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J. Blanquer et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

Infiltrado radiolgico
+
Secreciones purulentas
Fiebre
Empeoramiento gasomtrico

Criterios clnicos y/o radiolgicosde sospecha de neumona

Obtencin de biomarcadores
Procalcitonina/PCR
y/o CPIS

Aspirado traqueal
Catter telescopado
LBA ciego/broncoscopia
Hemocultivos

Obtencin de muestras

Tratamiento emprico

Neumona grave
Factores de riesgode
multirresistencia
Inici tardo (> 5 das)
Si

No

Tabla8

Tabla7
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la neumona nosocomial.

espectro, y en combinacin, para garantizar la cobertura de la

mayora de microorganismos causales en este grupo de enfermos
(tabla 8). El uso del tratamiento combinado tiene como objetivos
buscar la sinergia entre diferentes grupos de antibiticos, ampliar
el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra microorganismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias.
Tanto la dosis antibitica como los intervalos recomendados se
muestran en la tabla 9.
Un metaanlisis acerca del uso de betalactmicos, solos o
en combinacin con aminoglucsidos para el tratamiento de la
sepsis en pacientes inmunocompetentes60 , no pudo demostrar
un efecto benecioso en trminos de mortalidad, fracaso clnico
o microbiolgico en el grupo completo de pacientes, ni tampoco de mortalidad para el subgrupo de pacientes infectados
con P. aeruginosa. No obstante, encontr una mayor nefrotoxicidad de la terapia combinada con aminoglucsidos. Sin
embargo, en otro metaanlisis que evalu el papel del tratamiento
combinado en pacientes con bacteriemias por bacilos gramnegativos, los autores hallaron un efecto benecioso del tratamiento
citado nicamente en el subgrupo de pacientes con infecciones por

Tabla 7
NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infeccin por patgenos
multirresistentes y cualquier estadio de gravedad
Microorganismos probables
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus inuenzae
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM)
Bacilos entricos gramnegativos
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens

Antibitico emprico
recomendado
Ceftriaxona
o
Levooxacino

P. aeruginosa61 . El tratamiento combinado se administra usando un

betalactmico antipseudomnico (cefalosporina de tercera o cuarta
generacin, penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas o
carbapenemes) combinado con un aminoglucsido o una quinolona
activa contra Pseudomonas. En casos con evolucin satisfactoria, el
aminoglucsido o la quinolona pueden ser suspendidos despus de
5 das de tratamiento combinado.
Cuando existen multirresistencias y pocas posibilidades de
efectuar combinaciones de antibiticos, como puede ser el caso
de neumonas por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha
constatado la efectividad de la administracin, de antibiotera
pia por va nebulizada anadida
al tratamiento antibitico por va
intravenosa62 . Los antibiticos que se han utilizado son los aminoglucsidos y la colistina. Se requiere an ms experiencia sobre la
dosicacin, la penetracin pulmonar y los efectos secundarios de
la utilizacin de antibiticos por esta va.
Tabla 8
NN y NAV de inicio tardo, con factores de riesgo para grmenes multirresistentes
de cualquier grado de severidad
Microorganismos probables

Tratamiento antibitico combinado

Microorganismos de la tabla 7 ms:

Cefalosporina anti-pseudomnica
(ceftazidima o cefepima)
o
Carbapenem (imipenem, meropenem)
o
-lactmico/inhibidor de -lactamasa
(piperacilina/tazobactam)
+
Fluoroquinolona anti-pseudomnica
(ciprooxacino, levooxacino)

Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae (BLEA+)
Acinetobacter spp

Staphylococcus aureus resistente a la

meticilina (SAMR)
Legionella pneumophila
Otros BGN no fermentadores

o
Aminoglucsido
(amikacina)
+
Linezolid o vancomicina