Aborto Espontâneo

Aborto espontneo
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Mar 07, 2016
Tabela de Contedos
Resumo
Fundamentos
Definio
Epidemiologia
Etiologia
Fisiopatologia
Classificao
Preveno
Preveno primria
Rastreamento
Preveno secundria
Diagnstico
Caso clnico
Abordagem passo a passo do diagnstico
Fatores de risco
12
Anamnese e exame fsico
14
Exames diagnstico
15
Diagnstico diferencial
16
Critrios de diagnstico
17
Tratamento
19
Abordagem passo a passo do tratamento
19
Viso geral do tratamento
24
Opes de tratamento
27
Novidades
41
Acompanhamento
42
Recomendaes
42
Complicaes
42
Prognstico
43
Diretrizes
45
Diretrizes de diagnstico
45
Diretrizes de tratamento
45
Recursos online
47
Referncias
48
Imagens
58
Aviso legal
59
Resumo
Perda involuntria e espontnea da gestao antes de completadas 22 semanas. Ocorre em at um tero das
gestaes.
descrito como ameaa de aborto, aborto inevitvel, aborto incompleto, perda gestacional ou abortamento
habitual.
A presena de dor, hipotenso, taquicardia e anemia faz necessria a excluso de um diagnstico diferencial
que apresente risco de vida, como gravidez ectpica.
Ttulos seriados da gonadotrofina corinica humana (beta-hCG) srico e ultrassonografia transvaginal ajudam
no diagnstico.
O esvaziamento clnico ou cirrgico do tero recomendado quando a gestao no for mais vivel. Tambm
pode ser oferecida paciente a opo de manejo conservador, a menos que ocorra sangramento profuso,
macio e persistente.
A experincia de um aborto espontneo est associada a um impacto psicolgico de intensidade varivel em

curto e/ou longo prazo.
Aborto espontneo
Fundamentos
BASICS
Definio
O aborto espontneo uma perda involuntria e espontnea da gestao antes de completadas 22 semanas.[1]
geralmente associado a um sangramento vaginal no provocado, com ou sem dor suprapbica. O termo comumente
usado, aborto, pouco popular para as mulheres que se sentem desconfortveis com a sugesto de que o fato seja
decorrente de uma tentativa intencional de interrupo da gestao.[2]
Epidemiologia
O principal sintoma de aborto espontneo o sangramento vaginal antes da 22 semana de gestao, sendo que at
30% de todas as gestaes podem sofrer aborto espontneo.[4] [5] [6] [7] [8] A maioria dos casos de aborto espontneo
ocorre no primeiro trimestre e <3% no segundo trimestre.[9]
De 1990 a 2000 estima-se que houve 1,030,000 perdas fetais espontneas em um total de 6,401,000 de gestaes
(16%) nos EUA.[10] No h motivos para suspeitar que os ndices gerais de abortos espontneos sejam marcantemente
diferentes em outras partes do mundo, e um recente estudo prospectivo de base populacional, realizado na Sucia,
relatou aborto espontneo clnico em 12% das gestaes.[11] Entretanto, o ndice de perdas fetais espontneas de
gestaes no reconhecidas aps a implantao foi estimado em at 31%.[12] Abortamentos habituais com o mesmo
parceiro afetam 0.5% a 2% das mulheres saudveis.[13]
Faltam estudos para identificar se existe um padro sazonal associado ao aborto espontneo; entretanto, muito provvel
que a tendncia se correlacionaria com a sazonalidade da concepo natural. Um estudo identificou que a distribuio
mensal da probabilidade de concepo bimodal, com quedas em dezembro e maro e picos em setembro e janeiro.[14]
Esse tipo de informao pode ser til ao aconselhar as mulheres sobre o comportamento periconcepcional benfico e
o uso de medicamentos.
Etiologia
A maioria dos abortos espontneos ocorre no primeiro trimestre e <3% no segundo trimestre.[9] A etiologia pode ser
dividida em fatores embrionrios e/ou maternos, embora mais provavelmente ela seja multifatorial.
Fatores embrionrios:
A maioria dos abortos espontneos no primeiro trimestre (6 a 12 semanas) atribuvel a doena, distrbio ou dano
embrionrio primrio[15]
At 80% dos tecidos gestacionais prematuros dos abortos espontneos do primeiro trimestre so
cromossomicamente anormais.[16] O tecido gestacional prematuro proveniente de abortamentos habituais
demonstra a maior frequncia das anomalias cromossmicas.[17] Embora o desvio de inativao do cromossomo
X fosse considerado um fator etiolgico gentico especfico, os estudos refutaram essa afirmao[18] [19] Um
estudo mostrou que o aborto espontneo parecia ser duas vezes mais provvel em casais que possuam uma
parente de primeiro grau que tinha sofrido aborto espontneo em comparao com aqueles que tinham uma
parente de terceiro grau que havia tido aborto espontneo. Portanto, a histria familiar positiva para aborto
espontneo pode ser um fator causal para abortamento habitual; entretanto, so necessrios estudos adicionais.[20]
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Mar
07, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Aborto espontneo
Fundamentos
Malformaes embrionrias, principalmente do sistema nervoso central (SNC), so frequentes em gestaes que
sofrem aborto espontneo.
Muitos abortos espontneos ocorridos no segundo trimestre (13 22 semana) so decorrentes de disfuno do
trato genital materno ou de doena sistmica. Sugere-se que a maioria esmagadora dos casos esteja associada a
uma infeco ascendente do trato genital inferior. Se esta informao for confirmada por dados de desfechos
locais e regionais, ela indicar a necessidade de uma mudana significativa nas estratgias preemptivas e
preventivas.[21]
Exposio materna a altas doses de agentes txicos, irradiao ou quimioterapia, endocrinopatias significativas,
doenas imunolgicas e infeces transplacentrias, todos esses fatores tm sido implicados.[6] A vaginose
bacteriana assintomtica pode ter um papel importante no aborto espontneo do segundo trimestre.[22] [23]
Grandes miomas submucosos comprometem a angiognese embrionria precoce e a micro-hemodinmica. A
sndrome do anticorpo antifosfolipdeo pode estar por trs do abortamento habitual do primeiro e do segundo
trimestre.[24] A incompetncia, insuficincia ou fraqueza cervical responsvel pela maioria dos abortos
espontneos recorrentes do segundo trimestre. Pode ter havido parto prematuro em gestaes prvias consecutivas.
Uma anlise de artigos publicados sobre medicamentos fitoterpicos/tradicionais ingeridos por gestantes constatou
que alguns deles podem ter propriedades abortivas, incluindo aloe vera, limo amargo e aipo.[25] Ainda no est
claro como o uso dessas substncias, em combinao com as interaes entre as substncias e com a
heterogeneidade das pacientes, pode afetar o desfecho das gestaes em fase inicial. Portanto, est claro que so
necessrios estudos adicionais.
Usando um modelo preditivo que incorpora exames de translucncia nucal, protena plasmtica A associada
gravidez e caractersticas maternas em gestaes unifetais entre a 11 e a 14 semana (comparando 2396 mulheres
submetidas bipsia da vilosidade corinica com 33,856 que no realizaram esse exame, na mesma idade
gestacional), o risco de aborto espontneo aumentou em gestaes resultantes de induo da ovulao, em fetos
com translucncia nucal elevada e em mulheres com diabetes mellitus preexistente.[26]
A gravidade, o tratamento em curso e outros fatores de confuso de um distrbio materno especfico podem ser
mais importantes que a existncia da prpria doena.
Na prtica, as 5 principais causas de aborto espontneo no segundo trimestre so incompetncia, fraqueza ou insuficincia
cervical, aps procedimentos invasivos para diagnstico fetal; infeco viral fetal transplacentria; infeco bacteriana
fetal transplacentria; isoimunizao rhesus intensa.
Fisiopatologia
A fisiopatologia no clara. O sangramento vaginal originrio do local da implantao da decdua ou da placenta. O
incio do sangramento pode ocorrer antes ou depois da morte fetal. Causas imunognicas, hipxicas e vasculares podem
resultar em um caminho comum final de grave disfuno vilosa ou placentria, causando a morte embrionria ou fetal.
Uma hiptese possvel que um sangramento local de intensidade varivel acompanhe todos os abortos espontneos,
mas sua persistncia revelada, ocultada ou seguida pela morte fetal. Essa hiptese consistente com achados de
desenvolvimento vascular anormal na interface maternoembrinica.[27] [28] Tambm foram demonstradas disfuno
local de fatores moduladores da implantao bem como anormalidades sistmicas.[29] As 2 principais direes das
pesquisas atuais parecem ser a avaliao da atividade da clula natural killer[30] e a decidualizao insuficiente.[31]
07, 2016.
BASICS
Fatores maternos:
Fundamentos
Aborto espontneo
BASICS
Classificao
Classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS) das etapas do aborto
espontneo[1]
Classificado nas seguintes categorias:
Ameaa de aborto espontneo: ameaa de aborto espontneo na presena de sangramento vaginal no provocado,
com ou sem dor na parte inferior do abdome, que ocorre <22 semanas de gestao (a gestao pode continuar).
Aborto espontneo inevitvel: aborto considerado inevitvel quando caractersticas clnicas especficas indicam
que a gestao est no processo de expulso fisiolgica do interior da cavidade uterina (a gestao no continuar
e constituir aborto espontneo incompleto ou completo).
Aborto espontneo incompleto: aborto espontneo no qual o tecido gestacional prematuro parcialmente expelido.
possvel que muitos abortos espontneos incompletos sejam resultado da falta de reconhecimento de abortos
espontneos no identificados.
Aborto espontneo completo: aborto espontneo no qual o tecido gestacional prematuro completamente
expelido.
Evoluo natural do aborto espontneo

Extrada de: Ankum WM, Wieringa-de Ward M, Bindels PJE. BMJ, 2001; 322:1343-1346.
Outros tipos de aborto espontneo

