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06 de maio de 2009
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Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva
A Revista GED Gastrenterologia Endoscopia Digestiva o rgo oficial de circulao trimestral da SOBED
(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federao Brasileira de Gastroenterologia), da
SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD
(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Captulo de So Paulo da SOBED em 1982,
durante a gesto do Prof. Dr. Arnaldo Jos Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o no
1.870, Lv. A, no 5o Registro de Ttulos e Documentos de So Paulo.
Editor Chefe
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Editores Responsveis
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Nelson Adami Andreollo (SP) Cirurgia Digestiva
Paulo Roberto Arruda Alves (SP) Endoscopia Digestiva
Rimon Sobhi Azzam (SP) Motilidade Digestiva
Acio Flvio Meirellez Souza (SP) Hepatologia
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Secretaria
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Periodicidade: trimestral
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Nmeros anteriores e separatas: ged@fbg.org.br
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Introduo Em que se apresenta a justificativa para o
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Resultados Em que sero apresentados os resultados em
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whenever GED editors feel the need to present their view
in a synthetic manner, whether or not such topics are
presented in GEDpublished papers. Editorials are written
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Methods Presenting: a) description of the sample used; b)
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c) identification of methods, devices, and procedures used in
order to permit reproduction of the results by the readers; d)
brief description and references to methods that have been
published but that are not broadly know; e) description of new
Examples:
1. S
tandard paper in journals (all authors must be listed;
if they are more than six, list the first six followed by et
al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,
Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to
hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The
non-Hodgkins limphomas. 2nd ed. London: Arnold,
1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
common duct stones and disorders of duodenal
ampullae. In: Ellis H, editor. Maingots abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
The titles of journal should be abbreviated according to the
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included in such list, write the name in full.
Tables Tables should have a summarized title, with explanatory
comments at the foot of the table. They should be sequentially
numbered with Arabic numbers.
Figures Black and white figures will be accepted. Color figures
may be published when they are essential for the scientific
contents of the paper; in such case, the cost of publishing
colored figures will be covered by the authors.
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to write such articles, when they are part of the research line of
the author as evidenced by the presence of original articles in
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1) Summary (and keywords); 2) Introduction; 3) Objective
Report; 4) Discussion; 5) Conclusions; 6) Bibliography.
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established. Authors shall refer to the CONSORT (www.
consort. statement.org).
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contemporaneity. Articles accepted for publication may have
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changing its contents.
Copyrights
All statements contained in the articles will be under the full
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ISSN 0101-7772
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Resumo/Summary
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Introduo
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Mdulo I: Rastreamento de
varizes e preveno do primeiro
sangramento varicoso
Tpico I: Rastreamento de varizes de
esfago no paciente com hipertenso
portal
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Referncias
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Resumo
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Summary
In the last decades, several improvements in the management
of variceal bleeding have resulted in a significant decrease
in morbidity and mortality of cirrhotis with bleeding varices.
Progress in the multidisciplinary approach to the patient with
variceal blleding has led to a better management of this disease
by critical care physicians, hepatologists, gastroenterologists,
endoscopists, radiologists and surgeons. In this respect, the
1. Hospital Portugus, Salvador, BA. 2. Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 3. Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo. 4. Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre e Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de Porto Alegre, RS. 5. Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, BA. 6. Universidade Federal do Maranho, MA.
7. Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ. 8. Universidade Federal do Par, PA. 9. Universidade Federal
de So Paulo, SP. 10. Real Hospital Portugus de Beneficncia de Pernambuco e Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco, PE.
11. Universidade Federal de Mato Grosso, MT. 12. Departamento de Gastroenterologia, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, RJ. 13. Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Minas Gerais, MG. 14. Servio de Hepatologia, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, RJ. 15. Hospital de Base do Distrito Federal, DF. Endereo para correspondncia: Paulo Lisboa Bittencourt - Rua Prof.
Clementino Fraga, 220/1901, Salvador, Bahia, Brasil - CEP: 40170050 - e-mail: plbbr@uol.com.br.
