Patofisiologi dan Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih

Teofanus Delphine Halim

102013082
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Koresponden: teofanusdelphine@yahoo.com

Pendahuluan
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan infeksi yang sering dijumpai pada
praktek dokter sehari-hari. ISK itu sendiri adalah merupakan reaksi inflamasi sel-sel
urotelium yang melapisi saluran kemih. Infeksi aku pada organ padat (testis,
epididimis, prostat, ginjal) biasanya lebih berat daripada organ berongga (buli-buli,
ureter, uretra), ditunjukkan dengan nyeri dan keadaan klinis yang lebih berat.1,2
ISK umumnya dibagi menjadi dua kategori besar, ISK bagian bawah (uretritis,
sistitis, prostatitis) dan bagian atas (Pielonefritis). Sistitis akut (infeksi vesika urinaria)
dan pielonefritis akut (infeksi pelvis dan interstitium ginjal) adalah infeksi yang
peling berperan dalam menimbulkan morbiditas, tetapi jarang berakhir sebagai gagal
ginjal progresif.1,2
Dalam keadaan normal saluran kemih tidak mengandung bakteri, virus, atau
mikroorganisme lainnya. Dengan kata lain bahwa diagnosis ISK ditegakkan dengan
membuktikan adanya mikroorganisme di dalam saluran kemih. Pada pasien dengan
simptom ISK, jumlah bakteri dikatakan signifikan jika lebih besar dari 105/ml urin.
Infeksi ini juga lebih sering dijumpai pada wanita daripada laki-laki, pada wanita
dapat terjadi pada semua umur, sedangkan pada laki-laki di bawah umur 50 tahun
jarang terjadi.1,2

Pembahasan
Anamnesis

Untuk mendiagnosis kasus ISK harus dimulai dengan anamnesis yang

lengkap. Beberapa pertangaan yang perlu ditanyakan adalah:
Bagaimana pola berkemih pasien? Adakah disuria? Adakah urgensi? Bagaimana bau
urin? Bagaimana volume urine, warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? Adakah
nyeri suprapubik? Adakah nyeri panggul atau pinggang? Adakah peningkatan suhu
tubuh? Gejala Sistemik Lain?2,3
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan kesadaran,
pemeriksaan tanda-tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan
tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, nadi, frekuensi napas, dan suhu badan.
Penting sekali untuk memeriksa tanda tanda vital.
Inspeksi : melihat genitalia apakah terdapat benjolan, luka, dan juga melihat meatus
uretra apakah terdapat cairan atau lendir dan laporkan seperti apa
Palpasi : melakukan palpasi ginjal secara bimanual dan balotemen, yang dianjurkan
memakai cara bimanual. Palpasi pula bagian suprapubik apakah terdapat nyeri
Perkusi : melakukan perkusi pada CVA. Apabila terdapat nyeri laporkan, untuk
mengetahui distensi kandung kemih dapat melakukan perkusi pada daerah
suprapubik. Bila kandung kemih terisi penuh oleh udara, maka suara perkusi di daerah
kandung kemih pekak diikuti oleh suara timpani pada usus. Pemeriksaan auskulatasi
tidak terlalu relevan untuk kasus ini.4
Pemeriksaan Penunjang2
Pemeriksaan urine
Pemeriksaan urine merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting
pada infeksi saluran kemih. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan urinalisis dan
pemeriksaan kultur urine.
Sel-sel darah putih dapat diperiksa dengan dipstick maupun secara
mikroskopik. Urine dikatakan mengandung leukosit atau piuria juka mikroskopik
didapatkan >10 leukosit per mm3 atau >5 leukosit per lapangan pandang besar.
Pemeriksaan kultur urine dimaksudkan untuk menentukan keberadaan kuman, jenis
kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotic yang cocok untuk membunuh
kuman itu.
Untuk mencegah timbulnya kontaminasi sample urine oleh kuman yang
berada di kulit vagina atau preputium, perlu diperhatikan cara pengambilan sample
2

urine. Contoh urin dapat diambil dengan cara: aspirasi suprapubik yang sering
dilakukan pada bayi, kateterisasi per-uretram pada wanita untuk menghindari
kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar introitus vagina, dan miksi dengan dengan
pengambilan urine porsi tengah atau midstream urine.
Dikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 105 CFU(Colony Forming
Unit) per mL pada pengambilan contoh urine porsi tengah, sedangkan pada
pengambilan urin melalui aspirasi suprapubik dikatakan baketriuria jika didapatkan
>103 Cfu per mL.
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengungkapkan adanya proses
inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau
didapatkannnya sel-sel muda pada sediaan hapus darah menandakan adanya proses
inflamasi akut.
Pada keadaan infeksi berat, perlu diperiksa faal ginjal, faal hepar, faal
hemostasis, elektrolit darah, analisis gas darah, serta kultur kuman untuk penanganan
ISK secara intensif.2
Radiografi
Pada ISK uncomplicated tidak diperlukan pemeriksaan pencitraan, tetapi pada
ISK