Aborto espontneo no identificado (morte embrionria/fetal precoce):[3]
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Aborto espontneo
Fundamentos
Abortamento habitual:[3]
A perda espontnea de 3 gestaes consecutivas antes de completadas 22 semanas considerada abortamento
habitual.
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BASICS
Aborto espontneo com aspectos ultrassonogrficos consistentes com uma gestao invivel ou impossvel de
prosseguir, mesmo na ausncia de achados clnicos. O tecido gestacional prematuro pode ser parcialmente expelido.
O aborto espontneo no identificado geralmente um achado incidental, pois raramente h uma indicao de
que algo est errado com a gestao. Algumas mulheres mencionam um corrimento vaginal transitrio e/ou
amarronzado ou uma vaga reduo nos sintomas de incio de gravidez.
Aborto espontneo
Preveno
Preveno primria
Na mulher saudvel que se encontra em sua primeira gestao, no existem estratgias conhecidas para a preveno
de um aborto espontneo. Na mulher que se encontra em sua primeira gestao que apresenta distrbios clnicos,
cirrgicos ou outros problemas significativos relacionados, o conceito de preveno de aborto espontneo de difcil
definio. Campanhas educativas de sade podem reduzir as exposies prejudiciais maternas e o risco de aborto
espontneo.[55] No existem suficientes evidncias quanto ingesto de vitaminas ou repouso no leito no incio da
gestao para ajudar a prevenir o aborto espontneo, a natimortalidade ou outros desfechos para a me e o beb.[56]
[57]
Rastreamento
PREVENTION
Embora no haja rastreamento especfico para aborto espontneo em mulheres em idade reprodutiva, mulheres que
sofreram abortamento habitual so investigadas para identificar possveis fatores que contriburam. Apesar da frequncia
epidemiologicamente elevada de aneuploidia fetal e de perda gestacional precoce em mulheres em idade materna
avanada, o rastreamento gentico pr-implantao no rotineiramente recomendado.[78]
Um estudo relatou um modelo multivariado de prognstico para ameaa de aborto espontneo, que sugere que uma
combinao de caractersticas maternas e achados na ultrassonografia pode ser usada para prever o aborto espontneo
no incio da gestao. Constatou-se que o risco de aborto espontneo maior em mulheres de etnia africana, fumantes
e que apresentam sangramento vaginal. Esse risco foi mais elevado com o aumento da idade materna e do dimetro do
saco vitelino. Constatou-se que o risco estava inversamente relacionado ao comprimento craniocaudal do embrio,
frequncia cardaca fetal e ao dimetro do saco gestacional. Foi mostrado uma taxa de 45% de deteco de aborto
espontneo no rastreamento por sangramento vaginal. Essa taxa aumentou para 53% com a adio de fatores da histria
materna e para 85.7% com a adio de achados de ultrassonografia.[79]
Preveno secundria
A frequncia de abortamentos habituais pode ser modificada, mas a afeco pode no ser previsvel.
O rastreamento gentico pr-implantao pode potencialmente reduzir o aborto espontneo,[133] principalmente se
a causa do abortamento habitual aparentemente for de etiologia cromossmica. Esse procedimento tambm pode ser
til em pacientes mais velhas, em gestaes decorrentes de concepo assistida ou depois de anomalias cromossmicas
estabelecidas em um produto de concepo recente ou em um beb.
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Aborto espontneo
Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma mulher de 32 anos foi submetida a ultrassonografia, que confirmou uma gravidez de gmeos, estando na 10
semana de gestao. Ela estava tentando engravidar nos ltimos 5 anos, mas no se submeteu a qualquer tratamento
de subfertilidade. Ao voltar para casa, percebeu sangramento vaginal vermelho vivo. Ela no sente dor. Ela no
apresenta tontura postural.
Caso clnico #2
Uma famlia comparece ultrassonografia da 12 semana. A parteira que est realizando a ultrassonografia se mostra
preocupada durante o exame e solicita uma segunda opinio. O segundo operador presente analisa o exame de
ultrassonografia e confirma a ausncia de atividade cardaca visvel no embrio.
Outras apresentaes
Algumas mulheres podem se queixar de dor no abdome inferior ou lombalgia associada a sangramento vaginal, mas,
na maioria das pacientes, um evento indolor. Algumas pacientes podem relacionar o incio dos sintomas a um
evento com relao temporal (por exemplo, uma queda, um trauma contuso abdmino-plvico, um resfriado ou
algum medicamento). Pode, ocasionalmente, suceder um exame com espculo. Algumas mulheres mencionam um
corrimento vaginal amarronzado ou turvo nos dias ou semanas anteriores. Pode ter havido confirmao de gravidez
dias ou semanas antes ou pode no ter havido sequer suspeita.
Abordagem passo a passo do diagnstico

Os componentes crticos do diagnstico do aborto espontneo so a obteno de uma histria detalhada, a administrao
de ttulos seriados de gonadotrofina corinica humana (beta-hCG) e uma ultrassonografia transvaginal.
Os fatores de risco essenciais incluem idade materna avanada, malformao uterina, vaginose bacteriana e
trombofilias. Devem ser obtidos resultados recentes de testes de gravidez urinrios e histria de uso de contraceptivos.
O diagnstico da gravidez pode precisar de reconfirmao, pois alguns kits de testes de gravidez podem apresentar
sensibilidade questionvel. Uma lembrana cronolgica de eventos gestacionais desde o incio e uma histria de
sangramento ps-coito, alm de sintomas recentes, podem ajudar a caracterizar um diagnstico preliminar. A maioria
das mulheres suspeita ter sofrido um aborto aps expelir um cogulo sanguneo atpico. Um aumento na intensidade
do sangramento vaginal, no entanto, um sinal de prognstico desfavorvel. Em alguns casos, o sangramento vaginal,
o desconforto plvico e os sintomas de gestao precoce diminuem aps a passagem do tecido gestacional prematuro.
Isso sugestivo de aborto espontneo no identificado.
Sempre importante descartar uma gravidez ectpica, principalmente quando a dor plvica, suprapbica ou inguinal
for um sintoma e estiver associada a sintomas cardiovasculares, crises de desmaio e/ou anemia inexplicada. Sintomas
de incio de gestao mais marcantes que o normal devem alertar na direo de uma gravidez molar ou mltipla.
Trauma (por exemplo, acidente com veculo automotor) incomum durante a gestao; entretanto, o aumento da
gravidade do trauma abdmino-plvico causa risco elevado de perda fetal. necessrio cuidado ao apurar esse fato
da histria, em virtude da possibilidade de implicaes mdico-legais. pouco provvel uma relao causa-efeito
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DIAGNOSIS
Histria
Diagnstico
Aborto espontneo
aps um traumatismo contuso recente acidental ou intencional, se este no resultar em hipoperfuso uterina ou
hipotenso materna.[58]
Achados fsicos
A maioria das mulheres se sente bem, mas fica compreensivelmente ansiosa acerca da possibilidade de perda da
gravidez. Toda paciente que parecer doente pode ter sofrido um sangramento vaginal ou intra-abdominal significativo.
Um exame cardiovascular, incluindo avaliao da perfuso perifrica, ajudar a identificar a paciente plida com
taquicardia, hipotenso e dispneia como tendo gravidez ectpica. A avaliao abdmino-plvica revelar o tamanho
de uma massa suprapbica que pode se correlacionar com a idade gestacional ou chamar a ateno para outras
leses simultneas. O exame do perneo pode identificar leses locais no exterior da vagina responsveis pelo
sangramento.
DIAGNOSIS
O exame vaginal com espculo pode revelar tecido gestacional prematuro na parte superior da vagina ou com
protruso na abertura do stio cervical. Ele tambm pode revelar leses, como ectrpio, um plipo cervical ou, muito
raramente, uma lacerao inesperada do trato genital, que podem ser responsveis pelo sangramento. A introduo
do espculo no altera o desfecho da gestao em curto prazo[59] e as pacientes devem receber a garantia de que
o espculo no se aproximar do tecido gestacional.

Investigaes imediatas
Ttulos de beta-hCG:
Durante a gestao, os ttulos de 25 unidades internacionais (UI)/L (25 mUI/mL) se correlacionam com um
teste de gravidez urinrio positivo; espera-se que os ttulos sejam aumentados por um fator de 1.66 (relao
entre a beta-hCG em 48 horas e a beta-hCG em 0 horas) a cada 48 horas at o fim do primeiro trimestre.
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Aborto espontneo
Diagnstico
Baixos nveis esto associados a uma eventual perda gestacional, mesmo depois da demonstrao de pulsaes
cardacas fetais.[60] Entretanto, nem sempre possvel visualizar uma gestao intrauterina no incio com
nveis sricos de beta-hCG abaixo de 1500 UI/L (1500 mUI/mL).[61] Em at 19% das pacientes, contudo, uma
elevao "subideal" nos ttulos de beta-hCG pode estar associada a uma gestao vivel.[62]
Uma queda na concentrao srica de hCG de mais de 50% aps 48 horas acompanhada de dor e sangramento
sugestiva de interrupo da gestao.
Diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam que mulheres com
uma alterao na concentrao srica de hCG entre uma queda de 50% e uma elevao de 63%, inclusive,
devem ser encaminhadas para reviso clnica no servio de avaliao precoce da gestao nas 24 horas
seguintes.[63]
recomendvel uma anlise clnica em at 24 horas caso haja uma alterao entre uma diminuio de 50% e
um aumento de 63% no ttulo de beta-hCG srica.[63]
Constatou-se que um ensaio combinado de beta-hCG srica e progesterona srica tem um valor preditivo de
85.7% para perda gestacional inevitvel.[64] Se for validada em ensaios clnicos mais extensos, essa ferramenta
pode ser til na triagem de pacientes, no planejamento do acompanhamento e no aconselhamento paciente.
Progesterona srica:
Em pacientes sintomticas com achados ultrassonogrficos inconclusivos, um ttulo de progesterona srica
variando entre 3.2 e 6.0 ng/mL prev uma gestao invivel com uma sensibilidade combinada de 74.5% e
uma especificidade de 98.4%.[65]
Ultrassonografia transvaginal (USTV):
Investigao essencial no diagnstico de aborto espontneo, caso o ttulo de beta-hCG seja >1500 UI/L (1500
mUI/mL).[61] [66]
A maioria dos abortos espontneos no identificados encontrada inesperadamente durante USTV de rotina
ou planejada em pacientes de alto risco.
Os valores de corte atuais para dimetro mdio do saco gestacional e comprimento craniocaudal do embrio,
que so usados para diagnosticar aborto espontneo, podem ser potencialmente inseguros, pois existe uma
variao significativa nesses valores.[67] Um aborto espontneo deve ser considerado quando, na ultrassonografia
transvaginal, o saco gestacional estiver vazio, tiver um dimetro mdio de 25 mm ou mais e no tiver saco
vitelino visvel. O aborto tambm provvel quando o comprimento craniocaudal do embrio medir 7 mm ou
mais, sem atividade fetal bvia.[68] Se houver qualquer incerteza quanto viabilidade de uma gestao,
recomenda-se manejo conservador e ultrassonografia em uma data posterior, devido ao risco real de
esvaziamento uterino involuntrio de uma gestao desejada.
Ferramenta de pontuao para prever a viabilidade de uma gestao:
Foi proposto o uso de uma simples ferramenta de pontuao para prever a viabilidade de uma gestao, e se
a mesma sobreviver alm do primeiro trimestre.[69] Os fatores pontuados nessa ferramenta so:
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DIAGNOSIS
Ajuda a diferenciar entre aborto espontneo completo ou incompleto.
Aborto espontneo
Diagnstico
a presena de atividade cardaca fetal na ultrassonografia;

o tamanho do saco vitelino;
a idade materna;
a idade gestacional;
o ndice de sangramento; e
o dimetro mdio do saco gestacional.
Ao ser aplicada a 1435 pacientes, a ferramenta de pontuao funcionou com sensibilidade de 92% e
especificidade de 73%.
Investigaes sobre abortamento habitual

