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MANEJO DE LA

FIBRILACIN AURICULAR
EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS

M
M Carmen Muoz Lpez de Rodas
Medicina Interna
DEFINICIN
Taquiarritmia supraventricular caracterizada por
activacin auricular no coordinada que conlleva:
Deterioro hemodinmico por RVR.
Prdida de la sincrona A-
A-V.
Disfuncin progresiva de AI y VI.
Riesgo de embolismos.
Empeoramiento del estado y calidad de vida.
Ms frecuente cuanta ms edad ((>10% en >80 aos)) y
con la presencia de enfermedad cardiovascular.
ETIOLOGA
Cardiopata
p hipertensiva.
p
Valvulopata mitral reumtica.
Enfermedad coronaria: es poco frecuente el IAM que se
presenta como FA a no ser que haya sntomas tpicos o
alteraciones ECG qque lo sugieran.
g La enfermedad
coronaria crnica es una causa poco comn de FA a no
ser que haya factores precipitantes como ICC o HTA.
ICC.
Miocardiopata
p hipertrfica
p ((10-
(10-28%).
)
Miocarditis (lpica) y pericarditis (idioptica y urmica).
Cardiopatas congnitas.
Ciruga cardiaca.
ETIOLOGA
TEP (10
(10--14%).
EPOC y SAOS.
Obesidad y Sd metablico.
Hipertiroidismo (incluso subclnico): hacer
determinaciones TSH y T4 en el 1 episodio de FA, si el
control de la RV es difcil de conseguir y si hay
recurrencias inexplicables tras cardioversin.
Al h l y cafena.
Alcohol f
EVALUACIN CLNICA
Definir sntomas asociados (palpitaciones, dolor
torcico, disnea, debilidad, sncope/presncope...).
Comienzo o descubrimiento de la FA.
Frecuencia
c c y duracin
d c de d loss episodios.
ps d s
Causas precipitantes. Causas reversibles.
F
Formas de
d terminacin.
t i i
Respuesta a frmacos antiarrtmicos en ocasiones
previas.
Presencia (o ausencia) de enfermedad cardiaca.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
OBLIGADAS:
A AS
Analtica (SS, BQ, Coag, enzimas cardiacas, DD..).
Gasometra arterial o venosa (pH, iones..).
ECG.
Rx trax.

ALTERNATIVAS:
Ecocardiograma (transtorcico o transesofgico).
TAC trax
((sii sospechah TEP)
TEP).
Ergometra, holter, estudio electrofisiolgico.
CLASIFICACIN
PAROXSTICA:
episodios que ceden
espontneamente
p en menos de 7 das,,
normalmente < de 24 hr.
PERSISTENTE: dura ms de 7 das.das Puede
ceder espontneamente o tras cardioversin.
PERMANENTE: dura ms de 1 ao.
FA AISLADA: FA en pacientes 60 aos sin
cardiopata estructural.
TRATAMIENTO
Aspectos a tener en cuenta:
Control del ritmo ((cardioversin elctrica o
farmacolgica).
Control de la respuesta ventricular.
ventricular
Prevencin de embolismos sistmicos (ACV en su
mayora).
mayora)
TRATAMIENTO
A favor de cardioversin:
Primer
Pi episodio
i di ded FA.
FA
Antecedente de FA paroxstica (y no de FA permanente o persistente).
FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (fiebre,
hipertiroidismo,
hi i idi f
frmacos, ddrogas..))
FA que produce sintomatologa grave/ limitante (IC, sncope, angor)
Eleccin del paciente.

A favor de control de la FC:


Alta pprobabilidad de recurrencia p
precoz o tarda:
Duracin >1 ao
Antecedentes 2 CVE previas o fracaso de 2 frmacos
antiarrtmicos p
para mantener el ritmo sinusal.
Recada precoz de FA (<1 mes) tras la cardioversin.
Valvulopata mitral.
AI severamente dilatada (>55 mm).

Eleccin del paciente.


