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Clase N 7 (1 parte)
POLITRAUMATIZADO
Veremos cuales son las cosa que nosotros estamos capacitados de hacer para poder
ayudar al politraumatizado. Esta todo orientado al rescate del politraumatizado.
Politraumatizado
Evaluacin Inicial(Triage) que es la asignacin adecuada de los recursos al
politraumatizado, en caso de que haya muchos politraumatizados, segn grado
de gravedad.
Diagnstico
Reanimacin
Traslado
Manejo Inicial
Triage (pp)
Pasos que deben ser tomados para identificar pacientes en riesgo y para
asignarles los recursos necesarios. Esto es lo primero que se debe hacer cuando uno
acude a un lugar donde ha ocurrido un politraumatismo o un accidente grave, y hay
varias vctimas con poli traumas o traumas, los cuales hay que asignarle un nivel de
gravedad a cada uno para poder asignarles los recursos adecuados y lograr mejores
beneficios.
Evaluacin
Situacin del entorno (no se puede empezar a atender a un PT a la mitad de la
Kennedy o cualquier otra autopista porque podemos tener a todo el equipo que
est participando de la reanimacin, politraumatizados en pocos minutos) Hay
que ver en que condiciones por ej quedo el auto y as hacer una evaluacin
somera de la energa involucrada en el traumatismo.
Condicin del PT
Mediana Gravedad
Grave
Agnico
Si tenemos muchos PT y uno de ellos est agnico, lamentablemente por razn de
costo beneficio, ste va a recibir en el primer momento la menor atencin; si
dedicamos toda la atencin a ese paciente, podemos perder a todos los otros que
estaban con mediana gravedad o graves.
Reanimacin (pp)
A airway: va area permeable (que no hayan restos de piezas dentarias o
prtesis que estn obstruyendo la va area del paciente); que la estabilidad de
la va area superior se encuentre asegurada, que no hayan fracturas
importantes del macizo facial que nos permitan en pocos minutos desarrollar
grandes edemas o una obstruccin de la va rea
B breathing: capacidad de ventilacin de nuestro paciente, si tiene un
esfuerzo ventilatorio adecuado, si es capaz de mantener despejada la va
area, si tiene reflejo de tos o no.
C circulation: evaluar latidos cardacos, pulso, y condicin de circulacin
perifrica que la vemos a travs de la coloracin de la piel.
D disability: incapacidades; evaluacin neurolgica somera del paciente a
travs de la escala de Glasgow. Ver el grado de invalides del paciente, osea si
puede o no mover las piernas , los brazos, etc
E exposure: realizar una evaluacin completa del paciente. Hacer una
exposicin adecuada del paciente, exponer el dorso del paciente y revisarlo
entero e inmovilizarlo correctamente.
T temperatura: evitar la hipotermia que nos pueda agravar al paciente. Puede
potenciar muchas condiciones desastrosas
que son generadas por un
politrauma como anemia hipo perfusin, hipoxia, acidosis, lo que puede generar
un cuadro de reaccin inflamatoria aguda sistmica con graves complicaciones
para el paciente y su evolucin posterior.
Diagnstico
Segmento afectado
Crneo
Cara
Cuello
Trax
Abdomen
Pelvis
Columna
Extremidades
Historia: hay testigos, cmo se produjo el accidente y detalles de ste,
tratando de resumir en forma muy sucinta las energas involucradas. Si fue un
reas muertas, pueden terminar con las vida de esas reas de penumbra y
magnificar el dao definitivo.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
Es una escala que tradicionalmente se ha usado para evaluar al paciente con
TEC y se basa en evaluar distintos elementos que nos permiten ver la condicin
neurolgica del paciente. Nos da un puntaje completo de 15 puntos; en general Glasgow
de menos de 12 puntos son TEC graves que deben ser sometidos a hospitalizacin y
vigilancia por unidades especiales. Glasgow bajo 8 puntos requieren intubacin y
manejo mucho ms agresivo.
Comportamiento
Respuesta
Puntuacin
Eye Opening
(apertura ocular)
Espontanea
Al habla
Al dolor
No hay
E4
3
2
1
Obedece
Localiza dolor
Retraido a la flexin
Abnormal Flexin
Reaccin extensora
Nil
M6
5
4
3
2
1
Verbal response
(mejor respuesta verbal)
Oriented
Confused conversation
Inappropiate words
Incomprehensible sounds
Nil
V5
4
3
2
1
Manejo Inicial
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8) Rx - TAC - RM
9) Evaluacin por neurocirujano
Factores de mal pronstico en TEC
Hipoxia
Hipotensin
PIC Alta
Isquemia Cerebral
60% - 45,6%
34,6%
50%
91%
Suero Fisiolgico
Contraindicado
254 mosm/k (medida)
110 ml/l agua libre
Disminuye presin osmtica
Disminuye presin onctica
304 mosm/k (medida)
Mantiene presin osmtica
Disminuye presin onctica
pH 7,0 Ac. Hiperclormica
Coloides
Cristaloide de eleccin
Mantienen presin osmtica y onctica
300 mosm/k (medida)
Lesiones de Cara
Fracturas Le Fort I, II, III
Fracturas nasales
Fracturas mandibulares
Estas lesiones provocan grandes edemas de la va area superior y grandes
sangramientos que dificultan mucho el manejo de la va area y nos pueden complicar
fuertemente a los pacientes por aspiracin de sangre o por obstruccin de la va area
superior.