A maioria dos abortamentos habituais no tem explicao. As investigaes que podem ser consideradas nessas
pacientes incluem:
Anticoagulante lpico ou anticorpos anticardiolipina para sndrome antifosfolipdica
Ultrassonografia plvica para identificar anormalidades uterinas estruturais congnitas ou adquiridas e sndrome
do ovrio policstico
Caritipos parentais, por mtodos padro e anlise cromossmica por microarray, e histopatologia do tecido
gestacional prematuro aps um aborto espontneo para identificar anormalidades genticas[70]
DIAGNOSIS
Rastreamento para vaginose bacteriana.
Fatores de risco
Fortes
idade avanada
Risco oito vezes mais elevado em mulheres com idade 45 anos, em comparao com mulheres entre 20 e 24
anos.[32]
O aumento da idade tanto do pai como da me tambm aumenta o risco.[33]
A idade materna avanada tambm parece estar intimamente associada ocorrncia de trissomia, identificada
nos abortos espontneos. At 60% de todos os abortos espontneos so atribuveis a anormalidades
cromossmicas.[34]
malformao uterina
Malformaes congnitas podem acarretar aborto espontneo prematuro, dependendo da gravidade e da presena
de patologia cromossmica, vascular ou endcrina associada.[35]
Distoro estrutural adquirida com grandes miomas submucosos tambm pode causar perda gestacional.
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Aborto espontneo
Diagnstico
vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana assintomtica pode desempenhar um papel importante no aborto espontneo do segundo
trimestre.[22] [23]
trombofilia
A hiper-homocisteinemia um fator de risco para abortamento habitual.[36]
A presena de anticorpos anticardiolipina acarreta um risco 3 a 9 vezes mais elevado de perda fetal em gestaes
de baixo risco.[24] Mulheres com histria de pelo menos 3 abortos espontneos prvios sem anormalidade, a no
ser a presena de anticorpos antifosfolipdeos, provavelmente sofrero um aborto espontneo no futuro.[24]
anomalia cromossmica
Em aproximadamente 2% a 5% dos casais que apresentam abortamento habitual, um dos dois portador de uma
anomalia cromossmica estrutural equilibrada (mais comumente, uma translocao robertsoniana ou recproca
equilibrada).[37]
Fracos
aborto espontneo/induzido prvio
As consequncias do aborto induzido sobre o risco subsequente de aborto espontneo no so claras; um estudo
demonstrou aumento do risco.[38] O risco menos provvel se o esvaziamento uterino for clnico, em vez de
cirrgico.[39]
Abortamentos habituais de gestaes com o mesmo parceiro afetam 1% a 2% das mulheres saudveis.
infertilidade/concepo assistida
A causa permanece obscura.[40] [41]
Fetos com defeitos cromossmicos podem ocorrer como resultado de fertilizao por espermatozoides portadores
de cromossomos anormais.[42]
anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs)
cafena
Os efeitos da cafena no incio da gestao esto sujeitos a muitos fatores de confuso, em vista do uso
disseminado.[45]
O risco associado cafena proporcional quantidade diria ingerida, e o tabagismo concomitante parece ter
um efeito protetor.[46] Entretanto, um estudo prospectivo encontrou poucas evidncias com relao a esse
fato.[47]
bebidas alcolicas
Admite-se que o consumo de bebidas alcolicas no seja seguro na gestao. Entretanto, no foi relatado qualquer
efeito significativo consistente sobre o aborto espontneo.[48] Um estudo demonstrou a no ocorrncia de risco
elevado em mulheres que consumiram 1 a 13 unidades de bebidas alcolicas por semana.[49]
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DIAGNOSIS
Foi relatado o risco elevado de aborto espontneo aps o uso de AINE, com uma associao consistentemente
positiva nas semanas anteriores ao aborto.[43] [44]
Entretanto, no est claro se o uso de AINE ou a indicao primria para o uso de AINE o fator de risco.
Aborto espontneo
Diagnstico
tabagismo
O risco maior nas mes que apresentam histria atual de tabagismo que histria prvia e um possvel efeito
dose-resposta.[50]
A unio de pais fumantes compulsivos e mes no fumantes tambm aumenta o risco de perda de gestao
precoce.[51]
sobrepeso/obesidade
O papel da obesidade na sade reprodutiva est se tornando cada vez mais claro. A razo de chances para o risco
de aborto espontneo prematuro significativamente mais elevada entre pacientes obesas.[52]
disfuno tireoidiana
A diretriz de prticas clnicas da Endocrine Society sugere uma incidncia elevada de abortos espontneos na
presena de hipotireoidismo materno,[53] embora o rastreamento universal para doena tireoidiana na gestao
ainda no tenha o suporte de estudos adequados. Um estudo mostrou que as taxas de abortos espontneos so
mais elevadas em gestantes no tratadas que apresentam anticorpos antitireoperoxidase.[54] Entretanto, a boa
prtica clnica dever garantir um estado materno eutireideo periconcepcional.
diabetes mellitus
Diabetes mal controlado com HbA1c elevada no primeiro trimestre est associado a aborto espontneo e anomalias
estruturais fetais.[37]
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
presena de fatores de risco (comum)
DIAGNOSIS
Os fatores de risco essenciais incluem idade materna avanada, malformao uterina, vaginose bacteriana e
trombofilias.
sangramento vaginal com ou sem cogulos (comum)

Pacientes com idade materna avanada, parto prematuro prvio, mltiplas interrupes prvias ou mltiplos
abortos espontneos prvios relatam sangramento vaginal mais intenso nos 2 primeiros trimestres de gestao
que pacientes sem essas histrias.[71]
A perda gestacional no primeiro trimestre 18 vezes maior em pacientes que tm sangramento moderado a severo
que em pacientes que no apresentam sangramento.[72]
Outros fatores de diagnstico

dor suprapbica (comum)
Desconforto em clica pode significar o processo de expulso do feto.
Dor sem sangramento vaginal no sugere um aborto espontneo (mas pode ser sugestivo de gravidez ectpica).
lombalgia (comum)
Sintoma inespecfico em pacientes com aborto espontneo.
sangramento ps-coito recente (comum)
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Diagnstico
Aborto espontneo
A probabilidade de aborto espontneo dobra em mulheres entre 18 e 55 anos que relatam sangramento aps o
intercurso sexual durante a gestao.[73]
anormalidade estrutural uterina (incomum)

Miomas submucosos coexistentes com uma gestao em curso podem aumentar o risco de sangramento, embora
o risco seja superestimado.[74]
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame
Resultado
teste de gravidez urinrio
positivo
Confirma a gestao, embora se saiba que os resultados possam ser

falso-negativos, dependendo do kit usado.
hemograma completo
hemoglobina baixa ou normal
Pode indicar o grau de sangramento e a provvel necessidade de transfuso.

tipagem sangunea para grupo RH
Indica a necessidade de administrao da imunoglobulina anti-D.
ttulos de beta-hCG
Solicitar se houver incerteza sobre o status do aborto espontneo.

Uma queda de >50% em 48 horas sugestiva de interrupo da gestao.
Podem ser positivos em at 21 dias aps um aborto espontneo completo.
Constatou-se que um ensaio combinado de beta-hCG srica e progesterona
srica tem um valor preditivo de 85.7% para perda gestacional inevitvel.[64]
Se for validada em ensaios clnicos mais extensos, essa ferramenta pode ser
til na triagem de pacientes, no planejamento do acompanhamento e no
aconselhamento paciente.
identifica o grupo sanguneo Rh

negativo na me, se presente
ttulos em queda indicam
interrupo da gestao
ttulos baixos indicam uma

Solicitar em caso de achados ultrassonogrficos inconclusivos em pacientes gestao invivel
sintomticas.
Um nico ttulo de progesterona srica variando entre 3.2 e 6.0 ng/mL prev
uma gestao invivel com uma sensibilidade combinada de 74.5% e uma
especificidade de 98.4%.[65]
ultrassonografia transvaginal
Diferencia entre os estgios distintos e os tipos de aborto espontneo.
Especfico, relativamente prognstico e excluiria outros diagnsticos
diferenciais de aborto espontneo.
Os valores de corte atuais para dimetro mdio do saco gestacional e
comprimento craniocaudal do embrio, que so usados para diagnosticar
aborto espontneo, podem ser potencialmente inseguros, pois existe uma
variao significativa nesses valores.[67] Um aborto espontneo deve ser
considerado quando a ultrassonografia transvaginal revela um saco gestacional
com dimetro mdio 25 mm sem saco vitelino ou polo fetal visvel. O aborto
tambm provvel quando o comprimento craniocaudal do embrio medir 7
mm ou mais, sem atividade fetal bvia.[68] Se houver qualquer incerteza
quanto viabilidade de uma gestao, recomenda-se manejo conservador e
ultrassonografia realizada no mnimo 7 dias depois, devido ao risco real de
esvaziamento uterino inadvertido de uma gestao desejada.
DIAGNOSIS
progesterona srica
confirma a viabilidade da
gestao
07, 2016.
15
Diagnstico
Aborto espontneo
Exames a serem considerados

Exame
Resultado
anticoagulante lpico/anticorpos anticardiolipina
identificam sndrome
antifosfolipdica
Considerar em abortamentos habituais.