TRATAMIENTO
EL CONTROL DE LA FC ES DE ELECCIN EN EL
MANEJO INICIAL DE LOS PACIENTES CON FA.
Excepciones:
p
Persistencia de los sntomas a pesar del control de FC.
Incapacidad para conseguir una FC aceptable.
Eleccin
l i ddell paciente.
i
Considerar reversin a ritmo sinusal en pacientes jvenes, con un
primer episodio
p p de FA de reciente aparicin
p y un riesgo
g bajo
j de
recurrencia.
AI <4,5-
<4,5-5cm.
Enfermedad
E f d d subyacente
b reversible
ibl (hi
(hipertiroidismo,
i idi
pericarditis, TEP o ciruga cardiaca).
No cardiopata
p hipertensiva.
p
No disfuncin del VI ni fallo cardiaco.
TRATAMIENTO: CONTROL DE LA FC.
FC

Se trata de enlentecer la conduccin por el nodo


AV.
Objetivos:
FC en reposo80
80 lpm.
l
FC 110 lpm en el test de los 6 minutos (ejercicio
moderado).
Media en el holter 100 lpm
p y no una FC>110% del
mximo predicho para la edad.
TRATAMIENTO: CONTROL DE LA FC.
FRMACOS UTILIZADOS
Beta-bloqueantes:
Beta- bloqueantes: disminuyen la FC en reposo y sobre todo en el ejercicio .
En ICC crnica debida a disfuncin sistlica mejoran la FEVI (carvedilol).
Pueden disminuir las recurrencias de FA en pacientes con episodios
desencadenados por actividad simptica.

Antagonistas del Ca2+ no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem):


Disminuyen la FC en reposo y en el ejercicio.
En monoterapia o asociados a digoxina.
digoxina
En pacientes con enfermedad pulmonar.
No administrar en pacientes con fallo cardiaco severo (NYHA III o IV),
preexcitacin o hipotensin
p p significativa.
g

Digoxina: disminuye la FC por su efecto vagotnico sobre el nodo AV y adems


Digoxina:
aumenta la contractilidad. De eleccin si:
IC por disfuncin sistlica cuando no se puede administrar o aumentar la
dosis del beta
beta--bloqueante o cuando no se controla la FC con beta
beta--bloqueante.
Pacientes ancianos o sedentarios (control de FC slo durante el reposo).
Asociada a -bloqueantes o antagonistas Ca2+ .
TRATAMIENTO: CONTROL DE LA FC.
FC

Amiodarona: de 2 eleccin en el control de la


FC.
FRMACO VO IV Efectos secundarios Contraindicaciones (C), Precauciones
(P), Interacciones (I)

Propranolol 1mg/min
g cada 5 min Asma bronquial, ICC, bradicardia C: broncoespasmo, hipotensin, bradicardia,
(FAA II) hasta dosis de sinusal, bloqueo SA y AV, bloqueo AV avanzado, ICC ,
SumialR 40-60mg/6- hipotensin, hipoglucemia, Sd de Raynaud, insuficiencia arterial crnica
0.15mg/kg, o FC < 60
8 hr fenmeno de Raynaud, severa, tratamiento con IMAO
lpm carcinognesis, reaccin P: enmascara sntomas de hipoglucemia
(comp: 20 y (amp: 5mg en 5cc) mucocutnea, trastorno del sueo, I: broncodilatadores, hipoglucemiantes
40 mg)
g) fatiga, claudicacin intermitente
Esmolol Bolo 0,5 mg/kg en 2-5
(FAA II) min (amp de 100 mg /
10 ml)
Infusion 0,1-0,2
mg/kg/min
(amp 2,5 gr/10 ml, ej: 70
kg 1 amp de 2,5 gr en
250 cc SG5% a pasar
40-80
40 80 ml/h)
Diltiacem 60mg/8h o Bolo de 0.25mg/kg en Bradicardia, bloqueo AV y C: IC descompensada, shock cardiognico,
(FAA IV) ms de 2. Perfusin de sinoauricular, hipotensin, IC, bradicardia, bloqueo AV 2 y 3 grado,
MasdilR 120mg hipotensin, enfermedad del seno, FA o flutter
5-15mg/h durante 6 cefalea, reacciones de
retard/12h auricular en presencia de WPW, embarazo.
horas ((amp:
p 25mg)
g) hipersensibilidad
p cutnea. I: potencia efectos frmacos bloqueantes del
nodo.
Verapamil 80mg/8h o 5 mg iv en 2, repitiendo Bradicardia sinusal, bloqueo C: ICC, taquicardias de QRS ancho, bradicardia,
(FAA IV) la dosis en 10 (mximo sinusal y AV, hipotensin, bloqueo AV 2 y 3 grado, hipotensin,
ManidnR 120-180mg enfermedad del seno, FA o flutter en presencia
g)
15 mg) ICC,, cefaleas.
retard/12h de WPW
(amp: 5 mg en 2cc) I: potencia efectos de betabloqueantes, niveles
de digoxina.
Digoxina 0.25 mg/da 0.5 mg iv en bolo, Extrasistolia auricular y ventricular, C: enfermedad del seno, bloqueo AV
taquicardia no paroxstica de la avanzado
seguido 0.25 mg unin taquicardia auricular con
unin,
cada 4 horas (mx bloqueo AV 2:1, TV, aumento de la P: K, Mg, Ca, hipoxia e
conduccin en vas accesorias, insuficiencia renal
1.5 mg/24 hr)
nauseas, diarrea, vmitos,
ginecomastia I: quinidina y amiodarona sus niveles.
TRATAMIENTO: CONTROL DE LA FC.
FC

