BAB III

PENYAJIAN KASUS
I. ANAMNESIS 18 Oktober 2016 (autoanamnesis dan alloanamnesis)
Identitas
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 53 tahun

Alamat

: Dusun Guntur, Kec. Sui. Raya Kepulauan,

Kabupaten Bengkayang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan

: Kawin

Tanggal Masuk RS

: 17 Oktober 2016 pukul 10.59 WIB

Tanggal pemeriksaan

: 18 Oktober 2016 pukul 13.00 WIB

Keluhan Utama :
Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 3 bulan
SMRS. Keluhan sesak dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
Menurut pasien sesak seperti perasaan tenggalam. Menurut keluarga, pasien
sering batuk dan mengeluarkan dahak berbusa namun terkadang bercampur
bercak-bercak darah. Keluhan awalnya dirasakan hilang timbul terutama saat
beraktivitas berat seperti saat menebas rumput di halaman, namun kemudian
memberat dengan berjalan jalan ringan di sekitar rumah seperti ke toilet pasien
mulai mengeluhkan sesak dan 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mulai
merasakan sesak yang memberat dan keluhan sesak tersebut tidak menghilang
walaupun sudah dibawa baring setengah duduk atau duduk. Menurut pasien
biasanya keluhan sesak berkurang saat duduk atau berbaring setengah duduk.

Pasien mengeluh kadang-kadang sering terbangun di malam hari karena sesak.

Pasien mengaku tidur dengan 3-4 bantal untuk mengurangi sesak di malam hari.
Pasien megatakan adanya keluhan keringat dingin saat sesak nafas .
Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri, menurut pasien keluhan ini
bersamaan dengan keluahan sesak. Keluhan tersebut tidak dapat ditunjuk oleh
pasien. Menurut pasien, keluhan nyeri dada dirasakan menjalar ke punggung atas
dan juga dirasakan tembus punggung belakang namun, tidak menjalar sampai ke
lengan maupun jari-jari tangan kiri. Sifat nyeri dada seperti tertimpa beban berat,
Nyeri tersebut berlangsung kurang lebih 20-30 menit dan dipengaruhi oleh
aktivitas berat, tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh. Menurut pasien
memberat biasanya dengan aktivitas seperti menebas rumput dan diperingan
dengan istirahat. Pasien juga mengeluh dada terasa berdebar-debar. Keluhan ini
tidak sertai dengan rasa panas di dada ataupun rasa pahit di daerah mulut.
Keluhan seperti sendawa disangkal oleh pasien.
Kemudian pasien mengeluh bengkak pada kedua kaki yang mulai dirasakan
sejak 3 minggu SMRS. Keluhan bengkak pada wajah, tangan, kaki, dan perut
disangkal pasien. Keluhan kuning disangkal, BAB hitam atau petis disangkal
pasien. Keluhan gangguan saluran kencing atau infeksi saluran kencing disangkal
pasien. Perubahan volume kencing menjadi lebih sedikit disangkal oleh pasien.
Selain hal di atas, pasien juga mengeluh adanya batuk yang sudah dirasakan
sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, berwarna putih
terkadang berwarna hijau. Pasien juga mengeluhkan adanya demam hilang
timbul, membaik dengan pemberian parasetamol. Keluhan keringat malam dan
penurunan nafsu makan juga dirasakan pasien. Menurut keluarga pasien, pasien
juga mengalami penurunan berat badan selama sakit batuk batuk ini, berat badan
terakhir pasien tidak tahu, namun baju yang digunakan terasa longgar. Menurut
pasien tidak pernah mengkonsumsi obat TBC ataupun mengkonsumsi obat yang
membuat kencing berwarna seperti teh.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal

Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal
Riwayat hipertensi positif
Riwayat diabetes militus tidak diketahui
Riwayat penyakit paru-paru disangkal pasien
Riwayat penyakit ulu hati di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, kolesterol tinggi, asam urat
tinggi tidak diketahui oleh pasien ataupun keluarga

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaaan makan makanan berkolesterol atau

berlemak
Pasien tidak memiliki kebiasaan minum jamu-jamuan
Pasien memiliki kebiasaan jarang berolahraga
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol mengkonsumsi obat-obatan antinyeri
jangka panjang maupun minum obat-obatan seperti antibiotik dalam jangka

waktu lama.
Pasien memiliki kebiasaan makan makanan asin, asam maupun pedas.
Pasien memiliki riwayat merokok sejak muda namun sudah 4 bulanan ini
pasien berhenti. Dalam 1 hari pasien merokok 1-2 rokok gulung. Pasien tidak

ingat sejak usia kapan pasien merokok,

Pasien juga memiliki riwayat sering mengkonsumsi kopi sejak lama, 1 hari
pasien mengkonsumsi 1 gelas kopi.

II. PEMERIKSAAN FISIK (18 Oktober 2016)

Status Generalis
Pemeriksaan tanda vital pada tanggal 18 oktober 2016
Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E4M6V5

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Habitus

: Astenikus

Tekanan darah

: 170/90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 118 kali per menit, non reguler, isi cukup, equal, kuat angkat

Frekuensi Napas : 30 kali per menit, reguler

Suhu

: 37,8oC

Berat badan

: 44 kg

Tinggi badan

: 158 cm

IMT

: 17,6 kg/m2

Status gizi

: Kurus

Pemeriksaan per organ

Kulit

: warna kulit sawo matang, sianosis (-), pallor (-), spider nevi (-),
Venektasi (-), lembab (-), kering (+), ruam (-), bekas luka (-), tattoo (-),
memar (-), purpura (-), ptekiae (-), skuama (-)

Kepala : Bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)

Mata

: Konjungtiva

anemis

(+/+),

sklera

ikterik

(-/-),

perdarahan

subkonjugtiva (-/-).
Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut

: Bibir sianosis (+), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher

: Pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),

pembesaran tiroid (-), tekanan JVP 5+5 cmH20 tidak dipengaruhi oleh
respirasi, refleks hepatojugular (+).

