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ACTUALIZACIN

Hipotiroidis
mo
J.L. Herrera
Pombo
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Fundacin
Jimnez Daz.
Universidad Autnoma. Madrid.
Espaa.

Concepto

tambin de la T3 con persistente aumento


de la TSH. En general estos fenmenos
ocurren de forma paulatina desde el estadio
inicial de hipotiroidismo subclnico hasta el
hipotiroidismo grave, que podra culmi- nar en
el coma mixedematoso, situacin ms grave
y poco frecuente del trastorno.
El hipotiroidismo primario es ms frecuente
en regiones con dficit de yodo, pero
tambin se da en reas ricas en yodo; es
mucho ms frecuente en la mujer y aumenta
con la edad, la mayora de los diagnsticos se
producen en la sexta dcada, siendo la causa
ms
frecuente
la
tiroiditis
crnica
autoinmune. En el estudio NHANES III, el
4,6% de los su-

El hipotiroidismo es un trastorno que resulta de


la insufi- ciente actividad hormonal tiroidea que
es necesaria para mantener las funciones
metablicas normales del organismo. En esencia
este trastorno puede ser producido por una afectacin de la propia glndula tiroidea, que
constituir un hi- potiroidismo primario, o por
alteraciones en la produccin o secrecin de la
tirotropina (TSH) hipofisaria por causas a este
nivel o en el hipotlamo, y que corresponderan al
hipotiroidismo
secundario
o
terciario,
respectivamente. Hay otras condiciones ms raras
que pueden conducir a hipotiroidis- mo, como el
sndrome de resistencia perifrica a hormonas
tiroideas, pero la mayora de los pacientes con
insuficiencia
tiroidea
tienen
hipotiroidismo
primario1,2.
En el estadio inicial del hipotiroidismo
primario se pro- duce una ligera disminucin de
la secrecin de tiroxina (T4) que induce un
aumento de la TSH. Esta situacin conlleva una
mnima disminucin de la tiroxina libre (T4L), aun
den- tro de los lmites de referencia, pero con
aumento progresi- vo de la TSH, situacin que se
conoce como hipotiroidismo subclnico.
Conviene comentar que el aumento de TSH
produce preferentemente un aumento de la
secrecin tiroidea de tri- yodotironina (T3) y
aumento tambin de la deyodinacin de la T4 a
T3.
En
definitiva,
ocurre
una
relativa
hiperproduc- cin de T3 respecto a T4, que
disminuye el efecto del dfi- cit de hormonas
tiroideas en los tejidos perifricos, lo que
explicara por qu en ocasiones encontramos T3
libre (T3L) en los lmites altos. En estadios
posteriores se produce dis- minucin de la T4 y
Medicine. 2008;10(14):922-9
1

PUNTOS CLAVE
Concepto. El hipotiroidismo es
consecuencia de un dficit de la hormona
tiroidea por alteracin del tiroides
(hipotiroidismo primario), o por causas
hipofisarias (hipotiroidismo secundario), o
hipotalmicas (hipotiroidismo terciario)
Existen casos raros de resistencia
perifrica a la accin de las hormonas
tiroideas.
Etiologa. Diversas causas pueden
originar hipotiroidismo, por ejemplo
congnitas, dficit o aumento de yodo,
procesos inflamatorios tiroideos,
postciruga o radiacin, frmacos La
causa ms frecuente es la tiroiditis crnica
autoinmune El hipotiroidismo central, de
causa hipofisaria, hipotalmica o de
ambas, puede producirse por procesos
genticos, congnitos, tumores, procesos
inflamatorios, infiltrativos, vasculares,
infecciosos, traumticos y frmacos.
Diagnstico. El diagnstico clnico del
hipotiroidismo puede ser muy sencillo,
pero no olvidemos la falta de especificidad
de los sntomas y signos, con gran
influencia de la edad
El anlisis de la tirotropina y tiroxina libre
sricas son esenciales La tirotropina es

Medicine.

