NORMAS DE ACTUACIN EN ANESTESIA.

Carmen Gomar Sancho

Hospital Clnic. Barcelona.

El campo de actuacin de la anestesia comprende:

1. la medicina perioperatoria, es decir el cuidado mdico continuo del paciente quirrgico,
desde que se sienta la indicacin de la operacin hasta que se da de alta del hospital.
2. la reanimacin de situaciones vitales, desde la reanimacin cardiopulmonar hasta los
cuidados crticos.
3. el tratamiento del dolor, desde el agudo postoperatorio hasta el crnico en todos sus
niveles.
4. la asistencia para sedacin-anestesia-analgesia en reas diagnsticas o teraputicas no
quirrgicas.
Estos campos de competencia son muy amplios. En el caso de la reanimacin y el dolor no
son campos exclusivos de la especialidad de anestesia y se comparten con otras
especialidades. Su delimitacin en cada hospital depende mucho de la organizacin del
mismo pero forman parte de las competencias de un anestesilogo y de un servicio de
anestesia por tanto la actuacin en ellos debe estar tambin organizada. El campo de la
medicina perioperatoria comprende:
1. la valoracin y preparacin del paciente quirrgico, el establecimiento de un plan
anestsico adecuado para el paciente concreto, la intervencin planeada, el equipo
quirrgico que lo va a operar, el tipo de hospital y de cuidados postoperatorios que puede
recibir all.
2. la realizacin de la anestesia con los criterios de asegurar el bloqueo del estmulo nocivo,
prevenir y tratar las repercusiones que tendr la intervencin quirrgica y la anestesia
sobre el organismo del paciente y facilitar la realizacin de la intervencin por el cirujano.
3. prevenir las complicaciones postoperatorias, considerando el dolor como una ellas y
tratar las que ocurran en el postoperatorio inmediato en la sala de despertar o unidad de
recuperacin post-anestsica (URPA).
En las reas diagnsticas se aplican bsicamente los mismos criterios de cuidados pero
adaptados a la agresividad del procedimiento, siempre mucho menor.
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Es evidente que el tratamiento perioperatorio por parte de anestesia es un tratamiento muy

complejo que debe tener en cuenta muchos factores inter-relacionados, las actuaciones de
otros profesionales, la respuesta inesperada del organismo, las incidencias no previstas de la
operacin, el funcionamiento de gran cantidad de mquinas y sistemas dentro y fuera del
quirfano y la posibilidad de omitir alguna de estas variables por parte de nuestra naturaleza
humana aunque lo hayamos previsto todo. A diferencia del campo de la reanimacin y el
tratamiento del dolor, en que entre las recogida de informacin de la situacin, la decisin y el
efecto el tratamiento hay cierto tiempo, en el campo de la anestesia los incidentes tienen
consecuencias de forma rpida y a veces por un mecanismo poco claro al principio ya que se
dan en una situacin compleja de interacciones.
Por ello es fundamental que el anestesilogo tenga una forma de actuacin reglada, tanto
personal como colectiva, para:
1. que los procedimientos se hagan con la mxima seguridad en trminos de morbimortaliudad para el paciente y de seguridad para el equipo.
2. que cuando haya un incidente o complicacin se pueda discernir la causa o mecanismo
fcilmente ya que las actuaciones bsicas estn hechas de una forma estndar y
controlada.
3. poder actuar de forma apropiada ante una situacin crtica de las que se dan con muy poca
frecuencia y por tanto el equipo carece de experiencia para tratarla.
Por tanto, la actuacin anestsica debe basarse en normas de actuacin o protocolos.
Las normas de actuacin o protocolos son una serie de pasos encadenados que establecen la
seguridad de cada accin de acuerdo con el conocimiento experto y universal, aplicado a cada
institucin o medio. Es decir, que se establecen de acuerdo con la experiencia colectiva
previa y se adaptan a cada grupo, pero cumpliendo siempre los dictmenes establecidos.
Un procedimiento anestsico lleva inherente el cumplimiento de varios protocolos, por
ejemplo, el referente a valoracin preoperatoria, documentacin, comprobacin de la mquina
de anestesia, monitorizacin mnima, criterios transfusionales, tcnica anestsica, profilxis
antibitica, actuacin ante complicaciones como intubacin fallida, etc.
Los estndares son los protocolos o normas de actuacin dictadas por los cuerpos
profesionales, es decir por "los iguales o peer". Varan con el tiempo y se dictan teniendo en
cuenta los "mnimos a cumplir" porque una vez dictados el no cumplirlos es punible. Ante
una complicacin, la falta de cumplimiento de los estndares da lugar a condena. Por otra
parte, son una herramienta muy til para que la administracin dote a los servicios de los
recursos que precisan para dar una asistencia segura.
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Hay que distinguir los estndares de obligado cumplimiento legal y profesional de las normas
y protocolos de cada servicio. Estos nacen del consenso para hacer la asistencia segura en ese
medio, nunca contradicen estndares universales pero aaden medidas de seguridad que
provienen de la experiencia en ese contexto especfico. Tienen una gran importancia, deben
respetarse; en todo caso discutirse sino se est de acuerdo pero nunca hay que saltrselos.
La mayora de los estndares lo dictan las sociedades de anestesilogos de los distintos pases.
Actualmente existe un globalizacin de esos protocolos de forma que se discuten y
consensuan por grupos amplios de sociedades.
Al final de este texto, se encuentran varias direcciones de Internet de sociedades en las que se
pueden encontrar estndares de diversos procedimientos, incluida la de la Sociedad Espaola
de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor.
Trataremos aqu las normas de actuacin bsicas y generales en todo procedimiento
anestsico. Las que se refieren a procedimientos como por ej, la valoracin preoperatoria, el
manejo de la va area, de las crisis, etc.. se explican como entidades especficas, as que aqu
solo se listaran. Se darn ms detalles de las normas generales.
Normas a seguir en el tiempo previo al traslado del paciente a quirfano.
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Valoracin preoperatoria previa a todo procedimiento anestsico, con su resultado

