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Proctologia y Urologa

Los abscesos de la regin ano-rectal tienen como caracterstica que, en un


elevado porcentaje, dejan como secuela un trayecto fistuloso , por lo que se
definen como abscesos fistulosos. Son mas frecuentes en el adulto joven.
Los abscesos y fstulas perianales son ms frecuentes en el sexo masculino, con
una relacin de 2:1. La edad de aparicin alcanza un pico a partir de la tercera
hasta la quinta dcadas de la vida, y existe una cierta estacionalidad relacionada
con las pocas del ao de mayor temperatura, dado que la frecuencia se
incrementa en primavera y verano.
Los abscesos perianales pueden responder a causas especficas e inespecficas.
Entre las primeras, se pueden incluir: cuerpos extraos, traumatismos,
enfermedades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos especficos,
tumores, secuelas de tratamientos radioterpicos y otras enfermedades anales
como la fisura anal entre otras.
Con respecto a los abscesos perianales inespecficos, la teora fisiopatolgica ms
aceptada adjudica el origen de esta patologa a un mecanismo adquirido, y es
conocida como criptoglandular. Esta teora ya fue esbozada en el siglo XIX por
Chiari y Herrmann, y la importancia de las glndulas anales fue prcticamente
confirmada por Klosterhalfen en 1991. Estas glndulas que desembocan en las
criptas, se encuentran en nmero de 6 a 10 alrededor del canal anal, y pueden
obstruirse
desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la
formacin de un absceso.
Tomando como referencia su relacin con el msculo elevador del ano se clasifican
en:
Por debajo del elevador del ano:
Perianal:
- Cutneo.
- Subcutneo.
- Isquiorrectal.
Por arriba del elevador del ano:
Mural:
- Submucoso.
- Interesfintrico.
Pelvirrectal.
Retrorrectal.
Antecedentes:
Mala higiene perianal y perineal.
Malos hbitos defecatorios:
Constipacin.

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Diarreas.
Enfermedades sistmicas:
Diabetes.
Leucemia.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Cuadro clnico:
Variar de acuerdo con la localizacin del absceso.
La sintomatologa dolorosa es ms intensa, cuanto ms prximos a la piel.
Abscesos situados por debajo del msculo elevador del ano:
Absceso perianal:
Muy doloroso.
Rubor y calor local.
Aumento de volumen y posible fluctuacin en el borde anal.
Fiebre moderada.
Dificultad a la defecacin y a la miccin.
Absceso isquiorrectal:
Al inicio son menos dolorosos que los perianales.
A medida que progresan aparece toma del estado general y aumento del
dolor local.
Fiebre elevada.
Dificultad a la defecacin y a la miccin.
Dolor al tacto rectal y perianal del lado del proceso.
Rubor, edema perianal y despus fluctuacin perianal
Puede ser bilateral debido a la extensin del proceso al espacio isquiorrectal
contralateral , a travs del espacio postanal.
Abscesos situados por encima del msculo elevador del ano:
Abscesos murales:
Falso deseo de defecar.
Dolor y abombamiento al tacto rectal en la zona del absceso.
Fiebre cuando avanza el proceso.
Absceso pelvirrectal:
Al inicio: Febrcula y molestias a la defecacin y a la miccin.
Posteriormente:
Signos de irritacin peritoneal.
Al tacto rectal: Dolor, abombamiento y fluctuacin por encima del lmite ano rectal.
Absceso retrorrectal:
Al inicio: Pocos sntomas, similar al pelvirrectal.
Los snto mas locales y generales progresan a medida que el absceso
desciende hacia el ano.
Al tacto rectal: Masa dolorosa y renitente , cubierta por mucosa, en la pared
posterior del recto.

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Exmenes complementarios:
Laboratorio:
- Hemograma.
- Glicemia.
- Serologa (SIDA).
- Cultivo y antibiograma del pus.
Puncin bajo anestesia, para confirmar el diagnstico y realizar el estudio
microbiolgico.
Diagnstico diferencial:
Debe ser hecho con todas las efecciones anorrectales que provoquen dolor, tales
como:
- Hemorroides trombosada.
- Tumores.
- Abscesos pilonidales.
Tratamiento quirrgico
Abscesos infra -elevadores:
Abscesos perianales:
- Anestesia espinal en silla de montar o general endovenosa.
- Incisin radiada, que incluya el orificio interno de la papila.
- Desbridamiento amplio y drenaje.
- Estudio microbiolgico del pus y antibiograma.
Absceso isquiorrectal:
- Anestesia espinal baja o general.
- Puncin para confirmar el absceso y tomar muestra del pus.
- Incisin amplia en forma de cruz.
- Desbridamiento amplio con el dedo enguantado para eliminar tabiques.
- Lavado amplio de la cavidad y taponamiento con gasa y unguento de
antibitico.
Abscesos supra -elevadores:
Abscesos murales:
- Anestesia espinal baja o general.
- Puncin para confirmar el absceso y tomar muestra del pus.
- Incisin longitudinal, a travs de la mucosa rectal.
- Desbridamiento y lavado de la cavidad.
- Drenaje con hule de goma.
Absceso pelvirrectal:
- Anestesia espinal baja o general.
- Puncin para confirmar el absceso y tomar muestra del pus.
- Incisin lateral al ano y por fuera de los esfnteres.
- Con control de un dedo intrarrecta, se introduce una pinza a travs de la
incisin, perforando el msculo elevador, hasta llegar a la cavidad del absceso.
- Desbridamiento y lavado de la cavidad.

