BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

: Nanggala
: Toraja Utara
: 17-01-2015

Surveior

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR
5
5
5
0
0
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

Kriteria 1.1.2.
EP 1.

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

5
10
25

10
10
30

83.33%

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
10
10
10
10
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

90.00%

EP 2
EP 3
Jumlah

41.67%

Kriteria 1.1.5.
EP 1

SKOR
5

SKOR Maksimal
10

0
5
10
20

10
10
10
40

50.00%

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

Kriteria 1.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
Jumlah

0
0

10
20

0.00%

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

SKOR
0
0
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

66.67%

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10

5
10
10
10
10
5

10
10
10
10
10
10

5
10
85

10
10
110

77.27%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
10
10
10
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP
EP
EP
EP
EP
EP

4
5
6
7
8
9

EP 10
EP 11
Jumlah

EP 5
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
50

10
50

100.00%

435
59
73.73%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat

REKOMENDASI
Brosur dan Flyer jenis jenis Pelayanan di Puskesmas (sep: Posyandu, Imunisasi, rawat inap, KIA, UKGM)
Brosur dan Flyer jenis jenis Pelayanan di Puskesmas (sep: Posyandu, Imunisasi, rawat inap, KIA, UKGM)
bukti Rekaman berupa Notulen, Daftar hadir, foto2 kegiatan pertemuan
daftar hasil identifikasi kebutuhan & harapan masy. Yg dikumpulkan melalui kegiatan
RUK dan RPK Puskesmas dgn mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat

Asm
Asm

Membuat bukti umpan balik ttg mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhdp pelay. puskesmas dari masyarakat
Membuat SOP identifikasi kebutuhan Masyarakat ; SOP Tanggapan masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan
Membuat dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Sas

Membuat hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut

Membuat bukti-bukti inovasi dlm perbaikan program maupun pelayanan dipuskesmas
Membuat hasil perbaikan mekanisme kerja dan penggunaan tehnologi utk penggunaan tehnologi

Asm

Membuat
Membuat
Membuat
Membuat
Membuat

Asm

RUK Lima Tahunan

RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
RUK dan RPK tahunan Puskesmas
RUK dan RPK lima tahunan puskesmas

Membuat SOP Monitoring pelaksanaan dan pencapaian pelaksana pelayanan

JR

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas utk monitoring dan menilai kinerja ; SK Kadinkes Kab.
Kota ttg indikator-indikator prioritas dlm pelaynan kes di Kab kota
SOP Monitoring penyelenggaraan pelayanan
Membuat rincian pelayanan

Asm
HR

Membuat ketetapan kepala puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas

Membuat rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor ttg tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
Membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhdp penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran progrm, lintas program
dan akses terhadap puskesmas

Membuat hasil evaluasi ttg akses terhadap petugas yg melayani program dan akses terhadap puskesmas
Membuat hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan bagi pelanggan

SOP Koordinasi & integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

JR

SOP ttg kajian & tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan dipuskesmas

Asm

SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program kegiatan pelayanan puskesmas

JR

SK Kapus ttg penerapan manajemen risiko baik dlm pelaksanaan program maupun pelayana dipuskesmas ; SOP ttg
penyelenggaraan program ; SOP ttg penyelenggaraan pelayanan ; SOP ttg tertib administrasi, pengembangan tehnologi utk
mempercepat proses pelayanan.

SAS

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat

Bipol

SOP Penilaian kinerja oleh pimpinan dan P.Jawab

JR

BAB.II. Kepemimpinan dan Ma

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Tanggal
Surveior

: Nanggala
: Toraja Utara
: 17-01-2015
:

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
0
10
10
10
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

70.00%

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
0
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

85.71%

KRITERIA 2.2.1
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

10
40

10
40

100.00%

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.3.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
100.00%

KRITERIA 2.3.5.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0

10
10
50

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2

0.00%

EP 3

10

EP 4
Jumlah

0
0

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0
5
0
5
10

10
10
10
10
40

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2

0
0

10
10

EP 3
Jumlah

0
0

10
30

SKOR
5
5

SKOR Maksimal
10
10

10

10
30

33.33%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA

2.3.7.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.8.

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.2.1.

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

0
SKOR

0.00%

25.00%

0.00%

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

2.4.1.

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

345
90
38.33%

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
50
120.00%

KRITERIA 2.1.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 2.1.13.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

2.1.14.

KRITERIA 2.1.15.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.16,
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.1.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

2.2.1.

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

0
SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
60
SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas

Bukti puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yg sehat

Pembuatan pagar puskesmas

Bukti izin peralatan medis dan non medis

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program puskesmas

SOP Komunikasi dan koordinasi dengan pengelola yang lain

Uraian tugas kepala puskesmas ; Uraian tugas penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas kepala puskesmas ; Uraian tugas penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

SK Kepala puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi kapus ; SK Kepala puskesma
program orientasi bagi penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru

Kerangka acuan pelaksanaan program orientasi ; bukti mengikuti pelaksanaan pendidikan dan pela
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

SK Kapus ttg misi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

SOP ttg komunikasi misi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas ; Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas

SOP ttg penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata

SOP pengarahan oleh kepala puskesmas dlm pelaksanaan tugas dan Tanggungjawab ; SOP pengar
penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab ; Bukti-bukti pelaksanaa
SOP penilaian kinerja ;
Struktur organisasi tiap program
SOP pencatatan dan pelaporan ;

Uraian tugas Kapus,penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yg menunjukkan tanggung

kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
SOP pemberdayaan masy dlm perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas

SOP Komunikasi dgn sasaran program ttg penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas ; SO
masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas

Kerangka acuan pendelegasian wewenang ; SOP penilaian akuntabilitas penanggungjawab

SOP pendelegasian wewenang

SOP umpan balik (Pelaporan) dari pelaksana kepada penanggungjawab program dan pimpinan pus
kinerja

BAB.III. Peningkatan Mutu

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
SKOR

10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0
32
0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

BAB.IV. Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
5
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

85.71%

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

50.00%

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

25

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

EP
EP
EP
EP
EP

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

85
53
16.04%

Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI
Membuat Brosur ; Flyer jenis jenis Pelayanan Kesehatan berdasarkan prioritas
Membuat Brosur ; Flyer jenis jenis Pelayanan Kesehatan berdasarkan prioritas

Membuat SOP identifikasi kebutuhan Masyarakat

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajeme

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.5.3.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
102
0.00%

V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

BAB. VI. Sasaran Kiner

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

100.00%

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
5
5
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

50.00%

KRITERIA 6.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
5
10
0
10
0
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

58.33%

KRITERIA 6.1.8
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
0
0
0
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

44.44%

KRITERIA 6.1.9.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 6.1.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP 6
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0

10
60

0.00%

230
55
41.82%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

BAB.VII. Layanan Klinis yang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

40

0.00%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
151
0.00%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

BAB.VIII. Manajemen Penunjang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.5.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

0.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

KRITERIA 8.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

SKOR

10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

20

0.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8,3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

0
172
0.00%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO
1

BAB
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

TOTAL SKOR
0

345

85

230

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

660

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

900

38.33%

320

0.00%

530

16.04%

1020

0.00%

550

41.82%

1510

0.00%

1720

0.00%

580

0.00%

7720
8.55%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

60

0.00%

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

10
10
10
10
40

0.00%

0
58
0.00%

.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI