Capilaroscopia n practica medical

Carina Mihai, R. Ioniescu

Clinica de Reumatologie, Spitalul Dr I Cantacuzino, Bucureti

Capilaroscopia este o metod non-invaziv de evaluare a anomaliilor

microvasculare de la nivelul pielii, prin vizualizarea capilarelor cu ajutorul unui
dispozitiv optic (microscop, videocapilaroscop, dermatoscop sau chiar oftalmoscop).
Metoda cel mai frecvent utilizat este capilaroscopia periunghial, al crei rol
diagnostic pentru afeciunile din spectrul sclerodermic este n prezent bine definit.
Scurt istoric
Vizualizarea reelei capilare cutanate a fost realizat cu ajutorul lupelor nc
din secolul al XVIII-lea, dar prima descriere a anomaliilor capilarelor periunghiale i
demonstrarea valorii lor discriminative ntre fenomenul Raynaud primar i cel
asociat bolilor de colagen a fost fcut de Sir Jonathan Hutchinson n 1900 (1). Abia
n a doua jumtate a secolului XX, studiile lui Hildegard Rand Maricq i Carwile
LeRoy au dus la utilizarea curent a capilaroscopiei n reumatologie. n 2001
anomaliile capilaroscopice au fost incluse n definirea de ctre LeRoy a subseturilor

sclerodermiei sistemice (ScS) i a fost demonstrat importana lor n diagnosticul

precoce al ScS (2).
Dispozitive optice i tehnica examinrii
Capilaroscopia clasic implic folosirea unui stereomicroscop cruia i se
asociaz o surs extern de iluminare (figra 1). Metoda permite vizualizarea reelei
capilare periunghiale de la degetele minilor, cu grade variabile de mrire, care pot
diferi n funcie de obiectivul i ocularele microscopului (de regul ntre x20 i x100).
Un aparat fotografic digital ataat stereomicroscopului permite nregistrarea
imaginilor pe suport electronic i prelucrarea acestora. Tot cu ajutorul
stereomicroscopului se poate obine o imagine panoramic a patului unghial al
fiecrui deget, metod excelent pentru urmrirea n timp a anomaliilor capilare.

Figura 1. Echipament pentru capilaroscopie: stereomicroscop cu camer foto, surs de

lumin rece i monitor.

Videocapilaroscopia, introdus la nceputul anilor 90, este o metod mai

sofisticat; ea utilizeaz o sond ce incorporeaz sursa de lumin i care este

conectat la un computer prin cablu optic. Mrirea realizat de videocapilaroscop

este fix i depinde de sistemul de lentile din interiorul sondei; cele mai multe sonde
realizeaz o magnificaie x200. Avantajele videocapilaroscopiei sunt date de
posibilitatea examinrii capilarelor cutanate din orice regiune a corpului i chiar de
la nivelul unor mucoase, precum i de relativa uurin de a explora fluxul capilar, de
a face msurtori i de a stoca imagini i date.
Evaluarea morfologic in vivo a capilarelor cutanate se realizeaz preferenial
la nivel periunghial, deoarece aceast zon este uor accesibil examinrii i aici
majoritatea anselor capilare sunt dispuse paralel. Pentru efectuarea n bune condiii
a capilaroscopiei, fiecare subiect trebuie inut n camera de examinare pentru cel
puin 15 minute nainte de investigaie, timp necesar acomodrii la temperatura
camerei (ideal 20-24C). Analiza capilaroscopic se realizeaz de regul la degetele
II-V de la ambele mini, cu excepia celor afectate recent de o traum local. La
nivelul cuticulei se aplic ulei de imersie (n cazul capilaroscopiei cu
stereomicroscop) sau gel (n videocapilaroscopie) pentru a elimina reflexia luminii la
suprafaa peilii, permind astfel vizualizarea microvascularizaiei dermice. Pentru o
bun vizibilitate i evitarea artefactelor este necesar ca unghiile s nu fie colorate cu
oj i cuticulele s nu fi fost tiate de cel puin 7 zile. Unii autori susin c este de
preferat ca examinatorul s realizeze videocapilaroscopia ntr-o manier oarb,
adic fr a cunoate diagnosticul pacientului i/sau severitatea afeciunii.