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- Drenaje con hule de goma.
Absceso retrorrectal:
- Anestesia espinal baja o general.
- Puncin para confirmar el absceso y tomar muestra del pus.
- Incisin anteroposterior, en la regin posterolateral del ano, cuidando de no
incidir el esfnter.
- Con control de un dedo intrarrecta, se introduce una pinza a travs de la
incisin, hasta llegar a la cavidad del absceso.
- Desbridamiento y lavado de la cavidad.
- Drenaje con hule de goma.
Tratamiento postoperatorio
Antibioticoterapia
Baos de asiento tibios, 2 veces al da, a las 24 horas de la operacin.
Curacin diaria, evitando el cierre primario.
Indicacion de antibioterapia: En general, no est indicado administrar antibiticos
va oral de forma sistemtica tras el drenaje del absceso. Habr que hacerlo en los
siguientes casos:
- Abscesos con importante celulitis circundante
- Signos de afectacin sistmica o bacteriemia
- Inmunodeprimidos
Esta indicado Amoxicilina Ac. Clavulnico o dicloxacilina.
Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
200_SSA_09_fistula_anal/GRR_SSA_200_09.pdf

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La fstula anal se define como un conducto de paredes fibrosas infectadas que
comunica una cripta anal con la piel o con la luz del recto. El orificio localizado en
la cripta anal se denomina primario o interno, y el cutneo, secundario o externo.
La fstula simple es aquella con un trayecto nico entre el orifico primario y el
secundario. La fistula anal compleja no ha sido bien definida; para algunos
cirujanos es aquella que tiene trayectos y orificios fistulosos secundarios mltiples,
las que han sido tratadas quirrgicamente ms de una vez o las que no son de
origen criptoglandular. En la actualidad se considera que la fstula anal compleja es
toda aquella cuyo trayecto, al ser abordado quirrgicamente, requiere la seccin
del aparato esfinteriano y, por tanto; comprometer la continencia fecal; cumplen
este criterio las supraesfintricas, las transesfintricas altas y las de origen no
criptoglandular.
La fstula es unalde las patologas ms frecuentemente observadas en la regin
anal. Es un proceso crnico lo cual impacta el bienestar de los pacientes. Los
sntomas estn ocasionados por el drenaje purulento o por el dolor cclico asociado
a la acumulacin de material dentro del trayecto fistuloso, seguido por la
descompresin intermitente espontnea. La fstula anal es parte de la historia
natural de los abscesos perianales en aproximadamente el 50% y son el resultado
de sepsis persistente y/o un trayecto fistuloso epitelizado.
La infeccin de las glndulas anales es la causa en ms del 95% de los pacientes
portadores de un absceso anal. Al drenarse el absceso existe la posibilidad de la
formar una fistula, que se denomina inespecfica, a diferencia de las especficas;
que tienen una etiologa diferente como la enfermedad de Crohn, tuberculosis,
carcinoma rectal, carcinoma anal, actinomicosis, entre otras. Esta teora
"criptoglandular" sustenta que una de las aproximadamente 10 a 15 glndulas
anales se abstruye con materia fecal, cuerpos extraos o trauma y resulta en
estasis de la secrecin e infeccin de la glndula. Una glndula crnicamente
infectada fracuentemente desarrolla epitelizacin de su tracto, si se deja sin
tratamiento.
Las fstulas anales inespecficas se forman como consecuencia de una infeccin
que se desarrolla en una glndula anal que yace dentro del espacio
interesfintrico. A la fecha no se sabe cual es el factor que inicia este proceso. Los
pacientes con el antecedente de unabsceso perianal estn en riesgo de formar un
fstula anal. Se debe utilizar la clasificacin de Parks para la descripcin de las
fstulas anales.
La extensin de la infeccin de la glndula anal puede ocurrir en 3 direcciones. La
primera hacia abajo para formar un absceso perianal en la etapa aguda y una
fstula interesfintrica en la fase crnica. La segunda es lateral, penetrando el
esfnter externo para crear un absceso isquio-rectal en la fase aguda y una fstula
transesfintrica en la crnica. La tercera y ms rara, es hacia arriba, para
establecer un absceso intramuscular alto, dependiendo de la relacin que guarde
la glndula infectada con el msculo longitudinal.

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INTERROGATORIO
La historia clnica debe indentificar sntomas que sugieran una asociacin con
patologa intestinal y eventos que puedan comprometer la funcin del aparato
esfinteriano, como son ciruga previa de la zona o bien trauma obsttrico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas estn ocasionados por el drenaje purulento o por el dolor cclico
asociado a la acumulacin de material dentro del trayecto fistuloso, seguido por la
descompresin inermitente espontnea.
EXPLORACIN FSICA
El orificio secundario (externo) frecuentemente se observa como un rea pequea
invaginada de tejido de granulacin con salida de material purulento o sangre a la
compresin digital.
Una estructura pequea como cordn puede ser palpada hacia el conducto anal lo
que representa el trayecto fstuloso. La exploracin digital puede identificar el
orificio primario (interno) y la presencia de trayectos fstulosos secundarios. La
identificacin correcta del orificio fstuloso primario es la clave para el tratamiento
correcto de la enfermedad.
EXPLORACIN INSTRUMENTADA
La anoscopia y la proctoscopia son complementos imprtantes en la exploracin
fsica de los pacientes con fstula anal. Documentan la localizacin del orificio
primario y la presencia de otras enfermedades como la enfermedad inflamatoria
intestinal.
En las fstulas de origen criptoglandular el orificio primario se encuentra, en la lnea
anorrectal. Par facilitar su localizacin se puede instilar un poco de perxido de
hidrgeno diluido por un catter a travs del orificio secundario mientras se realiza
la anoscopia. El burbujeo del perxido a travs del orificio primario define su
localizacin y la presencia de un trayecto.
ESTUDIOS DE IMAGEN
La fstula anal puede ser estudiada mediante:
1.
2.
3.
4.

Fistulografa. Solamente til en las fstula extraesfintricas para determinar el


segmento intestinal afectado.
Ultrasonido endoanal: Es el estudio inicial ideal utilizando trasductores de
mayor frecuencia y pexido de hidrgeno.
Tomografa axial computada: Solamente es til es fstulas secundarias a
enfermedad inflamacin intestinal (Crohn).
Resonancia magntica: Es actualmente considerado el estndar de oro en
fstulas complejas y recidivantes.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Los objetivos del tratamiento de la fstula anal son:
1. Eliminar el foco sptico y cualquier trayecto fstuloso.
2. Hacerlo con la mnima afectacin funcional.
Para realizar un tratamiento correcto, la etiologa debe ser perfectamente definida.
Generalmente se trata de una infeccin criptoglandular; sin embargo, puede estar
relacionada con la enfermedad de Crohn, trauma, radioterapia o malignidad.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA FSTULA ANAL SIMPLE:

Identificar perfectamente bien el orificio primario.

