, en virtud del potencial litognico de los mismos. La radiografa simple de abdomen y los cortes simples tomogrficos han
sido los mtodos comnmente empleados para evaluar sus resultados. Hoy da, la incorporacin definitiva de la tomografa helicoidal como elemento de apoyo diagnstico para pacientes portadores de litiasis urinaria ha permitido aumentar la confiabilidad de la
evaluacin postoperatoria, ya que ofrece un 100 % de sensibilidad16.

Fragmentos residuales
De ser compraba la presencia de fragmentos residuales posterior
a la NLP la primera iniciativa a tomar es la de mantener el drenaje a travs de una catter ureteral Doble J; la alternativa para
resolverla depender de las caractersticas en tamao y densidad
de los mismos y de la ausencia de estenosis infundibular. La LEC
es el mtodo de eleccin cuando los factores condicionantes de
xito previamente considerados estn presentes, la implementacin de un abordaje endoscpico complementario estara justificado ante la presuncin o falla de la LEC. Habitualmente el
abordaje retrgrado mediante ureterenoscopia flexible y energa
lser es suficiente para el tratamiento de la litiasis residual.

Ciruga laparoscpica y litiasis renal


La elevada eficacia relacionada con los accesos endoscpicos
para la litiasis renal condiciona poco margen que justifique el uso

52

de los procedimientos laparoscpicos para esta patologa. Sin


embargo la asociacin de litiasis renal con estenosis de la unin
pieloureteral que no califiquen para resolucin endoscpica de
ambas patologas, puede ser tratada con xito mediante la incorporacin de accesos laparoscpicos especialmente la pieloplastia
desmembrada. Desde otro punto de vista, la presencia de anomalas, tales como la mal rotacin anterior renal y el rin ectpico, requieren de la realizacin de un tracto difcil a vsceras
vecinas por lo que los abordajes laparoscpicos o retroperitoneales pueden ser implementados para permitir su confeccin con
seguridad. Es decir, su justificacin es como mtodo de asistencia
en la realizacin de tractos urinarios con ptima seguridad, finalmente los accesos laparoscpicos pueden ser considerados cuando la indicacin de tratamiento de la litiasis urinaria est relacionado con la heminefrectoma.

53

Referencias bibliogrficas
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9.

Ciruga abierta
La nefrolitotoma anatrfica es un tratamiento alternativo en situaciones inusuales cuando clculos coraliforme de gran volumen
muestran una expectiva de ser removidos en varias sesiones e
igualmente cuando la cantidad de tractos necesarios para la extraccin completa es superior a los beneficios46.

Conclusiones
Los procedimientos endourolgicos representan una alternativa
eficiente y segura, en el tratamiento de la litiasis renal y deben
estar considerados ante la presuncin o la falla de la LEC. La
manipulacin retrgrada ureteroscpica tiene menor potencial
iatrognico que los accesos antergrados, estos pueden ser utilizados en casos seleccionados de litiasis renal.

Las tcnicas laparoscpicas han de ser consideradas como
recursos de asistencia a los procedimientos endourolgicos en
litiasis asociadas a malformaciones congnita del rin.

La ciruga abierta convencional es un procedimiento de indicacin excepcional como alternativa ante la expectativa de falla
de los procedimientos endourolgicos.

10.
11.
12.
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CAPTULO

Litiasis ureteral y vesical.


Tratamiento quirrgico
Introduccin
La litiasis ureteral y el clico nefrtico es uno de los motivos de
consulta a emergencia ms frecuente a los que se enfrentan los
mdicos de distintas especialidades y su tratamiento ha cambiado radicalmente desde la introduccin y asentamiento de la endourologa, permitiendo dar una solucin rpida y efectiva, al
paciente actual que lo demanda.

Por otra parte, los clculos vesicales representan el 5% de
los clculos urinarios y suelen ser secundarios a obstruccin, infeccin o a la presencia de cuerpos extraos. Los varones con
enfermedad prosttica o intervencin prosttica previa y las mujeres sometidas a ciruga de incontinencia son la poblacin con
mayor riesgo, seguidos por aquellos con lesin en mdula espinal
y con sonda permanente. Los nios son un grupo de riesgo en
las zonas endmicas.

I. Litiasis ureteral
Es necesario uniformizar las pautas para el manejo de estos pacientes y en la Tabla 1 se enumeran las opciones teraputicas de
primera y segunda lnea para la litiasis ureteral.
Tabla 1
Opciones teraputicas en el manejo de la litiasis ureteral
Primera lnea de tratamiento

Segunda lnea de tratamiento

Terapia mdica expulsiva

Ureteroscopia antergrada

Litotricia extracorprea (LEC)

Ureterolitotoma laparoscpica

Ureteroscopia

Ureterolitotoma abierta

58

59


Entre las opciones para el manejo de las litiasis ureterales se
plantean la observacin y la terapia mdica expulsiva, en casos
en los cuales los sntomas sean manejables y no existan complicaciones derivadas de la obstruccin

La LEC y la ureteroscopia, son las dos modalidades de tratamiento ms frecuentemente utilizadas en el manejo del clculo
ureteral sintomtico1. La ureteroscopia antergrada, la laparoscopia y la ciruga abierta son considerados tratamientos secundarios, aunque estos ltimos son opciones en casos muy seleccionados o donde el recurso endourolgico no est disponible1.

Tratamiento de la litiasis ureteral


El tratamiento es conservador en los casos donde el paciente mantenga el dolor controlado, no haya infeccin, y el rin contralateral est funcionando normalmente. El tratamiento activo de la
litiasis ureteral tiene su indicacin absoluta en pacientes con rin
nico, debido al riesgo de insuficiencia renal, independientemente del tamao del clculo. En la Tabla 2 se enumeran los factores
a considerar al escoger las diferentes modalidades teraputicas.

El paciente convencional
Como tal se define aquel adulto (sin embarazo), con litiasis ureteral radioopaca (no de cistina o cido rico), sin litiasis renal
concomitante, cuya funcin renal contralateral sea normal, y
cuya condicin mdica, hbito corporal, y anatoma permita
cualquiera de las opciones de tratamiento disponibles.

Gua de tratamiento para el paciente convencional


Paciente con bacteriuria asintomtica
Todo paciente con bacteriuria asintomtica debe ser tratado con
antibiticos previo a la terapia definitiva especfica guiada por
urocultivo, ya que la manipulacin endoscpica o la LEC en estos
pacientes pudiese complicarse con una urosepsis. Por lo tanto se
debe realizar urocultivo o mnimo un uroanlisis con cinta reactiva para descartar una infeccin.

Tratamiento de litiasis < de 10 mm


Opcin I: Los pacientes con sntomas controlados se pueden

Tabla 2
Factores que afectan la efectividad y la escogencia de las diferentes
modalidades teraputicas
Tamao
Densidad (en unidades Hounsfield, UH)
De la litiasis

Composicin

observar con evaluacin peridica y ofrecer una terapia mdica expulsiva. Los pacientes deben ser seguidos con estudios
peridicos de imgenes que evalen la progresin de la litiasis y la hidronefrosis (Rx de abdomen y ultrasonido).
Opcin II: La extraccin de la litiasis est indicada en la presencia de obstruccin persistente, falla en la progresin del clculo, o en la presencia de clico en incremento o persistente.

Radio opacidad
Ubicacin (urter proximal, medio o distal)
De la institucin

Recursos tecnolgicos disponibles


Sintomatologa
Hbito corporal
Bacteriuria asintomtica

Del paciente

Urosepsis
Embarazo
Coagulopatas
Rin nico

Tratamiento de la litiasis > de 10 mm


Aunque la expulsin de litiasis mayores de 10 mm es posible de
forma espontnea o con una terapia mdica expulsiva, la mayora de los casos van a requerir de un tratamiento quirrgico.

Los pacientes requieren estar informados acerca de las modalidades de tratamiento incluyendo los beneficios y riesgos
asociados con cada modalidad

La extraccin con cestas sin visualizacin endoscpica de la
litiasis no debe realizarse debido al riesgo de lesin ureteral.

Tanto las ondas de choques extracorpreas como la ureteroscopia son tratamientos de primera lnea en el manejo de estas
litiasis, independientemente de la ubicacin en el urter. La de-

60

cisin de la modalidad a seguir depender de la tasa libre de


clculos, requerimientos anestsicos, necesidad de procedimientos adicionales, y complicaciones asociadas a cada procedimiento. A pesar de la seguridad de la LEC, en las mujeres en edad
frtil, no se recomienda utilizarla en el urter distal por la exposicin a radiacin de los ovarios as como el efecto de las ondas
de choque en los oocitos. Existen trabajos que han demostrado
la inocuidad de este procedimiento2,3.

El uso de la intubacin ureteral posterior a la LEC no est
recomendado como parte del procedimiento4.

La intubacin ureteral no mejora la eficacia del tratamiento
con ondas de choque y puede agregar morbilidad relacionada
con el catter5,6,7,8.

El uso de la intubacin posterior a la ureteroscopia no complicada es opcional,

Las indicaciones para la intubacin ureteral despus de una
ureteroscopia son: lesiones ureterales, estenosis ureteral, rin
nico, insuficiencia renal o un volumen residual litisico elevado.

La ureteroscopia antergrada percutnea es una opcin de
primera lnea en los siguientes casos:
1. Grandes clculos impactados en el urter superior.
2. Cirugas combinadas con clculos renales
3. Clculos ureterales en las derivaciones urinarias.
4. En casos seleccionados de falla de abordaje retrgrado por
grandes clculos del urter superior.

La ureterolitotoma por laparoscopia o ciruga abierta son
recomendadas en los casos en donde los mtodos antes descritos
fallen o su xito sea poco probable.

La ureterolitotoma por laparoscopia es un procedimiento
menos invasivo que la ciruga abierta. Esta ltima queda indicada
en situaciones extremas donde existen litiasis muy grandes, mltiples, o en el caso de que el paciente presente otras patologas
concurrentes que requieran ciruga.

Recomendaciones para el paciente no convencional


a) Sepsis urinaria
En pacientes spticos con clculos obstructivos, el drenaje es
urgente, ya sea por va antergrada percutnea (nefrostoma) o

61

retrgrada con intubacin ureteral (catter doble J). El tratamiento de la litiasis obstructiva debe ser diferido hasta la resolucin
de la sepsis. La eleccin del modo de drenaje queda a eleccin
del urlogo ya que ambas modalidades han demostrado igual
efectividad en los estudios aleatorios donde se presume una
pielonefritis obstructiva o una pionefrosis9.

b) Embarazo
La incidencia de urolitiasis en la mujer embarazada es igual a la
mujer no embarazada. Esta incidencia es de 0,026 a 0,053 %.
Tampoco se reportan diferencias en lo que respecta a composicin
de los clculos ni en la preferencia por un rin u otro. La hidronefrosis fisiolgica del embarazo ocurre ms frecuentemente en
el lado derecho10.

El clico nefrtico por litiasis ureteral se presenta en el segundo o tercer trimestre del embarazo en el 80-90 % de los casos y
su manejo puede ser muy complicado, pero afortunadamente el
70-80 % de estas litiasis se resuelven espontneamente11.

Las complicaciones obsttricas asociadas a litiasis ureterales
son: trabajo de parto prematuro y ruptura de membranas a pretrmino. Por lo tanto un diagnstico y tratamiento inadecuado
pueden tener consecuencias deletreas en la madre y el feto12.