reportado en la historia del paciente. Solo en el caso de una emergencia vital est
justificado prescindir de ella; en las operaciones de urgencia hay tiempo para hacerla y es
adems de enorme importancia por la mayor afectacin el estado general en estas
circunstancias. El estndar de la valoracin precisa tambin establecer un plan anestsico
del que deben ser conocedores los anestesilogos que vayan a atenderlo posteriormente, el
cirujano y la organizacin del quirfano. Para la mayora de procedimientos rutinarios eso
ya es conocido por todos, pero para un paciente determinado habr que establecer la
adecuada comunicacin

Consentimiento informado. Requisito imprescindible por ley y por tica. Debe cumplir
unos requisitos de autonoma el paciente, calidad de la informacin y estar firmado. El
consentimiento no debe ser considerado nicamente una exigencia legal y una herramienta
defensiva para el mdico sino que es un elemento de respeto a la autonoma del paciente y
a su derecho a recibir la adecuada informacin.

Premedicacin ansioltica, analgsica si precisa , etc..

Reserva de sangre y consentimiento para la transfusin si sta es probable.

Reserva de cuidados postoperatorios. Si el paciente va a precisar unos cuidados

especiales, tales como una monitorizacin prolongada, reanimacin o crticos, deber
hacerse la reserva antes de la operacin

Normas en quirfano.
Aunque en los pases escandinavos y en EEUU la anestesia puede ser administrada por un
tcnico de anestesia, en el resto de Europa, y en Espaa, el estndar de una anestesia es la
presencia constante junto al paciente de un anestesilogo capacitado.
Es muy importante que tengamos la misma rutina de comprobacin para aplicarla todos los
das con el fin de que, sin esfuerzo mental y de forma eficiente, empecemos a trabajar con
seguridad . Se debe actuar como los pilotos de aviacin. Algunas de las comprobaciones hay
que hacerlas al empezar la jornada, otras antes de cada anestesia y otras permanentemente.
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Preparacin del quirfano: debe tener el material necesario para la anestesia y la ciruga
antes de iniciar la anestesia. Esto est previsto y funciona bien en los quirfanos reglados.
Pero en intervenciones especficas o en el rea de urgencias no siempre se tiene el
material, aparatos, prtesis, etc... disponibles en todo momento. Es esencial comprobar
que la llegada de gases y vaco al quirfano funcionan.

Identificacin del paciente.

Comprobacin de los datos preoperatorios y de la valoracin, de si el estado del paciente

ha experimentado cambios desde que se evalu, si se ha administrado la medicacin
prescrita, etc.

Comprobacin del tiempo de ayuno adecuado.

Luz adecuada para observar la coloracin del paciente y poder realizar los procedimientos
anestsicos.

Comprobacin del funcionamiento del material necesario para la anestesia y de su

situacin. Cualquiera que sea la tcnica anestsica hay que disponer de:
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Material de la va area: laringoscopio, palas, tubos traqueales, guas, tubos

orofarngeos, mascarillas faciales, mascarilla larngeas, material va area difcil.