A presena de anticorpos anticardiolipina acarreta um risco 3 a 9 vezes mais
elevado de perda fetal em gestaes de baixo risco.[24]
Mulheres com histria de pelo menos 3 abortos espontneos prvios sem
anormalidade a no ser a presena de anticorpos antifosfolipdeos
provavelmente sofrero um aborto espontneo, no futuro.
ultrassonografia plvica
anormalidades uterinas
estruturais congnitas ou
Malformaes congnitas podem acarretar aborto espontneo prematuro,
dependendo da gravidade e da presena de patologia cromossmica, vascular adquiridas; sndrome do ovrio
policstico
ou endcrina associada.[35]
Distoro estrutural adquirida com grandes miomas submucosos tambm
pode causar perda gestacional.
caritipo parental
anormalidades
cromossmicas/genticas
Considerar em abortamentos habituais.

swab vaginal
vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana assintomtica pode desempenhar um papel importante

no aborto espontneo do segundo trimestre.[22] [23]
Diagnstico diferencial
Doena
DIAGNOSIS
Gravidez ectpica/gravidez
heterotpica
Sinais/sintomas de
diferenciao
Os sintomas atpicos que podem
passar despercebidos incluem dor
suprapbica ou na fossa ilaca,
palidez inexplicada, taquicardia ou
sncope.
Sensibilidade anexial ou achados
sugestivos de hemoperitneo so
achados positivos no exame.
Uma gravidez intrauterina
precoce pode coexistir com uma
gravidez ectpica.
Exames de diferenciao
16
A ultrassonografia transvaginal
diagnstica, dependendo do local
da gravidez extrauterina e do
ndice de suspeita.
Medies em srie da
gonadotrofina corinica humana
(beta-hCG) srica e uma nica
medio de progesterona podem
ajudar a fazer a distino entre
gestao precoce de prognstico
desfavorvel e gestao
ectpica.[75]
O exame revela uma cavidade
uterina vazia, uma massa anexial
complexa ou cstica com ou sem
lquido livre na bolsa de Douglas.
Em caso de dvida, a laparoscopia
pode confirmar o diagnstico e
mostrar uma tuba uterina
distendida, rompida ou
hemorrgica, ou outro local de
gestao extrauterina.
07, 2016.
Diagnstico
Aborto espontneo
Doena
Sinais/sintomas de
diferenciao
Exames de diferenciao
Mola hidatiforme
O tamanho do tero muito

maior que o esperado para a idade
gestacional.
Os sintomas de gravidez so
marcantes.
Muito raramente, a paciente pode
ter expelido um volume de tecido
molar com aparncia de uva.
A ultrassonografia transvaginal
pode revelar a clssica aparncia
de tempestade de neve.
Mola hidatiforme parcial
O tamanho do tero muito

maior que o esperado para a idade
gestacional.
Os sintomas de gravidez so
marcantes.
A ultrassonografia pode mostrar

um feto, com uma placenta
extensa, mas de aparncia
incomum.
Cistite
Dor suprapbica com disria e

febre.
Algumas pacientes podem
apresentar hematria.
A microscopia e a cultura de urina

confirmam o possvel diagnstico.
Gravidez coexistente com

sangramento de plipo
cervical/grande ectrpio
A suspeita surge a partir da

aparncia da ectocrvice no
exame com espculo.
Confirmada aps ultrassonografia

ou por avulso espontnea do
plipo.
Critrios de diagnstico
Viso geral dos eventos de perda gestacional mais comuns e dos achados de
ultrassonografia[76]
DIAGNOSIS
Perda gestacional bioqumica:

Gestao <6 semanas
Nenhuma atividade fetal detectada
Gestao no localizada na ultrassonografia
Os nveis de gonadotrofina corinica humana (beta-hCG) esto baixos e, em seguida, diminuem.
Perda gestacional precoce:
Gestao tipicamente entre 6 e 8 semanas
Nenhuma atividade fetal detectada
Saco vazio ou aumentado com estruturas mnimas sem atividade cardaca fetal
Os nveis de beta-hCG mostram uma elevao inicial e, em seguida, diminuem.
Perda gestacional tardia:
07, 2016.
17
Aborto espontneo
Diagnstico
Gestao >12 semanas

Perda de atividade cardaca fetal
Comprimento craniocaudal e atividade cardaca fetal previamente identificados
A beta-hCG mostra um aumento, a seguir permanece esttica ou demonstra queda no ttulo.
Critrios de diagnstico ultrassonogrficos para aborto espontneo invivel[68]

Aborto espontneo completo:
Ausncia de saco gestacional intrauterino e de massa ovariana ou tubria
Nenhuma evidncia de tecido gestacional precoce no tero
Uma sombra heterognea no interior da cavidade uterina <15 mm de seo longitudinal.
Aborto espontneo incompleto:
Ausncia de saco gestacional intrauterino e de massa ovariana ou tubria
Tecido gestacional prematuro expelido, porm mais produtos observados no tero.
Aborto espontneo no identificado:
Saco gestacional intrauterino intacto e polo fetal observado
DIAGNOSIS
Em caso de polo fetal no observado, saco gestacional intrauterino intacto medindo 25 mm ou nenhum aumento
no tamanho do saco gestacional nas 2 ultrassonografias realizadas em um intervalo entre 7 e 10 dias
Ausncia de batimentos cardacos fetais
O comprimento craniocaudal 7 mm.
Embora os critrios de diagnstico sejam especficos, eles nem sempre so conclusivos em situaes como um achado
pr-evento de frequncia cardaca fetal abaixo de 120 batimentos por minuto.[77]
18
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Abordagem passo a passo do tratamento

O sangramento vaginal na gestao deve ser observado como um evento clnico contnuo, pois a maioria das mulheres
que sofre sangramento vaginal espontneo na primeira metade da gravidez mantm a gestao sem qualquer outra
complicao. Os principais objetivos do tratamento visam ajudar a mulher (ou o casal) a entender o problema, aconselhar
sobre o manejo e oferecer acompanhamento independente do desfecho. O manejo sintomtico necessrio.

Tratamento inicial
O manejo mais bem executado em uma unidade com experincia no manejo de complicaes no incio da
gestao.[7] [9] [80] Os cuidados imediatos incluem o estabelecimento de acesso venoso e monitoramento dos
sinais vitais e equilbrio hdrico. Deve-se enviar sangue para tipagem e prova cruzada, incluindo a identificao de
mes com tipagem sangunea para grupo RH negativo. Considere a solicitao de hemocultura se a paciente estiver
febril. Pacientes com sangramento vaginal intenso e/ou hipotenso podem precisar de um cateter urinrio para
monitorar o dbito urinrio. Elas tambm podem estar anmicas, necessitando de correo e monitoramento contnuo.
A identificao e o tratamento adequado devem ser realizados caso ocorram distrbios clnicos comrbidos. A
analgesia obrigatria na presena de dor e desconforto, embora seja melhor evitar anti-inflamatrios no esteroidais
(AINEs).
Ameaa de aborto espontneo
07, 2016.
19
TREATMENT
No existe tratamento especfico baseado em evidncias para ameaa de aborto espontneo.[81] As pacientes so
tratadas de maneira conservadora com tratamento sintomtico da dor, na esperana de que no haja progresso
para aborto espontneo inevitvel. As gestaes que prosseguem exigem um acompanhamento mais rigoroso,
concentrado na vigilncia do feto.[82] As pacientes devem receber a garantia de que a maioria das gestaes tm
um desfecho satisfatrio aps uma ameaa de aborto espontneo.
Aborto espontneo
Tratamento
Aborto espontneo inevitvel/incompleto/no identificado

Tecido gestacional prematuro visualizado na vagina ou no stio cervical:
A presena de tecido gestacional prematuro no interior do canal cervical dilatado pode desencadear um reflexo
vasovagal. Isso pode ser acompanhado por sangramento vaginal significativo, desconforto ou dor plvica e
sensao de desmaio ou por uma sensao de preenchimento no interior da vagina.
A remoo imediata do tecido gestacional prematuro com os dedos ou com um frceps estril em formato
oval ou provido de esponja deve ser realizada se o tecido for observado na parte superior da vagina ou no canal
cervical. Ocorrer pouco sangramento, pois a cavidade uterina est vazia e a paciente est se recuperando.
Mulheres com sangramento vaginal intenso ou as que continuam a apresentar sangramento aps o esvaziamento
uterino manual devem receber misoprostol, um anlogo de prostaglandina, mesmo se o tecido gestacional
prematuro tiver sido removido da parte superior da vagina ou do canal cervical. Esse procedimento ajudar o
esvaziamento completo da cavidade uterina.[83]
Tecido gestacional prematuro no visualizado na vagina ou no stio cervical:
Prefere-se a ultrassonografia para confirmar perda gestacional precoce.[84]
A intensidade do sangramento e a espessura da sombra no interior da cavidade uterina visualizada na
ultrassonografia influenciam a escolha do manejo: conservador, clnico (com um anlogo de prostaglandina, o
misoprostol) ou o esvaziamento cirrgico do tecido gestacional prematuro remanescente.[85] [86] O American
Congress of Obstetricians and Gynecologists recomenda que a interveno cirrgica no necessria em
mulheres assintomticas que apresentam espessamento da faixa endometrial aps tratamento de perda
gestacional.[84]
TREATMENT
Quando o dimetro anteroposterior da sombra heterognea no interior da cavidade endometrial inferior a