El factor que ms complica el diagnstico de litiasis ureteral
en el embarazo es el efecto de la exposicin fetal a las radiaciones
que pueden conllevar a teratognesis, carcinognesis y mutagnesis. El dao depende del trimestre del embarazo y de la cantidad de radiaciones utilizadas. El ultrasonido abdominal y transvaginal son por lo tanto las imgenes utilizadas para el diagnstico de litiasis ureteral en el embarazo. El valor del ultrasonido es
dependiente del operador. En casos difciles se recomienda utilizar la resonancia magntica con o sin el uso de gadolinio13.

Visto que el 70-80 % de los clculos sern expulsados espontneamente, se recomienda el reposo en cama, hidratacin y
analgsicos en los casos no complicados. Se usan analgsicos tipo
acetaminofen o narcticos opiceos. Evitar la aspirina o antiinflamatorios no esteroideos por sus efectos deletreos sobre el embarazo. La analgesia epidural quedar limitada a casos extremos en
donde la madre se rehse a la instrumentacin o por contar con
el equipo mdico o institucin preparada para la invasin14-16.

62


En caso de falla del tratamiento conservador y la presencia de
infeccin urinaria, pionefrosis, sepsis, rin nico o trabajo de
parto prematuro, se debe proceder al manejo quirrgico de la litiasis. Se recomienda el uso de catter ureteral doble J o tubo de
nefrostoma y cada una de estas tiene sus ventajas y desventajas17-19.

ltimamente con los ureteroscopios delgados y flexibles
muchos urlogos estn manejando con esta tcnica a las pacientes que fallan con el tratamiento conservador. Se han realizado
procedimientos ureteroscpicos ya sean diagnsticos o teraputicos: extraccin de litiasis con el uso de cestas o litotricia intracorprea con lser holmium y para el procedimiento se requiere
de anestesia general y estar conciente de las posibles complicaciones del procedimiento como son las lesiones ureterales. Hay
cambios anatmicos de la vejiga y el urter distal presentes en el
tercer trimestre que hay que tomar en cuenta a la hora de manejar los ureteroscopios semirigidos20,21.

La LEC y la nefrolitotoma percutnea estn contraindicadas
durante el embarazo por los riesgos para el feto (exposicin de
las radiaciones y ondas de choque).

c) Litiasis de cistina
Estas litiasis han demostrado ser resistentes a las ondas de choque,
debido a sus caractersticas estructurales, aunque el grado de
resistencia es variable. Adicionalmente algunas de estas litiasis
son discretamente radiopacas dificultando su ubicacin fluoroscpica. En contraste a la LEC, la tecnologa actualmente utilizada
en la litotricia intracorprea durante la ureteroscopia (lser Holmio,
neumtico o ultrasnico) ha demostrado que pueden fragmentar
los clculos de cistina en una forma mas eficiente22.

d) Litiasis de cido rico


Las litiasis de cido rico son tpicamente radiolcidas. La presencia de una litiasis de baja atenuacin o radiolcida particularmente en un paciente con un pH urinario bajo deben llevarnos a
sospechar de una litiasis de cido rico23.

La mala visualizacin a los rayos X limita el tratamiento con
ondas de choque in situ, no obstante, esto pudiese realizarse con
el uso concomitante de ultrasonido o contraste para la ubicacin
del clculo. Una vez localizado, la fragmentacin se logra fcil-

63

mente con la LEC. La manipulacin del pH urinario con citrato


de potasio, citrato de sodio o bicarbonato de sodio para elevar
el pH a 6 7 puede obviar la necesidad de una intervencin
quirrgica en aquellos pacientes con sntomas controlados. La
ureteroscopia tambin es un mtodo bastante efectivo para el
tratamiento de estos pacientes. En el caso de realizar una litotricia intracorprea se puede utilizar cualquier tipo de energa24. Ha
habido cierta controversia con respecto a la produccin de cianuro secundario al uso del lser YAG-Holmium producto de la
accin fototrmica del mismo sobre el cristal slido de cido
rico, pero se ha demostrado adicionalmente que los valores
sricos del mismo no tienen implicaciones clnicas25.

e) Calle litisica (Steinstrasse)


Es una complicacin poco frecuente de la LEC y corresponde a
la acumulacin de pequeos restos litisicos a nivel de cualquier
segmento del urter, secundario a su fragmentacin. La prevencin de este evento, puede ser obtenida con la intubacin previa
a la LEC. En el estudio de Sulaiman con 1087 pacientes se disminuy la incidencia de la calle litisica al colocar un catter previo
a la LEC en litiasis mayores a 20 mm26.

El manejo de la calle litisica puede ser conservador en los
pacientes asintomticos y realizar el seguimiento con radiografas
de abdomen y ultrasonido hasta que las partculas se eliminen
espontneamente27. Estudios recientes28,29 sugieren la adicin de
tamsulosina al tratamiento conservador, el cual resulta beneficioso en reducir el nmero de clicos y el tiempo de expulsin.

La calle litisica complicada (dolor, hidronefrosis, fiebre) debe
ser tratada con agresividad debido a la posibilidad de la prdida
de la unidad renal y sepsis urinaria a travs de un drenaje percutneo antergrado o retrgrado con catter ureteral. La sola
colocacin de un catter doble J no es una opcin efectiva30.

Por lo tanto se recomienda la resolucin endoscpica de la
calle litisica de manera electiva.

f) Rin nico
El manejo de estos pacientes ha de ser agresivo, ya que al tener
un slo rin hay que evitar conductas expectantes que pudiesen
llevar a complicaciones con mayor riesgo para la vida del pacien-

64

65

te. Se deben realizar procedimientos activos como la LEC, ureteroscopia acompaados de la intubacin ureteral que es obligatoria posterior a cualquiera de estos procedimientos4,31.

II. Litiasis vesical


La litiasis vesical representa un 5 % de los clculos urinarios, y
usualmente ocurre a consecuencia de la migracin de un clculo
del tracto urinario superior a la vejiga o por la formacin in situ
debida a la presencia de cuerpos extraos, divertculos vesicales,
vejiga neurognica, obstruccin del tracto urinario inferior o infeccin32. Estos se hacen sintomticos cuando hay una obstruccin
infravesical33 (contractura del cuello vesical, crecimiento prosttico, estenosis uretral), lo cual conlleva a que se tenga que resolver
la causa subyacente que la origina, concomitante a la extraccin
de la litiasis. La resolucin de las litiasis vesicales es posible por:
a. Abordaje mnimamente invasivo, ya sea por va retrgrada
transuretral o antergrada percutnea.
b. Procedimiento abierto, la cistolitotoma clsica.

Con cualquier modalidad de tratamiento, hay que combinar
con la resolucin de la patologa obstructiva del tracto urinario
inferior.

Las litiasis vesicales pueden ser manejadas con LEC aunque
la dureza, tamao y movilidad de las mismas es una limitante,
por lo que su uso es infrecuente. Una alternativa es la va endoscpica por un abordaje percutneo con camisas de Amplatz o
trocares de laparoscopia o por va transuretral (cistolitolapaxia o
cistolitotricia).

Tcnica de ureteroscopia34



Pielograma retrgrado, para evaluar la anatoma del urter


y la ubicacin del clculo.
Paso de gua metlica de 0,038 de punta flexible por el urter
hasta la pelvis renal por encima del clculo (gua de seguridad).
Paso de una segunda gua, de ser necesario, de la misma
forma (gua de trabajo)
Se puede introducir una camisa de acceso ureteral en este
momento, la cual dilata de manera segura la mayora de los
urteres y permite el paso del ureteroscopio semirrgido o

flexible de forma rpida, facilitando la entrada y salida en


caso de evacuacin de grandes masas litisicas. Adems
contribuye a trabajar a bajas presiones por la salida continua
de la solucin de irrigacin.
Si la camisa o el ureteroscopio no avanza, utilizar diferentes
tipos de dilatadores (de baln de alta y baja presin o dilatadores fasciales).
Proceder a la fragmentacin del clculo con los diferentes tipos
de energa: neumtica, ultrasnica, electrohidrulica o lser.
El catter doble J puede dejarse dependiendo si hubo lesiones
del urter durante el procedimiento, ablacin incompleta del
clculo o en urteres de gran capacidad.

Recomendaciones
1. Los pacientes con litiasis ureteral para tratamiento electivo
han de tener urocultivo negativo.
2. Evitar el realizar procedimientos endourolgicos sin visualizacin endoscpica y fluoroscpica.
3. Los pacientes con clculos ureterales obstructivos y urosepsis
deben ser derivados de emergencia por via antergrada o
retrgrada, previo al procedimiento definitivo.
4. La LEC en litiasis menores de 1 cm en el urter proximal
tiene una tasa de efectividad superior a la ureteroscopia.
5. La ureteroscopia para litiasis en urter medio e inferior es
considerado como el procedimiento de eleccin.
6. La ureteroscopia presenta una mayor tasa de complicacin
que la LEC.
7. La ureteroscopia en pacientes embarazadas es segura y puede
ser un procedimiento diagnstico y teraputico al mismo tiempo.
8. La intubacin del urter no est justificada en los casos no
complicados de LEC ni ureteroscopia.
9. La ciruga laparoscpica y abierta estn reservadas para casos
muy seleccionados o donde no se cuente con el recurso
endourolgico.
10. No existe un consenso para el manejo de la litiasis vesical,
aunque los abordajes mnimamente invasivos son preferidos
a la ciruga abierta.

66

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34. Escovar Pal. Secretos en Endourologa y laparoscopia urolgica, captulo 3,
pag 39-55. 1 ed, Editorial Arte. 2007.

CAPTULO

Manejo de la litiasis urinaria


en condiciones especiales y
edades extremas de la vida
Introduccin
La litiasis renal en pacientes complejos demanda un conocimiento profundo y especfico en las caractersticas clnicas del mismo
y en las distintas tcnicas para su resolucin.

Todas estas presentaciones son raras e infrecuentes y su
entendimiento previo puede permitir su atencin adecuada

En este captulo se trata la ocurrencia de litiasis urinaria en
distintos escenarios clnicos, que se mencionan a continuacin:
Embarazo
Nios
Ancianos
Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV)
Trasplantados renales
En pacientes con lesin medular
Rin nico.
En los pacientes anticoagulados

La litiasis urinaria (LU) aunque es considerada rara en nios,
tiene una presentacin clnica variable. Los datos ms relevantes
incluyen signos y sntomas de infeccin urinaria (50%) que en
muchas ocasiones se trata como una infeccin no complicada y
no suele hacerse el seguimiento debido1.

La litiasis renal, durante el embarazo es de aparicin infrecuente que dificulta el diagnstico y tratamiento oportuno. Se
procura revisar la inocuidad y eficacia de ambos, en relacin con
la madre y el feto1,2.

Los datos con respecto a la litiasis urinaria en pacientes geritricos son escasos. Se ha mencionado que los pacientes mayores pueden ser ms propensos a producir clculos. Los anlisis

70

epidemiolgicos estimaban la incidencia anual de esta patologa


en pacientes geritricos (mayores de 65 aos) en 2%4. Igualmente existe evidencia que con el aumento de la edad disminuyen
los diagnsticos de litiasis urinarias4.

Los pacientes con HIV que utilizan inhibidores de proteasa
HIV-1 (indinavir) estn propensos a urolitiasis. La incidencia se ha
estimado entre 3 a 22%5.

La urolitiasis est reportada en 0,4 a 1% de todos los trasplantes renales y aunque sea rara su aparicin, la litiasis en el
injerto puede dar lugar a la prdida de la funcin renal6.

Los reportes de tratamiento mdicos y quirrgicos en pacientes con litiasis renal en rin nico son escasos. Mantienen la
misma alternativa quirrgica que en paciente normales7.

La enfermedad litisica en pacientes con terapia crnica de
anticoagulacin presenta un difcil panorama de conducta. Muchos
pacientes con anticoagulacin crnica son portadores de comorbilidades asociadas y aumento del riesgo tromboemblico al
cese de los medicamentos8.

