ASUHAN KEPERAWATAN PADA By Ny.

R DENGAN
BAYI BERAT LAHIR RENDAH DI RUANG KAMAR BAYI
RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMADIYAH
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:
ARIE KURNIAWAN HUTOMO
201510206008

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH YOGYAKARTA
2015/2016

I. DATA IDENTITAS
Nama

: By Ny.R

Alamat

: Aspol Brimop Gondowulong,Tamanan, Banguntapan, Bantul,

Yogyakarta

Tempat/ tanggal lahir

:RS PKU Muhamadiyah Yogyakarta, 16-10-2016

Agama

: Islam

Nama ayah/ ibu

: Tn. S /Ny. R

Suku Bangsa

: Jawa

Pekerjaan ayah

: Swasta

Pendidikan ayah

:SMA

Pekerjaan ibu

: IRT

Pendidikan ibu

: SMP

Taggal pengkajian

: 24 oktober 2016

II. KELUHAN UTAMA

1. Alasan utama dibawa ke rumah sakit:
Pasien dirawat dengan Bayi berat lahir rendah
2. Tanda dan gejala yang dilihat oleh orang tua:
Lahir: 16-10-2016 jam 19:45 wib
Bb:2.170 gram
PB: 43,5cm

LK: 32cm

LD: 29,5cm

LLA: 9,5cm

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil: klien mengatakkan ini adalah pertama kali di rawat di RS dengan
riwayat demam,serta flu 1 tahun yang lalu
2. Obat-obatan yang digunakan: paracetamol
3. Tindakan (operasi): klien belum pernah dilakukan operasi
4. Alergi: klien tidak memiliki riwayat alergi
5. Kecelakaan: klien belum pernah mengalami kecelakaan
6. Imunisasi: HB 0, BCG, Polio 1, DPT/HB 1, Polio 2, DPT/HB 2, Polio 3, DPT/HB 3,
Polio 4, dan campak sudah dilakukan (imunisasi sudah lengkap)

IV. RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal satu rumah
: Laki-laki sudah meninggal
: Perempuan sudah meninggal
: An. A/ Klien

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: kedua orang tuanya
2. Hubungan dengan anggota keluarga: keluarga An. A ketika ada masalah maupun tidak
ada masalah saling terbuka satu sama lain antara suami istri. Ketika anaknya sakit
saling berdiskusi tentang kondisi anaknya dan membawa ke pelayanan kesehatan.
3. Hubungan dengan teman sebaya: klien dapat bergaul dan bersosialisasi dengan temannya
di lingkungan rumah maupun di sekolahan.
4. Pembawaan secara umum: klien anak yang mandiri, tidak cacat fisik
5. Lingkungan rumah : -

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai: nasi goreng
a. Selera makan:
-

Frekuensi: makan nasi 3 x/ hari

Porsi makanan: makan habis 1 piring

Pola makan: teratur

b. Alat makan yang digunakan: piring dan sendok

c. Minum: air putih dan jus jambu
-

Frekuensi: >7-9 x/ hari

2. Pola tidur
a. Ritual/ kebiasaan sebelum tidur: An. A tidak ada ritual/ kebiasaan sebelum tidur
b. Tidur siang: ibu klien mengatakan An. A jarang tidur siang, setiap pulang sekolah
Sang anak langsung main dengan teman-temannya
3. Mandi: 2x/ hari- pagi dan sore hari
4. Aktivitas bermain: An. A sering bermain dengan teman-temannya ketika di sekolah
maupun di lingkungan rumah.
5. Eliminasi:
BAK frekuensi: >5 x/ hari,
BAB frekuensi: 1x/ hari, konsistensi: padat, warna: kuning
VII. KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosis medis: Dengue Fiver (DF)
2. Tindakan operasi: ibu klien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi dan
tidak ada rencana tindakan operasi.
3. Status nutrisi: BB: 39 kg, TB: 143cm, IMT =

39 kg
( 1,42 x 1,42 ) meter

= 13.7 termasuk

dalam kategori berat badan kurang.

4. Status cairan: input: 3450, output: 2500, IWL: 742, balance cairan: + 208
5. Obat-obatan

Nama obat
Ceftriaxon
ketorolac
RL

Dosis
2x500mg
1/2ampul /12
jam
28 tpm/jam

Fungsi
Antibiotik untuk mengobati infeksi
Sebagai penurun panas
Mengganti cairan yang hilang

6. Aktivitas : aktivitas selama di rumah sakit banyak tidur

7. Hasil laboratorium
Tanggal 3/10/2016
Tanggal 07/03/2016
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
netrofil
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Batang
Limfosit
Monosit
Hemostatis
PPT
Kontrol PPT
APTT

Hasil

Rujukan

Satuan

12.3
8.7
4.20
297
40
48

10.0 15.5
4-10
3.8 5.2
150-450
35-45
25-60

g/dl
10^3/uL
10^6/uL
10^3/uL
vol%
%

0
0
0
27
9

2-4
0-1
2-5
25 50
2-8

%
%
%
%
%

14.9
13.1
30.3

11-14

detik

25-35

detik

Kontrol APTT
GDS

31.2
130

70-140

MG/DL

8. Hasil rontgen: fraktur radius

9. Data tambahan: VIII. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan umum: Sedang, E4 V5 M6 GCS 15: composmentis
2. TB/ BB : BB= 143 kg, TB= 39 cm
3. kepala :rambut tampak bersih, namun tampak basah

4. Mata: pupil isokor, bola mata hitam, kelopak mata bengkak ,

5. Hidung: simetris, tidak ada pembengkakan, terdapat luka parut
6. Mulut: terdapat luka parut, simetris
7. Telinga: simetris, tidak ada perbedaan warna kedua telinga, tidak terdapat cairan atau
massa
8. Tengkuk: tidak ada lesi dan pembengkakan kelenjar tiroid
9. Dada: bentuknya simetris, tidak ada deformitas, tidak ada retraksi saat inspirasi
pernafasan
10. Jantung: S1, S2 reguler, bunyi jantung normal
11. Paru-paru: usaha nafas spontan, tipe pernafasan dada, perkusi sonor, auskultasi
vesikuler
12. Perut: tidak acites, tidak ada kemerahan maupun bintik-bintik, terdapat nyeri tekan
13. Inspeksi
:ada luka di perut bagian kanan, tidak ada kemerahan maupun bintik
14. Palpasi
:teraba lembek, tidak ada nyeri tekan
15. Perkusi
: terdengar suara cairan di perut bagian kiri
16. Auskultasi : bising usus terdengar 12x, tidak ada suara tambahan
17. Ekstremitas: gerakan aktif
5
5

5
5

18. Kulit: sawo matang, tidak terdapat lesi, capilary refill: < 2 detik, teraba hangat
19. Tanda vital:
Suhu

:36,5 0C

Nadi

: 78x/ menit

Tekanan darah : 90/ 80mmHg

Respirasi

: 20x/menit

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP/ DENVER)

1. Kemandirian dan bergaul: ibu klien mengatakan An. A termasuk anak yang mandiri dan
bisa bergaul dengan teman sebayanya.
2. Motork halus: An. A mampu menggunakan barang-barang di sekitarnya dengan benar/
sesuai
3. Bernalar dan berbahasa: An. A dapat berbicara dengan lancar
4. Motorik kasar: ibu klien mengatakan An. A anak yang cukup aktif dan lincah dalam
mengikuti kegitan di sekolah

Fase perkembangan
Fase perkembangan anak dengan usia 12 tahun

X. INFORMASI LAIN: XI. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN:

Ibu klien mengatakan An.A ketika masih TK dan SD pernah mengalami batuk, pilek,
demam
XII. ANALISIS DATA
DATA FOKUS

DS:
-

ETIOLOGI
Agen cidera fisik

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri akut

Kerusakan intregritas kulit

Resiko infeksi

kelemahan fisik (post

kecelekaanlalu-lintas)

Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan nyeri

pada daerah luka wajah dan
lokasi pfraktur radius

P : jika digerakkan
Q : perih dan senut-senut
R : wajah, mata kanan, dan
area lokasi pfraktur
radius
S : skala 5
T : menerus
DO:

k/u cukup
ekspresi tampak menahan
nyeri
TD : 90/70 mmhg, nadi :
90x/mnt, rr : 24x/mnt
S:36,7c

DS:
pasien mengatakan ada
luka daerah wajah dan
lokasi pfraktur radius

DO:
Terdapat luka lecet di
wajah, kaki, tangan,
Luka tampak basah
suhu 36,7C
TD : 90/70 mmhg, nadi :
90x/mnt, rr : 24x/mnt,
suhu : 36oC
DS: klien mengatakan lemas,
persendian sakit,