Aspecte capilaroscopice normale i patologice

Informaiile obinute prin capilaroscopie privesc att detaliile de morfologie
capilar (densitate, raportul ntre cele dou versante ale capilarului - arterial i
venos, calibrul capilarelor, dispoziia de ansamblu a reelei arteriolo-capilare) ct i
cele funcionale, legate de fluxul sangvin (debit, velocitate etc.). Capilaroscopia mai
ofer date i despre calitatea matricei extracelulare (transparen, culoare, prezena
unor elemente patologice - edem, depozite de hemosiderin, arii hemoragice).
Interpretarea capilaroscopiei este bazat n principal pe caracteristici calitative i
este supus subiectivitii clinicianului.
Principala aplicaie a capilaroscopiei este n prezent deosebirea fenomenului
Raynaud asociat bolilor din spectrul sclerodermiei sistemice de fenomenul Raynaud
primar (1). La pacienii cu fenomen Raynaud primar (n afara testului expunerii la
frig), aspectul capilaroscopic este normal i arat o dispoziie regulat a anselor
capilare de-a lungul patului unghial, cu uniformitate a dimensiunilor, formei i
distribuiei capilarelor (figura 2). Dimpotriv, la pacienii cu fenomen Raynaud
secundar ScS sau altor boli de colagen nrudite (boala mixt de esut conjunctiv,
dermatomiozita i unele sindroame overlap) apar modificri capilaroscopice
specifice, dintre care cele mai importante sunt scderea densitii anselor capilare i

prezena megacapilarelor, a microhemoragiilor sau a capilarelor ramificate (3). n

cele ce urmeaz prezentm anomaliile capilaroscopice detectabile la pacienii cu
fenomen Raynaud secundar afeciunilor din spectrul ScS.

Figura 2. Aspect capilaroscopic normal. Densitate normal i aspect regulat al anselor.

Megacapilarul, sau capilarul gigant (figurile 3 i 4), este o ans capilar

dilatat omogen (att pe versantul arteriolar ct i pe cel venular), al crei diametru

transvers msoar peste 100 m - fa de 20-35 m ct este diametrul normal (1).

Ansele capilare al cror diametru este crescut, dar fr a atinge 100 m, sunt
considerate anse dilatate, fr a avea o semnificaie diagnostic sau prognostic
definit. Megacapilarul este relativ caracteristic pentru afeciunile din spectrul ScS,
avnd o specificitate de peste 90% i o valoare predictiv negativ de 96% (4), iar
apariia lui are loc foarte precoce n evoluia bolii, ceea ce i confer i o valoare
prognostic atunci cnd este detectat la pacieni care prezint numai fenomen
Raynaud. Observarea la capilaroscopie a fie i numai 1-2 megacapilare este
patologic i ridic suspiciunea de ScS sau boal de colagen nrudit cu ScS (1).

Figura 3. Aspect capilaroscopic sclerodermic precoce. Se poate observa un megacapilar

(indicat de sgeat), capilare dilatate i microhemoragii, pe fondul unei densiti normale a
anselor capilare.

Figura 4. Aspect sclerodermic activ. Se observ microhemoragii, frecvente megacapilare,

precum i scderea densitii anselor capilare.

Microhemoragiile (figurile 3 i 4) sunt alt semn precoce de ScS sau de boal de

colagen nrudit i sunt consecina fragilizrii capilarelor. Extravazarea eritrocitelor
poate fi recent, aprnd ca o pat roie, adesea n contiguitate cu ansa capilar
care a sngerat, sau mai veche i mai ndeprtat de ansa din care provine, cptnd
un aspect brun - de depozit de hemosiderin. Nu rareori microhemoragiile se produc

n valuri succesive la nivelul aceleiai anse i au un aspect scalariform, avansnd

dinspre ans ctre cuticul (figura 4). Microhemoragiile sunt frecvente n afeciunile
din spectrul sclerodermic, dar au o specificitate mult mai mic dect megacapilarele,
ele putnd fi i posttraumatice. Frecvena microhemoragiilor i a megacapilarelor
scade n stadiile evoluate ale ScS (5).
Capilarul ramificat (figura 5) apare ca urmare a neoangiogenezei aberante din
ScS evoluat sau dermatomiozit (6). El nu trebuie confundat cu ansele capilare
tortuoase sau spiralate (dar neramificate!), care reprezint frecvent variante ale
normalului. Capilarul ramificat (bushy capillary) este o ans cu ramificaii multiple,
care i confer aspectul de arbore.