Aporte suplementario y directo de oxgeno, sistema de ventilacin con presin

positiva independiente de la mquina de anestesia y con posibilidad de ventilar con
aire ambiente (Bolsa de Amb).

Funcionamiento del aspirador, que debe estar montado.

Frmacos de RCP y desfibrilador

Un catter intravenoso colocado y permeable.

Un estetoscopio
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Sistema de monitorizacin funcionante. Los mnimos de monitorizacin para

cualquier paciente que se vaya a someter a anestesia son: pulsioximetra, EKG
continuo y presin arterial automtica si es no-invasiva. Si va a ser anestesia
general se incluye capnografa y

FiO2 administrada. Tambin es obligado

controlar la profundidad anestsica o del bloqueo regional mediante datos clnicos

o instrumentales. Otras monitorizaciones no incluidas como obligatorias pero que
se consideran importantes son la de la relajacin muscular y la de la temperatura.
A partir de este nivel de monitorizacin se irn aadiendo las que el estado el
paciente o el tipo de intervencin precisen.
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Comprobacin de la mquina de anestesia y del circuito respiratorio. Para este

estndar se aplica una lista de comprobacin o check-list que es exhaustivo de
todos los elementos. Debe hacerse con una sistmatica Se recomienda ir a la
pgina de internet de la SEDAR para ver con detalle los procedimientos de
comprobacin (ver al final del tema). A continuacin se resumen los pasos a
cumplir: 1) Conocer muy bien el funcionamiento de la mquina de anestesia y del
circuito respiratorio mediante el Manual de usuario o la explicacin del fabricante;
2) Comprobar que las tomas de gases estn conectadas adecuadamente a las tomas
de pared o a los cilindros. Existen normas internacionales para que no existan
confusiones que se basan en cdigo de colores por gases y en incompatibilidad en
las conexiones. A pesar de ello, las instalaciones de gases son ahora centrales y
pueden intervenir factores y personas que no controlamos desde la instalacin
hasta la entrada del gas en quirfano. Por ello, este es un punto de mxima alerta
siempre y ante la menor duda se debe administrar aire ambiente. Debe tambin
entrar suficiente presin de gases, al menos 4 atmsferas de presin, para que
funcionen los sistemas neumticos; 3) Inspeccin visual, neumtica y elctrica,
comprobando que todos los elementos de la mquina estn en su sitio, funcionan la
conexin elctrica y todos los indicadores de alimentacin, comprobar la presin
de entrada en los manmetros, la entrada de gases, lo flujmetros tanto de oxgeno
como de oxido nitroso y aire ( dar progresivamente un flujo de 8 L), el oxgeno de
emergencia, comprobar el funcionamiento de la clula que mide la FiO2, anclaje y
estado de llenado de los vaporizadores, accionar el interruptor para ventilacin
mecnica y comprobar su funcionamiento con una bolsa; 4) deteccin de fugas en
el sistema de la mquina con el procedimiento bsico de vaciar el circuito, cerrar
los vaporizadores y abrir un flujo de 400 mL,

entonces obturar la salida al

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paciente con la mano, y observar que lo que marca el flujmetro disminuye a 350
mL. Si no lo hace, es que hay fugas del sistema. Luego, abrir los vaporizadores,
dejando un poco de tiempo y disminuir ligeramente lo que marca el flujmetro
por llenado de las cmaras de vaporizadores. Si esto es as es que el sistema es
estanco y responde a sus cambios internos; 5) deteccin de fugas en el circuito el
paciente mediante la seleccin de la ventilacin manual, obturar la salida de gases
al paciente, pulsar el oxgeno de emergencia hasta conseguir una presin en el
manmetro del circuito de 30 cm H2O y observar que este valor no desciende; 6)
deteccin de fugas en el sistema reservorio mediante el funcionamiento de la
concertina en ventilacin controlada; 7) comprobacin

del

sistema

de

monitorizacin respiratoria de la mquina oxmetro, volmenes, manmetro,

alarmas de desconexin etc....; 8) sistema de eliminacin de gases espirados. El
estado de la cal sodada en circuitos circulares y del sistema de salida al exterior,
que casi siempre dependen del vaco y su presin negativa.
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Preparacin de la anestesia especfica. Cualquier que sea la tcnica escogida, general,

regional o sedacin, debe tenerse preparada la induccin de una anestesia general. Por ello
se precisar un hipntico, atropina, un relajante muscular y material de la va area. No
hace falta que est cargado en jeringuilla si se tiene ayudante. A partir de ah cada tcnica
anestsica tendr una preparacin especfica que comprender frmacos, material de
puncin neurostimulador, bombas de perfusin, etc..