DO:

klien mengatakan pusing

ketika bangun pasien
tampak sempoyongan.
Suhu :39,50C
Nadi : 92x/ menit
TD : 90/ 60mmHg
Respirasi: 22x/menit

XIII. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedra fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Kerusakan intregritas kulit
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO

1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Nyeri akut
berhubungan
dengan agen cedra
fisik

TUJUAN (NOC)

RENCANA TINDAKAN (NIC)

NOC:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan nyeri teratasi dengan
kriteria hasil :
- Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal (100120mmHg)
- Nadi dalam rentang normal
(60-100x/menit)
- Nyeri berkurang (1)
- Pasien mengatakan nyeri
sudah tidak dirasakan

1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan

lokasi, itensitas nyeri, dan skala
2. Anjurkan pasien untuk melaporkan
nyeri segera saat mulai
3. Pantau tanda-tanda vital
4. Kaji insisi bedah, perhatikan
edema, perubahan kontur luka, dan
mengeringnya tepi luka
5. Anjurkan istirahat selama fase akut
6. Anjurkan teknik distruksi dan
relaksasi
7. Berikan situasi lingkungan yang
kondusif
8. Ambulansikan pasien sesegera
mungkin
Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian tindakan

RASIONAL

2.

intoleransi aktivitas
berhubungan dengan

kelemahan fisik
(post
kecelekaanlalu-

Self care:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
pasien mampu melakukan perawatan

1. Kaji hal-hal yang mampu

dilakukan klien.
2. Bantu klien memenuhi
kebutuhan
aktivitasnya

Nyeri insisi bermakna pada pasca

operasi awal diperberat oleh gerakan
Intervensi dini pada kontrol nyeri
memudahkan pemulihan otot dengan
menurunkan tegangan otot
Respon autonomik meliputi,
perubahan pada TD, nadi, RR, yang
berhubungan dengan penghilangan
nyeri
Pendarahan pada jaringan bengkok
atau terjadinya infeksi meningkatkan
nyeri insisi
Mengurangi nyeri yang diperberat
oleh gerakan
Menurunkan tegangan otot,
meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa kontrol dan
kemampuan koping
Memberikan dukungan (fisik,
emosional, meningkatkan rasa
kontrol, dan kemampuan koping)
Menurunkan masalah yang terjadi
karena imobilisasi
Masalah cepat teratasi

1. Mengetahui
tingkat
ketergantungan klien dalam
memenuhi kebutuhannya.
2. Bantuan sangat diperlukan

lintas)

diri (makan, mandi, berpakain,

toileting) dengan kriteria:
Tubuh bebas dari bau
menjaga keutuhan kulit

dan

klien mampu makan, mandi,

berpakaian dan toileting tanpa
bantuan

3.

sesuai
dengan
tingkat
keterbatasan klien.
3. Beri penjelasan tentang halhal yang dapat membantu
dan meningkatkan kekuatan
fisik klien.
4. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL klien
5. Jelaskan pada keluarga dan
klien tentang pentingnya
bedrest ditempat tidur.

infeksi NOC :
NIC :
- Infection control (kontrol
Risk control
berhubungan
Setelah
dilakukan
tindakan
infeksi)
dengan Kerusakan keperawatan selama 1x24 jam,
- Cuci tangan setiap sebelum
resiko infeksi tidak tidak terjadi
dan sesudah tindakan
intregritas kulit
dengan criteria hasil :
keperawatan
- Klien bebas dari tanda dan
- Pertahankan lingkungan
gejala infeksi
aseptic selama pemasangan
- Menunjukkan kemampuan
alat
untuk mencegah timbulnya
Monitor tanda-tanda dan
infeksi
geja infeksi inspeksi kulit
- Jumlah leukosit dalam batas
dan membrane mukosa
normal.
terhadap kemerahan, [panas,

klien pada saat kondisinya

lemah
dalam
pemenuhan
kebutuhan sehari-hari tanpa
mengalami
ketergantungan
pada orang lain.
3. Dengan penjelasan, pasien
termotivasi untuk kooperatif
selama perawatan terutama
terhadap tindakan yang dapat
meningkatkan
kekuatan
fisiknya.
4. Keluarga merupakan orang
terdekat dengan klien
5. Untuk mencegah terjadinya
keadaan yang lebih parah