Figura 5. Aspect sclerodermic tardiv. Se remarc scderea marcat a densitii anselor

capilare (sgeile indic arii avasculare) i anse capilare dismorfice.

Scderea densitii reelei de anse capilare (figura 5) se ntlnete frecvent n

bolile din spectrul ScS, ca o consecin a obliterrii microvasculare. Dispariia unei
anse (drop-out) se extinde dnd natere ariilor avasculare, care n stadiile evoluate
ale ScS cresc n suprafa i pot da patului unghial aspectul de deertificare.
Pierderea de anse capilare se asociaz cu formele active de boal i cu un prognostic
rezervat (7). Densitatea normal a anselor este de 7-15/mm i valori sub 7 anse/mm

sunt considerate patologice. Scderea densitii reelei capilare a patului unghial

este foarte specific pentru fenomenul Raynaud secundar (1,3,8).
Dezorganizarea reelei capilare (fig.ura 6) este alt modificare frecvent
ntlnit n ScS, dar i n dermatomiozit, i este consecina scderii densitii
anselor capilare i a neoangiogenezei ineficiente cu apariia de capilare ramificate.
Deteriorarea arhitecturii reelei capilare apare de regul tardiv n evoluia ScS i a
afeciunilor nrudite (5).

Figura 6. Aspect capilaroscopic la o pacient cu dermatomiozit. Ansele capilare sunt

distorsionate, dilatate (unele devenind megacapilare) i intens ramificate.

n sfrit, scderea transparenei cutanate scade vizibilitatea reelei capilare

i se datoreaz n stadiile iniiale de boal edemului interstiial, iar n stadiile
evoluate excesului de matrice extracelular.

Pattern-ul capilaroscopic sclerodermic: rol diagnostic i prognostic

Dintre toate bolile de esut conjunctiv, ScS are cel mai specific model
(pattern) capilaroscopic, caracterizat prin apariia megacapilarelor i a ariilor
avasculare la nivelul patului unghial, aspect prezent la 95-100% din pacienii cu

ScS. Acest model capilaroscopic sclerodermic a fost descris iniial de HR Maricq, care
l-a definit ca asocierea de capilare foarte dilatate, zone avasculare i hemoragii, cu
pierderea aranjamentului arhitectural normal al patului capilar periunghial (9).
Ulterior, cercettoarea american a definit dou subtipuri de pattern sclerodermic:
cel activ, care asociaz megacapilare i scderea densitii anselor, corelat cu
formele de ScS cu afectare cutanat difuz i activitate crescut a bolii, i cel lent,
descris ca prezena de megacapilare fr alterarea densitii anselor, asociat cu ScS
cu afectare cutanat limitat i cu un prognostic mai bun (10). Foarte important, s-a
demostrat c includerea modificrilor capilaroscopice specifice n criteriile de
clasificare a ScS ar crete sensibilitatea acestora de la 67% la 99%, ntruct permite
o mai bun detecie a cazurilor cu afectare cutanat limitat (11), care nu satisfac
actualele criterii de clasificare pentru ScS ale Colegiului American de Reumatologie
(ACR). n studii care au explorat valoarea diagnostic a pattern-ului sclerodermic n
grupuri de pacieni cu diferite boli reumatologice autoimune (ScS, lupus eritematos
sistemic, poliartrit reumatoid), sensibilitatea aceestuia pentru ScS a fost de cca.
80%, iar specificitatea de 89-93% (6,10,12).
Mai recent, alterrile microvasculare periunghiale din ScS au fost reclasificate
de Maurizio Cutolo n trei pattern-uri sclerodermice diferite:

1. Pattern-ul precoce: megacapilare i microhemoragii n numr mic, densitate

capilar relativ bine pstrat, fr pierderi capilare evidente (figura 3)
2. Pattern-ul activ: megacapilare i microhemoragii frecvente, pierdere moderat
de capilare, dezorganizare arhitectural medie i capilare ramificate absente
sau n numr mic (figura 4)
3. Pattern-ul tardiv: megacapilare i microhemoragii reduse sau absente,
pierdere important de capilare cu zone avasculare ntinse, dezorganizare
arhitectural marcat, frecvente capilare ramificate (figura 5)
Aceast clasificare reflect evoluia microangiopatiei din cadrul ScS i
recunoaterea celor trei pattern-uri ar putea ajuta la stadializarea bolii i la
evaluarea activitii acesteia (5,7). O serie de studii au artat corelaia pozitiv ntre
stadiul capilaroscopic mai avansat (activ i/sau tardiv) i: durata bolii, activitatea
bolii, subsetul de ScS cu afectare cutanat difuz, extensia/severitatea mai mare a
afectrii diferitelor organe i sisteme (tegument, pulmon, cord, circulaie sistemic
periferic i pulmonar), prezena anticorpilor anti-Scl70, stress-ul oxidativ i
markeri de disfuncie endotelial precum E-selectina (7,13,14,15,16). S-a sugerat c
examenul capilaroscopic poate ajuta la selecia pacienilor cu ScS care necesit
intervenii terapeutice mai agresive. De asemenea, studii recente au artat regresia
anomaliilor capilaroscopice dup tratament imunosupresiv agresiv, cu trecerea de la
un pattern tardiv la unul activ sau precoce (17,18). Scorul propus de Sulli i

colaboratorii, bazat pe evaluarea semicantitativ (scale 0-3) a fiecrui tip de

anomalie, permite o mai mare acuratee n urmrirea n timp a modificrilor
microvasculare din ScS, crescnd valoarea discriminativ a examenului
capilaroscopic (19).
Pattern-ul sclerodermic, definit ca asocierea megacapilare + scderea densitii anselor
capilare, are o valoare prognostic bine demonstrat atunci cnd este detectat la pacieni cu
fenomen Raynaud izolat. n diferite studii longitudinale s-a gsit c 80% pn la 100% din aceti
pacieni dezvolt o boal de esut conjunctiv n 1-10 ani de la momentul detectrii modificrilor
capilaroscopice (20,21). Recent a fost validat un model predictiv pentru dezvoltarea unei afeciuni
din spectrul sclerodermic, bazat pe anomaliile capilaroscopice periunghiale observate la pacieni
cu fenomen Raynaud izolat; ecuaia de predicie a inclus densitatea capilarelor, prezena
megacapilarelor i cea a microhemoragiilor (22). n sfrit, pacienii cu fenomen Raynaud primar deci cu aspect capilaroscopic normal la o examinare iniial - pot evolua n timp ctre un fenomen
Raynaud secundar (15% ntr-un studiu cu durat medie de urmrire 29,410 luni); din acest motiv
este recomandat repetarea periodic a capilaroscopiei la intervale de 6-12 luni - chiar i la
pacienii cu fenomen Raynaud primar (1).

Capilaroscopia n alte boli autoimune

Un pattern capilaroscopic bine definit a fost descris la pacienii cu
dermatomiozit i acesta cuprinde una sau mai multe dintre urmtoarele modificri
(detectate la cel puin dou degete): dezorganizarea marcat a arhitecturii reelei

capilare, capilare ramificate, megacapilare, microhemoragii (figura 6). Elementele