2008;10(14):922-9

de gran valor diagnstico, su ligero


aumento con tiroxina libre normal
constituye el hipotiroidismo subclnico,
muy frecuente En el hipotiroidismo
central la tirotropina puede ser normal o
baja, pero la tiroxina libre est baja
Los anticuerpos antitiroideos
(antiperoxidasa, antitiroglobulina)
confirman la causa autoinmune
Enfermedades graves no-tiroideas
pueden alterar la tirotropina y tiroxina
libre.
Tratamiento. Se utiliza levotiroxina
sdica; no tiene ventajas aadir
liotironina. La dosis inicial de tiroxina
puede ser mayor en los jvenes
(50-100 g/da), pero en personas de
edad se comienza por 25-50 g/da,
ajustando la dosis con determinacin de
tirotropina y tiroxina libre cada 6
semanas Se puede considerar el peso
en la dosificacin (adultos 1-2 g/kg de
peso/da) Se discute cundo debe
tratarse el hipotiroidismo subclnico y el
consejo es individualizar la decisin,
comenzar a tratar cuando la tirotropina
sea superior a 10 U/ml o con cifras
menores en nios, embarazadas o en
tiroiditis crnica autoinmune con bocio
o ttulos elevados de anticuerpos.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y
METABLICAS (II)
1
jetos TABLA
incluidos
tenan elevacin de TSH y el porcentaje
Etiologa
del hipotiroidismo
aumentaba
al 15,4%
en mayores de 65 aos3.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, en el
Hipotiroidismo primario Dficit de yodo
hipotiroidismo
existe
un fallo
enEnfermedades
los efectos autoinmunes
de
Disgenesia
tiroidea
y tiroides
ectpico
autoinmune
Tiroiditis ypostparto
la T4Tiroiditis
sobrecrnica
la calorignesis
consumo de
Tiroiditis silente Tiroiditis subaguda
oxgeno
en muchos tejidos, adems de otros
Ablacin de la glndula tiroidea Ciruga
efectos
rgano-especficos.
El externa
dficit de T3 a
Tratamiento
con I-131 Radioterapia
infiltrativosinduce
(amiloidosis,
linfomas,bioqumicos
etc.) Defectos en la biosntesis de hormonas tiroideas
nivel Procesos
ge- nmico
cambios
Defectos congnitos de la sntesis de hormonas tiroideas Frmacos (antitiroideos, litio, interfern-a, amiodarona) Bocigenos naturales y sintticos
hormonales
del trans- porte inico en los tejidos
Exceso dey yodo
central (hipotlamo-hipofisario)
diana,Hipotiroidismo
en los cuales
existen tres es- pecficas
Congnito (hipoplasia hipofisaria, displasia basal septo-ptica, encefalocele) Defectos funcionales en la biosntesis y liberacin de TSH
deyodinasas
que
convierten
la receptores
T4 en T3.
Se-TSH, Pit-1 Frmacos: dopamina, glucocorticoides, supresin de levotiroxina
Mutacin en genes que modifican los
de TRH,
(adenomas
craneofaringioma,
disgerminoma, glioma, metstasis)
cree Tumores
que muchas
dehipofisarios,
las tpicas
acciones demeningioma,
las
Ciruga, radioterapia, traumatismos craneales
hormonas
tiroideas
estn
mediadas
Vascular (necrosis isqumica hipofisaria, hemorragias, aneurisma de la cartida interna)
genmicamente
por tuberculosis,
la unin sfilis,
de la
T3 a losInfiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis) Hipofisitis linfoctica crnica
Infecciones (abscesos,
toxoplasmosis)
Sndrome
de resistencia
a la accin deAlgunos
las hormonas tiroideas
receptores
nucleares
deperifrica
esta hormona.
TRH: hormona liberadora de tirotropina; TSH: tirotropina.
hechos clni- cos del hipotiroidismo se relacionan
con las alteraciones a ni- vel molecular, por
ejemplo la talla baja de los nios prepu- berales
por falta de estmulo del gen de la hormona del
crecimiento (GH), o la hipercolesterolemia por
defecto en la expresin del gen del receptor de
las lipoprotenas de baja densidad (LDL)
hepticas, pero es verdad que otros hechos
clnicos del hipotiroidismo no han podido ser
relacionados con alteraciones genmicas2.

Etiologa
Se han hecho varias clasificaciones del
hipotiroidismo, por ejemplo atendiendo a la
presencia o ausencia de bocio, si es congnito o
adquirido, pero en todo caso es obvio que las diversas causas de hipotiroidismo estn muy
relacionadas con factores ambientales como el
yodo de la dieta, bocigenos, gentica de la
poblacin, etc.
Teniendo en cuenta que el eje hipotlamohipfisis-ti- roides es el responsable de mantener
una funcin hormonal tiroidea adecuada, parece
lgico establecer una clasificacin etiolgica
segn la alteracin se produzca en la propia glndula tiroidea (hipotiroidismo primario), a nivel
hipofisario
(hipotiroidismo
secundario),
hipotalmico (hipotiroidismo terciario), o tambin
en los tejidos diana perifricos. Siguien- do estos
criterios en la tabla 1 se expone una
clasificacin etiolgica del hipotiroidismo1,4.

Hipotiroidismo primario
Dficit de yodo. Disgenesia tiroidea
El dficit endmico de yodo es la causa ms
frecuente de hi- potiroidismo congnito, agenesia
o disgenesia tiroidea y de- fectuosa sntesis
hormonal. La disgenesia tiroidea se asocia con
mutaciones en los genes PAX8 y factores de
transcrip- cin tiroidea. Se han descrito
mutaciones gnicas que afec- tan a los factores

de transcripcin que necesita la diferencia- cin de la


TSH hipofisaria4.
Tiroiditis autoinmune
Anticuerpos bloqueadores antirreceptor de TSH
atraviesan la placenta de una madre con tiroiditis
crnica autoinmune y pueden inducir agenesia tiroidea
en el embrin, aunque lo ms frecuente es que slo
cause un hipotiroidismo transitorio.
La tiroiditis crnica autoinmune (TCA) es la causa
ms frecuente de hipotiroidismo adquirido; existe una
variante

HIPOTIROIDISM

O
hipertiroidismo, que se ha denominado
hashitoxicosis.
Factores genticos y ambientales tienen
importancia en el desarrollo de la enfermedad,
que tiene una alta incidencia familiar y es mucho
ms frecuente en las mujeres. Parece existir una

con bocio conocida como tiroiditis de


Hashimoto, que se ca- racteriza por
infiltracin linfoctica masiva del tiroides y algn grado de fibrosis; el bocio suele ser
difuso, aunque no es infrecuente la
presencia de un bocio multinodular. Existe
una variante atrfica con predominio de la
fibrosis, aunque tambin existe infiltracin
linfoctica; es ms frecuente que la variante
con bocio. La TCA puede presentarse con
nor- mofuncin tiroidea e incluso muchas
veces existe una fase transitoria de

base polignica, estando ligado el trastorno a varios locis genticos en las familias afectas. La
TCA es ms fre- cuente en reas geogrficas de
mayor ingesta de yodo, que se cree puede
aumentar la antigenicidad de la tiroglobulina.
La determinacin de autoanticuerpos tiroideos
circulan- tes confirma el diagnstico de TCA; los
antimicrosomales o antiperoxidasa tiroidea
(TPO) estn presentes hasta en el 95% de los
casos, mientras que los anticuerpos antitiroglobulina slo en un 60%; la presencia de
anticuerpos TPO se asocia con mucha mayor
frecuencia con un aumento signifi- cativo de la
TSH srica.