Las mucosas se pueden edematizar y obstruir la va area del paciente. Hay que
tener en cuenta la condicin neurolgica del paciente.
Manejo Inicial
1) Va Area Permeable: ac hay que tener ojo. Si vemos un paciente que presenta un
gran traumatismo de cara que est ventilando bien, pero sabemos que va a
provocar un gran edema de los tejidos blandos, debemos intubarlo inmediatamente.
Estos edemas progresan en minutos.
2) Intubacin difcil por que suele sangrar mucho
3) Intubacin en TRM (trauma raquimedular)
4) Prevenir edema
5) Cohibir hemorragias
6) Manejo de estmago lleno: debemos considerar que todos estos pacientes no estn
en
ayuno
Rx- TAC - RM
8) Evaluacin por cirujano maxilofacial
Cuello
La dos ultimas se asocian a lesiones de alta violencia y casi siempre son de riesgo
vital.
Columna
Fracturas (estables - inestables) Es muy importante descartar las lesione de
columna
Cervical: cuando hay un compromiso del raquis cervical es lo ms
desastroso porque condiciona una plejia o paresia que aborda las 4
extremidades. Si compromete estructuras muy altas de la mdula
espinal podran afectar a la musculatura respiratoria, con lo cual el
paciente queda imposibilitado de respirar.
Dorsal
Lumbar
(Con o sin compromiso neurolgico o compromiso de la mdula espinal asociada)
Es importante hacer una evaluacin neurolgica global antes de anestesiar o sedar al
paciente , ver si puede mover o ver si siente los pies y los brazos.
La evaluacin de la columna se hace con una radiografa lateral del cuello, en la cual
debemos analizar el alineamiento del muro anterior de los cuerpos vertebrales, del
muro medio y del muro posterior de los cuerpos vertebrales. Si tenemos un buen
alineamiento de estas 3 lneas la posibilidad de que existe una fractura cervical es ms
baja (no es nula). De esta forma podemos descartar mas del 90% de las lesiones de
fracturas de la columna cervical.
Manejo Inicial Trauma Raquimedular
1) Inmovilizacin: ya que las movilizaciones y compresiones adicionales a las sufri el
paciente durante el traumatismo van a magnificar y extender la lesin.
2) Va Area Permeable
3) Intubacin a 4 manos o FBC
4) Mantener hemodinamia
5) Proteccin gstrica
6) Metilprednisolona (con compromiso neurolgico) se da solo en las primeras horas,
cuando hay una lesin neurolgica evidente. Si se da despus de 8 horas del trauma
puede traer consecuencias peores.
7) Rx - TAC - RM
8) Evaluacin por cirujano ortopdico o NC
Manejo Inicial Trauma Columna
1) Estabilizacin hemodinmica
5)
6)
7)
8)
9)
Va area permeable
Oxigenacin
Asegurar ventilacin
Drenar colecciones : ya que cuando hay acumulo de liquido en el pulmn provoca un
colapso de este y evita que se expanda y ventile y puede colapsar y doblar los
vasos del mediastino y corazn y provocar un paro.
Optimizar hemodinamia
Estabilizar fracturas (VM)
Analgesia
Rx - TAC - RM
Evaluacin por cirujano torcico
Drenaje Pleural
Se coloca un tubo en el 2 espacio intercostal y linea media clavicular, este
abordaje se usa generalmente para los neumotrax, (acumulacin de aire dentro de la
cavidad pleural).(pp)
Tambin se puede usar el 4 o 5 espacio intercostal y la lnea axilar media o lnea
axilar anterior. (Para el drenaje de colecciones lquidas)
Se usan estos abordajes porque tiene menos riesgo de daar estructuras vasculares.
Se hace una incisin con un bistur, se separa con una kelly y se pasa entre medio de
las costillas y luego introducir el tubo.
Respecto a los tubos pleurales se recomienda conectar a una trampa, donde se conecta
el tubo mediante una manguera a un frasco, donde la manguera queda metida bajo el
agua (4 a 6 cm) lo que determina que cuando el paciente inspire se genere una presin
negativa dentro del trax ,y as no entra aire desde el ambiente al trax porque el
agua asciende y evita que el aire pase directamente a la manguera..