Identificar el trayecto fstuloso.

Identificar el orificio secundario (s).

Realizar fistulotoma.

Realizar marsupializacin de los bordes de la herida (s) resultante.

La recurrencia resulta de un error en la identificacin del orificio primario y


por ende de la glndula infectada.

Vigilar el cierre correctode la herida en el postoperatorio.

Determinar al momento de cicatrizacin total la presencia algn grado de


incontinencia residual.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA FSTULA ANAL COMPLEJA:

Identificar orificio primario, secundario y trayecto fistuloso.

Dependiendo de la exploracin fsica realizar ultrasonido endoanal,


resonancia magntica o fistulografa para determinar relacin del trayecto
con respecto a los msculos del esfnter anal.

Determinar el tipo de fstula utilizando la clasificacin de Parks.

Documentar la presencia de incontinencia en el preoperatorio.

En caso de fstula anal de origen estraenfintrico determinar el origen y tratar


en forma adecuada.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA FSTULA ANAL COMPLEJA:

No existe un tratamiento estndar para las fstulas complejas.

En los pacientes con algn riesgo de incontinencia se debe de realizar


preferiblemente legrado del trayecto, cierre del orificio primario, colocacin
de sello de fibrina y colgajo de mucosa.

En los pacientes sin incontinencia el setn y la fstulotoma en intervalos es


la mejor opcin para el cierre de la fstula; sin embargo, la incontinencia
residual debe ser discutida con el paciente.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA FSTULA SECUNDARIA A CROHN

Las fstulas asintomticas no requieren tratamiento quirrgico.

Las fstulas sintomticas simples pueden se tratadas mediante fistulotoma.


El momento ideal es durante la remisin de la actividad inflamatoria
intestinal. La utilizacin de setn no cortante es vlida.

En caso de fstula anal compleja o gran actividad inflamatoria, el paciente


debe ser manejado mediante setn no cortante para drenaje
exclusivamente.

Bibliografa: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
200_SSA_09_fistula_anal/GRR_SSA_200_09.pdf

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Proctologia y Urologa
La incontinencia fecal es la prdida parcial o total de la capacidad para
controlar voluntariamente la expulsin de gases y materias fecales.1 Representa
un serio problema que invalida fsica y socialmente al enfermo.La posibilidad de
una inesperada evacuacin en cualquier momento o circunstancia le obliga a
permanecer constantemente cerca de un sanitario; las alteraciones emocionales
que sufren estos enfermos los llevan a la prdida de su potencial de desarrollo
fsico y mental y, con frecuencia, al aislamiento familiar y social.
En Mxico no contamos con estadsticas confiables y por ello se desconoce cul
es la incidencia exacta en la poblacin general. En pases desarrollados la
presencia de incontinencia fecal en la poblacin general es de 4.2 por 1,000
hombres y 1.7por 1,000 mujeres entre 15 y 65 aos de edad,comparado con el
10.9 por 1,000 hombres y 13.3por 1,000 mujeres mayores de 65 aos.4 En otro
estudio, realizado en forma telefnica, se revel una incidencia de 2.2% en la
poblacin general; de ella, 36% sufra incontinencia a slidos, 54% a heces
lquidas y 60% a gases. El 63% fueron mujeres.4,5 En la Unidad de
Coloproctologa del Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico
representa el 2% de la consulta de especialidad.Los grupos de sujetos con mayor
riesgo de padecer esta patologa incluyen a los ancianos, a los pacientes con
ciruga anorrectal previa, a enfermos mentales y confinados a instituciones
psiquitricas,a pacientes con enfermedades neurolgicas ya mujeres con trauma
obsttrico.6-10El grado de la incontinencia fecal hace an ms difcil conocer su
incidencia, dado que el manchado de la ropa interior, la incontinencia a gases, la
descarga anal y aun la prdida del control fecal, son quejas comunes, por lo que
sujetos poco escrupulosos pueden no inquietarse por ser leve o moderada.
Clasificacin.
En general, la incontinencia se ha clasificado como total o parcial. En el primer
caso, la retencin de gases y materias fecales slidas o lquidas es imposible;en el
segundo, el enfermo puede controlar la expulsin de heces slidas, pero no de
gases y heces lquidas o semilquidas. Tambin la podemos clasificar como mayor
o menor. La primera es la que corresponde a la total; y la menor, a la parcial. Se
han descrito mltiples clasificaciones para nominar en forma estandarizada la
severidad de la incontinencia fecal; la mayora de ellas toma en cuenta el grado de
la incontinencia fecal para moco y gases, o para heces lquidas y heces slidas,
aunada a su frecuencia que puede ser ocasional, semanal o diaria.
Fisiologa.
El mecanismo de la continencia fecal es un proceso complejo, integrado por una
serie de eventos,entre los que destacan: la consistencia, el volumen y la velocidad
con que la materia fecal llega al recto;la sensibilidad y la distensibilidad de las
paredes del recto; los factores del aparato esfinteriano,que implican componentes
sensoriales y mecnicos que requieren de integridad muscular y nerviosa. En