complicated

perlu

dilakukan

pemeriksaan

pencitraan

untuk

mencari

penyebab/sumber terjadinya infeksi, pemeriksaan yang dapat diakukan yaitu:

Foto polos abdomen, pembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya batu
radioopak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada
pielonefritis akut. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan
kelainan dari bayangan bentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau
abses ginjal. Batu kecil atau batu semiopak kadangkala tidak tampak pada foto ini,
sehingga perlu dilakukan pemeriksaan foto tomografi
PIV, adalah pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK
complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akut dan
adanya obstruksi saluran kemih; tetapi pemeriksaan ini sulit untuk mendeteksi adanya
hidronefrosis, pielonefrosis, ataupun abses ginjal pada ginjal yang fungsinya sangat
jelek.
Voiding Sistoureterografi, pemeriksaan ini diperlukan untuk mengngkapkan adanya
refluks vesiko-ureter, buli-buli neorogenik, atau divertikulum pada wanita yang
menyebabkan infeksi berulang.
3

Ultrasonografi, adalah pemeriksaan yang sangat berguna untuk mengungkapkan

adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada perirenal/ginjal terutama pada
pasien gagal ginjal. Pada pasien gemuk, adanya luka operasi, terpasangnya pipa
drainase, atau pembalut luka pasca operasi , dapat menyulitkan pemeriksaan ini
CT Scan, Pemeriksaan ini lebih sensitive dalam mendeteksi penyebab ISK daripada
PIV atau ultrasonografi tetapi biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan ini relative
mahal.
Differential Diagnosis:5
Batu Saluran Kemih
Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan
batu kandung kemih. Terbentuknya batu pada saluran kemih berhubungan dengan
gangguan aliran urin, gangguan metabolik, ISK, dehidrasi, dan idiopatik. Jenis batu
yang palin sering dijumpai adalah batu kalsium yaitu sekitar 70-80%. Batu dapat
menyebabkan infeksi berulang, ganggual ginjal atau hematuria. Obstruksi akut
menyebabkan kolik ginjal dengan nyeri pinggang yang berat, seringkali menyebar ke
selangkangan, kadang disertai mual muntah, rasa tidak nyaman di abdomen, dysuria,
nyeri tekan ginjal, dan hematuria.
Working Diagnosis6
Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih (ISK) terjadi akibat bakteri patogenik yang menyerang
satu atau lebih struktur saluran kemih. Infeksi saluran kemih bawah berkaitan dengan
kandung kemih (sistitis), uretra (urethritis), dan prostatitis. ISK lebih banyak terjadi
pada wanita daripada pria karena uretra wanita lebih pendek dan sangat dekat dengan
vagina dan anus.
Biasanya ISK disebabkan organisme seperti Escherichia coli, Klesbsiella,
Proteus, atau Pseudomonas. Organisme ini berasal dari usus, kemudian masuk
kedalam uretra dan naik ke vesika urinaria (kandung kemih). Dapat juga terjadi
refluks urine dari kandung kemih ke ureter (refluks vesikouretera) dan membawa
bakteri dari kandung kemih ke pelvis ginjal melaluri ureter.
ISK timbul terutama apabila daya tahan tubuh menurun. Dua factor utama
yang dapat mencegah ISK adalah integritas jaringan/mukosa dan supla darah. Trauma
atau robeknya mukosa yang melapisi saluran kemih dapat membuat bakteri
4

menyerang jaringan tersebut dan menyebabkan infeksi. Trauma ini dapat disebabkan
erosi jaringan dari ujung kateter, iritasi karena batu. Suplai darah pada jaringan
kandung kemih dapat terganggu apabila tekanan ke dinding kandung kemih sangat
kuat, seperti adanya overdistensi kandung kemih karena obstruksi akibat hipertrofi
prostat, striktur uretra, dan adanya malignansi.
Gejala yang timbul adalah dysuria, frekuensi, urgensi, nyeri abdomen bawah,
dan urine yang keruh atau berbau. ISK bagian atas dan pielonefritis disertai dengan
demam, nyeri pinggang, atau nyeri tekan sudut kostovetebra, mual dan muntah.3
ISK terdiri dari :