En pacientes con Sndrome


S d dde Wolf-
Wolf
lf-Parkinson-
Parkinson
k -
White y taquicardia asociada a preexcitacin
ventricular, los frmacos que retrasan la
conduccin por el nodo AV (verapamilo y
diltiazem, beta-
beta-bloqueantes, digoxina, adenosina
y lidocana) estn contraindicados ya que pueden
facilitar la conduccin a lo largo de la va
accesoria durante la FA, con lo qque se producira
p
una aceleracin de la frecuencia ventricular, la
p
hipotensin o la fibrilacin ventricular.
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
RITMO

Trata de restablecer el ritmo sinusal y


mantenerlo posteriormente.
p
Urgente o electiva?
Cardioversin
C di i elctrica
l i o farmacolgica?
f l i ?
Si farmacolgica:
g se
mantiene el tratamiento
antiarrtmico una vez resuelta la FA?
Anticoagulacin?
A ti l i ?
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
ELCTRICA

xito
i en ell 75
75--93% de
d los
l casos
Mayor eficacia y menor riesgo de proarritmia que la CV farmacolgica.
Mayor
y eficacia cuanto menor tiempo p de duracin de la FA y cuanto menor es
el tamao de la AI.
La probabilidad de xito puede aumentar si se administran FAA 24- 24-48h antes
de la CVE ((amiodarona,, flecainida,, propafenona
p p o sotalol).
)
Riesgos:
- Embolismos.
Embolismos.
- Arritmias:
A i i
Benignas: extrasstoles supraventriculares y ventriculares, bradicardia y
paro sinusal. Normalmente ceden espontneamente.
Malignas: taquicardia y fibrilacin ventriculares. En presencia de
hipopotasemia, intoxicacin digitlica o sincronizacin inadecuada.
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
ELCTRICA

SEDACION: Propofol 1-1,5 mg/kg iv en 10 seg, ventilacin con amb.
En pacientes con inestabilidad Hemodinmica 3-3-15 mg IV Midazolam

PROCEDIMIENTO
-Paciente en decubito supino a 0, monitorizacin, O2 100%, Va perifrica.
- Palas con Gel Conductor abundante o sobre compresas empapadas en SSF en posicin antero
lateral o antero posterior
-Monitor bifsico: descarga elctrica sincronizada con la onda R con un primer choque de 100-
100-200 J.
Los pacientes obesos y las FA de larga duracin pueden requerir descargas con mayor energa.
-Observacin al menos 2 h con Monitorizacin tras CVE.

ANTICOAGULACION Heparina
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN ELCTRICA
URGENTE
SI INESTABILIDAD HEMODINMICA

La RVR no responde rpidamente al
tratamiento farmacolgico en pacientes
con FA e isquemia miocrdica asociada,
hipotensin sintomtica, angina o IC.
FA y sndrome de preexcitacin en
presencia de taquicardia rpida o
inestabilidad hemodinmica.
hemodinmica
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN ELCTRICA
ELECTIVA
En los pacientes con:
- FA de >48 horas de duracin o
- FA de duracin desconocida o
- FA de <48 horas de duracin en paciente con estenosis
mitral, disfuncin VI o historia de tromboembolismos
se debe retrasar la cardioversin hasta que el paciente
est bien anticoagulado (INR 2-2- 3) durante tres o cuatro
semanas o hasta que se haga un ETE que excluya la
presencia de trombos auriculares.
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
En pacientes hemodinmicamente estables.
Mxima eficacia cuando se inicia en los 7 das siguientes
g
al inicio de un episodio de FA.
Frmacos antiarrtmicos:
IA: quinidina, procainamida, disopiramida.
IB: lidocana, mexiletina.
IC: flecainida y propafenona
propafenona.
II: beta
beta--bloqueantes (propanolol).
III: Sotalol,, amiodarona,
amiodarona, ibutilide,, dofetilide.
IV: calcio antagonistas no dihidropiridnicos (verapamilo y
diltiazem)
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
Frmacos antiarrtmicos con eficacia probada
para la cardioversin:
p
IC: flecainida y propafenona.
Eleccin en pacientes sin cardiopata estructural
estructural.
No si ICC, disminucin fraccin eyeccin, isquemia aguda
o trastornos importantes de la conduccin.
III: amiodarona (de eleccin si hay disfuncin VI o
fallo cardiaco)
cardiaco), ibutilide
ibutilide, dofetilide
dofetilide.
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
Eleccin del frmaco en funcin de la duracin
de la arritmia:
-si 7 das: flecainida, propafenona o en menor
grado amiodarona (excepto si hay disfuncin VI o
fallo cardiaco, en cuyo caso es de eleccin).
-si >7das: amiodarona.
amiodarona
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
EFECTOS SECUNDARIOS DE FAA:
Los ms frecuentes:
Bradicardia.
Prolongacin QT.

