BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Mn

Umur

: 67 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Cerme, Kab Gresik

Tanggal MRS

: 31 Oktober 2016

Tanggal periksa

: 03 November 2016

ANAMNESA
Keluhan Utama

: Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak sejak 1 hari sebelum MRS, sesak dirasa
hilang timbul, sesak saat aktivitas dan istirahat
posisi tidur, dan berkurang pada saat duduk atau
istirahat menggunakan + 4 bantal, sakit disertai
dengan bengkak pada kedua kaki, sebelumnya
pasien merasa ndredeg sejak + 3 hari SMRS,
ndredeg dirasa tiba-tiba, dan kumat-kumatan,
pusing (-), mual (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

: R. Jantung (+) +1 tahun SMRS, jarang kontrol

HT (+) + 10 tahun, minum obat tapi tidak teratur

Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Kebiasaan

: pasien sering makan makanan asin (+)

Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang
mengandung lemak (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internistik
Keadaan Umum

: Lemah

GCS

:456

Tekanan Darah

: 140/100 mmHg.

Nadi

: 90 x/menit, reguler, kuat

Respiratory rate

: 30 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Kepala / Leher
Rambut

: normal

Mata

: isokor, Anemis -/- , Ikterus -/-

Telinga

: normal

Hidung

: normal, dypsneu

Mulut

: normal, sianosis -, bibir kering -, sariawan -

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening -,

peningkatan JVP -, deviasi trakea

Thorax
Paru

: Inspeksi

: bentuk dada normal,

pergerakan dada simetris,retraksi -/-

Palpasi

: fremitus raba dan suara simetris.

Perkusi

: sonor kedua lapang paru.

Auskultasi

: suara nafas vesikuler +/+

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

:Inspeksi
Palpasi

: iktus kordis tidak terlihat.

: iktus kordis teraba pada ICS VI
Anterior axila line sinistra.

Perkusi

: Batas jantung kanan atas ICS II

PSL dekstra, bawah ICS IV PSL
dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II PSL
sinistra, bawah ICS VI MAL sinistra

Auskultasi

: S1 S2 tunggal, reguler, murmur -,

gallop

Abdomen
Inspeksi

: Soepel

Auskultasi

: BU (+) normal

Palpasi

: Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas
Superior

: Akral Hangat Kering Merah +/+

Oedem -/-

Inferior

: Akral Hangat Kering Merah +/+

Oedem +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
3

Hasil Lab tanggal 30 Oktober 2016

Pemeriksaan
Hb

Hasil
12,8

Leukosit
PCV

11.100
40

Trombosit

210.000

Normal
L:13,0 17g% ; P: 11,4 15,1g%
4.500 11.000
L: 40 50% ; P: 37 47%
150.000 450.000

MCV

105

80 94

MCH

33

26 32

MCHC

32

32 36

SGOT

32,2

0 31 /L

SGPT

16,1

0 32 /L

BUN

15,6

4,8 23g/dL

Serum Creatinin

1,62

Dewasa: 0,7 1,2mg/dL

GDA

163

< 200mg/dL

Natrium

141

135 145 (mmol/L)

Kalium

5,3

3.5 5.5 (mmol/L)

Chlorida

110

98 108 (mmol/L)

Foto Thorax

EKG

PROBLEM LIST
5

PROBLEM LIST
TPL

PPL

INITIAL
ASSASMENT

PLANNING

Ny. Mn / 67 Tahun
Anamnessa:
Dypsneu (+)
Palpitasi (+)
Ortopneu (+)
RPD:
R. Jantung (2015)
R. HT (2006)
Riwayat Kebiasaan:
Makan-makanan asin
Makan-makanan berlemak
Pemeriksan Fisik:
TD: 140/100
N : 90
RR : 30
IC bergeser ke sinestra
Oedema tungkai +/+
Pemeriksaan Penunjang :
Lab :
Leukositosis (11.100)
MCV (105)
SGOT (32.2)
SC (1,62)
CL (110)

Decom cordis

Decom cordis
fungsional
kelas IV

P.Dx :
Lemak darah
Ecocardiografi
P.Tx:
O2 4 Lpm
Infus RL 7 tpm
Inj Furosemide 2 x 20
mg. (IV)
Candesartan 1x8 mg
Bisoprolol 1 x 5mg
Spironolakton 1 x 25
mg
P.Mx:
Balance cairan
TTV

Foto Thorax:
Jantung tampak
Cardiomegali
EKG :
Irama sinus aritmia
Gelombang Q patologis di
lead III, AVF, V1-3
Gelombang ST depresi di
lead III dan AVF