La TCA puede estar presente en el seno de


los sndromes de deficiencia poliglandular
autoinmune,
con
hipoparatiroidismo,
insuficiencia
suprarrenal
y
candidiasis
mucocutnea en el tipo 1, y en el tipo 2 que
incluye insuficiencia suprarre- nal, diabetes tipo
1 e insuficiencia ovrica primaria, pero adems
la TCA puede asociarse con otros trastornos
autoin- munes no endocrinos, como por ejemplo
vitligo, gastritis atrfica y anemia perniciosa.
La tiroiditis silente o no-dolorosa y la tiroiditis
postpar- to son variantes de la TCA y se
caracterizan por un episodio autoinmune
intenso pero transitorio, que coincide con la
presentacin clnica a veces de un episodio
reversible de hi- pertiroidismo seguido por
hipotiroidismo; suelen cursar con ttulos elevados
de anticuerpos TPO. Las mujeres con tiroi- ditis
postparto pueden tener episodios recurrentes en
futuros embarazos y en un 25% de casos puede
darse hipotiroidismo permanente.
Tiroiditis subaguda
El hipotiroidismo puede existir tambin en la fase
tarda de una tiroiditis subaguda, generalmente
transitoria (ver Ti- roiditis en esta monografa),
y puede ser consecuencia de una tiroidectoma,
tratamiento con I-131, radioterapia exter- na o por
procesos infiltrativos.
Ablacin tiroidea
La tiroidectoma total produce hipotiroidismo
franco en un mes, la tiroidectoma subtotal en
un 40%, en la ciruga por ndulo txico la
incidencia de hipotiroidismo no sobrepasa el 15%,
en todo caso es importante sealar que a veces
se
produce
hipotiroidismo
inmediatamente
despus de la ciru- ga y muchos de ellos no son
permanentes, regresando a nor- mofuncin
tiroidea en unos 6 meses.
El hipotiroidismo por I-131, utilizado en el
tratamiento de la enfermedad de Graves, tiene
una incidencia alta que puede llegar hasta el
70% (segn dosis administrada); en el
tratamiento del ndulo txico es menor del
10%. La radio- terapia externa de cabeza y cuello
por distintos tumores ma- lignos tiene riesgo de
desarrollar hipotiroidismo (25-50%).
El hipotiroidismo puede ser tambin
inducido por pro- cesos infiltrativos de la
glndula como amiloidosis, linfomas, cistinosis o
por hierro en casos de hemocromatosis.
Defectos en la biosntesis de hormonas tiroideas
Algunos hipotiroidismos estn en relacin con
defectos en la biosntesis de hormonas tiroideas,
existen defectos congni- tos que incluyen
alteracin del transporte de yodo, defecto de
peroxidasa que impiden la organificacin del yodo
y su in- corporacin a la tiroglobulina, alteracin

del acoplamiento de las tirosinas yodadas a T3 o


T4, ausencia o dficit de la deyodinasa de las
yodotironinas y el yodo no se puede con- servar
en la glndula, y por ltimo sobreproduccin de
pro- tenas yodadas anmalas que son inactivas5.
El hipotiroidismo puede estar inducido por
frmacos, por ejemplo los antitiroideos, el litio
interfiere con la libera- cin de la T4 con aumento
transitorio de la TSH y con po- sibilidad de
producir hipotiroidismo permanente si existe una
TCA previa, el interfern-a puede activar la
autoinmu- nidad tiroidea produciendo hipo o
hipertiroidismo que sue-

le remitir al suprimir el frmaco, la amiodarona


antiarrtmi- ca que contiene gran cantidad de
yodo puede inducir hipo o hipertiroidismo
(vase
la
Actualizacin
Hipertiroidismo.
Concepto. Clasificacin. Descripcin de los
principales ti- pos: patogenia, clnica y
diagnstico. Crisis tirotxica. Hi- pertiroidismo
subclnico. Tratamiento. Criterios de remisin en esta Unidad Temtica).
Debe tenerse en cuenta tambin el papel de
distintos bo- cigenos naturales como los
flavinoides, el resorcinol, los grelos y otros
bocigenos sintticos.
El exceso de yodo inhibe su organificacin
(efecto Wolf- Chaikoff). Normalmente la
glndula escapa de este defecto inhibiendo el
transporte de yodo, pero si existe tiroidopata
subyacente falla el fenmeno de escape y se
produce hipoti- roidismo. El exceso de yodo
puede estar contenido en la die- ta o en
medicaciones como el yoduro potsico,
vitaminas, antispticos tpicos, gargarismos con
yodo-povidona, con- trastes radiogrficos y la
referida amiodarona, que induce mayor tasa
de hipotiroidismo en las reas con ms
ingesta yodada4.

Hipotiroidismo central
Existe un hipotiroidismo secundario por dficit
de TSH hi- pofisaria y un hipotiroidismo
terciario o hipotalmico por dficit de la
hormona liberadora de TSH (TRH)1,2,4. Algunos
autores prefieren utilizar el trmino de
hipotiroidismo cen- tral para englobar a los
hipotiroidismos hipotlamo-hipofisa- rios porque
plasmosis o infiltrativos como las sarcoidosis,
histiocitosis y hemocromatosis pueden originar
hipotiroidismo central.
La hipofisitis linfoctica crnica es una
enfermedad autoinmune que puede asociarse
en el seno de un sndrome poliglandular
autoinmune y ocurrir en mujeres durante el
embarazo
o
postparto,
originando
hipopituitarismo y una imagen que se parece
a un adenoma hipofisario.