Arritmias ventriculares.

Ms frecuentes en las primeras 24 hr y si hay


antecedentes de IAM previo.
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
La FA puede transformarse en fltter auricular y
si se administra un FAA de clase IA o IC la
conduccin por el nodo AV puede verse
aumentada y se podra producir una conduccin
1:1 dando lugar a una RVR.
Por eso hay que administrar conjuntamente
frmacos
acos que bloqueen
b oquee el
e nodo
odo AV V (Beta-
(Beta
( eta-
bloqueantes o antagonistas del Ca2+).
Frmaco Dosis oral Dosis Efectos secundarios Contraindicaciones (C),
intravenosa Precauciones (P),
Interacciones (I)
()
Procainamida 10-15mg/kg en Torsade de pointes, bloqueo de la C: Bloqueo A- V, ICC,
(FAA IA) 3045 (suspender si conduccin, aumento de la insuficiencia renal y heptica
TAS < 90mmhg o conduccin AV por accin grave
anchura QRS >50% anticolinrgica hipotensin,
anticolinrgica, hipotensin diarrea
diarrea,
respecto al basal). vmitos, trombocitopenia, lupus like.
Perfusin 2-4 mg/min
(vial: 1 gr en 10 cc)
Flecainida Impregnacin: 2 mg/kg en 30
30 , mx Bloqueo de conduccin,
conduccin ICC
ICC, C: ICC,
ICC cardiopata isqumica
isqumica,
(FAA IC) 300mg 150 mg (suspender si hipotensin, parestesias, trastornos bradicardia grave, enfermedad
Mantenimiento:
ApocardR 100mg/ 12 horas
TAS < 90mmhg o de la visin, temblores, insomnio, del seno, hipotensin, embarazo
anchura QRS >50% empeoramiento de la arritmia
respecto basal)
(
(amp: 150 mg , 15
15cc))
Propafenona Impregnacin: 1-2mg/kg en 510 Hipotensin, bloqueo de C: ICC, cardiopata isqumica,
(FAA IC) 600mg. (suspender si TAS< conduccin, nauseas, vmitos, bradicardia grave, enfermedad
Mantenimiento:15
RytmonormR 0-300mg/12
90mmhg o anchura cefalea, temblores del seno, hipotensin,
horas QRS >50% respecto embarazo EPOC grave
embarazo,
al basal) P: No preparar en suero salino.
(amp: 70mg en 20cc) No dar con anestsicos locales
I: efectos de los beta-bloq
Amiodarona IImpregnacin:
i 5 mg/kg iv en 20. Hipotensin, neumonitis intersticial, C: bradicardia, bloqueo AV, alt.
(FAA III) 800 mg/d 14 das, Perfusin 10mg/kg iv disfuncin tiroidea, microdepsitos tiroides, hipersensibilidad al
400 mg/d 1 mes.
TrangorexR Mantenimiento:
cada 24h durante 1-4 corneales, fotosensibilidad cutnea, yodo, embarazo.
200 mg/da das neuropata perifrica, taquicardia I: niveles de digoxina,
((amp:
p 150 mgg en 3cc)) ventricular p
polimrfica
potencia ACO
Sotalol Mantenimiento: Bradicardia, IC , bloqueo AV, Los mismos que el propranolol
(FAA III) 80-160mg/12h broncoespasmo, hipotensin, TV
polimrfica, depresin,alucinaciones
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
PILL IN THE POCKET:
En pacientes seleccionados que no tengan disfuncin sinusal
o del nodo AV, bloqueo completo de rama, prolongacin
QT, Sd Brugada o cardiopata estructural se puede
administrar un solo bolo oral de flecainida (300 mg) o
propafenona (600 mg) para resolver la FA persistente de
forma ambulatoria y una vez se hayay probado
p la seguridad
g del
tratamiento en el hospital. Antes se administrar un beta-
beta-
bloqueante o un antagonista del Ca2+ (30 min antes del FAA
o bien como tratamiento de fondo continuo) para prevenir la
conduccin rpida AV en caso de producirse fltter auricular.
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN FA
PAROXISTICA/PERSISTENTE:
/
Generalmente no se administran FAA tras revertir
una FA excepto si persiste la sintomatologa a pesar
de una frecuencia adecuada o en pacientes con
recurrencias frecuentes asociadas a angina,
angina
hipotensin arterial o IC.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
EN FA PAROXISTICA/PERSISTENTE