1. Urolitiasis en el embarazo
Es la causa mas comn de dolor abdominal no obsttrico, despus
de la infecciones urinarias9 y conlleva a un desafo diagnstico y
teraputico por mltiples razones.
Incidencia y epidemiologa: La enfermedad no es infrecuente
en el embarazo, tiene una incidencia que oscila de 1/200 a 1/2.000
embarazadas10. Sin embargo, 1/ 1.500 es la cifra mas frecuentemente citada11. La incidencia no difiere de la urolitiasis de la
mujer no embarazada, en edad reproductiva12. As mismo, no hay
importantes diferencias en la composicin de los clculos cuando
se compara con los de la poblacin general13.

Los clculos se presentan mayormente sintomticos en el
2do. y 3er. trimestre del embarazo.(80 a 90%), afectan con igual
frecuencia ambos riones pero son mas comn en el urter que
en los riones; por lo menos, en el doble de las veces12. Aproximadamente el 80% de los clculos pasaran espontneamente.
Sintomatologa. La mayora de las pacientes se presentan con
dolor en flanco acompaado por hematuria macro o microsc-

71

pica. En algunos casos puede haber infeccin del tracto urinario14.


Otros sntomas descritos incluyen: nauseas, vmitos, escalofros
y trastornos urinarios irritativos15.
Evaluacin diagnstica. Es conocido el riesgo potencial que
tiene la radiacin ionizante sobre el feto16 y la mayora de pacientes no se someten a exposicin radiolgica. Es por eso, que la
ultrasonografa convencional y mas recientemente la ultrasonografa con Doppler que permite medir el cambio en el ndice de
resistencia renal, se ha convertido en modalidad diagnstica estndar12. Esta tcnica puede alcanzar una sensibilidad de 95% y
una especificidad de 100%17. Al ultrasonido sin embargo, le
atribuye un valor limitado sobre todo en caso de obstruccin
aguda12. En esta situacin o cuando se considere necesario, otras
modalidades diagnsticas pueden ser utilizadas:
Ultrasonido transvaginal, para sospechas de clculos enclavados en la unin uretero-vesical.
Urografa excretora por resonancia magntica con gadolinium
(mreu)12, cuando hay dudas diagnsticas, a pesar de haberse
realizado los estudios previamente descritos.
Urografa de eliminacin, limitada de ser muy necesaria11.
Manejo de los clculos: 70-80% de los clculos pasaran espontneamente18.
Manejo conservador: Reposo fsico en cama, hidratacin parenteral
y analgesia es la primera lnea de tratamiento para embarazadas
con litiasis no complicada y los analgsicos recomendados, incluyen12:
Acetaminofen
Antinflamatorios no esteroideos.
Bloqueo epidural. Es de uso infrecuente para reducir dolor
materno y su seguridad est bien aceptada, tanto para el
feto como para la madre; se utiliza en caso de que el manejo conservador expectante falle o que la intervencin quirrgica no sea posible12.

Opciones de primera lnea en caso de falla del tratamiento
conservador:
Derivacin interna con stent (catter doble j) o nefrostoma
percutnea: Cuando falla el manejo conservador o si se de-

72

73

sarrollan complicaciones (parto prematuro, sepsis, etc.), difiriendo la extraccin definitiva del clculo posterior al parto.
Ureteroscopia. Recomendado para centros o urlogos bien
entrenados con el mtodo, bien por tcnicas utilizando el
lser holmium o la litotrisia neumtica.
Contraindicaciones del mtodo:
- Inexperiencia.
- Clculos mayores de 1 cm.
- Mltiples clculos.
- Riones trasplantados.

2. Urolitiasis en pacientes peditricos


En la ltima dcada se ha observado un aumento dramtico en la
incidencia global de litiasis urinaria en pacientes peditricos, estimndose que la misma oscila entre el 0,1% a 5%, con una prevalencia de 1 de cada 1.000 a 1 en 7.600 hospitalizaciones en Estados
Unidos19,20. En el servicio de Urologa Peditrica del Hospital de
Nios J. M. de los Ros, durante el lapso de enero de 2008 a 2010,
se evaluaron un total de 776 nios, de los cuales 42 presentaron
diagnstico de urolitiasis, representando el 5,4 % de la consulta.

La urolitiasis en edad peditrica a menudo se asocia con
anormalidades anatmicas o metablicas, infecciones del tracto
urinario, incluidos los trastornos genticos, la desnutricin y los
factores raciales21.

El tratamiento quirrgico de la urolitiasis en los nios ha
evolucionado de manera dramtica en las ltimas 2 dcadas22.
Histricamente consisti en procedimientos de ciruga abierta, lo
que implica mayor morbilidad y estada hospitalaria19. Durante
los ltimos 20 aos los avances en la tecnologa y la aparicin de
la litotrisia extracorprea y los endoscopios ms pequeos y ms
verstiles han habilitado a los Urlogos Peditras para aplicar
procedimientos mnimamente invasivos para el tratamiento de la
enfermedad litisica en pacientes peditricos, con similar eficacia
y menor morbilidad23.
Evaluacin y diagnstico: Los pacientes peditricos pueden
presentar una amplia gama de sntomas poco habituales con la
presencia de clculos urinarios. Todas las investigaciones comienzan
con una evaluacin integral del paciente, antecedentes personales

y familiares, incluidos los hbitos alimenticios y la ingesta de lquidos, el examen fsico, y pruebas de laboratorio de sangre y orina.
Los procedimientos de evaluacin comprenden dos categoras:
a. Los estudios de imgenes para obtener informacin anatmica y funcional sobre el tracto urinario:
La ecografa es un procedimiento sencillo y no invasivo, su
ventaja es la ausencia de irradiacin y que no hay necesidad
de anestesia para los pacientes peditricos. Puede ser utilizado para obtener informacin sobre la presencia, el tamao y la localizacin del clculo, el grado de dilatacin y
obstruccin, y signos de anomalas que facilitan su formacin. La ecografa debe incluir la evaluacin del rin, la
vejiga llena, y porciones adyacentes de la uretra24,25. Entre
las limitaciones del estudio tenemos que no logra identificar las piedras en ms del 40% de los pacientes peditricos
y no proporciona informacin acerca de la funcin renal20,26.
La urografa intravenosa sigue siendo una importante
herramienta de estudio, no solo para el diagnstico de
clculos en todo el tracto urinario, si no que tambin
proporciona informacin anatmica y funcional. Sin embargo, la dosis de radiacin en comparacin con el grado
de informacin que esta aporta debe ser sopesada con el
uso de la tomografa helicoidal computarizada27.
La tomografa helicoidal computarizada (TC): es un procedimiento bien establecido para el diagnstico de litiasis
urinaria, teniendo la ms alta sensibilidad y especificidad
de los otros procedimientos de diagnstico. En los pacientes peditricos, slo el 5% de los clculos no pueden ser
detectados por la TC28.
Urografa por Resonancia Magntica (URM): est limitada
a proporcionar slo informacin detallada sobre la anatoma del sistema colector urinario, la ubicacin de una
obstruccin o estenosis en el urter y la morfologa del
parnquima renal29.
Medicina nuclear: las imgenes nucleares no ayudan en
el diagnstico primario de la urolitiasis, pero el renograma
con DMSA (99mTc-cido dimercaptosuccinil) puede proporcionar informacin acerca de anomalas corticales,
como cicatrices.

74

El renograma diurtico mas furosemida se puede utilizar para demostrar la funcin renal e identificar el sitio
de obstruccin en el tracto urinario superior26.
Uretrocistografa miccional: tomando en cuenta que una
de las principales causas anatmicas de infeccin urinaria
y de litiasis en pacientes peditricos es el reflujo vsicoureteral, la vejiga neurognica, u otras dificultades de
vaciado, la cistografa miccional es necesaria30.
Ms de un estudio de imgenes o combinaciones de
diferentes procedimientos se requiere en la mayora de
los casos. Al seleccionarlo se debe recordar que algunos
de estos procedimientos requieren de anestesia, y que los
nios suelen ser ms sensible a los rayos ionizantes30.
b. Evaluacin metablica: Para la investigacin de la litiasis en
los lactantes y los nios el cultivo de orina es obligatoria31.
Los pacientes peditricos con litiasis urinaria se consideran
un grupo de alto riesgo de desarrollar clculos recurrentes,
por lo que son esenciales las investigaciones sobre la composicin del clculo y las alteraciones metablicas20,32 e igualmente requieren profilaxis especfica para la prevencin eficaz
de litiasis20,21,24.

Tratamiento
La seleccin del tratamiento ms adecuado en nios con urolitiasis debe ser individualizado, basndose en el equipo disponible
y la experiencia del Urlogo Pediatra33 y se contemplan cuatro
modalidades o estrategias teraputicas:
a. Observacin y tratamiento mdico: El paso espontneo de
una piedra es ms probable que ocurra en nios que en adultos34. La litiasis renal inferior a 3 mm es muy probable que pase,
y la posibilidad de progresin de un clculo ureteral inferior a
5 mm de dimetro es de aproximadamente 70 a 94 %21,35.
b. La litotricia por ondas de choque (ESWL). La literatura
sobre el uso de litotricia extracorprea (LEC) en la poblacin
peditrica, su eficacia y la seguridad ha crecido considerablemente desde 1986, con una satisfactoria tasa libre para
clculos renales entre 1 y 2 cm (dimetro <20mm, superficie
~ <300 mm2)20,21. No obstante del desarrollo de endoscopios
flexibles e instrumentos auxiliares de menor dimetro, la LEC

75

sigue siendo el procedimiento menos invasivo36. A pesar del


xito de la desintegracin del clculo, los fragmentos residuales despus del procedimiento deben ser seguido de
cerca por los exmenes regulares ya que pueden predisponer
a episodios recurrentes37. La LEC se puede realizar en nios
mayores sin anestesia general, pero el movimiento hace que
sea difcil centrar las ondas de choque en la piedra, por lo
que la cooperacin es de suma importancia. En los nios los
fragmentos de piedra se eliminan fcilmente, y la necesidad
de un stent, para su paso, rara vez es necesario. Si los restos
son lo suficientemente grandes para considerar la colocacin
de stents, luego deben ser considerados los procedimientos
alternativos como los endourolgicos33. La eficacia de la LEC
puede verse disminuida en los nios con clculos compuestos
por cistina, brucita y monohidrato de oxalato de calcio o
cuando existen alteraciones anatmicas que causan dificultades en su visualizacin fluoroscpica o ecogrfica38.
c. Procedimientos endourolgicos: El progreso de los dispositivos de litotricia intracorprea y el desarrollo de instrumentos ms pequeos han facilitado la realizacin tanto de la
nefrolitotoma percutnea (NPC) y la ureterorenoscopia (URS)
en nios, as como tambin la incorporacin del lser Holmium
(YAG) en la litotricia intracorprea20,21,33,38. Es importante recordar que la litotricia intracorprea ultrasnica y neumtica
tambin son alternativas cuando se pueden usar instrumentos endourolgicos ms grandes39:
Ureteroscopia. Generalmente est indicada para los clculos
ureterales en especial en el urter distal por su difcil acceso
a la LEC en los nios o cuando sta ha fracasado22,33 o cuando el tamao de la piedra es > 10mm20. Si la manipulacin
del urter fue mnima, puede que la implantacin de un
stent no sea necesario. Si el procedimiento fue ms complicado, o si hay alguna duda de lesin ureteral, se debe dejar
un catter ureteral por un tiempo variable hasta que se
resuelva el edema en el post-operatorio. Si se sospecha de
lesin en el urter, el stent se debe dejar de 1 a 2 semanas.
El seguimiento se realizar mensualmente con ultrasonido,
para verificar la hidronefrosis33. El reflujo vsicoureteral
puede ocurrir despus de la dilatacin ureteral, pero no