Torak

: Pelebaran sela iga (-), spider nevi (-), nyeri tekan (-), venektasis (-)

Paru
- Inspeksi :
Statis

: Bentuk normal, simetris, pelebaran sela iga (-)

Dinamis

: Pergerakan dada simetris, penggunaan otot bantu napas (+)

intercostal dan subcostal

- Palpasi : Fremitus taktil pada kedua lapang paru teraba

menurun pada lapang paru sebelah kanan
- Perkusi :

Redup pada lapang paru sebelah kanan

- Auskultasi

: Suara napas dasar vesikular (+/+), Rhonki (+/

+) tidak simetris antara kedua paru, wheezing (-/-)

RH

RH
RH

RH
RH
RH

RH
RH

Jantung
- Inspeksi

: Ictus kordis terlihat pada SIC VI 2 jari ke arah

lateral dari linea midklavikularis sinistra

- Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC VI, 2 jari ke arah lateral dari
linea midklavikularis sinistra
- Perkusi :
Batas kanan jantung : SIC IV linea midsternal dekstra
Batas atas jantung

: SIC II linea parasternal sinistra

Batas kiri jantung

: SIC VI linea axillaris anterior sinistra

- Auskultasi

: S1S2 non reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi : Datar, venektasi (-), distensi (-), caput medusa (-)
- Auskultasi

: Bising usus (+) 8x/menit

- Perkusi : Pekak hepar di kuadran kanan atas, timpani pada

kuadran abdomen lainnya, shifting dullness (-), nyeri ketok
CVA (-/-)

- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), murphy sign (-),

defans muskuler (-), hepar maupun limpa tidak teraba
Ekstremitas

: pitting oedema

sianosis (-), pallor (+)

CRT < 2 detik

akral hangat (-)

Nodul subkutis (-)

deformitas (-)

Palmar Eritem (-)

Kateter Urin : Warna urin kuning jernih, volume 600 cc/12 jam
Penampakan Klinis Pasien :

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Rutin (17 oktober 2016)

Hemoglobin

Hematokrit

: 10,8 g/dL

(11,7 -15,5 g/dL)

: 30.5 %

(40-52%)

Leukosit
Trombosit

: 12.200 /uL (3.600-11.000 /uL)

: 178.000 /uL (150.000-440.000/ uL)

Eritrosit

: 4,56/L

Golongan darah

:O

(3,8-5,2 /uL)

Sputum BTA S/P/S : +/+/+

EKG (24 Agustus 2016 pukul 11.28 WIB)
Irama

: Sinus

Frekuensi

: 132 x/menit

Regularitas

: Ireguler

Aksis

: Normoaksis

Interval PR

: Memendek ( < 3 kotak kecil)

Interval QRS

: Menyempit ( 1 mm)

Gelombang P

: < 2,5 mm

Gelombang Q

: Q Patologis V1-V3

Segmen ST

: Elevasi (-)
Depresi (-)
Memendek (lead V4-V6)

LAH (-), RAH (-), LVH (-), RVH (-)

Poor R eve progressions (-)
RBBB (-), LBBB (-), VES (-), Tall T (-)
Kesan

: Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikular Respons

Old Miokard Infark anteroseptal

EKG (18 Oktober 2016)

Foto thorax PA

Trakea tak tampak deviasi,

Cor: CTR > 50%, apeks melebar ke laterokaudal

Pulmo : corakan vaskular kasar, tampak infiltrate pada parakardial kanan

Sudut costofrenikus kanan tumpul dan kiri lancip

Diafragma sulit dinilai

Kesan : Kardiomegali
Efusi Pleura kanan
Bronkopneumonia

Ro Thoraks AP ( 19 Oktober 2016)

IV. Diagnosis Kerja

Edema Paru Akut

Congestif Heart Failure
Diagnosis Anatomis : Left Ventricular Hypertrophy
Diagnosis Etiologis : Coronary Artery Diseases dan Hipertensi
Diagnosis Fungsional : CHF fungsional NYHA kelas IV

TB Paru kasus baru dengan infeksi sekunder (bronkopneumonia)

V. Saran Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Ureum creatinin

VI. Tatalaksana
Non Medikamentosa :
a.
b.
c.
d.
e.

O2 2-4 lpm
Tirah baring posisi semi fowler
Diit tinggi kalori 3000 kalori/hari dan tinggi protein 100 gram/hari
Pemasangan Catheter urin
Pro ICU

Medikamentosa
a.
b.
c.
d.
e.

Inf. Nacl 0,9% 10 tpm

Inj. Ceftriaxone 1 vial/ 12 jam
Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
Inj. Furosemid 20 mg/6 jam
Nebu Farbivent 1 resp/24 jam

a.
b.
c.
d.
e.
f.

PO:
Isosorbite dinitrat 2 x 10 mg
Digoxin tab 1 x 0,25 mg
Aspirin tab 1 x 80 mg
Bisoprolol tab 1 x 5 mg
Candesartan 1 x 32 mg
Paracetamol 3 x 1 tab

g.
h.
i.
j.
k.
l.
VII.

Isoniazid tab 1 x 300 mg

Rimpafisin tab 1 x 450 mg
Pirazinamid tab 1 x 1000 mg
Etambuthol tab 1 x 1000 mg
Vit B6 tab 1 x 1 tab
Ambroxol 3 x tab

Prognosis
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanactionam

: dubia ad malam