Uretritis
Kelainan yang ditandai oleh dysuria dan keluarnya secret ureta. Paling
sering disebabkan oleh penyakit menular seksual seperti gonokokus atau

Chlamydia sp.
Sistitis
Sistitis atau radang kandung kemih, lebih sering terdapat pada wanita
daripada pria, karena dekatnya muara uretra dan vagina dengan daerah anal.
Organisme gram-negatif dapat sampai ke kandung kemih selama bersetubuh,
trauma uretra, atau karena kurang higienis. Biasanya organisme ini cepat
dikeluarkan sewaktu berkemih (miksi). Pada pria, secret prostat memiliki sifat
antibacterial. Factor resiko untuk sistitis adalah bersetubuh, kehamilan,
keadaan-keadaan obstruktif, dan diabeter mellitus. Akibat paling berbahaya
dari sistitis adalah pielonefritis, dengan naiknya kuman-kuman dari kandung

kemih ke pelvis ginjal.

Pielonefritis
Inflamasi pelvis ginjal yang disebabkan oleh kuman yang berasal dari
kandung kemih yang menjalar naik ke pelvis ginjal. Pielonefritis ada yang
akut ada yang menahun.

Epidemiologi
ISK dipengaruhi banyak faktor seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria dan
faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih. Selama
periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita
ISK dibandingkan dengan laki-laki. Data epidemiologi klinik menunjukkan bahwa
25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.6

Etiologi
Organisme penyebab ISK yang tersering adalah Escherichia coli, yang
menjadi penybab lebih dari 80% kasus. E.coli merupakan penghuni normal pada
kolon. Organisme lain yang juga dapat menimbulkan infeksi adalah golongan proteus,
klebsiella enterobacter, dan pseudomonas. Organisme gram positif kurang berperan
pada ISK kecuali Staphylococcus saprophyticus yang menyebabkan 10-15% ISK
pada perempuan muda.1
Patofisologi
Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur desending
dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi.
A. Infeksi hematogen (desending)
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh
rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara
mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat
adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat
menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp.,
Pseudomonas., Candida sp., dan Proteus sp.5
Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli
karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang
mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal
sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan
sebagai berikut :

Adanya bendungan total aliran urin

Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah

Pemakaian obat analgetik atau estrogen

Penyakit ginjal polikistik

Penderita diabetes melitus

B. Infeksi asending
6

Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina

Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali
pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti
basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita,
daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis
yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak
jauh dari tempat tersebut.7
Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di
samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut
diduga karena :

adanya perubahan flora normal di daerah perineum

berkurangnya antibodi lokal

Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita

Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih7

Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung
kemih adalah :

Faktor anatomi

Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada
laki-laki disebabkan karena uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat
dengan anus. Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat
merupakan antibakteri yang kuat

Faktor tekanan urin pada waktu miksi

Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin.
Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin.

Faktor-faktor lain:
Perubahan hormonal pada saat menstruasi
Kebersihan alat kelamin bagian luar
Adanya bahan antibakteri dalam urin
Pemakaian obat kontrasepsi oral

Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih

Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung

kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin.
Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu:5

Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan

pemgenceran urin

Efek antibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang
bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik
yang tinggi dan pH yang rendah

Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik

Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada hubungannya dengan

mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa,
asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim
dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran
kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa.
Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi
bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih.5
Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal
seperti adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung
kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung
kemih.

Gejala Klinis8
Gejala gejala dari ISK sering meliputi:

Gejala yang terlihat, sering timbulnya dorongan untuk berkemih

Rasa terbakar dan perih pada saat berkemih
Seringnya berkemih, namun urinnya dalam jumlah sedikit (oliguria)
Adanya sel darah merah pada urin (hematuria)
Urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin
Ketidaknyamanan pada daerah pelvis renalis
8

Rasa sakit pada daerah di atas pubis

Perasaan tertekan pada perut bagian bawah
Demam

Penatalaksanaan
Pengobatan infeksi saluran kemih menggunakan antibiotika
yang telah diseleksi terutama didasarkan pada beratnya gejala
penyakit, lokasi infeksi, serta timbulnya komplikasi. Pertimbangan
pemilihan antibiotika yang lain termasuk efek samping, harga, serta
perbandingan

dengan

terapi

lain.