76

parece causar problemas clnicos, por lo tanto no se considera necesario realizar cistografa miccional40.
En general, la ureteroscopia para los clculos ureterales
se asocia con un 90 a 97 % de tasa libre de piedra como
procedimiento nico23,41.
Nefrolitotoma percutnea (NPC). En un principio su aplicacin en nios gener preocupacin debido a la utilizacin de instrumentos grandes en riones peditricos, el
dao del parnquima y los efectos sobre la funcin renal,
la exposicin a la radiacin con el uso de la fluoroscopia,
y el riesgo de complicaciones importantes como sepsis y
hemorragia22. Sin embargo en la actualidad se ha establecido como el procedimiento de eleccin para clculos
renales de ms de 2cm, en los clculos relacionados con
obstruccin de la unin pieloureteral, si se considera endopielotoma, y para las situaciones anatmicas que hacen
la eliminacin de fragmento del clculo menos probable
(extrofia, reconstruccin del tracto urinario, reimplantes,
etc.)33, describindose tasas libres de piedras cercanas al
90% con una sola sesin de nefrolitotoma percutnea20,22,23.
d. Ciruga abierta y laparoscpica: La frecuencia de los procedimientos abiertos en los pacientes peditricos con urolitiasis ha disminuido significativamente en todos los grupos
de edad, incluidos los nios. La ciruga abierta, de ser necesaria, podra ser sustituida por los procedimientos laparoscpicos. Las indicaciones de ciruga abierta incluyen: el fallo de
la terapia primaria para la extraccin de la piedra42, posicin
anormal de los riones o cuando se planea un objetivo adicional de la terapia adems de la extraccin de la piedra (por
ejemplo, tratamiento de litiasis en un megaurter obstructivo primario, estenosis de la unin ureteropilica, etc.)43,44.

Conclusin
La individualizacin del paciente, la eleccin y utilizacin de la
tcnica apropiada basada en la disponibilidad de instrumentos
adecuados y de la experiencia del urlogo pediatra, son considerados los factores ms importantes para generar resultados exitosos en esta poblacin. Es importante resaltar que actualmente
la eliminacin de los clculos por procedimientos mnimamente

77

invasivos es posible en estos pacientes con indicaciones y resultados comparables a las de los adultos.

3. En pacientes ancianos
Los clculos urinarios afectan a 5 a 10% de la poblacin estadounidense45 y los pacientes con urolitiasis tienen tasas de recurrencia significativamente elevadas del orden del 50% en los primeros 5 aos46. La data relacionada con la enfermedad litisica
urinaria en ancianos es escasa y se ha sugerido que estos pacientes son ms propensos a tener clculos urinarios47. Reportes
epidemiolgicos previos han estimado una incidencia anual de
clculo urinario en personas geritricas (> 65 aos) del 2 %48 y
no hay evidencia de un incremento en su incidencia en estos
pacientes con anormalidades metablicas. Los factores predisponentes en ancianos con nefrolitiasis son similares a los dems
grupos con la misma patologa49.

En los ltimos aos se ha incrementado el nmero de cirugas
en este grupo etareo debido a la prolongacin de la esperanza
de vida. La edad en s no es una enfermedad sino uno de los
factores ms importante para las complicaciones perioperatorias
y los resultados adversos como producto de la reduccin de la
reserva funcional tpica de la edad avanzada50. El deterioro relacionado con la edad en los sistemas cardiovascular, pulmonar,
metablico, nervioso y los sistemas de locomocin suele estar
presente en las personas mayores y puede tener un impacto
grave en la toma de decisiones para un procedimiento quirrgico.

Las tcnicas mnimamente invasivas se han introducido en
diversas reas de la ciruga como un esfuerzo de reducir los riesgos perioperatorios en los pacientes, manteniendo la eficacia en
la teraputica y en los resultados. En las dcadas previas a los
aos 80 el tratamiento de los clculos renales era sumamente
primitivo51. La ciruga percutnea se inici en 1979 con los trabajos pioneros de Smith, Alken, y Clayman52-54, derivados de su
importante experiencia en nefrolitotoma percutnea (NPC); pero fue la introduccin de la litotricia por ondas de choque en 1984
lo que revolucion el enfoque de la mayora de los problemas
litisicos y los aspectos relacionados con los pacientes.

En la actualidad todava existen limitaciones en el tratamiento litisico con LEC y la fragmentacin de las mismas para poder

78

lograr un estado libre de clculo54. Por estas razones, algunos han


recomendado NPC como el procedimiento de primera lnea para
los clculos ms grandes y los que se encuentran dentro de clices del polo inferior. Aunque las tasas libres de clculos son ms
del 90%, independientemente del tamao en esta modalidad,
la NPC se asocia con mayor morbilidad y la experiencia publicada
en la poblacin de ancianos es escasa55.

Los datos publicados en ciruga percutnea en el anciano
provienen principalmente de Sahin y colaboradores56 quienes
afirman que la NPC es una terapia segura y efectiva para pacientes de edad avanzada, incluso con clculos complejos. Sin embargo, tambin encontraron cargas litisicas ms altas en este grupo
de pacientes (1.077,92 mm2 versus 920,85 mm2)57. Stoller y colaboradores58 encontraron una mayor tasa de transfusin en las
personas de edad en comparacin con grupos de pacientes ms
jvenes (11 de 42 NPC [26%] frente a 22 de 160 NPC [13,7%]).

4. Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (HIV)


La formacin de clculos urinarios en el paciente con VIH est
asociada, en la mayora de las veces, al empleo de algunos medicamentos propios del tratamiento de esta afeccin59. Los pacientes que reciben inhibidores de proteasa, frmacos que actan
previniendo la maduracin terminal en la formacin de nuevas
partculas virales, se han implicado en la formacin de clculos
urinarios. Indinavir, un inhibidor de proteasa, produce clculos
renales y ureterales hasta en un 25% de los pacientes seropositivos60-62, ya que cristaliza a pH mayor de 5 y como componente
nico del clculo alcanza hasta un 29% del mismo63; el resto lo
conforman oxalato de calcio, acido rico, etc. Las pocas veces en
que existen clculos con componente nico de indinavir, stos
son radiolcidos. Otros inhibidores de proteasa que se han relacionado con formacin de clculos son nelfinavir63 y saquinavir64.

Los pacientes seropositivos tambin forman clculos por
trastornos metablicos originados por la diarrea y malnutricin
que conllevan a deshidratacin, concentracin urinaria, hipocitraturia y acidificacin de la orina, este desbalance metablico
promueve per se la formacin de clculos65.

Los pacientes seropositivos con clico nefrtico y hematuria
micro o macroscpica deben ser evaluados con ecografa, uro-

79

grafa o urotac spiral sin contraste y sometidos a una evaluacin


metablica completa.

La conducta, en su mayora, es conservadora: 80% con hidratacin, analgesia, acidificacin urinaria y suspensin temporal
del medicamento66. Si fallan estas medidas, se puede emplear
nefrostoma percutnea o derivacin interna con stents. En los
casos que se asocie fiebre, persistencia del dolor, rin nico o
clico nefrtico intratable, se impone ureteroscopia y nefrostoma
percutnea para la extraccin de clculos que no respondieron
al manejo conservador62.

5. En trasplantados renales
En los pacientes trasplantados con litiasis renal aun no existen
grandes series que avalen una conducta clnica definitiva, por lo
que sera inexacto definir estrategias rgidas en el tratamiento
quirrgico de esta enfermedad; sin embargo, existen innumerables publicaciones que brindan buena informacin para evaluar
la manera de tratar estos pacientes, quienes constituyen o forman
un grupo especial por sus diferentes modalidades: calicial , pieloureteral y yuxtavesical67.

La incidencia de la litiasis renal en pacientes trasplantados es
baja: 0,2-2%, con una importante morbi-mortalidad, ya que el
rin trasplantado est denervado y por lo tanto a veces no presenta la misma clnica del rin normal; de tal manera que puede o no manifestarse con clico nefrtico a pesar de la obstruccin
y por esta razn, el diagnstico suele realizarse por imagenologa:
eco renal, tomografa o por la clnica, ya que puede simular rechazo del injerto por la presencia de una masa abdominal palpable debido a la hidronefrosis o por aumento de la creatinina68.

A pesar del riesgo que conlleva instrumentar urolgicamente un paciente inmunosuprimido, es permisivo el tratamiento con
ondas de choque y por los procedimientos endourolgicas convencionales, diseados para resolver la litiasis renal y ureteral en
la poblacin general69.

En pacientes trasplantados con clnica de litiasis renal, el
enfoque debe ser particular, dependiendo del sitio de localizacin
y tamao del clculo, de tal manera que el tratamiento tiene la
alternativa de la observacin con control exhaustivo en clculos
menores de 4 mm en pacientes asintomticos, sin complicaciones

80

obstructivas, sin historia de la litiasis y con resultado negativo


para enfermedades metablicas70-72.

En la actualidad se recomienda en los riones trasplantados
el uso de LEC con precaucin, ya que existe la posibilidad de una
obstruccin por calle litisica, la cual ameritara tratamiento alternativo, nefrolitotoma percutnea e instrumentacin endoscpica ureteral en post-operatorio tardo73. Sin embargo, la localizacin plvica de los riones trasplantados podra causar dificultades por el posicionamiento en la LEC ya que la posicin prona
se ha sugerido para facilitar esta terapia; adems, se debe considerar la colocacin de un stent ureteral o drenaje percutneo
para evitar el posible desarrollo de obstruccin debido a los fragmentos residuales68. Las ondas de choque son el tratamiento de
eleccin en clculos cuyo dimetro se encuentra entre 5-15mm74.

Si el clculo es diagnosticado en el donante, debe resolverse
antes de la nefrectoma; pero, en casos de donante cadavrico,
est indicada la extraccin de la litiasis durante la preparacin del
injerto68,75.

La instrumentacin endoscpica ureteral ha resultado una
buena opcin en la litiasis ureteral, sobre todo en urteres de
fcil abordaje vesical con post-operatorio tardo, ya que en el
inmediato habra que sopesar el reimplante ureteral para resolver
estos clculos, por que la obstruccin precoz es un riesgo en la
viabilidad del injerto.

La nefrolitotoma percutnea puede ser realizada en clculos
grandes o mayores de 15 mm, obstructivos, tanto caliciales como
pilicos y ureterales2. La NPC es una tcnica segura y eficaz para
obtener pacientes libres de litiasis, teniendo en cuenta que el
acceso percutneo y la dilatacin de la va son muy diferentes a
los de un rin normal, debido a la localizacin anatmica del
trasplante y la marcada fibrosis alrededor del rin76.
Conclusin: El paciente trasplantado renal con litiasis constituye
un reto para el Urlogo, ya que implica la instrumentacin de
pacientes inmunosuprimidos con alto riesgo de infeccin y sepsis;
sin embargo, existen reportes de casustica mdica utilizando los
diversos procedimientos endourolgicos en general. En resumen,
los pacientes trasplantados con clculos pequeos o grandes pueden ser tratados dentro de un espectro teraputico lo suficiente-

81

mente extensos, el cual va desde la observacin con controles rigurosos hasta accesos endourolgicos, con amplios mrgenes de
seguridad y de resultados satisfactorios para el rin trasplantado.