Sndrome de resistencia perifrica a la


accin de las hormonas tiroideas
Se caracteriza por niveles elevados de T3 y T4
y TSH no su- primida. Se ha hablado de
resistencia generalizada a las hor- monas
tiroideas o de resistencia hipofisaria selectiva
o de resistencia perifrica, esta clasificacin se
basaba exclusiva- mente en aspectos clnicos. Se
trata de un trastorno gentico con herencia
autosmica dominante, que afecta por igual a

a veces las alteraciones se dan en ambas localizaciones, por otra parte la prueba de estmulo de
TSH con TRH no es nada definitiva para aclarar
el lugar de la lesin (vase la Actualizacin
Patologa tiroidea. Clasificacin. Evaluacin de
la funcin tiroidea. Anticuepos antitiroideos.
Tiroglobulina. Imagen en tiroides: ultrasonografa,
gamma- grafa, TAC y PET. Puncin-aspiracin
de tiroides en esta Unidad Temtica).
El
hipotiroidismo
central
puede
ser
congnito en rela- cin con hipoplasia hipofisaria,
displasia basal septo-ptica, encefalocele o quiste
de la bolsa de Rathke.
Pueden darse tambin, aunque es raro,
defectos funcio- nales en la biosntesis y
liberacin de la TSH en relacin con mutaciones
en genes que modifican los receptores de TRH,
beta-TSH o del Pit-1, que es un factor de
transcripcin hi- pofisario especfico de las
clulas somatotropas, lactotropas y tirotropas.
Frmacos
como
la
dopamina
y
los
glucocorticoides pue- den inhibir directamente la
TSH hipofisaria; tambin cuan- do se suprime un
tratamiento con T4 puede encontrarse una
inhibicin funcional transitoria de la TSH.
Tumores como el adenoma hipofisario,
craneofaringiomas,
meningiomas,
disgerminomas, gliomas o metstasis en el rea
hipotalmica pueden causar hipotiroidismo, que
tam- bin se puede dar postciruga o radioterapia
de tumores hi- pofisarios o cerebrales. En
traumatismos craneoenceflicos a veces se
encuentra tambin dficit de TSH.
Causas vasculares como es la necrosis
isqumica hipofi- saria postparto, hemorragias,
aneurisma de la cartida inter- na y procesos
infecciosos, abscesos, tuberculosis, sfilis, toxoambos sexos y en estos casos se encuentran
mutaciones en el receptor beta de las hormonas
tiroideas; se han descrito ms de 100 mutaciones
diferentes. En la mayora de los casos el exceso de
produccin hormonal parece compensar adecuadamente la resistencia, por lo cual la situacin es de
normo- tiroidismo y no precisa ningn tratamiento6.
En los casos en que es evidente la existencia
de hipoti- roidismo deben tratarse con dosis altas de
T4, que a veces al- canzan dosis 10 veces mayores
de las habituales.
En ocasiones es preciso acudir a una
tiroidectoma y tra- tamiento sustitutivo posterior
con T4 para evitar el creci- miento del bocio.

Manifestaciones clnicas
Tradicionalmente el hipotiroidismo se asocia con
sntomas clnicos como la intolerancia al fro,
aumento de peso, estre- imiento, sequedad de la
piel, disfona, bradicardia, bradila- lia, bradipsiquia,
bradiquinesia, pero este conjunto de snto- mas no se
encuentra habitualmente en el hipotiroidismo que

comienza, de ah el escaso valor predictivo de


las distintas pruebas clnicas propuestas para el
diagnstico. Sealemos adems que los
sntomas variarn mucho dependiendo de la
causa, duracin y gravedad del hipotiroidismo7,8.
Recordemos que el dficit de T4 condiciona
una acumu- lacin del cido hialurnico y de
otros
glucosaminoglicanos
en
el
tejido
intersticial, esto es lo que origina esa especie
de edema mucinoso que se ha llamado
mixedema, que puede darse en la piel y en
distintos rganos. En la figura 1 se muestra la
tpica facies mixedematosa de un paciente con
hi- potiroidismo recin diagnosticado.
El dficit tiroideo ocasiona diversos defectos
metabli- cos, con disminucin del metabolismo
basal, aumento de la grasa corporal y tambin
retencin de agua y sal. La reduc- cin de la
termognesis conduce a la intolerancia al fro,
muy tpica del hipotiroidismo establecido.
Los cambios metablicos afectan a las
protenas cuya sn- tesis y degradacin estn
disminuidas, a las grasas, que con- lleva un
aumento
del
colesterol
plasmtico,
especficamente del LDL con una menor
expresin del gen receptor de LDL

Fig. 1. Facies
mixedema- tosa.

(T3 dependiente) en el hgado, implicado en el


aclaramiento de LDL.
En el hipotiroidismo pueden aparecer
cambios en la piel muy significativos: sequedad,
engrosamiento, aumento de las arrugas.
Tambin puede verse una palidez amarillenta en
re- lacin con el depsito de carotenos; el
aspecto de la cara es llamativo por la
presencia del mixedema, que tambin se
aprecia en las extremidades.
El pelo se hace quebradizo, seco y con
prdidas del mis- mo que pueden llegar a ser
significativas; las uas se tornan muy delgadas.
Realmente todos estos sntomas se ven con
mucha menos frecuencia en la actualidad,
teniendo en cuenta el giro im- portante que ha
supuesto en el diagnstico precoz la determinacin de TSH.
En relacin con el sistema nervioso hay que
recordar que en el cerebro existen receptores
para la T4 y que esta hor- mona es necesaria
para el desarrollo del cerebro, por eso en el
hipotiroidismo congnito puede haber retraso
mental y anomalas neurolgicas.
En el hipotiroidismo establecido es tpica la
presencia de bradipsiquia, bradiquinesia,
dificultad para la concentracin y la memoria,
bradilalia, tendencia al sueo. Un porcentaje
elevado de pacientes puede desarrollar
depresin. Se han descrito algunos sndromes
neurolgicos reversibles asocia- dos a
hipotiroidismo, por ejemplo ataxia cerebelosa. Es
muy frecuente el sndrome del tnel carpiano,
que conduce a pa- restesias en las manos por
atrapamiento del nervio mediano. El sistema
musculoesqueltico puede afectarse con frecuencia en el hipotiroideo con sntomas como
mialgia, pr- dida de fuerza, rigidez, calambres,
fatigabilidad, en relacin con una significativa