15 mm, improvvel que o esvaziamento uterino cirrgico seja til.[87] [88] Mesmo esse valor de corte apresenta
baixa sensibilidade na excluso de tecido gestacional prematuro retido.[89] Entretanto, at que maiores estudos
sejam realizados, 15 mm amplamente usado como ponto de corte. As opes de tratamento tambm
dependem da experincia do mdico, da eficcia da opo, de efeitos adversos e complicaes.[90]
Pacientes/casais podem ter suas prprias escolhas, e os mdicos devem apoiar a deciso da paciente aps
claramente explicar os riscos envolvidos.[83] [91] No foram observadas diferenas nas taxas de concepo
em at 5 anos aps o aborto espontneo ndice em um estudo envolvendo 1128 mulheres aps manejo
expectante, clnico ou cirrgico do aborto espontneo no primeiro trimestre, embora mulheres mais velhas e
as que apresentaram abortos espontneos remotos apresentem taxas mais baixas.[92] Pacientes com aborto
espontneo no identificado devem ser orientadas quanto ao o fato de que o tratamento clnico pode aumentar
a intensidade e a durao das clicas na parte inferior do abdome e do sangramento genital.[90] [93] Pacientes
com espessura endometrial <40 mm mostrada na ultrassonografia devem ser tratadas de maneira conservadora.
Entretanto, algumas pacientes podem preferir um esvaziamento uterino clnico com misoprostol. s mulheres
com espessura endometrial >40 mm mostrada na ultrassonografia pode ser oferecida a escolha entre
esvaziamento uterino cirrgico ou clnico ou manejo conservador. Opes similares para esvaziamento uterino
aps um aborto espontneo no identificado tambm podem ficar a critrio da paciente ou do casal.
Manejo conservador:
20
07, 2016.
Aborto espontneo
Tratamento
Uma proporo significativa de mulheres prefere manejo conservador (ou expectante), no qual processos
naturais ocasionam a expulso espontnea do tecido gestacional prematuro.
Essa conduta pode ser adotada enquanto a paciente desejar e se no houver sinais de infeco, como
corrimento vaginal, indisposio, sangramento excessivo, pirexia ou dor na parte inferior do abdome.
Ultrassonografias de acompanhamento podem ser programadas em intervalos de 2 semanas at que
se faa o diagnstico de aborto espontneo completo.
Um estudo recomenda que se oferea uma abordagem de "aguardar e observar por 2 semanas", s
mulheres com aborto espontneo no identificado, gestao anembrionria ou aborto espontneo
incompleto quando as pacientes optarem inicialmente pelo manejo conservador.[94] Foram realizadas
ultrassonografias semanais para monitorar as pacientes. No fim de 2 semanas, 71% dos abortos
espontneos incompletos, 53% das gestaes anembrionrias e 35% dos abortos espontneos no
identificados apresentaram resoluo.
No Reino Unido, a conduta expectante (por 7-14 dias) a estratgia de manejo de primeira linha preferida
para mulheres com diagnstico confirmado de aborto espontneo.[63] As excees incluem: mulheres
com aumento do risco de hemorragia; mulheres com aumento do risco de efeitos da hemorragia; uma
histria de experincias adversas prvias com gestao; ou evidncia de infeco.
O manejo conservador no uma opo segura em caso de suspeita ou diagnstico de infeco do
trato genital.
Esvaziamento uterino cirrgico:
Esse um procedimento rpido realizado somente uma vez na presena de sangramento vaginal
moderado a intenso. Entretanto, ele inclui riscos associados anestesia geral, a possveis transfuses
sanguneas ou perfurao uterina. [Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: surgical evacuation
of the uterus for early pregnancy loss] A deciso acerca do manejo cirrgico tambm depende da
condio clnica e cardiovascular da paciente, da idade gestacional, do equipamento clnico disponvel
e das habilidades clnicas.
O esvaziamento uterino por suco prefervel curetagem com um instrumento metlico.[95] O
sangramento vaginal cessa logo a seguir e a paciente retoma sua condio menstrual anterior ao aborto
espontneo mais rapidamente.
A tcnica de aspirao a vcuo manual constitui um procedimento verstil de esvaziamento uterino em
abortos incompletos e em abortos espontneos precoces.[96] [97] A vantagem dessa tcnica que ela
pode ser executada sem a necessidade de tempo e espao em um centro cirrgico ou de anestesia
geral. As pacientes tambm podem consider-la aceitvel, pois ela torna o esvaziamento uterino
essencialmente um "procedimento clnico".
Pode ser usado um oxitcico para facilitar ou para efetuar o esvaziamento uterino nas pacientes
submetidas esvaziamento uterino cirrgico e para evitar sangramento ps-procedimento.
07, 2016.
21
TREATMENT
Um estudo sugeriu que o esvaziamento uterino por suco indicado preferivelmente se o sangramento
se mantiver intenso, se houver visualizao de tecido gestacional prematuro retido ultrassonografia
ou se houver sinais de tecido gestacional prematuro infectado ou endometrite.[98]
Aborto espontneo
Tratamento
Esvaziamento uterino clnico:

Os medicamentos usados para facilitar ou efetuar o esvaziamento uterino podem ter um papel nos casos
em que o sangramento vaginal for razoavelmente leve.[99] [100] [101] O principal medicamento para
esvaziamento uterino clnico o misoprostol.
Entretanto, a paciente precisa ser informada de que a opo cirrgica ainda pode ser necessria se o
sangramento se tornar mais intenso ou se for persistente depois de um tempo razovel.
Pode ser usada uma terapia antiprogesterona com mifepristona para facilitar ou para efetuar o
esvaziamento uterino nas pacientes submetidas a esvaziamento uterino clnico que apresentam saco
gestacional intacto. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no
aconselha o uso de mifepristona em casos de aborto incompleto ou aborto espontneo precoce.[63]
Pode ocorrer um sangramento vivo aps o completo esvaziamento uterino. A primeira manobra a compresso
bimanual do tero. s vezes necessrio administrar oxitocina ou anlogos de prostaglandina para reduzir as
probabilidades de sangramento aps o aborto espontneo.
Um estudo comparando os manejos expectante, clnico e cirrgico de um aborto espontneo incompleto ou
de morte fetal precoce em idades gestacionais abaixo da 13 semana constatou que o nmero de internaes
hospitalares no planejadas foi significativamente mais elevado no grupo de conduta expectante (49%) em
comparao com os grupos clnico (18%) e cirrgico (8%). Pouco mais de um tero das mulheres (36%) alocadas
para tratamento clnico e 44% das alocadas para conduta expectante necessitaram de curetagem por suco
no planejada.[100]
O uso rotineiro de antibitico profiltico em mulheres com aborto espontneo incompleto e sem sinais de
infeco controverso.[102] Mulheres com aborto espontneo incompleto que apresentam uma ou mais das
caractersticas: corrimento vaginal malcheiroso, febre, calafrios, dor na parte inferior do abdome ou indisposio
podem se beneficiar de um ciclo pr-operatrio de antibiticos, a ser administrado pelo menos 1 hora antes
do esvaziamento uterino.[103] Podem ser prescritos antibiticos orais por pelo menos 3 dias aps a cirurgia.
Em um estudo, a administrao pr-operatria de antibiticos intravenosos mostrou que os antibiticos orais
podem no ser necessrios depois de 48 horas de melhora clnica.[104]
Aborto espontneo completo

O tratamento para essas pacientes sintomtico. Elas devem receber analgsicos de acordo com a necessidade e
aconselhamento quanto perda gestacional.
TREATMENT
Abortamento habitual
Embora 1 em 5 mulheres com histria de abortamento habitual possam ter perdas gestacionais adicionais, a outra
proporo tem bom prognstico sem qualquer interveno. Por exemplo, depois de 3 abortos espontneos
consecutivos no explicados, at 75% das mulheres provavelmente tero uma gestao bem-sucedida.[105] Alm
disso, causas no momento no explicadas de abortamento habitual podem ser elucidadas no futuro, pois um melhor
entendimento dos tipos de abortamento habitual pode levar a encaminhamentos, investigaes e tratamentos mais
direcionados.[106]
A European Society for Human Reproduction and Gynaecology (ESHRE) forneceu recomendaes para o tratamento
de abortamento habitual.[107]
22
07, 2016.
Aborto espontneo
Tratamento
Pacientes sem causa identificada:

Um possvel efeito placebo pode explicar o sucesso anedtico de medidas em pacientes sem causa identificvel.
Suplementao com polivitamnicos e cido flico: embora seja usada, no h benefcio confirmado.
Progestognios: podem ser teis no tratamento de abortamento habitual espontneo prematuro e tardio.[108]
bom lembrar que a avaliao clnica de tratamentos potenciais para abortamento habitual mais bem executada
no contexto de ensaios clnicos controlados. Se o mdico oferecer tratamento emprico, deve ficar claro para a
paciente que esta conduta no corresponde prtica clnica ideal.[37]
Pacientes com causa identificada:
A cerclagem cervical pode beneficiar pacientes com abortamentos habituais do segundo trimestre, possivelmente
explicados por incompetncia, insuficincia ou fraqueza cervical. Pode ter ocorrido parto muito prematuro em
uma ou mais das gestaes consecutivas.
Nem anticoagulantes nem aspirina demonstraram ajudar na preveno da perda gestacional precoce em
mulheres com trombofilias (exceto aquelas com sndrome antifosfolipdica).[84]
Pacientes com sndrome antifosfolipdica ou trombofilias hereditrias mltiplas tm sido tratadas com aspirina
em baixas doses. Essas pacientes tambm podem necessitar de terapia com heparina. A adio de heparina
no fracionada mais efetiva na reduo da perda gestacional em comparao com a adio de heparina de
baixo peso molecular. Entretanto, as evidncias no do suporte ao uso de aspirina ou heparina em pacientes
com abortamento habitual inexplicado.[109] [110]
Existem evidncias conflitantes acerca da reduo das taxas de aborto espontneo de algumas mulheres com
doena do ovrio policstico em tratamento com metformina.[107] Ela pode agir por meio da inibio do ativador
de plasminognio, da diminuio dos nveis de andrognios e da melhora da qualidade dos ocitos.
No que se refere imunoterapia no tratamento de aborto espontneo inexplicado, a imunizao com clulas
paternas, leuccitos de terceiros doadores, membranas trofoblsticas e imunoglobulina intravenosa no
mostraram efeitos benficos significativos na melhora das propores de nascidos vivos em relao ao
placebo.[111]
Casais com risco ou histria de abortamento habitual representam um desafio emocional e profissional para o mdico.
Muitos deles faro o que for possvel para manter a gestao. O encaminhamento para uma unidade de gestao de
alto risco frequentemente indicado, mesmo que no se obtenha uma gestao bem-sucedida no final. Caso no
seja feito o encaminhamento, o casal pode entender que o mdico ignorava ou no informou essa possibilidade
deliberadamente.
Imunoglobulina anti-D
07, 2016.
23
TREATMENT
Deve ser administrada a pacientes no sensibilizadas com grupo sanguneo Rh-negativo e s pacientes cuja gestao
estiver alm da 12 semana, para evitar a isoimunizao Rh, que pode afetar desfechos gestacionais subsequentes.
recomendada sua administrao o quanto antes, aps o aborto espontneo (ou seja, em at 72 horas). aconselhvel
que o mdico verifique cuidadosamente as doses, preparaes e diretrizes locais ou regionais aplicveis, em caso de
dvida. Doses intramusculares de imunoglobulina anti-D so preferivelmente administradas no msculo deltoide e
no no glteo.
Tratamento
Aborto espontneo
Caso no haja necessidade de evacuar o tero em uma gestao <12 semanas, a administrao de rotina de
imunoglobulina anti-D no recomendada.[112] [113]
Aconselhamento
Todas as pacientes devem receber aconselhamento. Os mdicos e as instituies de sade devem ter mecanismos
em vigor para dar suporte s mes (ou casais) que sofrem abortos espontneos. O fornecimento de uma ficha
informativa paciente til. Algumas mulheres podem precisar de suporte psicolgico ou psiquitrico.
Casais que acabaram de perder uma gestao em seus estgios iniciais tambm podem estar preocupados com o
que dizer a seus parentes e amigos. A perda de uma gestao em seus estgios iniciais pode afetar casais de maneira
to significativa quanto uma morte neonatal, sendo particularmente arrasadora para pessoas que se submeteram a
tratamento de subfertilidade. A paciente pode sentir culpa associada ao luto. O suporte social, familiar ou espiritual
pode ser inestimvel nessa circunstncia. Deve ser mencionada a probabilidade extremamente baixa de aborto
espontneo repetido se forem expressas preocupaes quanto ao futuro. Quando diagnosticado um aborto
espontneo no identificado, a mulher (ou o casal) pode desejar uma segunda opinio ou outra ultrassonografia s
para ter certeza. O mdico deve se empenhar para compreender e aceitar essa situao.
O uso de sesses de aconselhamento em vdeo, em manuais e pelo pessoal de enfermagem demonstrou sua utilidade
em uma interveno concentrada no casal, nos primeiros meses aps o aborto espontneo.[114] O padro e o
contexto das consequncias psicolgicas da perda de gestao prematura variam de casal para casal e dentro de
ambientes sociais. As medidas que funcionariam para uma paciente e seu parceiro, para facilitar o luto e sua resoluo,
precisam ser adaptadas para as expectativas pr-evento, sistemas de apoio e mecanismos de enfrentamento. O
mdico, ginecologista ou enfermeiro(a) da famlia pode oferecer esclarecimentos e suporte inestimveis.
Uma circunstncia clnica menos frequentemente considerada a perda gestacional em uma mulher no heterossexual.
Um artigo mais instrutivo sobre esse assunto aconselha que os profissionais de sade (1) identifiquem o sexo dos
parceiros, (2) reconheam e incluam ativamente parceiros do mesmo sexo e (3) demonstrem conscincia e sensibilidade
probabilidade de que a gestao de uma mulher no heterossexual tenha envolvido um planejamento prolongado
e recursos.[115]
Dependendo da poltica do hospital ou da instituio de sade, o tecido gestacional prematuro removido pode ser
enviado para histopatologia aps a obteno do consentimento dos pais e da oferta de aconselhamento.
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Presuntivo
Grupo de pacientes
TREATMENT
ameaa de aborto espontneo
( resumo )
Linha de
tratamento
1a
adjunto
24
Tratamento
combinao de tratamento analgsico e
aconselhamento
imunoglobulina anti-D
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
( resumo )
Grupo de pacientes
Linha de
tratamento
Tratamento
aborto espontneo
inevitvel/incompleto/no identificado
tecido gestacional prematuro
visualizado na vagina ou no stio
cervical
1a
mais
tecido gestacional prematuro no

visualizado na ultrassonografia
transvaginal ou abdominal:
sombra heterognea no interior
da cavidade uterina <15 mm

aconselhamento
adjunto
misoprostol
adjunto
mifepristona
adjunto
1a
mais
adjunto
2a
mais
adjunto
da cavidade uterina >15 mm
esvaziamento uterino manual
1a
mais
manejo conservador

aconselhamento
esvaziamento uterino clnico com misoprostol
aconselhamento
esvaziamento uterino por suco antibiticos

aconselhamento
adjunto
oxitcicos
adjunto
1a
mais
1a
mais

aconselhamento
TREATMENT
adjunto
manejo conservador
aconselhamento
07, 2016.
25
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
( resumo )
adjunto
aborto espontneo completo
1a
adjunto

aconselhamento
Em curso
Grupo de pacientes
abortamento habitual
( resumo )
Linha de
tratamento
1a
tratamento da causa subjacente

aconselhamento
TREATMENT
mais
Tratamento
26
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Opes de tratamento
Presuntivo
Grupo de pacientes
ameaa de aborto espontneo
Linha de Tratamento
tratamento
1a

aconselhamento
Analgsicos so obrigatrios na presena de dor e
desconforto, sendo aconselhvel evitar
anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs). Paracetamol
o analgsico de escolha.
Deve-se oferecer aconselhamento s mes (ou
casais). Tambm deve-se fornecer uma ficha
informativa paciente. As gestaes que prosseguem
exigem um acompanhamento mais rigoroso,
concentrado na vigilncia do feto. A maioria das
mulheres que sofrem sangramento vaginal espontneo
na primeira metade da gestao tm gestaes
posteriores sem complicaes.
Opes primrias
paracetamol : 500-1000 mg a cada 4-6 horas
quando necessrio, mximo de 4000 mg/dia
adjunto
Mulheres no sensibilizadas com grupo sanguneo
Rh-negativo devem receber imunoglobulina anti-D em
caso de ameaa de aborto espontneo >12 semanas
de gestao.[113]
A indicao para a administrao dessa substncia
a preveno da isoimunizao Rh, que pode afetar
desfechos gestacionais subsequentes.
recomendada sua administrao o quanto antes,
em at 72 horas aps o aborto espontneo.
A dose depende da marca usada. Consulte um
especialista para obter orientao sobre a posologia.
Doses intramusculares de imunoglobulina anti-D so
preferivelmente administradas no msculo deltoide e
no no glteo. aconselhvel que o mdico verifique
cuidadosamente as doses, preparaes e diretrizes
locais ou regionais aplicveis, em caso de dvida.
imunoglobulina anti-D : consulte um especialista

para obter orientao sobre a posologia
A dose diferente de uma marca para outra
07, 2016.
27
TREATMENT
Opes primrias
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
aborto espontneo
inevitvel/incompleto/no identificado
tecido gestacional prematuro
visualizado na vagina ou no stio
cervical
1a
esvaziamento uterino manual

Remoo do tecido gestacional prematuro com os
dedos ou com um frceps estril em formato oval ou
provido de esponja.
mais

aconselhamento
informativa paciente. Algumas pacientes podem
precisar de suporte psicolgico ou psiquitrico
prolongado. Algumas mulheres podem sentir culpa
associada ao luto. A perda de uma gestao prematura
pode afetar psicologicamente os casais de maneira to
significativa quanto uma morte neonatal. Deve ser
mencionada a probabilidade extremamente baixa de
aborto espontneo repetido se forem expressas
preocupaes quanto ao futuro. Dependendo da
poltica do hospital ou da instituio de sade, o tecido
gestacional prematuro removido pode ser enviado para
histopatologia aps a obteno do consentimento dos
pais e da oferta de aconselhamento.
Opes primrias
adjunto
misoprostol
TREATMENT
Pacientes com sangramento vaginal intenso ou as

que continuam a apresentar sangramento aps um
esvaziamento uterino manual devem receber
misoprostol, um anlogo de prostaglandina, mesmo
se o tecido gestacional prematuro tiver sido removido
da parte superior da vagina ou do canal cervical. Esse
procedimento ajudar o esvaziamento completo da
cavidade uterina.[83]
Opes primrias
misoprostol : 800 microgramas por via intravaginal
em dose nica; repetir uma vez no dia 3 se a
expulso for incompleta
28
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Comprimidos por via oral so usados para
administrao intravaginal.
adjunto
mifepristona
Agente antiprogesterona que pode ser usado para
facilitar ou para efetuar o esvaziamento uterino nas
pacientes submetidas a evacuao clnica que
apresentam saco gestacional intacto.
No Reino Unido, o National Institute for Health and
Care Excellence (NICE) no aconselha o uso de
mifepristona em casos de aborto incompleto ou aborto
espontneo precoce.[63]
Opes primrias
mifepristona : 600 mg por via oral em dose nica
adjunto
caso de aborto espontneo >12 semanas de gestao
e/ou se o tero for evacuado.[113]
Opes primrias
1a
manejo conservador
Um nmero significativo de mulheres prefere o
manejo conservador (ou expectante), que permite a
expulso espontnea do tecido gestacional prematuro.
Essa conduta pode ser adotada enquanto houver
desejo da paciente e no houver sinais de infeco,
07, 2016.
29
TREATMENT

da cavidade uterina <15 mm
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
como corrimento vaginal, sangramento excessivo,
pirexia ou dor abdominal.
Ultrassonografias de acompanhamento podem ser
programadas em intervalos de 2 semanas at que se
faa o diagnstico de aborto espontneo completo.
Prefere-se a ultrassonografia para confirmar perda
gestacional precoce. O American Congress of
Obstetricians and Gynecologists recomenda que a
interveno cirrgica no necessria em mulheres
assintomticas que apresentam espessamento da faixa
endometrial aps tratamento de perda gestacional.[84]
mais

aconselhamento
pode afetar casais de maneira to significativa quanto
uma morte neonatal. Deve ser mencionada a
probabilidade extremamente baixa de aborto
espontneo repetido se forem expressas preocupaes
quanto ao futuro. Dependendo da poltica do hospital
ou da instituio de sade, o tecido gestacional
prematuro removido pode ser enviado para
Opes primrias
adjunto
TREATMENT