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Introduo
Tendo em vista a frequncia e o mau prognstico relacionado
ao sangramento digestivo em pacientes com hipertenso
portal (HP), a Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH),
atravs de sua Diretoria, se props a organizar uma reunio
de consenso sobre este tema. Em decorrncia de a ruptura de
varizes de esfago ser a causa mais frequente de sangramento
relacionada HP e ela ser uma emergncia mdica associada
a uma mortalidade de 20%-40% nas primeiras semanas,
entendeu-se que este tema deveria ser aquele de maior
destaque.
Dentro da sistemtica utilizada, foi criada uma comisso
organizadora composta por quatro membros que escolheram
27 pesquisadores, representando as diversas regies do
pas, para serem moderadores ou expositores dos temas
selecionados.
O objetivo do Consenso foi o de promover uma ampla
discusso, fundamentalmente sobre a preveno e o tratamento
da hemorragia varicosa, visando, assim, a estabelecer recomendaes da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Como
o documento final dever ser utilizado como orientao de
conduta mdica, foram priorizados os aspectos concernentes
ao diagnstico, teraputica e aos aspectos preventivos.
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Mdulo i: rastreamento
de varizes e preveno do
primeiro sangramento varicoso
Tpico I: Rastreamento de varizes de esfago no
paciente com hipertenso portal
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A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) deve ser realizada precocemente em pacientes com HDAV, preferencialmente nas
primeiras 12 horas da admisso, tanto para o diagnstico do
sangramento varicoso quanto para realizao de teraputica
endoscpica9. A proteo de via area recomendada
eletivamente antes da EDA na presena de sangramento
intenso, encefalopatia graus III e IV e na impossibilidade de
manter saturao de oxignio superior a 90%.
A maioria dos agentes farmacolgicos empregados para
sedao endoscpica, incluindo xilocana spray a 10%,
midazolam, flumazenil e propofol, tem meia-vida aumentada no
cirrtico, devendo sofrer reduo de dose para uso no paciente
hepatopata. O uso de midazolan pode induzir encefalopatia
heptica em cirrticos62,63, muito embora tenha eficcia e
segurana semelhante quela observada com propofol em
cirrticos Child A e B62. O propofol tem a vantagem de poder
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2. Aps a primeira endoscopia teraputica, havendo persistncia de sangramento possvel mais uma tentativa de
tratamento endoscpico.
3. Pode-se aumentar a dose dos vasoconstrictores esplncnicos at 2 mg a cada 4 horas com uso de terlipressina e
at 500 mcg/hora no uso de somatostatina na tentativa de
controle de sangramento.
4. Deve-se empregar o balo de Sengstaken Blakemore na
presena de sangramento maico como ponte para outra
alternativa teraputica definitiva.
5. Cirurgia de shunt ou preferencialmente o TIPS, quando
disponvel, deve ser empregados na presena de refratariedade ao tratamento endoscpico e farmacolgico.
Tpico II: Qual a melhor estratgia teraputica para
profilaxia secundria?
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Aps o primeiro episdio de hemorragia varicosa, as possibilidades de ressangramento nos cirrticos no-submetidos
profilaxia secundria so elevadas, atingindo 63% dos
pacientes, com mortalidade de 33%84.
Os BBNS induzem a queda do dbito cardaco e promovem
tambm uma vasoconstrico arteriolar esplncnica que
reduz o fluxo venoso e a presso portal. Aps vrios ensaios
randomizados, duas metanlises confirmaram a reduo
significativa de ressangramento, que caiu de 68% para 48%
em 2 anos32,84, sendo que neste ltimo a sobrevida melhorou
em 5%. Alm disso, trs estudos de coorte, com seguimento
de cirrticos por oito anos, com resposta satisfatria ao uso
de BBNS (HVPG < 12 mmHg) tiveram riscos menores no
apenas de hemorragia, mas tambm de mortalidade e de
outras complicaes da hipertenso portal, a saber: ascite,
peritonite bacteriana espontnea, encefalopatia heptica e
sndrome hepatorrenal85,86,87.