disminucin de la fosfocreatina en el
msculo. La creatincinasa (CK) derivada del
msculo esque- ltico suele estar elevada
en relacin con la gravedad del hipotiroidismo. La disminucin de la

contractibilidad muscular origina una lentitud


de los reflejos de los tendones profun- dos,
que condujo en pocas anteriores a la
realizacin del re-

flexograma aquleo, con un tiempo medio de


relajacin muy prolongado en los hipotiroideos.
En
el
hipotiroidismo
pueden
ocurrir
alteraciones en el sistema cardiovascular con
aumento de la resistencia vascular perifrica y
disminucin del gasto cardiaco; existe disminucin del volumen sanguneo y un aumento de la
permeabilidad capilar responsable de posible
derrame pericrdico, pleural o peritoneal. Los
pacientes pueden desarrollar disnea, disminucin de la tolerancia al ejercicio, bradicardia,
hipertensin diastlica y cardiomegalia en posible
relacin con pericardi- tis o miocardiopata
reversible.
En algunos casos se desarrolla un sndrome de
apnea del sueo en parte por el aumento del
tamao de la lengua y de los msculos
farngeos, aunque en la mayora de los hipotiroideos no obesos la funcin respiratoria es
normal.
Existe una disminucin del flujo plasmtico
renal y de la filtracin glomerular, ligero aumento
de la creatinina srica y pueden encontrarse
hiponatremia dilucional y disminucin del
aclaramiento de agua libre.
En lo que se refiere al sistema reproductivo,
hay que co- mentar que en el hipotiroidismo
juvenil puede haber una pu- bertad retrasada; en
el adulto el estudio hormonal del eje hipofisotesticular es normal, aunque algunos
aquejan prdida de libido y disfuncin erctil.
En la mujer pueden encontrarse ciclos
anovuladores irre- gulares con menorragia y en
algunos casos se puede ver al comienzo
amenorrea-galactorrea en relacin con hiperprolactinemia, consecuencia de la falta de T4.
En el tracto digestivo puede darse una
disminucin de la actividad motora del esfago,
estmago, intestino delgado y colon, por eso es
frecuente el estreimiento. En casos de hipotiroidismo autoinmune puede haber sndrome
de malab- sorcin en relacin con anemia
perniciosa o celaca. Tam- bin puede
encontrarse un ligero aumento de las enzimas
hepticas, que se normalizan una vez
controlado el hipoti- roidismo.
En lo que se refiere al sistema hematopoytico,
se
puede
encontrar
anemia
normoctica,
normocrmica, aunque en algunos casos exista
dficit de hierro por reglas abundantes o por
reduccin
de
su
absorcin,
que
seran
responsables de la anemia microctica hipocroma
que presentan estas mujeres.
A veces existe dficit de vitamina B12 o cido
flico, lo que ocasiona una anemia macroctica
hipercrmica por el hipoti- roidismo o porque se
asocie tiroiditis crnica autoinmune
con anemia perniciosa. No se encuentran
alteraciones signi- ficativas en la serie blanca ni
en las plaquetas.

En el hipotiroidismo se han sealado tambin


algunos defectos en la hemostasia, tiempo de
hemorragia prolonga- do, disminucin de la
adhesividad plaquetaria y disminucin plasmtica del
factor VIII y del factor von Willebrand.
En ocasiones se encuentran algunas alteraciones a
nivel del sistema endocrino, as por ejemplo reduccin
de la secre- cin de GH por aumento de la
somatostatina hipotalmica, lo que puede ocasionar
en los nios con hipotiroidismo un retraso del
crecimiento importante.
En mujeres jvenes puede darse amenorreagalactorrea por moderada hiperprolactinemia, por
accin de la TRH que est aumentada en el
hipotiroidismo y que induce la se- crecin de prolactina.

La hipersecrecin
de
TSH
que
se
produce
en
el
hipotiroidismo
primario
puede
ocasionar
crecimiento de la glndula
hipofisaria, y de hecho
se ha descrito algn
caso de adenomas
hipofisarios re- activos
(tirotropinomas).
El dficit tiroideo
puede dis- minuir la
resorcin y formacin
sea,
que
puede
inducir
ligera
disminucin del calcio
srico y un aumento
de
la
hormona
paratiroi- dea (PTH) y
del
1,25-OH
vitamina D.
En el hipotiroidismo
puede ha- ber una
disminucin
del
aclaramiento
metablico y de la
produccin
de
cortisol,
pero
su
determi- nacin en
sangre y orina es
normal. En algunos
casos de hipotiroidismo por TCA se
puede
asociar
insuficiencia suprarrenal
por
adrenalitis
autoinmune. No se
encuen- tran cambios
significativos en el
sistema
renina-

angiotensina-aldos- terona en
el hipotiroidismo.
La
noradrenalina
srica
puede
estar
aumentada en los hi- potiroideos en relacin con
un aumento de su produccin, siendo la
TABLA 2
adrenalina normal; este aumento es para compenManifestaciones clnicas del hipotiroidismo
sar la poca respuesta de los tejidos diana (el
corazn) a las ca- tecolaminas.
Prdida de fuerzas Piel seca y spera Palidez de la piel Bradilalia Bradipsiquia Bradicinesia Sensacin de fro
En lafacial
tabla
2 se
resume Macroglosia
la clnica del hipotiroidismo.
Disminucin de la sudoracin Edema
y de
los prpados
Prdida de memoria Estreimiento Aumento de peso
Parestesias en las manos Cada del pelo
Edema perifrico Disnea
Ronquera o afona Apnea del sueo Anorexia Menorragia
Sordera