Frmacos: el anestesilogo no debe omitir la comprobacin final de lo que est

administrando por muy eficiente que sea el personal que le ayuda y lo ha cargado. Las
jeringuillas deben estar inteligiblemente marcadas al igual que su contenido. Las
concentracin de las perfusiones deben estar claramente marcadas y el anestesilogo tener
entrenamiento exhaustivo para convertir el ritmo de perfusin en dosis. En este campo hay
recomendaciones pero no hay estndares de rotulado al igual que las hay para los gases.
Actualmente se considera que la confusin de frmacos es frecuentsima habindole
pasado a casi el 100% de lo anestesilogos. Las causas mas frecuentes son rotulado
ilegible de las jeringuillas, poca luz ambiental, lugar inusual de trabajo, ampollas con
etiquetado semejante, etc. En el 4% de estos errores se produce un riesgo para la vida del
paciente. Deben tomarse medidas de seguridad mximas en este aspecto.

Profilaxis antibitica que corresponde darla al anestesilogo ya que es necesario hacerlo

30 min antes de la incisin cutnea

Sueroterapia
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Ayudante. Su presencia es necesaria en el momento de la induccin y extubacin o en

cualquier momento en que aparezca una complicaciones. El ayudante debe estar
entrenado, sea un compaero o un enfermera. Las tcnicas regionales deben siempre
hacerse con un ayudante experto

Los

estndares

de

asepsia

para

procedimientos

invasivos

deben

aplicarse

escrupulosamente a los procedimientos anestsicos.

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Comprobacin de la posicin del paciente, tanto para que se realicen las funciones
respiratorias ( expansin torcica) y cardiocirculatorias ( que no exista compresin de
cava o disminucin del retorno venoso), como para que no se produzcan lesiones
compresivas, neurolgicas, cornales, cutneas, etc.

Monitorizacin. Hemos comentado el estndar para cualquier paciente pero habr que
aadir la que corresponda a cada situacin. Por ejemplo, cardiovascular invasiva, embolia
gaseosa, heparinizacin, hematocrito, diuresis, etc.

Prdidas hemticas por aspirador y gasas y comprobacin de la sangre que se administre.

Registro de las historia-grfica anestsica. Es un estndar en el que est definido el

contenido as como la periodicidad del registro y que ste debe ser contemporneo con los
sucesos. Deben hacerse constar datos preoperatorios y de la intervencin, lugar concreto
del hospital donde se realiza la anestesia, todo frmaco y dosis administrados detalles de
la tcnica anestsica, datos de la monitorizacin, de los parmetros ventilatorios, de la
volemia y prdidas, de todo incidente o complicacin tanto anestsica como quirrgica, el
nombre del anestesilogo y cirujano, si se ha producido un cambio de anestesilogo o
cirujano, y completarse con los datos de salida de quirfano del paciente y su destino.
Todo ello debe cumplimentarse cada 5 min. La grfica puede ser de muchos tipos,
informatizada o manual, pero debe incluir los datos y periodicidad citados.

Post-operatorio inmediato. El anestesilogo que ha realizado la anestesia debe prescribir

el tratamiento postoperatorio inmediato referente a la fluidoterapia, a la analgesia o a otros
frmacos, sobre todo los que interfieran con su procedimiento. Un ejemplo es la
prescripcin de frmacos que alteran la coagulacin cuando se deja un catter epidural
para analgesia. El paciente slo se dar de alta del rea quirrgica cuando el anestesilogo
considere que rene los criterios de seguridad de la va area, de estabilidad
cardiovascular, funcin respiratoria adecuada, normotermia, dolor controlado, ausencia
de vmitos y hemorragia o cualquier problema que haga que su vigilancia o la solucin e
las posibles complicaciones no pueda dejarse al personal de planta. Un ejemplo pude ser
un bloqueo post anestesia regional persistente o una coagulacin alterada, o
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malfuncionamiento de los drenajes quirrgicos. Para ello deben dejarse en la unidad de

recuperacin post anestsica (URPA).
-

La URPA tiene que cumplir unos estndares que incluyen estar prxima fsicamente a
quirfanos, bajo la responsabilidad de anestesia, compartida con ciruga, con enfermera
suficiente y experta, con monitorizacin adecuada y con documentacin especfica y
criterios de actuacin y de alta establecidos.