6. En pacientes con lesin medular (PLM)


Esta clase de pacientes representa un reto de manejo para el
urlogo. Desde la incorporacin del cateterismo limpio intermitente en el tratamiento de la vejiga neurognica, las complicaciones infecciosas y la incidencia de litiasis han disminuido considerablemente en estos pacientes77,78. Se estima que, aproximadamente, el 7% de los PLM desarrollaran litiasis renal en un
perodo de 10 aos79 con una relacin de litiasis vesical vs. renal
de 4:1 (67% vs. 16,5%); el diagnstico se realiza en el 58% de
los casos en el primer ao posterior a la lesin, 25% en el segundo ao y el 17% restante en un perodo mayor a 2 aos79,80.

Para explicar la alta incidencia de litiasis en los PLM se plantean dos hiptesis: la primera es la hipercalciuria por inmovilizacin y la segunda es la mayor incidencia de infecciones del
tracto urinario4. Estos clculos en su mayora estn compuestos
de estruvita y fosfato de calcio81.

El diagnstico se basa en el examen fsico del paciente y el
perfil de laboratorio que comprende examen de orina, urocultivo
y funcionalismo renal; radiografa abdomino-plvica que incluya
sombra renal, urter y vejiga; ultrasonido y la realizacin de una
Urotac que ha venido a convertirse en la prueba diagnstica ms
utilizada dada su alta sensibilidad y especificidad20,82.

La piedra angular en el tratamiento de estos pacientes se
basa en el control de la infeccin urinaria y en dejarlo libre de
litiasis20,82.

El tratamiento mdico est enfocado al manejo del dolor con
el uso de antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenac
sdico tres veces al da por 7 das y antibiticos de amplio espectro para las infecciones asociadas20,82.
Remocin Activa del clculo:
- Litiasis Renal:
* SWL: Su xito depende de la localizacin del clculo,
su masa total y su composicin20,82.
* Nefrolitotoma percutnea.
* Ureteroscopia flexible.

82

83

- Litiasis Ureteral:
* Litotricia extracorprea con ondas de choque (SWL).
* Ureteroscopia rgida vs. flexible con lser Holmiun o
litotritor balstico.
- Litiasis Vesical: Ciruga endoscpica retrgrada vs. Percutnea

ta y la laparoscopia en casos de falla a los procedimientos previos


o carga litisica voluminosa20,82.

El seguimiento de los pacientes con rin nico y litiasis
debe ser estricto, evitando las infecciones y manteniendo al paciente libre de litiasis84.


La ciruga abierta est limitada en estos pacientes a situaciones particulares como lo son: pacientes con gran carga litisica,
falla de los procedimientos endoscpicos, deformidades del esqueleto, ciruga abierta concomitante y enfermedades asociadas.
La ciruga laparoscpica queda como una opcin a la ciruga
convencional abierta20,82.

Seguimiento: se debe garantizar un paciente libre de litiasis,
reducir la incidencia de infecciones urinarias e ingesta adecuada
de lquidos para mantener un volumen urinario en 24 horas de
al menos 2 litros20,77,82.

Los pacientes que necesitan tratamiento anticoagulante presentan un escenario clnico complejo para los endourlogos, ya que
el riesgo de sangrado durante la reanudacin de la anticoagulacin debe ser equilibrado en relacin al riesgo de eventos tromboemblicos durante el perodo en que fue retirado el tratamiento anticoagulante, especialmente en un procedimiento como la
NPC con un riesgo relativamente mayor de sangrado durante el
lapso intra y postoperatorio. La NPC est asociada con una morbilidad significativa con tasas de complicaciones de hasta 83%
como las hemorragias intraoperatorias y complicaciones postoperatorias con tasas de transfusin hasta del 34%85-89.

Segn lo propuesto por Kefer y colaboradores, hay dos situaciones cruciales en cuanto al retiro y la reiniciacin de la terapia anticoagulante: mayor riesgo de eventos tromboemblicos
en la correccin de la ditesis hemorrgica y la falta de conocimiento sobre cundo es el mejor momento para el reinicio del
tratamiento anticoagulante90.

El riesgo de trombosis despus de interrumpir la anticoagulacin es difcil de evaluar en todos los pacientes, porque las
condiciones especficas de cada uno pueden alterar el riesgo de
complicaciones tromboemblicas y, en gran parte, depende de
la enfermedad subyacente que obliga a la anticoagulacin, como
se resumen a continuacin:
Pacientes con vlvulas cardacas mecnicas. En general, el
diseo de la vlvula y su ubicacin influyen en el riesgo de
complicaciones trombticas, y van desde 0,7 a 7,6% anual
de eventos tromboemblicos no fatales y de 0,0 a 1,1% por
ao en los eventos fatales; con el mayor riesgo en aquellos
con vlvulas de bola y el menor riesgo para el reemplazo
artico de disco sin terapia anticoagulante91. El riesgo de
tromboembolismo, principalmente el accidente cerebrovascular y el infarto del miocardio es del 8%. La terapia de an-

7. En rin nico
La presencia de litiasis urinaria en pacientes con esta entidad
implica un manejo agresivo de la patologa por parte del urlogo
y el rin nico obstruido representa una indicacin formal para
la remocin activa del clculo20,82. Dentro de las opciones diagnsticas con las que contamos en estos pacientes tenemos: la
KUB, el ultrasonido y la Urotac como principales recursos20,82.

La conducta en estos pacientes depender del grado de
obstruccin de la litiasis y del compromiso presente para el momento del diagnstico. La NPC es un procedimiento seguro que
garantiza una alta tasa libre de litiasis83. La LEC puede ser usada
como opcin teraputica a la NPC en pacientes con litiasis menores de 15 mm20,82.

El desarrollo de nuevos y mejores materiales endoscpicos,
as como la utilizacin del lser ha permitido incorporar la uretererolitotricia retrgrada flexible como parte del arsenal teraputico en estos casos20,82. Los pacientes con rin nico y litiasis
ureteral deben ser manejados en forma agresiva evitando el
compromiso de la unidad renal.

La ureterolitotricia retrograda flexible vs. semirrgida y la LEC
son las primeras opciones teraputicas, dejando la ciruga abier-

8. En pacientes anticoagulados

84

85

ticoagulacin reduce este riesgo en casi 75%92,93.


Pacientes con fibrilacin auricular. Aunque pueden ser considerados con riesgo relativamente bajo para la trombosis,
los pacientes con fibrilacin auricular no valvular y sin anticoagulacin tienen un riesgo promedio anual de embolia del
4,5%94,95; el cual puede aumentar hasta un 20% en presencia de otros factores de riesgo40.
Pacientes con stent intravascular. En este grupo, el riesgo de
trombosis del stent intracoronario con la anticoagulacin se
reporta hasta un 20% en un plazo de 3 meses con el stent
de metal, mientras que sin anticoagulacin dicho riesgo es
probablemente ms alto95.


Entre las opciones de tratamiento, la NPC tiene la tasa ms
elevada de porcentaje libre de clculo, otras alternativas de tratamiento deben ser consideradas antes de decidir la ciruga percutnea.

Debido a que la anticoagulacin sigue siendo una contraindicacin para la litotricia extracorprea, la nica alternativa restante en el tratamiento endoscpico puede ser la ureterorrenoscopia (URS). Watterson y colaboradores comunicaron su experiencia con Holmium: YAG en pacientes con ditesis hemorrgica no corregida96. El dimetro promedio de las litiasis fue de 11,9
mm, y en general, la tasa libre de clculo en este estudio fue del
96%. Las complicaciones por hemorragias se produjeron en slo
el 3% de los pacientes tratados, lo que llev a los autores a concluir que el tratamiento mediante URS parece ser seguro y eficaz,
incluso en los pacientes con ditesis hemorrgica no corregida.

A pesar del enfoque de la URS como una alternativa posible, la
NPC sigue siendo la opcin ms valiosa para los pacientes con una
carga litisica alta y en clculos coraliformes. Son escasos los datos
vlidos sobre la estrategia de tratamiento ptimo en pacientes bajo
terapia de anticoagulacin y sometidos a NPC. Especialmente en
aquellos que estn recibiendo inhibidores plaquetarios como la aspirina o clopidogrel, no hay suficientes reportes que lo sustente.

Para los pacientes tratados con warfarina, existen estrategias
sobre cmo retirar el frmaco antes de la ciruga.

El aumento del riesgo de eventos tromboemblicos en este
grupo de pacientes no se descarta por completo. La suspensin,
as como el reinicio de los anticoagulantes deberan ser discutido

en un enfoque interdisciplinario, con el urlogo, el anestesilogo


y el hematlogo.

Generalmente, la anticoagulacin de estos pacientes est
bajo la supervisin del mdico cardilogo o internista. Antes de
seleccionar la nefrolitotoma percutnea como alternativa quirrgica se deben descartar todas las otras terapias alternativas
existentes, como lo son la LEC y la ureterorrenoscopia rgida y
flexible; y la suspensin de la terapia anticoagulante est prevista para garantizar el mximo nivel de seguridad para el paciente97.

Conclusiones
El abordaje de la litiasis urinaria en condiciones especiales y edades extremas, hace importante el entendimiento y el tratamiento
individualizado de cada una de ellos.

Estando disponible para este grupo de pacientes un arsenal
teraputico diverso que depende de los recursos que posea el
mdico y del entrenamiento que dispone. Cada paciente debe
ser tratado de forma individual para que pueda recibir la mejor
atencin especfica posible.

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Receiving Anticoagulant Therapy. J Endourol 2009;23:1563-1565.

CAPTULO

Conducta ante los fragmentos


residuales y complicaciones
de la litiasis urinaria
Introduccin
Los fragmentos residuales (FR) son restos litisicos renales presentes posterior al tratamiento o procedimientos quirrgicos
como la nefrolitotoma percutnea (NLP), litotricia extracorprea
(LEC), ciruga abierta, ureterolitotricia endoscpica (URS) y ciruga
laparoscpica. En el caso particular de que sea posterior a una
LEC se deber esperar 3 meses para definir la presencia de FR.

Los FR pequeos son aquellos con un dimetro menor o igual
a 4mm y los grandes son aquellos mayores o iguales a 5 mm y
ante esta eventualidad, hay que considerar:
Los pacientes con FR deben ser controlados regularmente
para monitorear el curso de su enfermedad
La identificacin de los factores de riesgo bioqumicos y la
apropiada prevencin de la litiasis estn indicadas en los
pacientes.
La litiasis residual (LR) es la que queda en la va urinaria que
no pudo ser tratada durante el procedimiento.

El diagnstico de FR puede hacerse por medio de un estudio
de radiologa convencional de abdomen simple acostado, ultrasonido renal y con tomografa axial computada (TAC) en los sitios
donde se disponga. Los FR muy pequeos se identifican mejor
con TAC incluyendo los de cido rico que son radio-lcidos.

El riesgo de recurrencia de FR en pacientes despus del tratamiento de las litiasis infecciosas est bien establecido. En un
estudio con 53 pacientes con seguimiento de 2,2 aos, el 78%
experimentaron progresin de la litiasis luego de 3 meses. La
tasa libre de litiasis fue del 20% y el otro 2% tuvo estabilizacin
de su enfermedad2.

92

93

El trmino fragmento residual clnicamente insignificante (FRCI), fue introducido para definir los fragmentos de litiasis clcicas
y ha producido grandes debates3-9.

En un estudio con seguimiento a 4 aos de los FR <4mm,
hubo un incremento evidente en el tamao en el 37% y una
necesidad de retratamiento en un 12%10.

Los porcentajes de pacientes libres de litiasis en LEC estn
sobreestimados por lo que debemos considerar la posibilidad de
formacin de nueva litiasis.

Los FR pueden permitir el crecimiento del tamao y la formacin de nueva litiasis con reportes de recurrencia de 8,4% al
ao, 6,2% a 1,6 aos, 9,7% a 3,3 aos, 20% a 3,5 aos 11.