Diagnstico del hipotiroidismo


El diagnstico clnico del hipotiroidismo puede ser
muy sen- cillo, pero en muchos casos esto no es
as, teniendo en cuen- ta adems la falta de
especificidad de los sntomas y signos del
trastorno9. La edad es uno de los factores que
influye en la clnica, de tal forma que las personas
mayores suelen tener menos sntomas que los
jvenes, en los que puede predomi- nar ms el
aumento de peso, calambres musculares, parestesias; tambin se ha referido que los fumadores
tienen ms in- tensas manifestaciones clnicas.
Es evidente en el momento actual que la
determinacin de TSH srica es la mejor prueba
para el diagnstico del hi- potiroidismo. En la
figura 2 se exponen las diversas posibili- dades
en relacin con el diagnstico bioqumico de
hipoti- roidismo.
Si la TSH es normal el paciente debe ser
eutiroideo, aun- que cabra la rara posibilidad de
que se tratara de un hipoti- roidismo central,
pero es habitual que existan otros datos clnicos
que hagan sospechar alteracin hipotlamohipofi- saria. La asociacin de TSH elevada con
T4L baja es diag- nstico de hipotiroidismo
primario, en ocasiones TSH ele- vada se puede
combinar con una T4L normal, situacin que
corresponde a hipotiroidismo subclnico que
comentaremos posteriormente. TSH normal o
baja combinada con T4L

El tratamiento de eleccin del hipotiroidismo es la


levoti- roxina sdica, que administrada a las dosis
adecuadas es muy efectiva para conseguir una
situacin de eutiroidismo y con pocos riesgos de
efectos colaterales. Sin embargo, a pe- sar de la
aparente sencillez de este tratamiento, algunos pacientes estn recibiendo insuficiente y otros excesiva
dosis de T4. Insistamos en que la T4 se convierte a
T3 en los te- jidos perifricos y el organismo podr
disponer de las dos hormonas aunque slo se est
administrando la T4, que tie-

baja puede corresponder a hipotiroidismo central,


aunque en disyuntiva podra ser una situacin de
hipotiroidismo des- pus de un tratamiento
reciente por hipertiroidismo e inclu- so tratarse
de una enfermedad no tiroidea. TSH normal o
alta con T4L elevada podra indicar una
situacin de resis- tencia a las hormonas
tiroideas, sin olvidar que este mismo patrn
bioqumico puede deberse a hipertiroidismo por
un tumor hipofisario productor de TSH (TSHoma).
Si el paciente est tomando T4 y existen
dudas sobre su indicacin, debera retirarse la
medicacin durante 6 sema- nas y realizar
entonces TSH y T4L; si son normales se trata de
un paciente normotiroideo. Se necesita suprimir la
medi- cacin 6 semanas ya que la vida media
de la T4 es de una se- mana y se precisa una
recuperacin de la hipfisis tras un tiempo de
supresin por la T4 administrada.
No olvidemos que la historia clnica y la
exploracin pue- den aportar datos importantes al
diagnstico, por ejemplo en relacin con posible
hipopituitarismo, la presencia o no de bocio y
caractersticas de este, o datos clnicos que
sugieren una tiroiditis subaguda o postparto.
Segn los casos puede ser muy til la
determinacin de los anticuerpos antitiroide- os
TPO que confirmara la existencia de una TCA.
Conviene insistir que en la prctica clnica se
dan casos de enfermedades graves no-tiroideas
que pueden producir supresin de la TSH, hecho
que tambin puede ocurrir en pacientes graves
que estn en tratamiento con glucocorticoi- des,
dopamina, dobutamina, fenitona, carbamazepina;
por otra parte algunos enfermos pueden mostrar
aumentos de la TSH en fase de recuperacin de
una enfermedad grave10.

Tratamiento del hipotiroidismo

ne una vida media de


comenzar con dosis de 50-100 g dia- rios, sobre
7 das y en principio
todo en casos de hipotiroidismo medio, de poco
incluso se podra dar
tiempo de evolucin, en personas jvenes, sin
ningn tipo de cardiopata, mientras que en
la dosis total una vez a
pacientes mayores con hipoti- roidismo de larga
la semana. La T3
evolucin, y sobre todo si existe cardiopa- ta
(liotironina) tiene una
isqumica previa, se comienza con dosis ms
absorcin
ms
baja, por ejemplo 25-50 g/da1,2,5,11.
rpida, su vida media
En definitiva, es preciso individualizar la
es de 24 horas y sus
dosificacin de la levotiroxina e ir modificando
efectos
ms
tranSospecha clnica de hipotiroidismo
la dosis segn niveles de TSH y T4L cada 4-6
sitorios. Los niveles
sanguneos de T3, T4 y
semanas, con aumentos de 25-50 g diarios
TSH y T4L
TSH
son
bastante
segn cada caso y sucesivos ajustes posteriores
estables
durante
cada 4-6 semanas hasta llegar a la dosis final,
todo el da, aunque
que consiga cifras normales de TSH y T4L, que
TSH normal T4L TSH
normal
elevada T4L normal
TSH elevada
TSHT4Lnormal/bajaTSH
baja
normal/alta T4L bajaT4L alta
puede darse un ligero
pueden obtenerse en el trans- curso de los
aumento de la T4L
primeros 6 meses de tratamiento.
Eutiroidismo
Hipotiroidismo
subclnico
Hipotiroidismo
primario
Hipotiroidismo
Resistencia
central Aunque
a hormonas
algunas
horas despus
se tiroideas
dice que la dosis sustitutiva media
de haber tomando la
de T4 es de 125 g diarios, la prctica clnica
T4,
sin
ninguna
nos demuestra la gran va- riabilidad individual
repercusin clnica.
en la dosificacin de levotiroxina, que pude
Ladel
T4hipotiroidismo.
se administraTSH: tirotropina;
oscilar
entre 50
Fig. 2. Algoritmo diagnstico bioqumico
T4L: tiroxina
libre.y 200 g/da, aunque no
como le- votiroxina
debemos ol- vidar la importancia de la edad y
sdica porque el sodio
el peso a la hora de estable- cer las dosis; nos
aumenta la absorcin
pueden servir de orientacin los datos de la tabla
3, tomada de Cooper et al1.
de la hormo- na, que es
Una vez que se ha conseguido normofuncin
mayor si se toma en
tiroidea con la dosis sustitutiva de T4 adecuada,
ayubastar una valora- cin anual de TSH y T4L.
nas, siendo la absorcin gastrointestinal
media de un 80%. Aproximadamente un 25%
Conviene sealar que pueden darse algunas
de la T4 exgena se convierte en T3 y
circunstancias que requieran un ajuste de la dosis
sustitutiva de T4. Es preciso aumentar la dosis de
aporta el 80% del pool de T3 circulante.
T4 si se produce un incremento de peso
Existe alguna controversia sobre la dosis
de comienzo de T4, algunos prefieren
significativo, durante el
TABLA 3

