QUEMADURAS

Tema prevalente en nuestra poblacin, pero que epidemiolgicamente ha ido

sufriendo cambios, lo que ha llevado a que una de las patologas que se
incorpor al GES es la atencin al gran quemado. En chile afecta a distintos
grupos etarios. Existen adems que estos cambios que han ocurrido van de la
mano en que se gener algunas polticas pblicas que han buscado disminuir
sobretodo en la poblacin infantil las quemaduras. Hoy en da hay muchas
leyes, por ej la prohibicin de petardos.

Las quemaduras producen lesiones graves que muchas veces van asociadas a
prdidas o amputacin y secuelas funcionales a largo plazo, y estas secuelas
no solamente las podemos observar en la poblacin infantil, sino que tambin
en la poblacin adulta, as que el manejo del paciente quemado varia un poco
dependiendo del tipo de agente que produjo la quemadura, de la extensin y
profundidad de las lesiones y de las complicaciones que puedan ir asociadas al
cuadro.
Una quemadura puede llegar a provocar la muerte del paciente,
independientemente por extensin o por las complicaciones que genera. Un

gran quemado afecta mucho a la autoimagen, porque las cicatrices generan

contraccin de la piel, levantamiento, y afecta a la autoimagen.

Clasificacin: ETIOLOGA, EXTENSIN, PROFUNDIDAD, LOCALIZACIN.

Dentro de los fsicos, los lquidos calientes son los ms frecuentes. En la

quemadura elctrica es de gravedad sobretodo porque genera problemas CV,
ya que puede genera arritmias, y es importante el monitoreo
electrocardiogrfico. En l se ven ondas T picudas y es importante cuando uno
atiende a este paciente en la pre hospitalaria, hay que desconectar la fuente
elctrica. Ahora, en el contexto intra hospitalario, las lesiones elctricas
producen lesiones en la entrada de la corriente y la salida, por lo tanto uno
tiene que hacer un examen fsico bien completo, buscando el sitio de salida.
Genera destruccin tisular y despus acompaado de necrosis.
En la irradiacin la ms comn es por el sol, las que se pueden producir
tambin por el solrium.
Las por frio es importante decir que el congelamiento produce rpidamente
necrosis y con la siguiente necesidad de amputacin.

En los qumicos aqu es sper importante cuando son cidos no hay que
diluirlos porque lo que produce la mayor toxicidad por los valores que eliminan
es cuando se diluyen por agua. En relacin a los medicamentos que pueden
producir lesiones, uno de los principales y que es cotidiano es el cloruro de
potasio que va agregado a las soluciones parenterales, y los otros son en
general drogas vasoactivas que cuando se extravasan hacen un efecto local
ah.

Guao: solo en Mxico. /fragata portuguesa

Lo que determina la gravedad es el tiempo de exposicin.

Existen diversas escalas para medir la extensin de la quemadura. En adulto

utilizamos la escala de los 9, la que visualizamos en una grfica (imagen
siguiente). Esta nos ayuda a identificar y o poder medir la cantidad de
superficie corporal quemada, no estamos hablando de profundidad.

En los nios es importante que dependiendo de la edad va variando esta

distribucin. .todos los nios son cabezones. Los nios con quemadura en la
cara ya son ms graves.

Para ver la gravedad de la quemadura se usa esta escala de Garcs y que en el

fondo esta modificada por artigas, y esta escala pese a que se lleg a consenso
en el 99 por el MINSAL, todava sigue vigente y validada en la gua MINSAL del
2007 del manejo del gran quemado.

Yo conociendo el % de superficie corporal quemada, y definiendo la

profundidad de la quemadura, puede obtener finalmente un ptje, y ese ptje me
hablara de la gravedad y el pronstico del paciente.

Pronstico:

Hay ciertas condiciones que tambin hacen ms grave la situacin o el

pronstico del paciente. Uno de los ellos es la edad. Las quemaduras de via
area o compromiso respiratorio se pueden dar cuando estoy expuesto a
gases, o cuando estoy en un derrame de ac. Sulfrico y a alguien se le ocurre
echar agua, si tengo una quemadura en la cara debera sospechar que podra
tener quemadura de va area.
Quemadura con patologas graves asociadas: asma, diabetes, insuficiencia
cardiaca por el edema y porque tiene una alteracin de la volemia, y yo en ese
paciente en el manejo tengo que adems volemizarlo, y en un paciente que
debo volemizar y la funcin de bomba del corazn esta disminuida, tengo el
riesgo de que lo sobrevolemice y le genere a ese paciente que adems de la
quemadura, genere un EPA. Tambin la insuficiencia renal, ya que lo voy a
tener que volemizar y ese paciente no tiene la eliminacin renal normal.

A: no deja cicatriz
AB: se pone color rojo plido, el dolor es variable dependiendo de si hay
compromiso de los receptores de dolor, y si deja cicatriz.