distinctive fa de ScS sunt: fondul transparent, normal colorat, fluxul sangvin
bogat, cu velocitate eritrocitar crescut. Densitatea capilar poate fi normal sau
sczut (1,6).
Jumtate din pacienii cu boal mixt de esut conjunctiv (BMTC) au un aspect
capilaroscopic definit ca sclerodermic-dermatomiozitic, definit prin prezena la cel
puin dou degete a dou sau mai multe din urmtoarele: dilataii capilare, pierdere
de capilare, capilare ramificate, megacapilare rsucite i microhemoragii. Se
presupune c pacienii cu BMC i pattern sclerodermic dezvolt mai trziu ScS
definit.
Modificri capilaroscopice semnificative, dar cu specificitate redus, au fost
observate i n lupusul eritematos sistemic (LES), sindromul antifosfolipidic,
sindromul Sjgren, artropatia psoriazic i artrita reumatoid. Nu a fost ns gsit
un pattern capilarocopic specific n niciuna dintre aceste afeciuni. Aproximativ o
treime din pacienii cu LES prezint o cretere a lungimii anselor capilare (peste 750
m), care capt un aspect gracil (figura7).

A fost demonstrat o corelaie

semnificativ ntre indexul de activitate a bolii SLEDAI i severitatea modificrilor

capilaroscopice. De asemenea, anomaliile capilare au fost semnificativ mai frecvente
la pacienii cu LES i cu anticorpi anti U1-RNP, comparativ cu cei care nu prezentau

aceti anticorpi (23,24). Un studiu recent a gsit nivele serice crescute ale factorului
de cretere al endoteliului vascular (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) la
pacienii cu LES i anomalii capilaroscopice moderate sau severe, sugernd c
acestea reflect extinderea afectrii microvascularizaiei. n sfrit, n bolile de esut
conjunctiv nedifereniate, prezena anomaliilor capilare poate conferi pacienilor un
risc crescut de a dezvolta o boal de esut conjunctiv definit; urmrirea atent a
acestor pacieni (inclusiv prin capilaroscopii repetate) este necesar pentru a stabili
care dintre anomalii are cea mai mare valoare prognostic.

Figura 7. Aspect capilaroscopic la o pacient cu lupus eritematos sistemic. Se remarc

lugimea crescut a anselor capilare i densitatea lor normal.

n concluzie, capilaroscopia este cea mai bun metod pentru diferenierea

fenomenului Raynaud primar de cel secundar i pentru identificarea precoce a
pattern-ului sclerodermic, avnd de asemenea avantajele de a fi neinvaziv, ieftin,
nalt sensibil i specific i relativ uor de interpretat. Este suficient observarea
megacapilarelor i a microhemoragiilor pentru a constata un pattern sclerodermic
precoce. Pacienii cu fenomen Raynaud primar trebuie reevaluai periodic

capilaroscopic pentru detectarea cazurilor care vireaz ctre un fenomen Raynaud

secundar. Prin adugarea modificrilor capilaroscopice specifice ScS, sensibilitatea
criteriilor ACR pentru clasificarea ScS crete de la 67% la 99% i de aceea se
ateapt ca ntr-un viitor apropiat criteriile de clasificare pentru ScS s includ
aspectul capilaroscopic.

Bibliografie
1. Cutolo M, Pizzorni C, Secchi ME, Sulli A, Best Pract Res Clin Rheumatol 2008,
22: 1093-1108
2. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al, Scleroderma (systemic sclerosis):
Classification, subsets and pathogenesis, J Rheumatol 1988, 15: 202-205
Cutolo M, Grassi W, Matucci Cerinic M, Raynauds phenomenon and the role
of capillaroscopy, Arthr Rheum 2003, 48: 3023-3030
3. McGill NW, Gow PJ, Nailfold capillaroscopy: a blinded study of its
discriminatory value in scleroderma, systemic lupus erythematosus, and
rheumatoid arthritis, Aust N Z J Med 1986, 16: 457-460

4. Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C, Accardo S, Nailfold videocapillaroscopy

assessment of microvascular damage in systemic sclerosis, J Rheumatol 2000,
27: 155-160
5. Maricq HR, LeRoy EC Patterns of finger capillary abnormalities in connective
tissue disease by "wide-field" microscopy, Arthr Rheum 1973, 16: 619-628
6. Cutolo M, Pizzorni C, Tuccio M et al, Nailfold videocapillaroscopy patterns
and serum autoantibodies in systemic sclerosis, Rheumatol 2004, 43: 719-726
7. Kabakasal Y, Elvins DM, Ring EFJ, McHugh NJ, Quantitative nailfold
capillaroscopy findings in a population with connective tissue disease and in
normal healthy controls, Ann Rheum Dis 1996, 55: 507-512
8. Maricq HR, Weinberger AB, LeRoy EC,