Dosificacin de la levotiroxina
Edad
0-6 meses
7-11 meses
1-5 aos
6-10 aos
11-20 aos Adultos

Dosis de levotiroxina (g/kg de peso/da)


10-15
6-8
5-6
4-5
1-3
1-2

embarazo (que eleva la masa corporal y tambin


la globulina transportadora de tiroxina [TBG]),
pudindose necesitar 50 mg/da o ms sobre
los requerimientos previos (vase la Actualizacin
Disfuncin tiroidea durante el embarazo en esta
Unidad Temtica).
Tambin se debe aumentar la dosis de T4
cuando est disminuida su absorcin intestinal,
en los sndromes de ma- labsorcin; los
suplementos de fibra en la dieta tambin disminuyen la disponibilidad de T4. Frmacos
como resinas que se unen a los cidos biliares y
otros como el sucralfato, anticidos con
hidrxido de aluminio o compuestos de hie- rro
disminuyen la absorcin de T4; en todos estos
casos la le- votiroxina debera darse en ayunas,
con el estmago vaco, y dar los otros preparados
4 horas ms tarde.
Varios
frmacos
antiepilpticos
y
tuberculostticos aumentan el aclaramiento de la
T4. Por mecanismos no bien conocidos, en
hipotiroideos tratados con T4 que reciben
amiodarona aumenta la TSH srica; se
desconoce tambin por qu otros frmacos
como la sertralina y la cloroquina aumentan los
requerimientos de levotiroxina.
Otro hecho que puede darse es la no
sumisin del pa- ciente a las indicaciones
teraputicas, que plantea un proble- ma a veces
de difcil solucin, habindose sugerido la posibilidad de dar todas las dosis de T4 en una sola
toma semanal y bajo la oportuna supervisin.
Una prdida significativa de peso puede
disminuir los re- querimientos de T4, tambin los
andrgenos ocasionan una disminucin de la
TBG, por ejemplo en mujeres en trata- miento
con T4 y andrgenos por un cncer de mama;
en es- tos casos la dosis de T4 se reduce a
veces hasta un 50%. En personas mayores con
hipotiroidismo las dosis sustitutivas de T4 pueden
disminuir sobre todo en relacin con reduccin
de la masa corporal.
Teniendo en cuenta la vida media larga que
tiene la T4, no tendra demasiada importancia si
el paciente, por algn efecto adverso colateral, la
suprime durante unos pocos das. Hay que
recordar tambin que en el medio hospitalario a
un paciente hipotiroideo mantenido con terapia
parenteral se le puede administrar la dosis de
T4 por esta va, un 75% de la dosis oral que
tomaba.
Cuando se comprueba la asociacin de insuficiencia
suprarre- nal con ftipotiroidismo debe iniciarse siempre el
tratamiento con glucocorticoides antes de iniciar la
administracin de T4.
La T3 no se considera actualmente como
teraputica sustitutiva de mantenimiento en el
hipotiroidismo, pero le- votiroxina sinttica y
liotironina se han combinado en una proporcin
4 a 1 en un intento de obtener la frmula ms
adecuada para conseguir eutiroidismo en los

pacientes hipo- tiroideos; sin embargo los datos de


la literatura no apoyan la utilidad de esta
asociacin y siguen aconsejando la monote- rapia
con levotiroxina como el tratamiento de eleccin
para el hipotiroidismo clnico12,13.

Hipotiroidismo subclnico
El hipotiroidismo subclnico se caracteriza por una
concen- tracin srica de T4L normal con un
aumento de la TSH circulante; es una situacin
bastante frecuente en la pobla-