En un estudio en Japn, la tasa de recurrencia fue de 6,7%
despus de 1 ao; 28% despus de 3 aos, y 41,8% a los 5 aos12.

En otro estudio, en pacientes suecos con litiasis de calcio se
apreci una recurrencia de formacin de litiasis de un 20% luego
de 4 aos de la LEC, y de 25% luego de 2 aos en los casos de litiasis infecciosas. El mayor riesgo se apreci en los casos de litiasis
con un alto contenido de fosfato de calcio13. En un anlisis se demostr el crecimiento del FR en el 48% de los pacientes con seguimiento a 3,5 aos, sin embargo, ninguno de los factores de riesgo
identificados para el crecimiento de la litiasis demostr ser una variable independiente de prediccin para la formacin de la misma14.

Las conductas para el manejo de los FR, pueden resumirse
de la siguiente forma:
En las litiasis renales o los FR en el sistema caliceal inferior y
sin parnquima funcional, la reseccin del polo inferior es
una alternativa a la LEC15.
Para las ubicadas en el sistema caliceal medio o superior la
URS es una opcin.
La quimilisis percutnea puede ser usada para los FR compuestos por fosfato amonio magnesio (FAM), carbonato
de apatita, cido rico, cistina y brucita.

La conducta del tratamiento de los FR se resume en la Tabla 1.

Tabla 1
Recomendaciones para el tratamiento de los fragmentos residuales
Fragmento residual,
litiasis (dimetro mayor)

Sintomticos

< 45 mm

Remover litiasis

Seguimiento

Remover litiasis

Considere procedimiento
adecuado segn el caso

> 67 mm

Asintomticos


El tratamiento de los FR bien desintegrados presentes en el
cliz inferior se basa en medidas posturales, percusiones de la
zona e ingesta abundante de lquidos25.

Los eventos relacionados con la litiasis estn definidos como
crecimiento del FR, necesidad de consulta de emergencia, hospitalizacin e intervencin quirrgica adicional para intentar aliviar
los sntomas, desobstruir la va urinaria y remover el FR.

En la NLP, los FR mayores de 2 mm localizados en la pelvis renal
y urter proximal pudieran ocasionar eventos relacionados con la
litiasis y eventualmente ser tratados con una revisin endoscpica.

Calle litisica
Se refiere al acmulo columnar de restos de litiasis en el urter
que no pueden ser expulsados en un tiempo razonable determinado y que interfieren con el paso de la orina26.

En los casos de litiasis renales con dimetro menor o igual a 20
mm, la colocacin de catter previo a la LEC previene la acumulacin
de litiasis ureterales conocida como Steinstrasseo calle litisica16-23.

El riesgo de desarrollar la calle litisica es superior en las litiasis localizadas en la pelvis renal24.

Debido a que se ha hecho ms comn la colocacin de catteres antes de la LEC para grandes litiasis, su frecuencia ha
disminuido. La insercin de una sonda de nefrostoma percutnea
usualmente ayuda a la expulsin de los FR27.

Para los FR localizados en el urter distal, la URS puede ser
til en la remocin del FR mayor.

94

95
Tabla 2
Recomendaciones en el tratamiento de la calle litisica
No
obstruccin

Obstruccin y/o
litiasis sintomtica

Urter proximal

1. LEC
2. URS

1. NLP
1. Catter
1. URS
1. LEC

Urter medio

1. LEC
2. URS

1. NLP
1. Catter
1. URS
1. LEC

Urter distal

1. LEC
1. URS

1. NLP
1. Catter
1. URS
1. LEC

Posicin


En todo paciente con signos de infeccin, se debe administrar
antibiticos y colocar el drenaje adecuado tan pronto como sea
posible.

Complicaciones de la litiasis urinaria


Pueden ser inherentes directamente a las litiasis o a las diversas
modalidades teraputicas utilizadas para su resolucin. Entre las
primeras se cuentan: infeccin, hematuria, obstruccin de la va
urinaria e insuficiencia renal.

En cuanto a las complicaciones derivadas de los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la patologa litisica urinaria estn: hemorragia, hematomas, lesiones de rganos vecinos,
fragmentos residuales, lesiones de la va urinaria y cuerpo extrao retenido, resumidas a continuacin.

a) Hemorragias
La hemorragia renal es la complicacin ms comn de la NLP28,31 y
ser debida a: tamao del clculo, nmero de punciones, procedimientos bilaterales simultneos, perforacin intraoperatoria de la
pelvis renal y la presencia de insuficiencia renal crnica (IRC)28-30.

La hemorragia puede ocurrir durante: la puncin, la dilatacin
del trayecto, la fragmentacin y extraccin del clculo y la colocacin de la sonda de nefrostoma. Su ocurrencia se ha descrito
entre el 1 al 1,5 % de los pacientes sometidos a NLP31-34.


Las lesiones vasculares se producen ms frecuentemente
cuando el trayecto de nefrostoma pasa directamente por detrs
o est muy cerca del hilio renal. La laceracin de la arteria, un
sistema de alta presin, permitir el paso de la sangre al sistema
venoso de baja presin, produciendo as una fstula arterio-venosa (FAV). Si el paso de la sangre es al parnquima o al tejido
areolar hiliar dar origen a la formacin de los pseudoaneurismas31-35. El grado de hemorragia condiciona la conducta a seguir:
1) Leve: no requiere transfusin sangunea y se maneja de forma conservadora.
2) Moderado: amerita transfusiones por baja del hematocrito,
an en ausencia de inestabilidad hemodinmica.
3) Severo: en la mayora de los casos el sangramiento proviene de
una arteria segmentaria ms que de un pequeo vaso31,34-36. En
estos casos, los pacientes presentan baja del hematocrito, hipotensin arterial, retencin de cogulos recurrente, y requieren
de inotrpicos para mantener la estabilidad hemodinmica. Muy
probablemente estos pacientes ameriten angiografa con embolizacin selectiva de la arteria sangrante. El vaso identificado
se emboliza con gelfoam, resortes o combinacin de ambos33,39.

El sangrado excesivo durante la NLP puede manejarse con la
colocacin de una sonda de nefrostoma de gran calibre (26 28
Fr), cierre del tubo de nefrostoma, hidratacin parenteral, administracin de manitol y taponamiento con baln de Kaye.

En la mayora de los casos el sangramiento de origen venoso
es bien controlado con estas medidas36.

Es importante recordar que esta complicacin es posible
evitarla con adecuado conocimiento anatmico, una puncin
inicial precisa, dilatacin gradual y manejo operatorio delicado,
evitando lesionar el parnquima renal40.

b) Dao a rganos vecinos y perforaciones


Durante los procedimientos urolgicos pueden ocurrir lesiones a
los rganos vecinos, siendo ms frecuentes a nivel intestinal y
extremadamente raras las que suceden en los dems rganos,
como se resume a continuacin.
1. Lesin intestinal: Durante la NLP, el intestino se afectara por
varios factores, entre ellos la relacin anatmica y otras in-

96

herentes al paciente. La perforacin del colon ha sido reportada en menos del 1% de los casos41-46.
El colon se sita detrs del rin, cerca del polo inferior,
predominantemente del lado izquierdo. Segn la posicin
del paciente que se utilice para realizar la TAC se puede hallar que el colon se sita retrorrenal en el 0,6% de los pacientes cuando el estudio se efecta en posicin supina pero
este valor sube a 10% cuando el estudio se realiza en decbito prono. Los factores de riesgo para la lesin del colon
son: ancianos con constipacin, ciruga abdominal previa
como bypass leo-yeyuno, lesionados medulares y pacientes
de hospicios, todos ellos con trastornos del vaciamiento del
colon. Otros factores son mujeres muy delgadas con poca
grasa perirrenal o riones muy mviles, puncin a clices
anteriores, ciruga renal extensa previa, riones en herradura
y otras formas de fusiones o ectopas renales as como pacientes con cifoscoliosis47-50.
El diagnstico se hace por la aparicin de diarrea durante
la ciruga o en el post inmediato con hematoquexia, signos
de peritonitis, presencia de heces o gas por la nefrostoma.
El tratamiento depender de las condiciones del paciente,
pero la mayora de ellos suelen ser tratados sin intervencin
quirrgica abierta si la perforacin fue retroperitoneal o si no
existe sepsis o peritonitis51.
Cuando el paciente presenta peritonitis, generalmente la
reparacin debe ser hecha de manera abierta con realizacin
de colostoma. Cuando el manejo es conservador lo que se
hace es instaurar tratamiento con antibioticoterapia de amplio espectro, colocacin de catter ureteral para disminuir
la presin de la va urinaria y drenaje del retroperitoneo hasta esperar la cicatrizacin del colon en un lapso entre 7 y 10
das y una vez descartada la formacin de fstula nefroclica
se retiran los drenes45-47,52.
La anatoma en el caso del lado derecho hace que el
duodeno pueda ser lesionado durante una NLP. La lesin del
duodeno es extremadamente rara. En 1985 fue reportado
un caso con formacin de fstula nefroduodenal que fue
manejada de manera conservadora con los mismos principios
usados para la lesin de colon53.

97

2. Lesin heptica: Consiste en la formacin de hematomas


hepticos subcaspulares. Son casos espordicos y estn registrados como reportes individuales en la literatura mdica54,55.
3. Lesin esplnica: Incluye la formacin de hematoma y ruptura del bazo cuando se realiza la LEC56,57 y tambin la lesin
por puncin durante una NLP que puede ser tratada conservadoramente. En los pacientes inestables se debe realizar la
ciruga reparadora del bazo. Generalmente este tipo de lesiones se observa en las punciones de los clices superiores
y las punciones intercostales58,59.
4. Lesin pancretica: Comprende el hematoma y la pancreatitis60,61.
5. Lesiones pleuro-pulmonares: Se ha informado de casos aislados como un reporte con desarrollo de contusin pulmonar
luego de una sesin de LEC renal izquierda62. Cuando se
practica abordaje de los clices superiores pueden desarrollarse lesiones pleurales con subsiguiente formacin de fstula nefropleurales63.
6. Lesiones de otros rganos: Se han reportado lesiones de
rama de la arteria mesentrica superior64.