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parte, la continencia es un proceso inconsciente,controlado por vas nerviosas
medulares y locales, pero tambin se encuentra sometida al deseo consciente.
Etiologa.
La incontinencia fecal es consecuencia de la alteracin de uno o ms de los
mecanismos que normalmente aseguran la continencia; as, de acuerdo con su
etiologa,se puede clasificar en: idioptica, traumtica, neurolgica y congnita. El
porcentaje exacto de incontinencia atribuible a cada una de estas causas se
desconoce.En la Unidad de Coloproctologa del Servicio deGastroenterologa del
Hospital General de Mxico, la incontinencia fecal se presenta fundamentalmente
por dos patologas: la obsttrica y la posquirrgica.
Las lesiones traumticas del complejo esfinteriano pueden ocurrir despus de
heridas con seccin total o parcial del anillo anorrectal con o sin lesin nerviosa
asociada. La introduccin de cuerpos extraos al recto, coito anal o conductas
sexuales anormales,son causa poco frecuente de lesiones de los msculos
esfinterianos. Las lesiones iatrognicas pueden ser causadas por una
hemorroidectoma mal realizada, 20 con seccin del esfnter anal interno, por una
dilatacin anal forzada21 o por seccin muscular mayor de la requerida en el
tratamiento de la fisura anal.
Las causas neurognicas pueden ser locales, espinales o cerebrales. En caso de
mielomeningocele, se afecta la inervacin sensorial y motora. Otros
problemas,como accidente vascular, infeccin, enfermedades desmielinizantes del
sistema nervioso central y de la mdula espinal, pueden interferir con la
sensibilidad normal o la funcin motora y provocar la incontinencia fecal. El abuso
de laxantes y frmacos anticolinrgicos pueden llevar a lesin txica del plexo
mientrico, provocando un esfnter laxo y un reflejo anormal de los nervios sacros.
La demencia es una causa ms de incontinencia.Las malformaciones congnitas,
como ano imperforado,espina bfida, meningocele, agangliosis colnica, pueden
asociarse a incontinencia fecal.
Diagnstico.
Una historia clnica especfica y un examen basado en el entendimiento de la
fisiologa anorrectal nos darn un alto ndice diagnstico de la funcin esfintrica.
Debe tenerse especial atencin en las caractersticas de la incontinencia,
particularmente a los mecanismos fisiopatolgicos que la desencadenan; para ello,
se han diseado varios cuestionarios y con base en ello poder planear la estrategia
diagnstica, la teraputica y el xito del tratamiento.Es importante conocer las
caractersticas de las evacuaciones, su nmero al da, por semana y por mes, la
presencia de evacuaciones diarreicas o de grandes escbalos de consistencia
dura, as como el uso de laxantes, ya que esto orientar al diagnstico para
conocer los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes. Algunos sujetos con
manchado fecal lo presentan ms bien por falta de higiene y muchas veces
asociado a lesiones anales dolorosas que impiden el aseo adecuado. Los

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pacientes con incontinencia a gases presentan generalmente una disminucin del
tono del esfnter anal interno que puede ser secundaria a ciruga previa o a
prolapso rectal completo.La urgencia para evacuar con incontinencia en el camino
hacia el sanitario seala una debilidad en la fuerza y tiempo de contraccin del
esfnter anal externo y el anillo anorrectal. Los pacientes con incontinencia a
slidos suelen presentar lesiones de inervacin,con prdida del ngulo anorrectal y
descenso perineal, lo que traduce dao nervioso distal, como sucede en pacientes
con partos prolongados o difciles,pujo intenso y de larga duracin o en sujetos con
neuropata diabtica. Debe preguntarse si existe incontinencia urinaria, ya que
ambos esfnteres comparten inervacin de la va nervio pudendo.
En la inspeccin de la regin anoperineal, a la simple separacin gltea, podemos
observar la presencia o no de materia fecal, deformidad del ano, cicatrices
quirrgicas previas, excoriaciones, ano patuloso (entreabierto)o patologa anal que
orientar al diagnstico como prolapso hemorroidario, prolapso mucoso o prolapso
rectal completo. El tacto rectal evaluar en forma subjetiva la integridad y fuerza de
los esfnteres y del puborrectal. La anoscopia y rectosigmoidoscopia revelarn
procesos inflamatorios o neoplsicos que contribuyan al problema del paciente.
Manometra anorrectal.
Tiene su principal valor al poder cuantificar con objetividad y exactitud alteraciones
sensoriales o de la distensibilidad rectal, permite conocer la longitud del esfnter
anal, las presiones en reposo y durante el esfuerzo de los esfnteres anales interno
y externo, y evaluar los reflejos rectoanal inhibitorio y el contrctil. En nuestro
medio, es el arma diagnstica ms utilizada y permite inferir la presencia de dao
nervioso intramural (ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio) o nervioso distal
(ausencia del reflejo recto anal-contrctil).
Ultrasonido endoanal.
En aos recientes, el ultrasonido endoanal ha demostrado ser muy til en el
estudio de la incontinencia fecal,ya que identifica claramente las estructuras
musculares y sus lesiones. Es un procedimiento econmico,relativamente rpido,
virtualmente indoloro y con el que se pueden obtener imgenes de los msculos
esfinterianos.Su principal utilidad es en pacientes con incontinencia fecal
secundarias a lesiones traumticas o iatrognicas.
Electromiografa.
Es un mtodo diagnstico importante que permite conocerla naturaleza de la
disfuncin neuromuscular; revela en dnde se localiza el problema
nervioso:mdula espinal, races nerviosas, nervios perifricos o si se trata de una
enfermedad muscular.Es particularmente til para determinar si hay lesin
muscular y su grado o severidad en lesiones esfintricas traumticas y en
malformaciones congnitas.
Estudios de conduccin nerviosa.
Incluyen la latencia motora terminal de los nervios perineales y pudendos. Una
latencia prolongada determina dao en estas estructuras nerviosas. Es elmtodo
idneo para confirmar la presencia de dao nervioso distal y de gran importancia

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para determinar alteraciones neurolgicas mnimas, ya que el resultado funcional
de una reparacin esfintrica es pobre cuando estas alteraciones existen.
TratamientoUna vez establecido el diagnstico etiolgico y entendiendo,dentro de
lo posible, la fisiopatologa de la incontinencia fecal, podremos seleccionar el
tratamiento idneo para cada caso.
Tratamiento mdicoEl tratamiento mdico puede ser til en casos de incontinencia
fecal asociada a alteraciones en la fisiologa de la defecacin, en pacientes que
demuestran integridad anatmica esfintrica y del piso plvico.Es til en casos de
incontinencia parcial secundaria a disminucin del tono del esfnter anal interno, en
pacientes con alteraciones de la sensibilidad y/o distensibilidad rectal, en casos de
descenso perineal y neuropata pudenda, en algunos casos con dao
neurolgico,y debe formar parte del tratamiento integral del paciente con
incontinencia fecal.El tratamiento conservador comprende el manejo intestinal y la
retroalimentacin anal o biofeedback.El manejo intestinal requiere tomar en cuenta
el concepto de contenido-continente. El manejo mdico incluye cambios en el
hbito intestinal, medicamentos y medidas generales. La alimentacin debe de ser
rica en fibra y eliminar los alimentos que favorezcan la diarrea. La simple accin de
cambiar la consistencia de la materia fecal puede provocar continencia en aquellos
pacientes con debilidad esfinteriana.En pacientes seleccionados se puede lograr
administrando por va oral medicamentos como la codena, loperamida,
difenoxilato con atropina y,en algunos casos, formadores del bolo fecal.
Recientemente se ha utilizado con xito la aminotriptilina en sujetos con
incontinencia fecal idioptica.
En los pacientes con escape o escurrimiento de materia fecal, ser necesario
mantener vaca el mpula rectal; esto lo podemos lograr mediante el uso de
supositorios de glicerina o enemas evacuantes,aplicados, preferentemente,
despus de la evacuacin.De esta manera, al mantener vaca el mpula rectal, no
habr fuga o bien sta ser mnima. El mismo manejo se puede emplear en
aquellos pacientes que presentan incontinencia paradjica, por rebosamiento o por
falsa diarrea, ya que pueden mejorar la sensibilidad y distensibilidad rectal.
Un tratamiento similar puede ofrecerse en pacientes con lesiones neurolgicas
(lesin espinal alta o baja); en estos casos es aconsejable, cuando es
posible,aprovechar el reflejo gastroclico y aplicar los enemas antes del desayuno
o despus del mismo,en un intento de restablecer un hbito defecatorio que
permita a este grupo de pacientes un vaciamiento colnico una vez al da, o cada
dos das. Estos pacientes no responden a tratamiento quirrgico ni
medicamentoso, pero pueden beneficiarse con manejo intestinal y con ciertas
tcnicas de estimulacin y retroalimentacin esfintrica.Al manejo intestinal debe
agregarse la realizacin de ejercicios de contraccin esfinteriana, con el objeto de
aumentar la fuerza y el tiempo de contraccin del esfnter externo y elevadores del
ano.
La retroalimentacin biolgica, tambin conocida como biofeedback, consiste
bsicamente en ensear al paciente a contraer en forma eficaz el esfnter externo y
el anillo anorrectal; en consecuencia, mejora la fuerza y la duracin de la
contraccin anal, la coordinacin esfintrica asociada a la distensin rectal y logra

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mejorar la sensibilidad rectal. La informacin se debe dar al paciente de forma
instantnea a travs de medios visuales o auditivos para que pueda intentar
modificar el control de estas funciones.
Tratamiento quirrgicoAl haber sobrepasado las posibilidades del tratamiento
conservador, algunos pacientes sern candidatos a tratamiento quirrgico. Esto
representa un problema complejo por la diversidad de causas de este
padecimiento y, en ocasiones, un verdadero reto quirrgico.
Bibliografa: Chara LG, Navarrete TC. Incontinencia fecal. Rev. Med. Hosp. Gen.
Mex. 2006; 69(1):38-45

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Cncer de Prstata.
El cncer de prstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la prstata) es el crecimiento
anormal y desordenado de las clulas del epitelio glandular que tiene capacidad de
diseminarse.
El cncer de prstata es una de las neoplasias malignas ms frecuentes en el
hombre a nivel mundial. En el 2003, segn el registro histopatolgico de neoplasias
malignas en Mxico, este cncer ocup el primer lugar de causa de muerte por
tumores malignos en hombres con 4602 defunciones, presentando una tasa de 9.9
por 100,000 habitantes; asimismo, su incidencia reportada fue de 6536 casos
(RHNM, 2003).
En el 2005, de acuerdo al INEGI, el cncer de prstata represent la segunda
causa de muerte por tumores malignos. La mayor parte de los casos en nuestro
pas se diagnostican en etapas avanzadas teniendo pocas posibilidades de
curacin (INEGI 2005).
Los factores que determinan el riesgo de desarrollar esta enfermedad en forma
clnica no son bien conocidos, sin embargo, se han identificado algunos, de los
cuales el factor hereditario parece ser el ms importante; si un familiar de primera
lnea tiene la enfermedad, el riesgo se incrementa al doble. Si dos o mas familiares
de primera lnea son afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces.
La prstata est situada en la pelvis, rodeada por el recto, la vejiga, los complejos
venosos periprostticos y la vena dorsal, que se encargan de la funcin erctil, y el
esfnter urinario, que controla pasivamente el flujo de orina.
La prstata est compuesta de glndulas tubuloalveolares ramificadas dispuestas
en lobulillos y rodeadas por un estroma. La unidad acinar comprende un
compartimiento epitelial compuesto de clulas epiteliales, basales y
neuroendocrinas, y un compartimiento de estroma que incluye fibroblastos y
clulas de msculo de fibra lisa. Los compartimientos estn separados por una
membrana basal. Las clulas epiteliales producen PSA y fosfatasa cida (acid
phosphatase, ACP). Los dos tipos de clulas expresan receptores de andrgenos y
dependen de estas hormonas para su proliferacin. La enzima 5 reductasa
transforma la testosterona, que es el principal andrgeno circulante, en
dihidrotestosterona en la prstata. En la pubertad se advierten cambios en el
tamao de la prstata; tambin despus de los 55 aos en la porcin periuretral de
la glndula. Muchos de los cnceres aparecen en la zona perifrica, que suele ser
palpable en el tacto rectal (digital rectal examination, DRE). La proliferacin no
cancerosa se observa predominantemente en la zona transicional alrededor de la
uretra.
La aparicin del cncer prosttico es un fenmeno multifsico. Uno de los cambios
tempranos es la hipermetilacin del promotor gnico GSTP1, lo que origina la
prdida de funcin de un gen que elimina carcingenos.