cin general, sobre todo en mujeres en la


edad perimeno- pusica y en personas
mayores; la causa ms frecuente es la TCA,
aunque puede darse en casos de disgenesia
tiroidea, postiroidectoma parcial o radiacin
externa del cuello o por administracin de I131, en la tiroiditis de Riedel o dficit
importante de yodo. Todas estas causas citadas
condicionaran
una
progresin
del
hipotiroidismo subclnico, que es ms probable
que sea reversible o transitorio cuando es secundario a una tiroiditis subaguda, o
postparto, y en los ca- sos inducidos por
amiodarona, por citoquinas, por litio, por
antitiroideos.
El trmino subclnico, o bioqumico como
prefieren otros, sugerira en principio que slo
existe una alteracin de las ci- fras del
laboratorio, pero sin alteracin clnica, y esto
no es exacto porque la experiencia demuestra
otra cosa, ya que muchos de estos pacientes
se quejan de falta de memoria, disminucin de
fuerza muscular, calambres, intolerancia al fro,
depresin,
ansiedad,
aumento de peso,
estreimiento, edema generalizado, y por otra
parte se pueden encontrar al- teraciones
lipdicas como hipercolesterolemia y aumento de
colesterol-LDL y otros efectos sobre el sistema
cardiovascu- lar, como por ejemplo disfuncin
sistlica media, hiperten- sin diastlica,
engrosamiento de la ntima-media arterial,
etc.14.
Es difcil explicar por qu pacientes con
hipotiroidismo subclnico parecen sintomticos
mientras otros con el mismo nivel de T4L no
tienen sntomas; anlisis repetidos de TSH y
T4L vienen a confirmar que parece existir una
relacin fija muy estrecha entre TSH y T4L en

cada paciente, que sera como un punto de


trabajo del eje hipfiso-tiroideo.
El tratamiento del hipotiroidismo subclnico ha
sido ob- jeto de amplia discusin, teniendo en
cuenta la evolucin es- pontnea a remisiones
que se observa en algunos casos y la forma
fluctuante de las cifras de TSH, desde ligeros
aumen- tos en unos casos a la normalidad en
otros.
Parece razonable admitir las recomendaciones
de algn consenso en el sentido de comenzar
tratamiento con levoti- roxina en los casos en
que la TSH sea mayor de 10 mU/l; es verdad
que se precisa individualizar algunos casos cuya
TSH est comprendida entre 4,5 y 10 mU/l, por
ejemplo en ni- os con hipotiroidismo subclnico,
en mujeres embarazadas, o en casos de TCA con
bocio o con ttulos elevados de an- ticuerpos15.
El tratamiento debe hacerse con levotiroxina
a la dosis necesaria para conseguir la
normalizacin de la TSH srica; las dosis a
emplear son mucho menores en los pacientes
de ms edad, en que se puede empezar con dosis
de 25-50 g/da y comprobacin de TSH y T4L
en 6 semanas para ajuste de dosis. En los casos
en que no se consider necesario iniciar
tratamiento con T4 deberan hacerse controles
analticos cada tres meses.
Se ha discutido si realmente merecera la pena
introducir la valoracin de TSH como despistaje de
posible disfuncin tiroidea en los adultos, con
especial nfasis en las mujeres de ms edad, sin
embargo no ha habido consenso en este sentido
por no encontrrsele demasiadas ventajas, sin
embargo s se- ra aconsejable la determinacin
de TSH en mujeres en eda- des perimenopusicas
o en personas mayores que consultan por
sntomas
inespecficos,
aparentemente
no
relacionados.

Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es una situacin final
de un hipoti- roidismo no tratado, o que ha
recibido teraputica insufi- ciente, o en el que
determinados
factores
precipitantes
han
provocado alteraciones cardiovasculares y del
sistema ner- vioso central. En realidad el
nombre con el que es conocido en la literatura
es exagerado, ya que muchos de estos pacien- tes
estn estuporosos pero no llegan a una situacin
de coma. El cuadro clnico se caracteriza por
prdida de fuerza, hipo- termia, hipoventilacin,
hipoglucemia, hiponatremia, estu- por y en
algunos casos coma, que puede tener una
evolucin fatal; la mayora de las veces son
personas
mayores
que
suelen
tener
enfermedades
pulmonares
y
vasculares
asociadas, y en ocasiones se puede obtener una
historia previa de enfer- medad tiroidea no
tratada, o mal tratada, o de tratamiento con I131, o de ciruga tiroidea5,16.
El coma mixedematoso es ms frecuente en
las
mujeres,
suelen
presentar
obesidad,
bradicardia e hipotermia, palidez amarillenta de la
piel, macroglosia, edema periorbitario y a veces se
pueden encontrar enfermedades concomitantes
como neumona, infarto de miocardio, trombosis
cerebral o hemo- rragia digestiva. La analtica
muestra hipercolesterolemia, T4L baja y un
aumento considerable de la TSH; suelen encontrarse tambin anticuerpos antitiroideos muy
positivos, que confirmaran la existencia de TCA.
En la fisiopatologa del coma mixedematoso
debe consi- derarse la hipercapnia e hipoxia,
disminucin del aclara- miento de agua libre con
hiponatremia y sndrome de secre- cin
inadecuada de hormona antidiurtica (ADH), as
como hipotermia, que a veces es difcil de
comprobar si no se tie- ne un termmetro de
amplia escala.
El tratamiento requiere una dosis inicial de 300
a 500 g de levotiroxina intravenosa y despus
50-100 g por va in- travenosa (iv) diariamente
hasta que se pueda iniciar la ad- ministracin oral.
En el caso de no comprobar mejora en las
primeras 24-48 horas se podra administrar
liotironina 25 g iv cada 8 horas.
La hipotermia debe tratarse con mantas ya que
un reca- lentamiento activo es muy peligroso
por la vasodilatacin perifrica que provoca. En
general se requiere asistencia res- piratoria
mecnica ante el menor signo de insuficiencia
respi- ratoria. Si existe hipotensin puede
utilizarse transfusin de sangre total para
restaurar el volumen sanguneo. Debe administrarse a todos los pacientes fosfato de
hidrocortisona iv 100 mg cada 6 horas;
posteriormente convendr compro- bar la funcin
suprarrenal, teniendo en cuenta que puede ha-

ber insuficiencia adrenal asociada a hipotiroidismo.


No hay que olvidar el tratamiento de los posibles
factores precipi- tantes, como infecciones
respiratorias o urinarias, que son

frecuentes en estos casos, y realizar los


oportunos cultivos y antibiogramas.

Bibliografa

Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica
Importante

clnica

Epidemiologa
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