Si se tiene solo un tubo se amarra un dedo de guante cortado al tubo (como penrose)
y cuando el paciente inspira se pega y el guante se cierra, cuando el paciente expira y
tiene aire en la cavidad pleural el aire saldr por el guante. En general lo que nosotros
queremos evitar con nuestra accin inicial es un problema de tensin dentro de la
cavidad torxica
Abdomen
Lesiones vscera hueca
Estmago - Duodeno - Intestino Grueso - Intestino Delgado
Lesiones vscera maciza
Hgado - Bazo - Pncreas - Rin
Lesiones diafragmticas
Lesiones vasculares
Diagnstico
Historia
Magnitud del trauma
Examen fsico
Radiologa
TAC - RM - Angiografa
Manejo Inicial
1) Estabilidad hemodinmica: asegurarnos que tenga una buena oxigenacin.
2) Vaciar estmago: con sonda nasogstrica gruesa. Lo antes posible para disminuir el
riesgo de broncoaspiracion
3) Proteccin gstrica: con Famotidina o algn bloqueador de H2
4) Proteccin renal: adecuado aporte de volumen, evitando las hipovolemias que van a
condicionar una falla renal.
5) Antibioterapia (en caso de que lo requiera) y Analgesia
6) Lavado peritoneal diagnstico: es una tcnica de apoyo diagnstico que implica una
puncin umbilical con inducin de suero y despus aspiracin a travs de una sonda
y vemos si sale con sangre, bilis, etc.
7) Ecografa - Rx - TAC - RM
8) Evaluacin por cirujano
Pelvis
Fractura de Pelvis: se producen grandes sangramientos, sobretodo si son
inestables.
Se tratan de estabilizar con una sabana apretando el canasto pelviano y as se tiende a
cerrar un poco la fractura y sangran menos mientras se realiza el traslado al centro
medico.
Estables
Inestables
Hematomas
Lesiones del Aparato Urogenital (uretra): el paciente tiene diuresis con sangre.
Lesiones del Recto Sigmoides: se diagnostica mediante un tacto rectal
obligatorio para evitar la sepsis.
Lesiones de Vasos
Diagnstico
Historia
Magnitud del trauma
Examen Fsico
Radiografa
TAC - Rx - Angiografa
Manejo Inicial
1) Estabilizacin hemodinmica: a veces muy difcil porque las fracturas de pelvis
sangran tremendamente.
2) Estabilizacin fracturas
3) Vaciamiento Vesical (uretra): ojo si se tiene problemas para instalar una sonda
uretral en un paciente traumatizado de pelvis; no insistir, derivarlo rpidamente
con la sospecha de lesin uretral a centro especializado.
4) Proteccin Renal
5) Antibioterapia y Analgesia
6) Ecografa - Rx - TAC - RM
7) Evaluacin por Cirujano y Traumatlogo
Trauma Extremidades
Fracturas
Estables
Inestables
Hemorragias
Embolias Grasas ( cuando se involucran huesos largos) se previene con la
inmovilizacin precoz de la extremidad.
Lesin muscular (Sindrome de Crash): Es un cuadro clnico que se produce por
una destruccin muscular masiva (por aplastamientos), donde hay una liberacin
de mioglobina y otros toxicos hacia el torrente sanguneo que se va a filtrar en
el rin y puede obstruirlo.
Diagnstico
Historia
Magnitud del trauma
Examen Fsico
Radiografa
TAC - Rx - Angiografa
Manejo Inicial
1) Estabilizacin Hemodinmica
2) Inmovilizacin: para prevenir embolia grasa.
3) Prevencin embolia grasa: aportndole generosamente volumen para que puedan
eliminar la mioglobina y derivndolo a un centro especializado.
4) Proteccin renal
5) Profilaxis Trombosis Venosa Profunda (TVP) - AB - Ttanos
6) Analgesia
7) Sindrome Compartamental: se desarrolla en los das siguientes en los traumas de
extremidades. Los msculos de las extremidades van metidos dentro de vainas
aponeurticas inextensibles, muy rgidas, y cuando se producen hematomas dentro
de estas cavidades o fracturas de huesos dentro de stas, pueden generar
acumulacin de edema o sangramiento dentro de las vainas aponeuroticas de los
msculos que provocan un colapso de las venas y aumento de p progresivo del
compartimento lo que termina con la necrosis muscular y del tejido. Se debe abrir
las facias en forma amplia para liberar la p y evitar el dao en los tejidos,
Clnicamente hay un aumento progresivo de volumen, gran tensin de la piel y
tegumentos y dolor.
8) Drenaje Postural: son medidas paliativas para todo edema de las extremidades.
9) Rx - TAC - RM - Angiografa
10) Evaluacin por Cirujano Ortopdico
PA
C
H
I