Resiko

Mengurangi penyebaran kuman

Agar pasien mengerti tentang
pencegahan dan tanda resiko
infeksi
Untuk membunuh bakteri dan
meningkatkan imunitas.
Untuk membunuh bakteri dalam
tubuh dan meningkatkan imunitas
Mengetahui perkembangan luka
Mengontrol tanda-tanda gejala
infeksi, apakah ada kemerahan,

drainase,
Inspeksi
kondisi
luka
apakah
ada
udema,
kemerahan

FORAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARIAN

Hari/ Tanggal: Selasa, 11 oktober 2016
Ruangan
: ibnu shina
Shift
: PAGI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedra fisik

TGL
JAM
Selasa,
11 07.00oktober 2016
14.00
WIB

IMPLEMENTASI
-

Rabu,
12
oktober 2016

07.0014.00
WIB

EVALUASI (SOAP)

Memonitor nyeri secara komprehensif (PQRST)

Jam 13.00 WIB
Mengukur vital sign
S:
Mengobservasi reaksi nonverbal terhadap Pasien mengatakan nyeri pada luka lecet di bagian
ketidaknyamanan
wajah, nyeri di bagian tangan kiri
Mengajarkan
penanganan
nyeri
non P: bila digerakkan dan untuk beraktivitas
Q: perih/patah-patah
farmakologik dengan napas dalam
R: wajah,tangan kiri, kaki
Mengelola pemberian analgetik:
S: skala 2
T: terus menerus
Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat
Berikan situasi lingkungan yang kondusif
O:
Pasien tampak menahan nyeri
TD:90/80mmHg, Nadi 78x/menit, RR 20X/menit,
s:36.5
A:
Nyeri akut belum teratasi : masih mengeluh nyeri
tapi sudah tidak nyeri sekali (2)
P:
Monitor nyeri secara komprehensif
Kelola pemberian analgetik injeksi

1. Memonitor nyeri secara komprehensif

(PQRST)
2. Mengukur vital sign
3. Mengobservasi reaksi nonverbal terhadap
ketidaknyamanan
4. Mengajarkan
penanganan
nyeri
non
farmakologik dengan napas dalam
5. Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat

Jam 13.30 WIB

S: - Pasien mengatakan nyeri pada luka lecet di
bagian wajah sudah tidak terasa,
- nyeri di bagian tangan kiri pos oprasi terasa
namun tidak mengganggu (1)
P: bila digerakkan dan untuk beraktivitas
Q: perih/patah-patah
R: wajah,tangan kiri, kaki
S: skala:1

TANDA TANGAN

ARIE KURNIAWAN
HUTOMO

6. Berikan situasi lingkungan yang kondusif

7. Mengelola pemberian analgetik:

T: terus menerus
O:- Pasien tampak rileks
- TD:90/80mmHg, Nadi 80x/menit, RR
21X/menit,S: 36,8
A:Nyeri akut belum teratasi : masih mengeluh nyeri
tapi sudah tidak nyeri sekali (1)
P:
Monitor nyeri secara komprehensif
Kelola pemberian analgetik injeksi

ARIE KURNIAWAN
HUTOMO

Dx: intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik (post kecelekaanlalu-lintas)

TGL
JAM
Selasa,
11 07.00oktober 2016
14.00
WIB

IMPLEMENTASI

1. mengkaji hal-hal yang mampu dilakukan

klien.
2. Memotivasi
pasien
untuk
dapat
beraktifitas secara mandiri
3. membantu klien memenuhi kebutuhan
aktivitasnya sesuai dengan tingkat
keterbatasan klien.
4. memberi penjelasan kepasa keluarga dan
pasien tentang hal-hal yang dapat
membantu dan meningkatkan kekuatan
fisik klien.
5. melibatkan keluarga dalam pemenuhan
ADL klien
6. menjelaskan pada keluarga dan klien
tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.

EVALUASI (SOAP)
Jam 13.20 WIB
S: pasien mengatakan badanya masih berat untuk
bangun
O: Membran mukosa lembab, TD:90/80mmHg,
Nadi 78x/menit, RR 20X/menit, s:36.5
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: - Memonitor status hidrasi
- Memonitor TTV
- Motivasi pasien untuk bisa beraktifitas.
- Mempertahankan intake dan output yang
adekuat.