- Flecainida
Flecainida:: evitar en enfermedad coronaria.
- Propafenona
Propafenona:: evitar en enfermedad coronaria; precaucin si hepatopata o si ha habido flutter
auricular intermitente.
- Sotalol:
S l l: disminuir
Sotalol di i i ddosis i o evitar
i en iinsuficiencia
fi i i renal;l precaucin
i sii hi
historia
i dde b
bradicardia.
di di
Corregir la hipopotasemia antes de administrar.
- Amiodarona
Amiodarona:: considerar la toxicidad a largo plazo; precaucin si bradicardia o enfermedad
pulmonar severa.
TRATAMIENTO
ANTITROMBTICO
Los embolismos ocurren con igual frecuencia
independientemente de si elegimos el control de la FC
o el control del ritmo.
Ap pesar del ritmo sinusal hay episodios
p de FA
recurrentes y asintomticos (90%) y de ms de 48 hr
de duracin (17%).
Otros FR embolgenos: placa artica o disfuncin
sistlica VI
Son ms frecuentes cuando se suspende la
anticoagulacin o con un INR por debajo del rango
(2--3).
(2
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
DURANTE LA RESTAURACIN DEL RITMO
SINUSAL

Anticoagular (INR 22--3) 3-


3-4 semanas antes de
cardiovertir y durante 4 semanas despus
p si:
FA > 48 horas de duracin
FA de duracin desconocida

Tambin si FA <48 horas y:y


Valvulopata mitral reumtica.
Disfuncin severa del VI.
Embolismo previo.

O.
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
DURANTE LA RESTAURACIN DEL RITMO
SINUSAL

I i i anticoagulacin
Iniciar i l i (HNF en bolo
b l y luego
l en perfusin
f i para
APTT 1,51,5--2 veces el control/ HBPM) y realizar ETE para
descartar la ppresencia de trombos en AI:
Si se descartan CV.
Si estn p presentes anticoagulacin
g durante 33--4
semanas CV.

Siempre dar tratamiento anticoagulante durante 4 semanas


despus de la CV (elctrica o farmacolgica) para evitar la
formacin de nuevos trombos
trombos.

INR 2-
2-3
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
DURANTE LA RESTAURACIN DEL RITMO
SINUSAL

Cuando hay inestabilidad hemodinmica


CVE URGENTE anticoagulacin tan pronto
como sea posible y durante 4 semanas al menos.
menos
TRATAMIENTO
ANTITROMBTICO

Y SI REVIERTE ESPONTANEAMENTE O
ELIJO CONTROLAR LA FRECUENCIA
CARDIACA?

ANTIAGREGAR O ANTICOAGULAR?
TRATAMIENTO
ANTITROMBTICO
ESCALA CHADS2:
CHADS2
CONGESTIVE HEART FAILURE 1 punto.
HYPERTENSION ((prior i hi
history)) 11 punto
AGE 75 YEARS 1 punto.
DIABETES MELLITUS 1 punto. p t
Secondary prevention in patients with a prior ischemic stroke
or a transient ischemic attack 22 puntos.

Puntos : 0 riesgo bajo; 1 2 riesgo intermedio,


3 riesgo alto.
0: antiagregar; 1: antiagregar vs anticoagular; 2
anticoagular.
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO

Individualizar segn riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y eleccin del paciente
Antiagregar con AAS o Clopidrogel (75 mg) si contraindicacin
TRATAMIENTO

RESUMIENDO.
GRACIAS