Tetapi,

idealnya

pemilihan

antibiotika berdasarkan toleransi dan terabsorbsi dengan baik,

perolehan konsentrasi yang tinggi dalam urin, serta spectrum yang
spesifik terhadap mikroba pathogen.7

Sulfonamida
Antibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama
kali. Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika
yang lebih aktif karena sifat resistensinya. Keuntungan dari
sulfonamide adalah obat ini harganya murah.

Trimetoprim-sulfametoksazol
Kombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam
melawan bakteri aerob, kecuali Pseudomonas aeruginosa.
Obat

ini

penting

untuk

mengobati

infeksi

dengan

komplikasi, juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi

berulang. Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval
pemberiannya tiap 12 jam.

Penicillin
Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas
spektrum luas, termasuk terhadap bakteri penyebab infeksi
saluran

urin.

Dosis

ampicillin

1000

mg

dan

interval

pemberiannya tiap 6 jam. Amoxsicillin terabsorbsi lebih

baik, tetapi memiliki sedikit efek samping. Amoxsicillin
dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk

mengatasi masalah resistensi bakteri. Dosis amoxsicillin

500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam.

Cephalosporin
Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding
dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati
infeksi saluran kemih, selain itu obat ini juga lebih mahal.
Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten
terhadap amoxsicillin dan trimetoprim-sulfametoksazol.

Tetrasiklin
Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran
kemih

tahap

awal.

Sifat

resistensi

tetap

ada

dan

penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas.

Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi
yang disebabkan oleh chlamydial.

Quinolon
Asam

nalidixic,

asam

oxalinic,

dan

cinoxacin

efektif

digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang

disebabkan oleh bakteri E. coli dan Enterobacteriaceae lain,
tetapi

tidak

terhadap

Pseudomonas

aeruginosa.

Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi

sistemik. Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan
interval pemberiannya tiap 12 jam. Dosis ofloxacin sebesar
200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam.

Nitrofurantoin
Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis
pada pasien infeksi saluran kemih berulang. Keuntungan
utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam
terapi jangka panjang.

Komplikasi

10

Pengobatan ISK pada dasarnya efektif. Apabila infeksi tidak diobati atau infeksi
berulang terjadi, hal ini dapat mengakibatkan komplikasi seperti:

Pielonefritis kronik: inflamasi kronik yang mengakibatkan pembentukan

jaringan ikat di parenkim ginjal. Sering terjadi bila terdapat refluks vesiko

ureter.1
Sepsis: lebih mudah terjadi pada lansia, bayi, dan individu dengan daya tahan

tubuh yang rendah.

Gagal ginjal: lanjutan dari pielonefritis kronik menyebabkan fungsi ginjal
terganggu. 3

Pencegahan
Bagi wanita, setelah buang air kencing membasuh dari depan ke belakang
untuk mencegah masuknya bakteri dari anus ke dalam uretra. Segera buang air kecil
apabila bila kandung kemih sudah terasa penuh. Pilih toilet umum dengan toilet
jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih
higienis. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak
lembab.8

Prognosis
Baik, biasanya dapat sembuh dengan sempurna, kecuali bila terdapat faktorfaktor predisposisi yang lolos dari pengamatan dan tidak tertangani.
Kesimpulan
Infeksi saluran kemih lebih sering mengenai wanita dewasa berbanding lelaki
dewasa. Pelbagai faktor predisposisi akan menyebabkan suseptibilitas terhadap
infeksi meningkat. Pemberian antibiotik yang benar dapat menyembuhkan ISK secara
total. Pencegahan harus dilakukan dengan menjalani cara hidup yang sehat dan bersih,
di samping memerhatikan pemakaian alat pencegah kehamilan.

Daftar Pustaka
1. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.
Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. h.918-23.
11

2. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi 2. Jakarta: Sagung seto; 2008. h.3549.
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing ; 2009. h.1009-13.
4. Burnside John W,McGlynn Thomas J. Diagnosis fisik, edisi 17. Jakarta:
penerbit buku kedokteran EGC; 2006.h. 292-295.
5. OCallaghan CA. At a glance sistem ginjal.Edisi 2. Jakarta: Erlangga; 2006.
h.104-5.
6. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Buku saku dasar patologi penyakit. Edisi 2.
Jakarta: EGC; 2004.h.132-3
7. Mansjoer A, Kuspuji T, Savitri R. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jilid 1.
Jakarta: Media Aesculapius; 2008.h.43-5
8. Sukandar E. Nefrologi klinik. Edisi 3. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD; 2006. h.26-93

12