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*Se piensa que el riesgo se agrava con el alto consumo alimentario de grasas
como el cido -linoleico o de carbohidratos aromticos policclicos, como los que
se forman al cocinar las carnes rojas.
DETECCIN TEMPRANA
De acuerdo a los resultados del estudio PLCO (prstata, pulmn, colorectal y
ovario) realizado en Estados Unidos, despus de 7 a 10 aos de seguimiento, la
tasa de mortalidad por cncer de prstata es muy baja y no difiere
significativamente entre el grupo con y sin deteccin de cncer de prstata. El
ERSPC (Estudio Europeo Aleatorizado para la Deteccin de Cncer de Prstata)
en Europa, demostr que la deteccin basada en el APE reduce la tasa de
mortalidad por cncer de prstata en 20% pero se asocia con un elevado riesgo de
sobre diagnstico.
No se recomienda la realizacin de tamizaje de cncer de prstata a poblacin
masculina asintomtica entre 50 a 69 aos de edad empleando la prueba de APE y
el TR, debido a que se tiene evidencia de que no es efectivo en la reduccin de la
mortalidad por cncer de prstata; a que su implantacin representara un elevado
impacto presupuestal y a que se expondra a los pacientes a riesgos innecesarios.
Dada la importancia creciente de esta enfermedad para la poblacin mexicana se
recomienda estudiar la posibilidad de otros programas de sensibilizacin,
prevencin y deteccin oportuna del cncer de prstata. Dichos programas
debern acompaarse de difusin de medidas de prevencin y de promocin de
conductas saludables entre la poblacin en general.
La Sociedad Americana de Cncer (ACS) y la Asociacin Americana de Urologa
(AUA) recomiendan que los hombres con factores de riesgo alto para cncer de
prstata, como son historia familiar y raza negra, comiencen una deteccin
temprana (APE y TR) antes de los 50 aos. La AUA recomienda que sea a los 40
aos, mientras que la ACS recomienda a los 45 aos.
TACTO RECTAL (TR)
La prstata est situada justo por delante del recto, por lo que puede ser palpada
con tacto rectal. sta es una exploracin en la que el mdico, utilizando guantes y
lubricante, introduce su dedo ndice en el recto del paciente para percibir cualquier
rea dura, irregular o anormal en la prstata que pudiera significar cncer. La
mayora de los cnceres se presentan en la parte posterior de esta glndula en
forma de ndulos indoloros y ptreos. La prueba es indolora y breve.
Aunque la deteccin temprana no ha demostrado una disminucin en la mortalidad
por cncer de prstata, la recomendacin para practicarse el TR y la APE caus
una migracin de las etapas del cncer de prstata en los Estados Unidos de
Norteamrica, con un descenso de cncer metastsico de 75% entre 1992 y 2002.
Actualmente, el 70 a 80% de los cnceres de prstata son rgano confinado.

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ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (APE)
El APE es rgano especfico pero no cncer especfico; puede elevarse en
hiperplasia prosttica benigna, prostatitis y otras condiciones no malignas, como lo
son infecciones, eyaculacin o manipulacin prosttica. El 70% de los cnceres se
detectan empleando un punto de corte del APE mayor a 4 ng/ml.
ZONA GRIS DEL ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO
Cuando el APE total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml, la elevacin puede ser por
patologa benigna o maligna, por lo que en estos rangos del APE se emplean
diferentes variantes para sospechar la posibilidad de cncer, entre las cuales se
encuentran:

Relacin de APE fraccin libre-total < 20%.

Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/ao.


ULTRASONIDO TRANSRECTAL DE PRSTATA
El ultrasonido (USG) transrectal se recomienda slo para dirigir las biopsias, no
para ser el mtodo de rutina.

El USG transrectal tiene dos papeles en el diagnstico del cncer de


prstata:
1. Identificar lesiones sospechosas.
2. Mejorar la certeza de la biopsia.

La imagen clsica de una zona hipoecica en la zona perifrica valorada por


ultrasonido transrectal de prstata no siempre se observa, de hecho 37.6%
de los tumores son isoecicos.
Biopsia transrectal de prstata.
Es el estudio que se utiliza para confirmar el diagnstico, se debe realizar
guindose por ultrasonido y en los siguientes casos:
a) Pacientes con sospecha clnica al tacto rectal y elevacin del APE srico.
b) Pacientes sin sospecha al tacto rectal, pero con alteracin en los niveles de APE
entre 4 y 10 ng/ml, con disminucin del 20% de la fraccin libre, densidad mayor
de 0.15, velocidad mayor de 0.75ng/ml/ao y tiempo de duplicacin menor a 3
meses.
c) Pacientes sin sospecha clnica al tacto rectal y elevacin del APE srico por
arriba de 10 ng/ml.
d) A todo paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, an sin alteracin en los
niveles de APE.
La tomografa axial computarizada (TAC).
Este estudio se utiliza para clasificar en etapas a los pacientes con diagnstico por
biopsia:
No se recomienda realizarla en pacientes asintomticos con diagnstico de cncer
de prstata y niveles sricos menores de 20 ng/ml, ya que la posibilidad de
hallazgos positivos es aproximadamente del 1 %.

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S se recomienda realizarla en pacientes con alto riesgo de tener actividad
metastsica linftica (cncer de alto riesgo), en donde la especificidad de una TAC
positiva es de 93 a 96 %.
El gamagrama seo.
Actualmente se considera el mtodo ms sensible de evaluacin de las metstasis
seas, ya que es superior a la evaluacin clnica, serie sea metastsica y
medicin de niveles sricos de fosfatasa alcalina. Se recomienda realizarlo solo en
pacientes con cncer de prstata de alto riesgo.
Biopsia de prstata
El diagnstico de cncer se confirma mediante una biopsia con aguja guiada por
TRUS (ecografa transrectal). La observacin directa asegura que se extraen
muestras de todas las zonas de la glndula. Es conveniente obtener un mnimo de
seis "fragmentos" separados, tres de la derecha y tres de la izquierda, y tambin
otro fragmento ms de la zona transicional, si procede clnicamente. No se
recomienda obtener material de biopsia en el individuo con prostatitis mientras no
se haya hecho un ciclo de antibioticoterapia. El valor pronstico positivo del tacto
rectal anormal es de 21%, en tanto que 25% de los varones con PSA >4 ng/ml y
anormalidades en el tacto rectal, y 17% de los que tienen PSA de 2.5 a 4.0 ng/ml y
datos normales de DRE, tienen cncer. Se recomienda repetir la biopsia en caso
de que el estudio histopatolgico sea negativo y haya anormalidades en el tacto
rectal.
De acuerdo a los siguientes criterios, es necesario enviar l paciente al Segundo
Nivel de atencin para su evaluacin y tratamiento especializado:
Son criterios de referencia:

Tacto rectal con sospecha de cncer.

APE total >10 ng/ml.

APE entre 4 y 10 ng/ml con:


a) Relacin de APE fraccin libre / APE total < 20%.
b) Velocidad del APE > 0.75 ng/mL/ao.
Tratamiento de la enfermedad benigna
Los sujetos asintomticos no necesitan tratamiento, sea cual sea el tamao de la
glndula, en tanto que podran necesitar alguna intervencin operatoria los varones
que no pueden orinar, los que muestran hematuria macroscpica y los que tienen
infeccin recurrente o clculos vesicales. Lo normal es que no aparezca
obstruccin y que los sntomas permanezcan estables a lo largo del tiempo. En
tales casos, por medio de la uroflujometra se identifica a los varones con velocidad
normal de flujo, que posiblemente no se beneficien del tratamiento, y a los que
tienen grandes volmenes residuales despus de la miccin, que podran necesitar
otras intervenciones. Los estudios de presin-flujo detectan una disfuncin primaria
de la vejiga. Se recomienda practicar una cistoscopia si se corrobora la presencia
de hematuria y para valorar el infundbulo de salida de las vas urinarias antes de

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las operaciones. Es recomendable la prctica de estudios de imagen de la porcin
superior de las vas urinarias en todo sujeto con hematuria o antecedentes de
clculos, o que haya tenido problemas de vas urinarias. Se ha demostrado que
frmacos como la finasterida, que bloquea la conversin de testosterona en
dihidrotestosterona, disminuyen el tamao de la prstata, aumentan las
velocidades del flujo de orina y tambin mejoran los sntomas. Estos frmacos
tambin disminuirn 50% los niveles "basales" o iniciales del PSA, aspecto
importante cuando se utilizan estas cifras para orientar las recomendaciones
respecto a las biopsias.
Los bloqueadores adrenrgicos alfa, como la terazosina, relajan el msculo de
fibra lisa del cuello de la vejiga y mejoran las velocidades mximas del flujo de
orina. Ningn dato ha demostrado que estos agentes influyan en la evolucin de la
enfermedad. Las tcnicas operatorias comprenden la extirpacin transuretral de la
prstata (transurethral resection of the prostate, TURP), la incisin transuretral y la
extraccin de la glndula a travs de una va de acceso retropbica, suprapbica o
perineal. Se han utilizado tambin tcnicas como la TULIP (prostatectoma
inducida por lser orientada por ultrasonografa y por va transuretral [transurethral
ultrasound-guided laser-induced prostatectomy]), las espirales, las endoprtesis y
la hipertermia.
Prostatectoma retropbica radical
Con la tcnica radical se busca: extirpar totalmente el cncer, dejando un margen
limpio; no perder la continencia, gracias a la conservacin del esfnter externo, y
conservar la potencia sexual, al dejar indemnes los nervios del sistema autnomo
en el paquete neurovascular. Se recomienda la prostatectoma retropbica radical
(radical retropubic prostatectomy, RRP) para los varones cuya esperanza de vida
rebase los 10 aos, y para realizarla se utilizan las vas de acceso retropbica,
perineal y laparoscpica. Los resultados se pueden conocer de antemano por el
uso de nomogramas posoperatorios que incluyen los factores previos al
tratamiento y los datos histopatolgicos en la pieza operatoria. La "ineficacia"
basada en las cifras de antgeno prostatoespecfico se define como un valor
detectable de 0.2 o 0.4 ng/ml, aunque su definicin exacta vara de una serie a
otra. Se advierte una mejora incesante de las tcnicas, como sera una mayor
capacidad de localizar el tumor en el interior de la prstata o fuera de ella por
medio de diferentes algoritmos de biopsia y con estudios de imagen. El resultado
es la mejor seleccin de los pacientes y la planificacin quirrgica, lo que ha dado
lugar a un lapso de recuperacin ms breve y a cifras ms altas de continencia y
potencia sexual. Entre los factores vinculados con la incontinencia estn la
senectud, la uretra ms corta, la tcnica operatoria, la conservacin de los
paquetes neurovasculares y la aparicin de estenosis en la anastomosis. La
experiencia operatoria tambin constituye un factor importante. En una serie se
observ que 6% de los pacientes tuvieron incontinencia urinaria de esfuerzo
(stress urinary incontinence, SUI) leve, que oblig a utilizar una compresa
absorbente/da; 2% tuvieron SUI moderada (ms de una compresa absorbente/
da), y 0.3% SUI intensa (que oblig a usar un esfnter artificial). Al ao haba