TANDA TANGAN

ARIE KURNIAWAN
HUTOMO

Rabu,
12
oktober 2016

07.0014.00
WIB

1. mengkaji hal-hal yang mampu dilakukan

klien.
2. Memotivasi
pasien
untuk
dapat
beraktifitas secara mandiri
3. membantu klien memenuhi kebutuhan
aktivitasnya sesuai dengan tingkat
keterbatasan klien.
4. memberi penjelasan kepasa keluarga dan
pasien tentang hal-hal yang dapat
membantu dan meningkatkan kekuatan
fisik klien.
5. melibatkan keluarga dalam pemenuhan
ADL klien
6. menjelaskan pada keluarga dan klien
tentang pentingnya bedrest ditempat
tidur.

Jam 13.20 WIB

S: pasien mengatakan badanya sudah enakan, sudah
dapat melakukan bab/bak di toilet

O: tampak dapat melakukan kegiatann secara

mandiri
TD:90/80mmHg, Nadi 80x/menit, RR
21X/menit,
S: 36,8
A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas
teratasi
P: - Memonitor status hidrasi
- Memonitor TTV
- Motivasi pasien untuk bisa beraktifitas.
- Mempertahankan intake dan output yang
adekuat.

ARIE KURNIAWAN
HUTOMO

Dx: Resiko infeksi berhubungan dengan Kerusakan intregritas kulit

TGL

JAM

Selasa,
11 07.00oktober 2016 14.00
WIB

IMPLEMENTASI

Infection control (kontrol infeksi)

- Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
- Pertahankan lingkungan aseptic
selama pemasangan alat
- Monitor tanda-tanda dan geja infeksi
inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemerahan, [panas, drainase,
- Inspeksi kondisi luka apakah ada
udema, kemerahan
- memotivasi keluarga dan pasien untuk
selalu menjaga kesbersihan
- berkolaborasi dengan medis untuk
pemberian antibiotic: ceftriaxone
500mg/12 jam

EVALUASI (SOAP)

PARAF

Jam 13.20 WIB

S: Ibu dan klien mengatakan ada luka di wajah
tangan dan kaki
O: tampak ada luka di wajah, tangan dan kaki
TD:90/80mmHg, Nadi 78x/menit, RR 20X/menit,
s:36.5

A:Masalah keperawatan Resiko infeksi belum

teratasi
luka masih basah
P: - motifasi pasien agar mau bergerak
memotivasi keluarga dan pasien untuk
selalu menjaga kebersihan
berikan injeksi ceftriaxone 500mg/12
jam
ARIE KURNIAWAN

HUTOMO
Rabu,
12
oktober 2016

07.0014.00
WIB

Infection control (kontrol infeksi)

1. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Pertahankan lingkungan
aseptic selama pemasangan
alat
3. Monitor tanda-tanda dan geja
infeksi inspeksi kulit dan
membrane mukosa terhadap
kemerahan, [panas, drainase,
4. Inspeksi kondisi luka apakah
ada udema, kemerahan
5. memotivasi keluarga dan
pasien untuk selalu menjaga
kebersihan
6. mengajarkan perawatan luka
ketika di rumah
7. berkolaborasi dengan medis
untuk pemberian antibiotic:
ceftriaxone 500mg/12 jam

Jam 11.30 WIB

S: pasien mengatakan luka di wajah sudah sedikit
kering

O:luka tampak kering, tidak ada

Tanda-tanda infeksi,
D:90/80mmHg, Nadi
80x/menit, RR
21X/menit,
S: 36,8
A: Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi
sebagian: tidak ada tanda kemerahan pada kulit,
kulit tampak mulai mengering
P: - Memonitor tanda-tanda infeksi
- lanjutkan intervensi pemberian obat antibiotic:
ceftriaxone 500mg/12 jam

ARIE KURNIAWAN
HUTOMO

Discharge Planning
1. anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan diri,
2. anjurkan pada pasien untuk sementara bekas luka(post op) tidak boleh dibasahi
3. anjutkan keluarga selalu memantau kondisi lupa di wajah tangan dan kaki pasien
4. anjurkan keluarga untuk memberi asupan protein yang lebih banyak pada pasien
untuk penyembuhan luka
5. jelaskan kapan harus kontrol kembali
6. menganjurkan pada pasien untuk sementara harus mengurangi aktifitas bermain

yang dapat mengakibatkan fraktur kembali