30
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
2a

Os medicamentos usados para facilitar ou efetuar o
esvaziamento uterino podem ter um papel nos casos
em que o sangramento vaginal for razoavelmente
leve.[99] [100] [101]
A principal terapia medicamentosa para o manejo
no cirrgico do aborto espontneo o misoprostol,
um anlogo de prostaglandina. Entretanto, a paciente
precisa ser informada de que a opo cirrgica ainda
pode ser necessria se o sangramento se tornar mais
intenso ou se for persistente depois de um tempo
razovel. O sangramento vaginal aps a terapia com
misoprostol parece ser mais prolongado e volumoso,
mas raramente exige transfuso sangunea, em
comparao com o que ocorre aps o esvaziamento
uterino cirrgico.[93]
Opes primrias
mais

aconselhamento

07, 2016.
31
TREATMENT

Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
adjunto
Opes primrias
TREATMENT

da cavidade uterina >15 mm
32
1a
esvaziamento uterino por suco antibiticos

Uma cnula plstica flexvel ou rgida conectada a
uma sada de suco controlada. importante
determinar o eixo do tero antes de inserir a cnula.
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Uma vez que o esvaziamento uterino por suco
executado com algum tipo de anestesia regional ou
parenteral/geral, os riscos de perfurao so elevados.
As principais providncias para a proteo contra esse
fato so determinar o eixo crvico-uterino e avaliar o
comprimento aproximado da cavidade crvico-uterina.
O uso rotineiro de antibitico profiltico em mulheres
com aborto espontneo incompleto e sem sinais de
infeco controverso.[102]
Mulheres com aborto espontneo incompleto que
apresentam uma ou mais das caractersticas:
corrimento vaginal malcheiroso, febre, calafrios, dor
na parte inferior do abdome ou indisposio podem
se beneficiar de um ciclo pr-operatrio de antibiticos,
a ser administrado pelo menos 1 hora antes do
esvaziamento uterino.[103] Podem ser prescritos
antibiticos orais por pelo menos 3 dias aps a cirurgia.
Em um estudo, a administrao pr-operatria de
antibiticos intravenosos mostrou que os antibiticos
orais podem no ser necessrios depois de 48 horas
de melhora clnica.[104]
Antibiticos devem ser prescritos de acordo com as
diretrizes locais.
Opes primrias
com risco elevado de infeco por Clamdia
doxiciclina: 200 mg por via oral uma hora antes
da cirurgia, seguidos por 100 mg por via oral duas
vezes ao dia por 10 dias aps a cirurgia
OU
com risco elevado de infeco por Clamdia
azitromicina: 1 g por via oral em dose nica uma
hora antes da cirurgia
OU
sem risco elevado de infeco por Clamdia
OU
07, 2016.
33
TREATMENT
amoxicilina/cido clavulnico: 1.2 g por via

intravenosa em dose nica uma hora antes da
cirurgia, seguido por 250 mg por via oral a cada 8
horas por 3 dias aps a cirurgia
A dose intravenosa consiste em 1 g de amoxicilina
associado a 0.2 g de cido clavulnico. A dose oral
refere-se unicamente ao componente de
amoxicilina.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
sem risco elevado de infeco por Clamdia
metronidazol : 1 g por via retal em dose nica de
preferncia 1 hora antes do esvaziamento uterino
mais

aconselhamento
o analgsico de escolha. Em comparao com
mulheres submetidas ao esvaziamento uterino clnico
com misoprostol, as que foram submetidas aspirao
manual a vcuo tiveram ndices de dor mais elevados,
embora apresentassem menos efeitos colaterais.[116]
Opes primrias
adjunto
oxitcicos
Podem ser usados para facilitar ou para efetuar o
esvaziamento uterino nas pacientes submetidas ao
esvaziamento uterino cirrgico e para reduzir o
sangramento ps-procedimento.
Opes primrias
TREATMENT
oxitocina : consulte um especialista para obter

orientao quanto dose
OU
oxitocina: consulte um especialista para obter
-e-
34
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
ergometrina: consulte um especialista para obter
OU
misoprostol: consulte um especialista para obter
adjunto
Opes primrias
imunoglobulina anti-D: consulte um especialista
1a

Os medicamentos usados para facilitar ou efetuar o
esvaziamento uterino podem ter um papel nos casos
em que o sangramento vaginal for razoavelmente
leve.[99] [100] [101]
Opes primrias
07, 2016.
35
TREATMENT
A principal terapia medicamentosa para o manejo

no cirrgico do aborto espontneo o misoprostol,
um anlogo de prostaglandina. Entretanto, a paciente
precisa ser informada de que a opo cirrgica ainda
pode ser necessria se o sangramento se tornar mais
intenso ou se for persistente depois de um tempo
razovel.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
mais

aconselhamento
Opes primrias
adjunto
TREATMENT

36
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
1a
manejo conservador
Um nmero significativo de mulheres prefere o
manejo conservador, que permite a expulso
espontnea do tecido gestacional prematuro. Essa
conduta pode ser adotada enquanto a paciente desejar
e se no houver sinais de infeco, como corrimento
vaginal, forte sangramento, pirexia ou dor na parte
inferior do abdome.
Ultrassonografias de acompanhamento podem ser
programadas em intervalos de 2 semanas at que se
faa o diagnstico de aborto espontneo completo.
Prefere-se a ultrassonografia para confirmar perda
gestacional precoce. O American Congress of
Obstetricians and Gynecologists recomenda que a
interveno cirrgica no necessria em mulheres
assintomticas que apresentam espessamento da faixa
endometrial aps tratamento de perda gestacional.[84]
mais

aconselhamento
07, 2016.
37
TREATMENT

Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
adjunto
Opes primrias
aborto espontneo completo
1a

aconselhamento
TREATMENT

38
07, 2016.
Tratamento
Aborto espontneo
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
adjunto
Opes primrias
A dose varia de uma marca para outra
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
1a
tratamento da causa subjacente
Um possvel efeito placebo pode explicar o sucesso

anedtico de medidas em pacientes sem causa
identificvel.[117] A suplementao com
polivitamnicos e cido flico, embora usada, no
apresentem benefcios confirmados. Progestognios
07, 2016.
39
TREATMENT
Embora 1 em 5 mulheres com histria de

abortamento habitual possam ter novos eventos de
perda gestacional, a outra proporo tem bom
prognstico, mesmo sem qualquer interveno. A
European Society for Human Reproduction and
Gynaecology (ESHRE) forneceu recomendaes para
o tratamento de abortamento habitual.[107]
Tratamento
Aborto espontneo
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
podem ser teis no tratamento de abortamento
habitual espontneo nas fases inicial e final da gravidez.
A cerclagem cervical pode ser benfica a pacientes
que sofreram abortamentos habituais do segundo
trimestre, possivelmente explicados por
incompetncia, insuficincia ou fraqueza cervical.
Nem anticoagulantes nem aspirina demonstraram
ajudar na preveno da perda gestacional precoce em
mulheres com trombofilias (exceto aquelas com
sndrome antifosfolipdica).[84]
Pacientes com sndrome antifosfolipdica ou
trombofilias hereditrias mltiplas tm sido tratadas
com aspirina em baixas doses. A adio de heparina
no fracionada aspirina mais efetiva na reduo da
perda gestacional em comparao com a adio de
heparina de baixo peso molecular.
No que se refere imunoterapia no tratamento de
aborto espontneo inexplicado, a imunizao com
clulas paternas, leuccitos de terceiros doadores,
membranas trofoblsticas e imunoglobulina
intravenosa no mostraram efeitos benficos
significativos na melhora das propores de nascidos
vivos em relao ao placebo.[111]
Existem evidncias conflitantes acerca da reduo
das taxas de aborto espontneo de algumas mulheres
com doena do ovrio policstico em tratamento com
metformina.[107]
bom lembrar que a avaliao clnica de tratamentos
potenciais para abortamento habitual mais bem
executada no contexto de ensaios clnicos controlados.
Se o mdico oferecer tratamento emprico, deve ficar
claro para a paciente que esta conduta no
corresponde prtica clnica ideal.[37]
mais
aconselhamento
associada ao luto.
TREATMENT
O encaminhamento para uma unidade especializada

frequentemente indicado, mesmo que no se
obtenha uma gestao bem-sucedida no final.
40
07, 2016.
Aborto espontneo
Tratamento
Novidades
Progesterona
Houve um ressurgimento no interesse do uso de progesterona na ameaa de aborto espontneo.[118] Estudos adicionais
so claramente necessrios para identificar as mulheres para as quais a progesterona indicada e aquelas para as quais
ela no melhor que placebo.
Misoprostol: vias de administrao oral e sublingual