B: puede haber hasta compromiso seo, es una quemadura que va a hacer una
capa necrtica que fundamentalmente
va a requerir desbridamiento
quirrgico, y probablemente en su evolucin para la recuperacin va a requerir
algn injerto en algn momento. Como esta quemadura destruye todos los
receptores de dolor, no hay dolor. El tiempo de recuperacin es ms extenso.

Manejo especfico sobre todo en zonas de flexin

o zonas que tienen
caractersticas de humedad. En general cualquier quemadura que es como en
manguito debe ser tratada con mucho cuidado, porque la quemadura en
general genera retraccin, y si es en el manguito y produce retraccin, puede
llegar incluso a hacer un sndrome compartimental.

Aqu esta descrito la reposicion de volumen en las primeras 24 horas. El

manejo del paciente quemado incluye siempre la reposicion de volumen, y
esta ultima tambin corresponde a un calculo, que depende del % de superficie
corporal. La reposicion es generosa. Se recomienda parcelar esta reposicion.
La mitad se pasa en las primeras 8 horas y el resto se distribuye como sale en
la imagen.

En los adultos se prefiere el ringer lactato, pero no se recomienda el uso de

coloides. No se recomienda usar coloides porque hay una gran perdida en el
primer minuto hacia el extra, y la verdad es que se ha ocmprobado que no
tiene ningun beneficio.
En los pacientes pediatricos se prefiere solucion fisiologica.
En general en los pacientes si bien usamos cristaloides como ringer, aveces se
va alternando ringer con fisiologico dependiendo del control electroltico del
paciente.
Cuidado con las complicaciones de sobrevolemizacin. Hay que estar siempre
haciendo balances (considerar en el balance el exudado, ya que las
quemaduras exudan mucho).
*Por la linea arterial no se usan para administrar fluidos, solo para monitoreo o
toma de examenes. La de fluidos es x la via venosa central.

CASO CLNICO
En el servicio de cirugia se encuentra hospitalizado un paciente de nombre X
de 48 aos que sufrio quemaduras por liquido caliente, afectando cara anterior
de ambos muslos, hemiabodmen a inferior, y ambos antebrazos. Fue ingresado
al servicio de urgencia a pabelln para aseo quirrgico, en donde se establece
% de superfie corporal quemada y profundidad segn escala.
El paciente estuvo en UCI las primeras 72 horas, en donde se le repusieron
monitoreo hemodinmico no invasivo y reposicin de volumen.

Lo que haremos primero es calculcar el riesgo o indice de gravedad del

paciente, y para eso, vamos a usar esta tabla de la que hablabamos recien.
Nosotros teniamos que ambos muslos que suman un 18% es de quemadura
AB, que ademas el 6% es de quemadura ADB( la region que estoy observando
veo una zona AB y que pueden haber unas zonas ms profundas como B en
las quemaduras por liquido, el calor aun cuando yo alla retirado al paciente de
la fuente, el calor se sigue transmitiendo a travs de los tejidos. Por eso es
importante poner el sitio de la lesin bajo el agua fria para evitar que se siga
transmitiendo el calor) pero para este clculo lo consideraremos AB, por lo
tanto llevo un 24% de quemadura AB. Y de quemadura B solo tengo un 4.5%,
entonces yo aplico la frmula : multiplico x2 el 24% y el 4,5% x3. Importante
considerar que el resultado es la edad + el resultado. Entonces la edad del
paciente es 48, entonces sera 48+48= 109,5 el puntaje, y con eso voy a la
tabla, y eso clasifica a mi paciente como crtico, por eso este paciente se fue a
la UCI, y que tiene una mortalidad de 30-50%, por lo tanto lo que incfluye
directamente es la edad, y tambin los %, y la profundidad.
Nuestro paciente entonces es crtico, se fue a la UCI. Ahora lo vemos y est en
su decimo da de hospitalizado, se le realizaron 2 aseos quirrgicos, mientras
estuvo en la UCI, observandose evolucion favorable,y en el ltimo aseo se
consolidan las lesiones y se describen como protocolo quirurgico lo siguiente:
-

En el muslo derecho e izquierdo la lesin se visualiza como A, AB, o sea,

hay zonas que solo pueden estar eritematosas.
En el hemiabdomen ADB
En los antebrazos se le realizo desbrilamiento quirrgico de placas
necrticas. Recordemos que los antebrazos eran quemaduras ADB, que
lo ms problable se consideraron como B, y quedan las lesiones con
gasa parafinada.

