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1. DATOS PERSONALES.
1. Nombre de la solicitante
1.1. Sexo
1.3. RFC
1.4. Nacionalidad
Mexicana
Cdula profesional
Pasaporte
IDENTIFICACIN GEOGRFICA
Clave de Estado
Clave Localidad
Clave de Municipio
Clave de AGEB
Manzana
Lote
Fecha de solicitud
Localidad
DIRECCIN DE LA VIVIENDA
Calle, Avenida, Callejn, Carretera, Camino, Boulevard, Km.
Colonia, Fraccionamiento, Barrio, Unidad Habitacional.
Nmero Exterior
Nmero Interior
Cdigo Postal
Rasgo sico que ayude a ubicar la vivienda (Tienda, ro, edico, arroyo, rbol u otro).
I. PRESENTACIN: Buenos das (tardes), mi nombre es (diga su nombre). Estamos visitando los hogares de su localidad para placar temas relacionados con las condiciones socioeconmicas (ingreso) y situacin laboral de los
integrantes de su hogar para ayudarnos a mejorar los programas sociales que en esta zona brinda el Gobierno del Estado de Mxico.
2. DATOS SOCIOECONMICOS
2.1. Cuntas familias habitan en la vivienda? (en caso de que viva ms de una familia en la vivienda, aplicar un cuestionario por familia)
Una
Dos
Tres
Ms de tres
No
Soltero(a)
Tres
Ms de tres
Casado(a)
Divorciado(a)
Unin Libre
Viudo(a)
Separado(a)
De 1 a 10 aos
De 11 a 20 aos
Ms de 20 aos
Primaria
Doctorado
Secundaria
Menos de 1 ao
Preescolar
Maestra
No estudia ni trabaja
Estudiante
Ama de casa
Presenta alguna limitacin sica o mental que le impiden trabajar
Profesionista
Quincenal
Comerciante
Mensual
Empleado(a)
Trimestral
Semestral
Campesino(a)
Anual
Crianza de animales
Variable
No sabe
Albail
No contest
2.13. Cul es el monto mensual del ingreso corriente del hogar ($ pesos)?
Ninguno
De $401 a $800
De $1,201 a $1,600
De $100 a $400
De $801 a $1,200
Ms de $1,600
2.15. Parentesco de los dependientes econmicos (especifique el nmero de personas en cada caso)
Obrero (a)
Artesano(a)
Otro (especique)
Quincenal
Mensual
Semestral
Trimestral
Anual
Variable
No sabe
2.13. Cul es el monto mensual del ingreso corriente del hogar ($ pesos)?
Ninguno
De $401 a $800
De $1,201 a $1,600
De $100 a $400
De $801 a $1,200
Ms de $1,600
2.15. Parentesco de los dependientes econmicos (especifique el nmero de personas en cada caso)
Hijos (as)
Padres
Hermanos (as)
Sobrinos (as)
Cnyuge
Nietos (as)
Sin parentesco
Nuera
Yerno
Suegro (a)
2.16. Con respecto al ao anterior qu tipo de prestaciones recibi en su empleo? (incluya las prestaciones de los dems integrantes)
No trabaja
Aguinaldo
Bonos
Gracaciones
Sin prestaciones
Vales
Otro
Rentas
Subvenciones y transferencias gubernamentales
Transferencias de instuciones privadas
Aportaciones de otro hogar
Energa elctrica
Cocina de gas
2.25. Cuntos integrantes de su hogar comparten cuarto dormitorio? (sin contar pasillos)
Uno
Dos
Tres
Ms de tres
2.28. En qu horarios?
Matuno
Vesperno
Mixto
Drenaje
Telfono
Piso rme
Alumbrado
Seguro privado
Seguro privado
Techo de concreto
Calle pavimentada
2.29. Qu das?
Lunes
Martes
Mircoles
2.31. Mensualmente, a qu tipo de bienes y/o servicios destina mayor parte del ingreso del hogar
Alimentacin
Limpieza del hogar
Enseres domscos
Transporte
Jueves
Viernes
Otro
Otro
Educacin y cultura
Esmulos al empleo
2.22. Actualmente algn integrante del hogar cuenta con el apoyo de un Programa Social?
No
cules?
S cuntos?
Abuelos
Otro
Ulidades
2.20. Est afiliado o tiene acceso a servicios de salud como prestacin laboral o por cuenta propia? En caso afirmativo a qu dependecia est afiliado?
No ene acceso a servicios de salud de ningn po
Prestacin laboral
IMSS (Seguro Social)
ISSSTE
ISSEMyM
Pemex, Defensa o Marina
Por cuenta propia
Seguro Popular
Consultorio de farmacia
Consultorio, clnica u hospital privado
No contest
Vesmenta y calzado
Cuidados a la salud
Otros gastos
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Nombre y rma del solicitante