You are on page 1of 5

UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA

FORMULIR PENGAJUAN PERBAIKAN KETIDAKSESUAIAN DATA


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NPM

Fakultas/Prodi :
Kelas

Semester

Telah mengecek keberadaan diri sendiri pada laman Forlap


Dikti (http://forlap.dikti.go.id/) dan menemukan
ketidaksesuaian data.

BILA TERJADI KETIDAKSESUAIAN DATA


Lakukan perbaikan dengan cara:
1. Isi formulir ini dengan lengkap
2. Sertakan bukti yang relevan:
a. Untuk ketidaksesuaian biodata, disertai salinan
ijazah SMA yang sudah dilegalisir dan salinan akte
kelahiran.
b. Untuk ketidaksesuaian data NPM, disertai bukti
KRS atau KHS asli.
c. Untuk ketidaksesuaian data KRS (semester aktif,
mata kuliah dan jumlah sks) disertai bukti KRS dan
KHS asli.
d. Bila anda tidak terdaftar pada Forlap, disertai bukti
pembayaran biaya pendidikan, KRS dan KHS asli.
3. Buat salinan formulir yang sudah diisi serta buktinya
untuk anda simpan dan serahkan aslinya ke fakultas.

0. KATEGORI KETIDAKSESUAIAN
Beri pada kotak kategori yang sesuai:
Nama Tempat Lahir
Tidak terdaftar

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

NPM

Semester aktif

Jumlah mata kuliah dan sks

Untuk Petugas Penerima Formulir: Periksa kelengkapan bukti pendukung sesuai


kategori ketidaksesuaian

Tanggal:

Nama Petugas:

Salinan ijazah SMA yang sudah


dilegalisir

KRS pada seluruh semester


bermasalah

Salinan akte kelahiran yang dapat dibaca


dengan jelas

Tanda Tangan Petugas:

KHS pada seluruh semester bermasalah


1

UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA

Bukti pembayaran seluruh semester

Catatan:

1. KETIDAKSESUAIAN BIODATA
BIODATA

PADA FORLAP

PADA IJAZAH SMA

PADA FORLAP

SEHARUSNYA

Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Nama Ibu Kandung Sesuai Akte Kelahiran

2. KETIDAKSESUAIAN NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM)


PADA FORLAP

DI UBHARA JAYA

NPM

3. KETIDAKSESUAIAN SEMESTER AKTIF (Isi dengan Aktif atau Tidak Aktif pada semester bermasalah saja)
SE
M

FORLAP

UBHARA
JAYA

SE
M

FORLAP

UBHARA JAYA

SEM

FORLAP

UBHARA JAYA

UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA


1

10

11

12

13

14

4. KETIDAKSESUAIAN MATA KULIAH (Bila perlu penambahan baris, tabel dapat dibuat sendiri selama ditandatangani
mahasiswa)
N
O

SE
M

KHS
NAMA MATA KULIAH

FORLAP
sks

NAMA MATA KULIAH

sks

KETERANGA
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. KETIDAKSESUAIAN JUMLAH sks YANG DITEMPUH (Isi jumlah sks pada semester bermasalah saja)

UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA


SE
M

FORLAP

KHS UBJ

SE
M

FORLAP

KHS UBJ

SEM

10

11

12

13

14

FORLAP

KHS UBJ

6. TIDAK TERDAFTAR PADA FORLAP


N
O

BUKTI ADMINISTRASI

Semester Awal

Bukti Bayar Semester I

KETERANGAN

N
O

BUKTI ADMINISTRASI

KETERANGAN

Formulir Pendaftaran

Ada/Tidak Ada*

Ada/Tidak Ada**

KRS Semester I

Ada/Tidak Ada*

Bukti Bayar Semester II

Ada/Tidak Ada*

KRS Semester II

Ada/Tidak Ada*

Bukti Bayar Semester III

Ada/Tidak Ada*

KRS Semester III

Ada/Tidak Ada*

Bukti Bayar Semester IV

Ada/Tidak Ada*

10

KRS Semester IV

Ada/Tidak Ada*

11

Bukti Bayar Semester V

Ada/Tidak Ada*

12

KRS Semester V

Ada/Tidak Ada*

13

Bukti Bayar Semester VI

Ada/Tidak Ada*

14

KRS Semester VI

Ada/Tidak Ada*

15

Bukti Bayar Semester VII

Ada/Tidak Ada*

16

KRS Semester VII

Ada/Tidak Ada*

17

Bukti Bayar Semester VIII

Ada/Tidak Ada*

18

KRS Semester VIII

Ada/Tidak Ada*

19

Bukti Bayar Semester IX

Ada/Tidak Ada*

20

KRS Semester IX

Ada/Tidak Ada*

21

Bukti Bayar Semester X

Ada/Tidak Ada*

22

KRS Semester X

Ada/Tidak Ada*
4

UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA


23

Bukti Bayar Semester XI

Ada/Tidak Ada*

24

KRS Semester XI

Ada/Tidak Ada*

25

Bukti Bayar Semester XII

Ada/Tidak Ada*

26

KRS Semester XII

Ada/Tidak Ada*

27

Bukti Bayar Semester XIII

Ada/Tidak Ada*

28

KRS Semester XIII

Ada/Tidak Ada*

29

Bukti Bayar Semester XIV

Ada/Tidak Ada*

30

KRS Semester XIV

Ada/Tidak Ada*

31

Transkrip

Ada/Tidak Ada*

32

Berita Acara Ujian Skripsi/Tesis

Ada/Tidak Ada*

33

Nomor Ijazah

34

Tanggal Ijazah

Keterangan: * = coret yang tidak perlu

7. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang saya isi dan tulis serta bukti-bukti yang menyertainya adalah benar
sesuai dengan aslinya. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran, maka data yang saya verifikasi ini adalah
sebagai data yang menjadi rujukan.

Jakarta/Bekasi, 28 JUNI 2016


Tanda Tangan