CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v

N
O
1

STD/
EP
SKP 1

SKP 2

DOKUMEN

YA

Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien

SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasi sebelum memberikan obat,
darah/produkdarah, mengambildarah/specimen
lainnya, pemberian pemberian pengobatan
dantindakan/prosedur.
Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan/ lisanvia telp

rev
V
v

SKP 3 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat

yang high alert minimal mencakupidentifikasi,
lokasi, pelabelan, danpenyimpananobat high alert
Daftar obat-obatan high alert
DaftarObat LASA/NORUM
Daftarelektrolitkonsentrat

SKP 4 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan

bedahuntukuntuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur
medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
SPO penandaanlokasioperasi
Dokumen:Surgery safety Check listdi
laksanakandandicatat di rekammedispasienoperasi

Kebijakan / Panduan Hand hygiene

SKP 5
SPO Cucitangan
SPO lima momencucitangan
DokumenImplementasi:
Indikatorinfeksi
yang
terkaitpelayanankesehatan
BuktiSosialisasikebijakandanprosedurcucitang
an

SKP 6 Kebijakan / Panduan/SPO

asesmendanasesmenulangrisikopasienjatuh
Kebijakanlangkah
langkahpencegahanrisikopasienjatuh
SPO pemasangangelangrisikojatuh

DokumenImplementasi: Form monitoring

danevaluasihasilpengurangancederaakibatjat
uh

V
Rev
V
V
V
V
V
V

V
v
V
V
V
V
V

V
v

TID
AK

KETERANGA
N

Check list Peragaan:

1. Diambilminimal 10 staf secara sampling untukmemperagakan cucitangan
2. Diambilminimal 10 StafKeperawatan/dokter/Farmasis:
Dimintamemperagakanmenerimaperintahlisan/melaluitelepon