El paciente ahora, que lo tenemos en su decimo dia, que ya lo tenemos en

cirugia, se encuentra un poco inquieto, conciente y orientado, al control de SV
102 de frecuencia, . Est afebril. Refiere que desde ayer tiene picazon
en ambos muslos y molestias para orinar desde que le retiraron la sonda folley
hace 48 horas.
En virtud de los datos que tenemos, Cul sera el problema prioritario? O
Qu dato de este ltimo parrafo deberamos considerar como importante?
1) La picazn. Es favorable o desfavorable?, Cmo la interpreto? Se
describe una evolucin favorable, y en general cuando el paciente le
empieza a aparecer el tejido cicatrizante, se produce mucho prurito.
Ahora, evidentemente se debe valorar como est la lesin, pero la
picazn inicialmente uno tiene que darle altiro una connotacin
negativa, sobretodo en un paciente que ha ido evolucionando

favorablemente. La picazn puede generar que el paciente haga ms

lesin o que se pueda infectar.
2) Si yo digo que el orinar es lo prioritario. Si lo sacaron hace 48 horas, y
dice que tiene molestias para orinar es porque orina. Si yo hago mi
examen fsico, Qu le busco? Que tipo de molestias. A las molestias
para orinar tecnicamente Cmo la denominamos? Disuria. Del dolor
tengo que ver las caractersticas, las caractersticas de la orina (lo mejor
que le puede decir es que de aqu en adelante si quiere va al bao, pero
que no orine en la tasa, sino que en el pato para que yo despus pueda
verla orina. Entonces, hay cosas donde yo le voy a dar la responsabilidad
al paciente y otras cosas que me voy a guardar para el personal de
enfermera. En las caractersticas de la orina veo el volumen, el olor, la
presencia de sedimentos. Otra cosa que puedo hacer, es sugerir un
examen de orina. Tambin es importante la curva trmica. Veo examen
fsico revisamos genitales. Este paciente est orinando espontaneo, yo
puedo dejar de pensar que pudiera estar haciendo un globo vesical? No,
xq puede estar orinando por revalse. Entonces, en el examen fsico debo
hacer palpacin en supracbito y ver si hay dolor a la palpacin. Ahora
en los genitales pudiese ver enrojecimiento del meato urinario. Debo
preguntarle tambin al paciente por la frecuencia, ya que evaluo
poliaquiuria, porque es caractecterstico en las ITU que el paciente tenga
esta sensacin del tenesmo vesical, donde va muchas veces al bao
pero hace poca cantidad.
La sonda foley genera traumatismo en la mucosa uretral? Si.
Problema prioritario: la disuria.
Dg: dolor agudo al orinar r/c inflamacion de la mucosa transuretral o
traumatismo de la uretra (x ej si costo instalar sonda folley) m/p eva 4, puo
percusion positiva
Objetivos: disminuir el dolor en 1 hora en tras las intervenciones de enfermeria
Intervenciones:
-

Evaluar el eva junto con signos vitales

Eva cada 30 min y luego cada una hora hasta lograr eva 0
Diuresis, caracterisicas de la orina
Posicion antialgica segn contexto del paciente
Calor local
Solicitar evaluacion medica para necesidad de examen de orina y para
analgesia.
Reconctrol para resultado de examenes.

Qu podra estar alterado en el examen que me indique q este paciente esta

con infeccin urinaria? Me va a llegar el puro resultado del sedimento de orina.

Los NITRITOS. Estos se unen a las bacterias. Si hay nitritos positivos es porque
hay ITU. Dps. Para ver si ese microorganismo patgeno es el que est
produciendo la ITU hago el urocultivo ( cantidad de colonias).
Indicador: eva cada 30 minutos
Evaluacion: como evoluciono el paciente.
MANEJO GENERAL PACIENTE QUEMADO
-

Rehabilitacin que es super importante

Manejo herida. Las curaciones y el material utilizado varia un poco segn
la corriente de los cirujanos en el lugar donde estn trabajando. El
general se usa muhco el yelonet, porque al ser esta gasa parafinada no
adherente, evita que cuando se se realiza la curacin uno desprenda
todo el tejido que esta en neoformacin. Ahora, en relacin a la
frecuencia se realice la curacin, va a depender de si la herida est muy
exudativa o no. No es necesario curar una quemadura cada 24 horas,
hoy dia sabemos que uno tiene que evitar el desprendimiento de tejido y
en general se usa material no adherente. Se usa el yelonet y la terfa.
Esta ltima es parecida a un tegaderm pero que no es adherente, no
tiene una capa que se pegue. La gracia de la terfa es que uno la pone y
se adhiere no con pegamento, se adhiere al tejido, se usa en lesiones
que no estn infectadas, y la gracia es que esto se adhiere y se empieza
a desprender en la medida en que va apareciendo tejido cicatrizante,
entonces se usa la telfa y arriba se pone un aposito tradicional. La gracia
es que yo retiro el aposito tradicional, hago aseo con SF y como la telfa
se va a ir desprendiendo en la medida que la herida se vaya
cicatrizando, yo solo voy recortando la telfa que va soltandose. Me
permite curar al paciente cada 48 horas.
Las quemaduras de cara que no son profundas no se cubren, entonces
se usa unguento de cof (cloranfenicol) y el paciente no debe exponerse
al sol.
En relacin a las curaciones, se usa la duchoterapia
Hay que pedir analgesia en las curaciones, si es que les duele.