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continencia completa en 92% de los operados. En cambio, los resultados de una
poblacin estadounidense atendida por el sistema MEDICARE, con sujetos
tratados en mltiples centros, indic que tres, 12 y 24 meses despus de la
operacin 58, 35 y 42% de los operados utilizaban compresas absorbentes en su
ropa ntima, y que 24, 11 y 15% sealaron que las fugas de orina eran intensas
(incontinencia). Los factores vinculados con la recuperacin de la funcin erctil
incluyeron que el varn tuviera menor edad, que sus erecciones tuvieran buena
calidad antes de la operacin y el hecho de que no hubiera dao de los paquetes
neurovasculares. La funcin erctil reaparece en una mediana de cuatro a seis
meses si estn indemnes los paquetes mencionados. La potencia disminuye a la
mitad si se extirp por lo menos un paquete nervioso. En los enfermos en que,
para controlar el cncer, hubo que extirpar los dos haces o paquetes, se estudia la
colocacin del nervio sural como injerto. En general, al contar con frmacos como
el sildenafilo, candelillas intrauretrales de alpostradilo e inyecciones
intracavernosas de vasodilatadores, muchos pacientes recuperan una funcin
sexual satisfactoria.
Los pacientes de alto riesgo son aqullos en que es muy probable que la ciruga
sola sea ineficaz, basndose en los factores previos al tratamiento. En estas
situaciones, los nomogramas y los modelos de prediccin llegan a un tope no
franqueable. Es punto de controversia la probabilidad exacta de tener xito o
fracasar, que hara que el mdico recomendara otros mtodos y el paciente
intentara efectuarlos. Por ejemplo, quiz convenga recomendar la ciruga radical
en un varn joven con escasa probabilidad de curacin. Para mejorar los
resultados de la ciruga en los casos de alto riesgo, se ha explorado la
hormonoterapia neocoadyuvante. Los resultados de varios ensayos de grandes
dimensiones que probaron tres u ocho meses de ablacin andrognica antes de la
operacin mostraron reducciones de los niveles sricos de PSA de 96%,
disminuciones del volumen de la prstata de 34% y descensos de los ndices de
positividad de los mrgenes de 41 a 17%. Por desgracia, las hormonas no
mejoraron la supervivencia sin recidiva del PSA. Por las razones comentadas, no
se recomienda la hormonoterapia neocoadyuvante.
Radioterapia
La radioterapia se aplica por medio de un haz externo, por la implantacin de
elementos radiactivos (semillas) en la glndula o por una combinacin de estas
tcnicas. Los procedimientos actuales de irradiacin con haz externo siguen planes
conformativos tridimensionales para llevar al mximo la dosis aplicada al tumor y al
mnimo la exposicin de las estructuras normales vecinas. La adicin de la
modulacin de intensidad (IMRT) ha permitido seguir modelando las curvas de
isodosis, aplicar dosis mayores al tumor y disminuir la exposicin del tejido normal.
La clasificacin TNM es utilizada para etapificar el cncer de prstata, esta
describe la extensin del tumor primario (T) la ausencia o presencia de
diseminacin cercana o diseminacin a ganglios linfticos (N) o la diseminacin a
distancia o metstasis (M). Esta clasificacin aplica para adenocarcinomas y

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carcinomas escamosos, pero no para sarcoma o carcinoma de clulas
transicionales de la prstata.
Para determinar el estadio del cncer de prstata en los pacientes, utilizar la
clasificacin TNM.
Clasificacin de Cncer de prstata
TNM (Tumor, Ndulo, Metstasis)
T- Tumor primario
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor clnicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imgenes
T1a Descubrimiento histolgico incidental del tumor en 5% o menos del tejido
resecado
T1b Descubrimiento histolgico incidental del tumor en ms del 5% del tejido
resecado
T1c Tumor identificado por biopsia de aguja (por APS elevado)
T2 Tumor localizado a prstata
T2a El tumor afecta la mitad de un lbulo o menos
T2b El tumor compromete ms de la mitad de un lbulo pero no ambos
T2c El tumor afecta ambos lbulos
T3 Tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica
T3a: Extensin extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es)
T4 El tumor est fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesculas
seminales: el cuello de la vejiga, el esfnter externo, el recto, los msculos
elevadores y/o la pared de la pelvis
N - Ndulos linfticos regionales
NX Ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0 No existe metstasis ganglionar linftica regional
N1 Metstasis en ganglio(s) linftico(s) regional(es)
M Metstasis a distancia
MX Metstasis distante no puede ser evaluada
M0 No hay metstasis distante
M1 Metstasis a distancia
M1a Ganglio(s) linftico(s) no regional (es)
M1b Hueso(s)
M1c Otro(s) sitio(s)
? Fuente: modificada de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002.
La agresividad del tumor puede ser determinada por el examen microscpico de
las clulas cancerosas, el sistema de gradacin tumoral mas comnmente utilizado
es la escala de Gleason. Este sistema asigna un grado primario al grado ms
predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo ms predominante, el
Gleason es obtenido por la suma de los dos valores asignados (en una escala de 2
a 10).
De acuerdo a la escala de Gleason se establece al grado de diferenciacin con
fines pronsticos:

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Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a 4)
Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6)
Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10)
Utilizar la escala de Gleason para determinar el grado de diferenciacin celular con
fines de tratamiento y pronstico.

Los esquemas de estratificacin de riesgo se han desarrollado con base en el nivel


de: APE, escala de Gleason y clasificacin T de la AJCC 2002 dividindose en tres
grupos:
Bajo riesgo APE <10ng/ml Gleason <=6 y estadio clnico T1 a T2A.
Riesgo Intermedio: APE de 10 a 20, Gleason de 7 o estadio clnico T2b a T2c.
Alto Riesgo: APE>20, Gleason de 8 a 10, T3 a T4
Estratificar los grupos de riesgo utilizando las escalas mencionadas, con fines de
tratamiento y pronstico.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
021_GPC_CaProstata/SSA_021_08_GRR.pdf
Medicina Interna Harrison 16 Edicin en Espaol. Paginas3229-3232
FACTORES DE RIESGO
-Factores confirmados:

Antecedentes familiares*

Raza negra

Edad
-Factores en debate:

Alimentacin

Conducta sexual

Consumo de alcohol

Exposicin a radiaciones ultravioleta

Exposicin ocupacional
El cncer de prstata familiar se presenta en el 9% de los pacientes confirmados;
es definido cuando dos o ms familiares afectados han desarrollado la enfermedad
a edad temprana (antes de los 55 aos). Los pacientes con cncer de prstata
hereditario usualmente lo presentan seis a siete aos antes que aquellos con
cncer espontneo.
El uso del antgeno prosttico especfico (APE) en combinacin con el tacto rectal
(TR) es menos controversial y recomendado en muchas guas como ayuda al
diagnstico temprano.
De acuerdo con la Sociedad Americana de Cncer (ACS) y la Asociacin
Americana de Urologa (AUA), se recomienda practicar el estudio anualmente, a
partir de los 50 aos de edad.
En la prctica clnica, una relacin de APE fraccin libre - total < a 20% y una
velocidad del APE > a 0.75 ng/mL/ao, se asocian con un mayor riesgo de cncer

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de prstata. Por lo anterior, se recomienda realizar una biopsia de prstata en
estos pacientes.
El APE es rgano especfico pero no cncer especfico; puede elevarse en
hiperplasia prosttica benigna, prostatitis, y otras condiciones no malignas, como lo
son infecciones, eyaculacin o manipulacin prosttica.

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