Profilaxis antimicrobiana, infeccin y sepsis


Las infecciones del tracto urinario son un factor de riesgo para
litiasis. Si sta existe antes de la infeccin, tiene el riesgo de ser
colonizada y originar una litiasis infectada. Por otro lado, si la
infeccin es causada por la litiasis (litiasis infecciosa por estruvita),
tambin puede ser secundaria a un agente urinario no infeccioso,
de hecho la primera lnea de tratamiento de la litiasis de estruvita es la ciruga percutnea. Los antibiticos preoperatorios y
cultivos, tanto urinario como de la litiasis, son piedras angulares
en el tratamiento de estas infecciones65.
Litiasis infecciosas: Son aquellas compuestas de fosfato de
amonio, magnesio y carbonato de apatita, causadas por
microorganismos productores de ureasa. Es fundamental que
el sistema colector renal est completamente libre de material litisico para prevenir la recurrencia en pacientes con
enfermedad por litiasis infecciosas66.
Todos los pacientes con este antecedente, historia reciente de infeccin del tracto urinario o bacteriuria debern co-

98

99

menzar profilaxis antibitica antes del procedimiento de remocin y continuar por, al menos, 4 das posterior al mismo67.
Infeccin urinaria y litiasis: La presencia de infeccin urinaria
persistente o recurrente debe llevar al estudio del tracto urinario, con alta probabilidad de encontrar enfermedad litisica.
Cualquier tipo de germen puede asociarse con litiasis renal y
la presencia, especialmente, de grmenes degradadores de la
urea se vincula con clculos de estruvita. Las infecciones con
bacterias ureasa negativa, especialmente E. coli, estuvieron
relacionadas en alto grado con clculos de estruvita/apatita,
as como con clculos de oxalato/fosfato de calcio (24 y 27%
respectivamente), demostrando mayor tendencia para la infeccin secundaria que los clculos de oxalato de calcio puros.
Sin embargo, la posibilidad de que la infeccin est relacionada con la formacin de clculos de oxalato de calcio/fosfato
de calcio, no se puede descartar67. En un trabajo prospectivo
realizado en Japn, entre 1982 y 1990, con 3.084 pacientes
con clculos, demostr que el 7% tena clculos relacionados
con infeccin y, de stos el 49% eran de estruvita seguidos
por los de fosfato de calcio en el 17% (p < 0,01)68. Los grmenes ms frecuentemente aislados fueron la E. coli, la cual
rara vez produce ureasa (22%), y los que usualmente producen
ureasa, como el Proteus mirabilis y otras especies (20%)68.
Por consiguiente, el anlisis de los clculos es pieza fundamental para evitar las recidivas, especialmente en los clculos asociados a infeccin.
Si la infeccin urinaria persiste, sin litiasis debe descartarse asociacin con una anomala urolgica69.
En pacientes con clculos renales asintomticos y bacteriuria, se determin que en el 70% la infeccin se relacionaba con el clculo y en el 30% estaba confinada al tracto
urinario inferior y an con clculos tan pequeos como de 3
mm se observ bacteriuria crnica. La remocin operatoria
de los clculos erradic la infeccin en el 87% de los pacientes con clculos relacionados con infeccin72.

Tratamiento de la infeccin en la enfermedad litisica


Remocin de la Litiasis: La remocin quirrgica del material


litisico debe ser tan completa como sea posible73.

Antibiticos: A travs de cursos cortos o prolongados74.


Acidificacin: Con cloruro de amonio y metionina75,76.
Inhibicin de la ureasa: En casos muy seleccionados de pacientes con infecciones severas, el tratamiento con cido acetohidroxmico (Lithostat), puede ser una opcin teraputica77,78.

Los clculos renales pueden contener bacterias que permanecen activas dentro de la piedra y de esta manera producir
bacteriemia y/o endotoxemia despus de la litotricia, ya sea extracorprea o intracorprea.

Infeccin urinaria en pacientes sin bacteriuria


sometidos a LEC
Ya sea que la bacteriuria est presente previamente o liberada
despus de la fragmentacin del clculo por la LEC, esto en combinacin con el trauma tisular local creado por las ondas de choque,
puede predisponer al desarrollo de bacteriuria y urosepsis.

Es conocido que los clculos urinarios per se son portadores
de bacterias, an en orinas estriles y ausencia de sntomas. El
tipo de litiasis, juega un papel importante, encontrando que los
pacientes con litiasis de estruvita poseen el mayor riesgo de bacteriuria an en aquellos con orinas estriles antes de este procedimiento74, al igual que aquellos con historia de infeccin del
tracto urinario o la aparicin de sta despus de la LEC.

La profilaxis antimicrobiana no parece ser necesaria para
pacientes con orinas estriles y piedras no infecciosas antes de la
litotricia; sin embargo, si la requieren los pacientes con piedras
infecciosas en presencia o ausencia de bacteriuria79.

Por otra parte, hay publicaciones que han tratado de establecer el papel teraputico de las ondas de choque en la inactivacin de las bacterias localizadas en el interior de las piedras80.
El efecto bactericida puede ser diferente si la piedra infectada se
encuentra en el interior del rin o del urter, y probablemente
produzca algn dao a las bacterias; sin embargo no debe considerarse como un mecanismo eficiente de inactivacin bacteriana. Al respecto, se requieren ms estudios de investigacin in
vivo, ya que la mayora se han realizado in vitro y con las debidas
limitaciones no han de extrapolarse a la condicin clnica80.

100

Infecciones en litotricia intracorprea.


En un estudio utilizando las piedras artificiales de estruvita infectadas
con Proteus mirabilis, trataron de establecer la accin bactericida
del litotriptor, encontrando que son capaces de inactivar la bacteria
y son extremadamente perjudiciales para stas; confirmando estudios
previos realizados bajos similares condiciones con E. coli81.

Ahora, si ste efecto bactericida es deseable o no, todava
no est claro debido a la liberacin de endotoxinas por la lisis
celular que podran aumentar el riesgo de endotoxemia, bacteriemia y/o urosepsis82.

Antibiticos en ciruga endourolgica


El uso racional de antibiticos va a depender del conocimiento
de la microbiologa local y de los patrones de resistencia conocidos, de tal modo de disminuir la posibilidad de infecciones del
tracto urinario o del sitio quirrgico.

Mientras que la causa ms comn de infeccin urinaria es E.
coli, otras bacterias, como Klebsiella y Proteus, frecuentemente
estn asociadas con litiasis. Ms an, la presencia de bacterias
Gram positivas, como Enterococcus y Staphylococcus, no debera
ser subestimada. En la prctica clnica, el Enterococcus es frecuentemente encontrado en asociacin con catteres uretrales,
tubos de nefrostoma y catteres doble J83.

El incremento de la resistencia bacteriana es motivo de gran
preocupacin en los ambientes hospitalarios y reiteradamente
nos enfrentamos con problemas severos de E. coli y Klebsiella
productoras de Beta Lactamasas de espectro expandido (BLEE) y
con elevada resistencia a quinolonas, Staphilococcus resistentes
a meticilina; Enterococcus resistentes a penicilina y, en algunas
instituciones, a la vancomicina, sin contar con los casos ms
complicados de Pseudomona aeuriginosa y Acinetobacter multirresistente, lo que dificulta en gran medida el manejo emprico y
ambulatorio de las infecciones del tracto urinario84.

El antibitico a utilizarse ha de ser activo contra las bacterias
potencialmente patgenas presentes en el rea quirrgica y susceptibles al frmaco seleccionado, por lo que se recomienda,
antes de un procedimiento endourolgico85:
Urocultivo previo con antibiograma.
Conocer la estadstica local de la resistencia bacteriana.

101


En nuestro pas, segn datos aportados por el Programa
Venezolano de Resistencia a los Antibiticos (PROVENRA)86, los
principales aislamientos corresponden a bacilos Gram negativos,
siendo E. coli el principal germen aislado, como lo reportado en
la literatura general (Tabla 3). En cuanto a la sensibilidad, los
aminoglucsidos siguen manteniendo una eficacia aceptable
frente a uropatgenos; por el contrario, el aumento creciente en
la resistencia a quinolonas con tasas a nivel nacional alrededor
del 30 a 40%, es particularmente alarmante (Tabla 4).

Tabla 3
Principales aislamientos en urocultivos. Total nacional. Ao 200886
Microorganismos

Nmero de cultivos

Frecuencia (%)

Escherichia coli

8179

76

Proteus mirabilis

543

5,1

Klebsiella pneumoniae

539

5,1

Pseudomonas aeruginosa

224

2,1

Enterococcus faecalis

221

2,1

Staphilococcus aereus

115

1,1

81

0,75

Enterobacter cloacae

Fuente: Programa Venezolano de Resistencia a los Antibiticos (PROVENRA).

Tabla 4
Susceptibilidad de E. coli en muestras de orina (%). Total nacional.
PROVENRA, ao 200886
Antibiticos

Resistencia

Intermedio

Sensible

Amikacina

0,6

2,5

97

Amoxacilina / cido clavulnico

6,9

17,1

75,3

Ampicilina

66,3

0,4

33,3

Ampicilina / sulbactam

36,7

18,5

44,9

4,5

2,1

93,5

Cefotaxima
Ciprofloxacina
Ertapenem

38,8

0,2

60,9

1,5

0,1

98,5

Levofloxacina

37,3

0,9

61,8

Nitrofurantoina

3,8

6,0

90,2

Fuente: Programa Venezolano de Resistencia a los Antibiticos (PROVENRA).

102

103

Uso preoperatorio de antibiticos en ciruga endourolgica


Puntos crticos en la profilaxis85,86,87
Actividad: El antibitico ha de ser activo contra las bacterias
potencialmente patgenas que pueden encontrarse en el
rea quirrgica.
Distribucin: Debe alcanzar buenos niveles en el rea en
que se encuentran las bacterias.
Letalidad: Idealmente, ser rpidamente bactericida sin necesidad de una dosis de carga.
Va de administracin: Usualmente se utiliza la va parenteral para administrar los antibiticos profilcticamente, sin
embargo las quinolonas pueden suministrarse por va oral.
Tiempo: Es el elemento ms importante en la profilaxis:
a. Ha de ser administrado totalmente previo al inicio de la
ciruga y nunca con ms de 2 horas de antelacin.
b. Si la vida media es corta, ha de repetirse su dosificacin
en los procedimientos de mayor duracin.
Duracin: Idealmente dosis nica. Si se demora el tratamiento, no administrar por ms de 24 horas. En ningn caso se
justifica la profilaxis prolongada.

Situaciones especficas en procedimientos endourolgicos88,89


a. Las infecciones posteriores a los procedimientos son usualmente del tracto urinario.
b. La necesidad de colocar prtesis o cuerpos extraos incrementa el riesgo de infeccin posterior al procedimiento.
c. Si la orina est contaminada previo al procedimiento existe
un importante riesgo de bacteriemia y/o sepsis.
d. Debido a la alta tasa de bacteriemia existe un riesgo aumentado de infecciones a distancia:
Endocarditis.
Infecciones de prtesis ortopdicas.
Conducta de acuerdo a los procedimientos empleados:
NLP: Tanto la Asociacin Urolgica Americana (AUA por sus
siglas en ingls) como la Europea (EAU) recomiendan el uso
de antibiticos profilcticos89,90. Esta ltima prefiere el empleo
de cefalosporinas de segunda o tercera generacin, cotrimoxazol, aminoglucsidos o penicilinas, sin especificar pre-

ferencia66. Las guas americanas muestran el beneficio de una


sola dosis de antibitico preoperatorio, sobre todo en pacientes con urocultivos negativos90. Mariappan y colaboradores propusieron una semana de ciprofloxacina por va oral
para reducir el riesgo de sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica despus de la NLP91.
Ureteroscopia. La AUA establece la profilaxis para todos los
pacientes, preferiblemente con quinolona o trimetroprim;
alternativamente pueden utilizarse aminoglucsidos, penicilinas o cefalosporinas. Las guas Europeas diferencian entre
diagnstico simple por ureteroscopia, en cuyo caso no recomiendan profilaxis, mientras que si lo hacen en procedimientos de alto riesgo (Ejemplo, manejo de piedras impactadas a
nivel proximal) 66, 90.
LEC. Las pautas europeas no recomiendan el uso rutinario
de antibiticos, pero sugiere su empleo en casos de riesgo
de infeccin, como la presencia de catteres doble J, litiasis
infecciosas o sondas permanentes66. Mientras que la AUA
establece que todos los pacientes que van a ser sometidos a
LEC reciban profilaxis, basada en un meta anlisis que mostr que la profilaxis reduce la bacteriuria post-procedimiento
de 5,7% a 2,1%. Han transcurrido ms de 10 aos de este
meta anlisis y el uso de profilaxis permanece controversial,
en este tipo de procedimientos92.