Early detection of scleroderma-

spectrum disorders by in vivo capillary microscopy: a prospective study of

patients with Raynaud's phenomenon, J Rheumatol 1982, 9: 289-291
9. Maricq HR, Widefield capillary microscopy. Technique and rating scale for
abnormalities seen in scleroderma and related disorders, Arthr Rheum 1981,
24: 1159-1165
10.Lonzetti LS, Joyal F, Raynauld JP, et al, Updating the American College of
Rheumatology preliminary classification criteria for systemic sclerosis:

addition of severe nailfold capillaroscopy abnormalities markedly increases

the sensitivity for limited scleroderma. Arthr Rheum 2001, 44: 735-736
11. Monticone G, Colonna L, Palermi G, et al, Quantitative nailfold capillary
microscopy findings in patients with acrocyanosis compared with patients
having systemic sclerosis and control subjects. J Am Acad Dermatol 2000, 42:
787-790
12. Riccieri V, Spadaro A, Fuksa L, et al. Specific oxidative stress parameters
differently correlate with nailfold capillaroscopy changes and organ
involvement in systemic sclerosis, Clin Rheumatol 2008, 27: 225-230
13. Caramaschi P, Canestrini S, Martinelli N, et al, Scleroderma patients nailfold
videocapillaroscopic patterns are associated with disease subset and disease
severity. Rheumatology 2007, 46: 1566-1569
14. Ostoji P, Damjanov N, Pavlov-Dolijanovic S, Radunovi G, Peripheral
vasculopathy in patients with systemic sclerosis: difference in limited and
diffuse subset of disease. Clin Hemorheol Microcirc 2004, 31: 281-285
15. Valim V, Assis LS, Simes MF, et al, Correlation between serum E-selectin
levels and panoramic nailfold capillaroscopy in systemic sclerosis. Braz J Med
Biol Res 2004, 37: 1423-1427

16. Aschwanden M, Daikeler T, Jaeger KA, et al, Rapid improvement of nailfold

capillaroscopy after intense immunosuppression for systemic sclerosis and
mixed connective tissue disease. Ann Rheum Dis 2008, 67: 1057-1059
17. Miniati I, Guiducci S, Conforti ML, et al, Autologous stem cell transplantation
improves microcirculation in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2009, 68: 9498
18. Sulli A, Secchi ME, Pizzorni C, Cutolo M, Scoring the nailfold microvascular
changes during the capillaroscopic analysis in systemic sclerosis patients. Ann
Rheum Dis 2008, 67: 885-887
19. Czirjk L, Kiss CG, Lvei C, et al, Survey of Raynaud's phenomenon and
systemic sclerosis based on a representative study of 10,000 southTransdanubian Hungarian inhabitants. Clin Exp Rheumatol 2005, 23: 801-808
20.

Nagy Z, Czirjk L, Nailfold digital capillaroscopy in 447 patients with

connective tissue disease and Raynaud's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol
2004, 18: 62-68
21. Ingegnoli F, Boracchi P, Gualtierotti R, Lubatti C, et al, Prognostic model
based on nailfold capillaroscopy for identifying Raynaud's phenomenon
patients at high risk for the development of a scleroderma spectrum disorder:

PRINCE (prognostic index for nailfold capillaroscopic examination). Arthr

Rheum 2008, 58: 2174-2182
22. Ingegnoli F, Zeni S, Meani L, Soldi A, et al, Evaluation of nailfold
videocapillaroscopy

abnormalities

in

pacients

with

systemic

lupus

erythematosus. J Clin Rheumatol 2005, 11: 295-298

23. Furtado RN, Pucinelli ML, Cristo W et al, Scleroderma-like nailfold
-RNP antibodies and
Raynauds phenomenon in SLE pacients. Lupus 2002, 11: 34-41