Assim, os BBNS constituem medicao de primeira linha
para a profilaxia secundria, aps um primeiro episdio
hemorrgico32,84. Restabelecidas as condies hemodinmicas, deve-se considerar as contraindicaes ao uso de
BBNS, particularmente a doena pulmonar crnica obstrutiva,
doenas cardacas que contraindiquem o betabloqueio, como
os distrbios de conduo (bloqueios de ramo), bradicardia
acentuada ou hipotenso arterial.
No emprego de BBNS, a posologia do propranolol deve ser
ajustada em cada paciente, iniciando com 40 mg/dia em duas
tomadas (12/12 horas), aumentando a dose de acordo com
a tolerncia do paciente, para atingir nveis de betabloqueio
sem efeitos colaterais. Outros BBNS podem ser utilizados.
O nadolol, de custo mais elevado, pode ser empregado
na posologia inicial de 40 mg-80 mg uma nica vez ao dia,
de acordo com a tolerncia do paciente. Os BBNS devem
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Recomendaes:
1. A monitorizao e o seguimento dos pacientes com
hemorragia varicosa, principalmente aqueles com fatores
de risco para ressangramento, so de fundamental
importncia para a indicao precoce de atitudes
teraputicas adequadas.
2. Na falncia de profilaxia secundria, deve-se reavaliar o
tratamento optando-se preferencialmente por teraputica
combinada endoscpica e farmacolgica, caso no tenha
ainda sido empregada.
3. Na falncia de profilaxia secundria com teraputica
combinada, aps uso das drogas vasoativas associadas
a tratamento endoscpico, as terapias de resgate mais
aceitas so uso tamponamento transitrio com balo
esofgico, a colocao de TIPS e o tratamento cirrgico
da hipertenso portal na indisponibilidade de TIPS.
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Enquanto a recidiva hemorrgica continua sendo a preocupao na desconexo zigo-portal com esplenectomia (DAPE),
na DPS podem ocorrer ndices no desprezveis de encefalopatia heptica. As cirurgias de derivao no devem ser
realizadas em pacientes com hipertenso pulmonar, complicao possvel e oligosintomtica da hipertenso portal, tanto
na cirrose como na esquistossomose.
Recomendaes:
1. A colocao de TIPS para resgate de hemorragia varicosa
um procedimento eficaz no controle de possveis ressangramentos, embora no aumente a sobrevida.
2. As prteses recobertas, embora mais dispendiosas,
reduzem o risco de obstrues que, juntamente com a
encefalopatia, constituem as duas complicaes mais
temidas do TIPS.
3. Em cirrticos, as cirurgias de derivao, tipo anastomose
porto-cava calibrada ou meso-cava, tambm esto
indicadas como terapia de resgate nos casos de
ressangramentos. Quando da utilizao de prteses, dse preferncia quelas de 8 mm para evitar encefalopatia
heptica.
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De qualquer forma, o benefcio da terapia com betabloqueadores na reduo do ressangramento e da mortalidade foi
demonstrado em um estudo prospectivo que comparou
propranolol com placebo em 82 pacientes146.
Recomendaes:
1. Na hipertenso portal esquistossomtica, no existem
dados suficientes para estabelecer recomendaes
acerca do uso de betabloqueadores ou tratamento
endoscpico para profilaxia primria. Entretanto, ambas
as opes so aceitveis. No se recomenda esclerose
de varizes para profilaxia primria.
2. Para o tratamento do sangramento varicoso agudo,
sugere-se as mesmas condutas preconizadas para
pacientes com cirrose heptica na ausncia de evidncia
cientfica disponvel.
3. Para profilaxia secundria, o tratamento farmacolgico
e/ou endoscpico possvel e aceitvel, porm as
evidncias disponveis no so fortes.
4. No h estudos comparativos mostrando superioridade
da cirurgia em relao a outras terapias. Dada a eficcia e segurana da ligadura elstica, o tratamento
cirrgico recomendado como resgate do tratamento
endoscpico.
5. As diferentes tcnicas cirrgicas influenciam o resultado
teraputico, sendo a desconexo zigos-portal considerada como mtodo de escolha.
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Referncias
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