Situaciones especficas en la seleccin del antibitico


Las guas de la AUA recomiendan fluoroquinolonas orales o parenterales o TMP-SMX como primera eleccin dejando a los
aminoglucsidos y las cefalosporinas como segunda eleccin90,
pero esta orientacin no es aplicable a nuestra realidad, por lo
que sugerimos la siguiente estrategia en los centros hospitalarios
con altas tasas de resistencia:
Urocultivo y antibiograma previo a la intervencin.
Ajustar los antibiticos al resultado del antibiograma.
Conocer las tasas de resistencia en el hospital en el que se
trabaja.
Obtener informacin clnica de los antibiticos recibidos por
el paciente en los ltimos 3 meses

104

105


En el caso de realizar un procedimiento endourolgico sin el
resultado del urocultivo, se sugiere:
Como primera eleccin: Cefalosporinas de segunda o tercera generacin o aminoglucsidos.
Carbapenmicos.
Quinolonas o TMP-SMX, segn el juicio clnico.

Infecciones a distancia
a) Endocarditis: Las guas de la AUA no recomiendan tratamiento preventivo para endocarditis en procedimientos
urolgicos, independientemente que el paciente posea valvulopata o factores de riesgo90.
b) Prtesis ortopdicas: Hay indicacin formal de antibioterapia profilctica en las intervenciones urolgicas con altas
tasas de bacteriemia. Sin embargo, las recomendaciones son
similares a las ya discutidas90.

Conducta en las infecciones severas del tracto urinario


complicadas con litiasis

Paciente en malas condiciones, alta sospecha de cepa productora de BLEE:


- Ertapenem 1 g IV una vez al da.
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas.
- Imipenen 500 mg cada 6 horas.
Prevalencia no elevada de BLEE, considerar:
- Cefalosporinas de tercera o cuarta generacin y aminoglucsidos
- Iniciar por, al menos, 48 a 72 horas para estabilizar el
cuadro clnico, y posterior colocacin de catter con remocin de la piedra y el drenaje. De no ser posible considerar derivacin90.

Conclusiones
El avance en las tcnicas mnimamente invasivas en el tratamiento de la litiasis urinaria ha reemplazado a la ciruga abierta y ha
reducido enormemente la morbilidad y mortalidad de los pacientes durante la hospitalizacin o su convalecencia, sin embargo,
los fragmentos residuales continan siendo un aspecto a tener
en cuenta en todos estos procedimientos, especialmente cuando

son clnicamente significativos o estn representados como la


calle litisica.

El beneficio potencial de la profilaxis antimicrobiana est
determinado por factores relacionados al paciente, al procedimiento, al ambiente hospitalario y a la morbilidad potencial de
la infeccin y se recomienda solamente cuando los beneficios
potenciales superan los riesgos y costos calculados (incluyendo
el costo del agente y de su administracin, riesgo de reacciones
alrgicas o de otros eventos adversos y la induccin de resistencia
bacteriana88.

Referencias bibliogrficas
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CAPTULO

Litotricia extracorprea
Introduccin
Litotricia es el procedimiento de fragmentar las litiasis, mediante
ondas de choque, estas ondas se emiten fuera del cuerpo y por
ello se denominan extracorpreas1.

El inventor de este procedimiento fue Christian Chaussy quien
realiz la primera litotricia el 7 de febrero de 1980 con un equipo
HM3, despus de 13 aos de experimentacin con la casa Dornier
en Mnich, Alemania. Desde haca aos, Dornier haba investigado
los procesos de propagacin de ondas de choque en vuelos supersnicos, con el fin de mejorar los materiales de construccin de aviones.

En el ao 1966, en el transcurso de estas investigaciones, se
descubri la transmisin inocua de ondas de choque mecnicas
a travs del cuerpo humano: un ingeniero toc una cartulina de
uso diario en el mismo momento en que ella reciba el impacto
de un proyectil de alta velocidad, sinti una especie de shock
elctrico pero sin evidencia de fenmenos elctricos reales2.

Aunque originalmente se utiliz slo para clculos en el rin,
posteriormente se aplic a clculos en el urter y revolucion la
ciruga para la litiasis urinaria3.

Desde entonces los progresos tecnolgicos han permitido
desarrollar equipos modulares no fijos que tienen igual eficacia
a la del modelo original.

En Venezuela, el primer equipo de litotricia modular y mvil
en un hospital pblico lleg en noviembre de 1986 al Hospital
Universitario de Caracas, y se puso en servicio en 19884.

Principios fsicos de la litotricia extracorprea


La onda de choque es una forma especial de onda sonora que
consiste en un pico agudo de presin positiva seguida de una

112

113

onda negativa que es generada extracorpreamente y pasa a


travs del cuerpo para fragmentar los clculos5.

Hay 3 tipos de litotritores: electrohidrulicos, piezoelctricos
y electromagnticos, con dos tipos de fuentes de energa: puntual
o extendida6, los cuales tienen en comn un medio de acople
acuoso que permite el paso de la onda. La litiasis se localiza para
el procedimiento con fluoroscopio o ultrasonido7. Los mecanismos
fsicos de fragmentacin incluyen fractura, espalacin y cavitacin8.
Los mecanismos de lesin tisular estn relacionados con la cavitacin9,10, y consisten en, isquemia, vasoconstriccin renal11 y
acidosis tisular demostrada por la presencia de radicales libres12.

Descripcin del procedimiento







El paciente es colocado en la mesa operatoria.


Se controlan los signos vitales del paciente a lo largo de todo
el procedimiento: presin arterial, electrocardiograma, etc.
Localizacin del clculo mediante un sistema de imagen
variable, segn el equipo.
Se acopla el aplicador de ondas de choque al cuerpo del
paciente y se inicia la sesin. La intensidad y nmero de las
ondas depende de la efectividad en el caso.
En el punto focal, previamente localizado, se descarga la
onda de choque.
Finalmente, se comprueba la efectividad del procedimiento
segn 3 criterios: Cambios en la forma del clculo, disminucin de la densidad del clculo y desaparicin del clculo4.

Indicaciones de la litotricia extracorprea


a) Litiasis renal
a.1.Litiasis renal coraliforme: La Litotricia Extracorprea con
ondas de Choque (LEC), aunque es el mtodo ms comn
usado en la resolucin de los clculos urinarios es poco
usual en el tratamiento de los coraliformes y est comnmente asociada a un significativo potencial de morbilidad
en estos casos, como: calle litisica, clico renal, septicemia y hematoma perirrenal.
Actualmente slo est considerada su uso en los clculos coraliforme en forma combinada, bien sea con ciruga percutnea y en algunos casos con instilaciones

teraputicas administradas localmente por va ureteral o


percutnea13,14,15.Un clculo es considerado coraliforme
parcial, cuando ocupa toda la pelvis y por lo menos un
cliz. Es total, cuando ocupa la pelvis y todos los clices.
La Asociacin Europea de Urologa en sus guas da un
rol importante a la LEC en situaciones particulares16:
1. Litiasis coraliforme de cido rico en combinacin con
quimiolisis.
2. Litiasis coraliforme conformada por calcio donde la
recomiendan como segunda opcin, despus de la ciruga percutnea, si la litiasis tiene densidad menor de
500 Unidades Hounsfield (UH). No est recomendada
en los clculos conformados por cistina.
a.2. Litiasis renal no coraliforme: De tamao menor de 20mm
o de 300 mm2. La introduccin de LEC durante la dcada
de los 80 cambi dramticamente el manejo de la litiasis
urinaria. El desarrollo de nuevos litotritores y la modificacin de las indicaciones y principios de tratamiento facilitaron la resolucin quirrgica de la litiasis renal.
Los modernos litotritores son ms pequeos y usualmente incluyen mesas endourolgicas, que permiten de otros
procedimientos diagnsticos y auxiliares a la litotricia.
La LEC es el tratamiento preferido para la mayora de los
clculos renales, debido a un perodo de convalecencia ms
corto y una tasa de morbilidad ms baja que la nefrolitotoma
percutnea y la ureterolitoma17,18,19 y remueve ms del 90%
de los clculos renales en adultos20,21,22.
La tasa de xito de la LEC depende de la eficacia del litotritor, tamao o volumen, numero, localizacin y dureza de
la litiasis, hbito corporal, as como la capacidad y experiencia del operador23.
Indicaciones20
1. Litiasis renales menores de 2 cm, en cliz medio o superior.
2. Litiasis en cliz inferior, con densidad menor de 1000 UH,
cuyo principal componente no sea cistina, y exista una distancia de piel al clculo menor de 10 cm.
3. Pacientes peditricos.

114

115

Complicaciones
1. La frecuencia del hematoma perinfrico o subcapsular y de
otros rganos es menor al 1% cuando son asintomticos,
pero se eleva entre 4,1 a 19 % en los pacientes sintomticos26,27.
2. Calle litisica: entre 3 a 6% 24,28,29.
3. Hipertensin arterial y diabetes: Los estudios no son concluyentes al respecto30.

cavitacin originado por las ondas de choque. El dolor est ntimamente relacionado con el tipo del generador de la onda de choque,
el voltaje, la focalizacin del clculo y factores inherentes al paciente.

La analgesia para la litotricia, va desde la administracin de
antiinflamatorios no esteroides por va endovenosa, anestesia
tpica (EMLA) hasta anestesia local34.

b. Litiasis ureteral
Debe considerarse el uso de la litotricia extracorprea en urter de
acuerdo a 2 grupos segn el tamao de la litiasis (menor de 10 mm
y de 10 a 20 mm) ya que condicionan la tasa de xito (Tabla 1).

Los pacientes deben cumplir todos los requisitos establecidos


para ciruga mayor y segn las condiciones del paciente y del
procedimiento a realizar:
Profilaxis antimicrobiana en diabetes, en infeccin previa del
tracto rutinario, ciruga ureteral anterior, abierta o endoscpica.
Evaluacin cardiovascular cnsona con la edad y patologa
vascular del paciente.
Correccin de los trastornos hematolgicos y/o de bioqumica sangunea35.

Tabla 1
Tasa de xito (%) segn la ubicacin y tamao del clculo31,32
Ubicacin

Menor de 10 mm

Entre 10 a 20 mm

Urter distal

86

74

Urter medio

84

76

Urter proximal

90

68

Consideraciones tcnicas en la LEC


Las guas de la Asociacin Americana de Urologa (AUA por
sus siglas en ingls) del ao 1997 documentan que para lograr
una tasa libre de clculo en el urter proximal amerit 1,40 procedimientos por paciente frente a 1,29 en el caso de urter distal33.
El uso de catter ureteral posterior a la LEC, est recomendado
para litiasis mayores de 1,5 cm24,25, y para prevenir las complicaciones que se enumeran en la Tabla 2.
Tabla 2
Resumen de las complicaciones de la LEC en la litiasis ureteral33
Complicacin
Sepsis
Calle litisica
Estenosis
Injurias del urter
Infecciones

Requisitos preoperatorios en la litotricia extracorprea

Urter distal

Urter medio

Urter proximal

3%
4%
0%
1%
4%

5%
8%
1%
0%
6%

3%
5%
2%
2%
4%

Protocolo de anestesia en la LEC


El dolor es un importante evento colateral a la LEC como consecuencia de la estimulacin de las fibras sensoriales, debido al efecto de

Actualmente para mejorar la eficacia del tratamiento se recomienda:


Aumento gradual de la energa36.
Retardo en la frecuencia de la onda de choque entre 60-90
por minuto37,38,39.
Uso de terapia antioxidante: alopurinol, verapamilo, vitamina
E y citrato de potasio40.

Factores que influyen en el xito del tratamiento16





Localizacin del clculo


Carga total del clculo (nmero y tamao)
Estado del rin contralateral
Composicin y dureza del clculo

Contraindicaciones de la LEC16





Embarazo
Malformaciones esquelticas severas
Obesidad mrbida con ndice de masa corporal mayor de 35.
Aneurisma de la arteria renal y aorta.
Trastornos de la coagulacin.
Infeccin no controlada del tracto urinario.

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