En la URPA, el anestesilogo que habr acompaado al paciente debe informar a la

enfermera de todo aquello necesario para su vigilancia y tratamiento inmediato,

del

mismo modo que al anestesilogo que est a cargo de la unidad o al de guardia si es el

caso.
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Si el paciente debe pasar su postoperatorio en una unidad de reanimacin/crticos se

trasladar cuando est estable, acompaado por un anestesilogo, adecuadamente
monitorizado y se informar personalmente al mdico responsable de la unidad y a la
enfermera del estado del paciente, incidentes, complicaciones esperables, etc...

Si ha habido alguna complicacin especfica que convenga que otros mdicos sepan en
prximos procedimientos o para la seguridad del paciente, debe emitirse un informe
especfico del cual se le dar copia al paciente, se guardar otra en el archivo del servicio
y otra se dejar en la historia clnica. Aparte se advertir verbalmente a la familia y al
paciente. Por ejemplo, los problemas con la intubacin o reaccin alrgica.

Debern seguirse los protocolos del servicio para el tratamiento del dolor postoperatorio.
En este campo no hay estndares de frmacos a administrar pero si de cuidados.

La actuacin inmediata ante las complicaciones ms graves o frecuentes deben estar

protocolizadas. Son ejemplos, la intubacin fallida, la hipertermia maligna, la embolia
gaseosa, intoxicacin por anestsicos locales, anestesia locorregional fallida, puncin
dural accidental, edema de glotis, crisis hipertensiva, el paro cardiaco o el shock
anafilctico.

Informacin. El curso del paciente, donde se encuentra en cada momento ubicado y si han
aparecido complicaciones deben ser de obligada informacin a la familia y al equipo
quirrgico.

Aparte de estas normas de actuacin propiamente mdica, el anestesilogo comparte

responsabilidad en la seguridad elctrica del paciente y por tanto en la colocacin de la
placa de bistur, de su interferencia con un marcapasos, de la toma de tierra de los
aparatos, etc. Tambin de la seguridad ambiental, de evitar la polucin por gases
anestsicos.
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Postoperatorio secundario. El anestesilogo debe conocer la incidencia de complicaciones

asociadas a su actuacin, por ej, cefalea post puncin dural, dolor de garganta, recuerdos
intraoperatorios, etc.

Un estndar es no trabajar ms all de unas horas. No est establecido qu nmero de

horas es el lmite pero se considera que tras una guardia de 24 horas no se debe trabajar en
la atencin directa al paciente. No obstante este es un periodo excesivo. Es necesario que
el anestesilogo controle su propio cansancio y, de acuerdo con su superior, evite trabajar
cuando est cansado.

Los cambios de guardia y de anestesilogo durante una anestesia no tienen definido

estndares pero cada servicio establece un protocolo para hacerlos seguros que consiste
bsicamente en intercambio de informacin. El anestesilogo entrante debe hacer su
propia comprobacin de que todo funciona.

Cuando ocurre una complicacin grave en quirfano, relacionada con el equipamiento o

cuya causa se desconoce, debe informase inmediatamente al superior, no tirar nada ni
cambiar la situacin el quirfano hasta que no est exhaustivamente investigado todo. Se
debe escribir todo lo sucedido, hasta el mnimo detalle y discutir la situacin todo el
equipo para obtener datos de todos que permitan con posterioridad encontrar la causa y
poner medidas para impedir su repeticin.

La docencia y la investigacin tambin tiene sus normas, aunque en este texto no se va a ir

sobre ellas. De todos modos, estas actividades son esenciales para dar un tratamiento
anestsico adecuado al paciente. Al final del captulo figura una cita del Board Europeo de
Anestesiloga en el que se establece el contenido de la formacin del residente de la
especialidad. Pero adems para mantener las competencias y dar un cuidado "estndar"
siempre segn la evolucin de la especialidad, es necesaria la formacin continuada con
lectura, revisin de la bibliografa, cursos y sesiones clnicas.

Direcciones de Internet y documentos de inters

-

American Society of Anesthesiologists: www.asahq.org/

European Society of Anaesthesiology: www.euroanesthesia.org/

European Society of Regional Anaesthesia:

www.btinternet.com/-carlisle.%20anaesthesia/ESRA.htlm/

- Sociedad Espaola Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. www.sedar.es/

-

Recomendaciones para la comprobacin del funcionamiento de los sistema de anestesia.

Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin.
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European Board of Anaesthesiology. Training Guidelines in Anaesthesia of the European

Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. Eu J Anaesth 2001;18:632652

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