O misoprostol pode ser administrado por via sublingual. Apesar das diferenas em frequncia e intensidade de efeitos
colaterais, os desfechos comparativos gerais com a via de administrao intravaginal so semelhantes.[119] Estudos
iniciais tambm sugerem que o tratamento com 400 microgramas de misoprostol sublingual e 600 microgramas de
misoprostol oral parece ter alta aceitao e satisfao por parte da paciente.[120] O esquema teraputico com dose
mais baixa previsivelmente tem menos efeitos colaterais e implicaes de custo associadas.
TREATMENT
07, 2016.
41
Acompanhamento
Aborto espontneo
FOLLOW UP
Recomendaes
Monitoramento
Um nico episdio de aborto espontneo sem complicaes no exige qualquer acompanhamento, recomendao
ou monitoramento especfico, afora o aconselhamento, conforme necessrio. Entretanto, foi relatado que as mulheres
que apresentam sangramento no primeiro trimestre da primeira gestao tm risco elevado de complicaes na
fase mais avanada da gravidez (descolamento de placenta, parto muito prematuro [28 a 31 semanas], parto prematuro
[32 a 36 semanas]) e de sangramento recorrente no primeiro trimestre e complicaes similares na gestao
subsequente.[121]
Instrues ao paciente
As informaes paciente aps o evento devem incluir a meno sobre a necessidade de monitoramento embrionrio,
fetal e materno e vigilncia sobre as pacientes com aborto espontneo, mesmo se a paciente se recuperar bem. Isso
deve ser afirmado claramente e com empatia, mas sem a finalidade de causar alarme, j que o desfecho favorvel
na maioria das gestaes. Em pacientes com um primeiro aborto espontneo, deve ser mencionada a probabilidade
baixa de aborto espontneo repetido se forem expressas preocupaes quanto ao futuro.
A paciente dever ser informada de que, embora as recomendaes atuais sobre um intervalo aceitvel entre as
gestaes no sejam claras, os estudos no mostram risco elevado da ocorrncia de outro aborto espontneo em
gestaes iniciadas em at 3 meses depois de um aborto espontneo.[131] Foi tambm relatado um desfecho
favorvel de gestao ocorrida 3 semanas aps o esvaziamento uterino (aps um aborto espontneo).[132]
Embora 1 em 5 mulheres com histria de abortamento habitual possam ter novos eventos de perda gestacional, a
outra proporo tem bom prognstico, mesmo sem qualquer interveno.
Complicaes
Complicaes
esvaziamento incompleto do tero
Perodo de
execuo
curto prazo
Probabilidade
baixa
O tecido gestacional prematuro no interior da cavidade uterina ocasiona sangramento vaginal e dor suprapbica.
sangramento uterino ps-esvaziamento
curto prazo
baixa
Pode ocorrer um sangramento vivo aps o completo esvaziamento uterino. A primeira manobra a compresso
bimanual do tero. s vezes necessrio administrar oxitocina ou anlogos de prostaglandina para reduzir as
probabilidades de sangramento aps o aborto espontneo.
sepse
curto prazo
baixa
Pode ocorrer antes ou depois do aborto espontneo. Caracterizada por febre, calafrios e dor abdominal.
perfurao uterina
curto prazo
baixa
Pode ocorrer durante o esvaziamento cirrgico do tero. Pode causar sangramento intenso e choque, exigindo
transfuses sanguneas.
42
07, 2016.
Acompanhamento
Aborto espontneo
Complicaes
longo prazo
Probabilidade
FOLLOW UP
Perodo de
execuo
baixa
Abortamentos habituais de gestaes com o mesmo parceiro afetam 1% a 2% das mulheres saudveis.
sndrome de Asherman
longo prazo
baixa
Sucede um procedimento de curetagem com trauma no revestimento endometrial. Acarreta aderncias na cavidade
uterina que podem obstru-la. Pode causar infertilidade, abortamentos habituais e gestaes de alto risco.
uma consequncia rara de um uso supostamente "zeloso em excesso" da cureta como ferramenta de esvaziamento
uterino para aborto induzido, aborto espontneo incompleto ou tecido gestacional prematuro retido aps o parto.
No est claro se isso menos provvel aps o uso de uma ferramenta plstica de suco para o mesmo procedimento.
As pacientes tipicamente se queixam de hipermenorreia (reduo relativa no volume de sangramento menstrual) ou
subfertilidade. A histeroscopia e/ou histerografia geralmente mostra "sinquias".
disfuno psicolgica
varivel
mdia
A intensidade varia para cada paciente. Deve ser oferecido suporte psicolgico a todas as pacientes. A perda de uma
gestao prematura pode afetar casais de maneira to significativa quanto uma morte neonatal. A paciente pode
sentir culpa associada ao luto.
sangramento vaginal aps ameaa de aborto espontneo
varivel
baixa
Sangramento vaginal, decorrente de descolamento da placenta e causando coagulao intravascular disseminada,

foi relatado aps um aborto espontneo tardio.[130] Pode ser aconselhvel uma previso do risco antes do esvaziamento
uterino e uma estratgia de resposta planejada nessas pacientes selecionadas. Pode ser aconselhvel tratar a paciente
para descolamento de placenta se a dor for de incio abrupto recente e a altura do fundo do tero for muito mais
intensa que a esperada com um hematcrito inesperadamente baixo.
Prognstico
Em curto prazo
Aps a 12 semana, at 90% das gestaes em que ocorreu sangramento vaginal no primeiro trimestre sero levadas a
termo. Entretanto, importante que se faa vigilncia especfica durante o restante da gestao, pois as mulheres que
apresentam sangramento no primeiro trimestre da primeira gestao tm risco elevado de complicaes na fase mais
avanada da gravidez (descolamento de placenta, parto muito prematuro [28 a 31 semanas], parto prematuro [32 a 36
semanas]) e de sangramento recorrente no primeiro trimestre e complicaes similares na gestao subsequente. [121]
Se for necessria a evacuao do tero, aproximadamente 97% das mulheres voltaro a menstruar em 6 semanas. A
ocorrncia de amenorreia aps o esvaziamento uterino por aborto espontneo rara. A maioria dos espcimes cirrgicos
enviados para confirmao histolgica de gravidez normal e provavelmente no custo-efetivo examinar cada espcime
de aborto espontneo histologicamente. Os mdicos devem sempre considerar enviar o tecido obtido para exame
histolgico a fim de confirmar a gestao e descartar diferenciais.[122] A persistncia de sangramento vaginal ou de
sangramento mnimo deve aumentar a possibilidade de doena trofoblstica gestacional, particularmente se o exame
histolgico do tecido gestacional prematuro expelido ou evacuado no for realizado rotineiramente.
07, 2016.
43
FOLLOW UP
Aborto espontneo
Acompanhamento
Acompanhamento e aconselhamento devem fazer parte do plano de manejo geral[123] [124] O clnico geral da paciente
deve ser imediatamente informado sobre a perda da gestao para evitar perguntas incmodas sobre uma suposta
gestao em curso. O parceiro da paciente tambm pode ser emocionalmente afetado pelo evento.[125] [126] A perda
de uma gestao prematura pode afetar casais de maneira to significativa quanto uma morte neonatal. A paciente pode
sentir culpa associada ao luto.
Em longo prazo
O transtorno psicolgico aps um evento de aborto espontneo no incomum, mas a intensidade varivel.[127] O
papel da personalidade pr-mrbida da paciente pode ser crtico. A sndrome do aniversrio tambm pode seguir a perda
gestacional prematura, na qual a paciente pode estar transtornada, triste ou em um estado de pesar de intensidade
varivel, no aniversrio da perda gestacional. As mulheres mais angustiadas aps a perda gestacional podem apresentar
morbidade psicolgica at um ano aps o evento.[128] Esse achado pode ser especfico para cada cultura.
A hipermenorreia persistente deve aumentar a possibilidade de sndrome de Asherman, mas outras causas de
hipermenorreia devem ser excludas. A sndrome de Asherman uma consequncia rara de um uso supostamente
"zeloso em excesso" da cureta como ferramenta de esvaziamento uterino para aborto induzido, aborto espontneo
incompleto ou tecido gestacional prematuro retido aps o parto. No est claro se isso menos provvel aps o uso de
uma ferramenta plstica de suco para o mesmo procedimento. As pacientes tipicamente se queixam de hipermenorreia
(reduo relativa no volume de sangramento menstrual) ou subfertilidade. A histeroscopia e/ou histerografia geralmente
mostra "sinquias".[129]
Uma reviso sistemtica de 14 estudos publicados encontrou ndices elevados de hemorragia anteparto de origem
indeterminada (razo de chances [RC] 2.47), mortalidade perinatal (RC 2.15), parto prematuro (RC 2.05) e bebs de baixo
peso ao nascer (RC 1.83) em mulheres com ameaa de aborto espontneo no primeiro trimestre.[82]
Estudos sobre o desempenho reprodutivo aps um aborto espontneo so variveis, dependendo do trimestre em que
o evento ocorreu ou da identificao da causa. Foi mostrado que as taxas de gestao autorrelatada e de natalidade 5
anos aps o manejo principal de aborto espontneo em 762 mulheres eram comparveis entre mulheres que escolheram
mtodos expectantes, clnicos ou cirrgicos. Uma histria prvia de aborto espontneo e o aumento da idade materna
foram fatores subsequentes de prognsticos adversos.[92]
Abortamentos habituais de gestaes com o mesmo parceiro afetam 1% a 2% das mulheres saudveis. Essas pacientes
necessitaro de uma avaliao completa para identificar a causa.
44
07, 2016.
Diretrizes
Aborto espontneo
Diretrizes de diagnstico
Europa
The investigation and treatment of couples with recurrent first-trimester and
second-trimester miscarriage
Publicado por: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
ltima publicao em: 2011
Amrica do Norte
ACR appropriateness criteria: abnormal vaginal bleeding
Publicado por: American College of Radiology
GUIDELINES
Diretrizes de tratamento
Europa
BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic
disease of the fetus and newborn
Publicado por: British Committee for Standards in Haematology
Resumo: Recomendaes sobre o uso de imunoglobulina anti-D como imunoprofilaxia para prevenir a sensibilizao
ao antgeno D durante a gestao ou no parto, para a preveno de doena hemoltica do feto e neonato.
Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence
Resumo: Esta diretriz fornece boas prticas de aconselhamento sobre os cuidados em mulheres com complicaes
da gestao nas suas fases iniciais.
The investigation and treatment of couples with recurrent first-trimester and

second-trimester miscarriage
Publicado por: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Clinical guidelines for immunoglobulin use (2nd ed update)

Publicado por: Department of Health
Laparoscopic cerclage for prevention of recurrent pregnancy loss due to cervical

incompetence
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence
Resumo: A cerclagem laparoscpica pode ser realizada durante ou antes da gestao. As evidncias sobre sua
segurana e eficcia so limitadas. Ela s deve ser executada com a tomada de providncias especiais relativas a
consentimento e auditoria para pesquisa.
07, 2016.
45
Diretrizes
Aborto espontneo
Europa
Haemorrhage during pregnancy (including miscarriage and ectopic pregnancy)
Publicado por: University of Warwick, Joint Royal Colleges Ambulance Liaison
Committee
Resumo: Diretrizes para paramdicos sobre avaliao e manejo de gestantes que apresentam hemorragia. Considera
tanto o incio da gestao (aborto espontneo e gravidez ectpica) quanto a gestao avanada (hemorragia anteparto).
A hemorragia pode estar oculta, com pouco sangramento externo. Em mulheres saudveis, os sintomas de choque
hipovolmico geralmente no ocorrem at que um volume perigosamente grande de sangue tenha sido perdido.
Amrica do Norte
GUIDELINES
ACR appropriateness criteria: first trimester bleeding

Publicado por: American College of Radiology
Genetic evaluation and counseling of couples with recurrent miscarriage: recommendations

of the National Society of Genetic Counselors
Publicado por: National Society of Genetic Counselors
46
07, 2016.
Aborto espontneo
Recursos online
Recursos online
1.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: surgical evacuation of the uterus for early pregnancy loss
(external link)
ONLINE RESOURCES
07, 2016.
47
Aborto espontneo
Referncias
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fornecido tal como se encontra na verso original em ingls. A preciso ou confiabilidade da traduo no garantida
nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice

Numerais de 5 dgitos
10,000
Numerais de 4 dgitos
1000
Numerais < 1
0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
07, 2016.
59
Colaboradores:
// Autores:
Ida Muslim, MBChB, MRCOG
Consultant Obstetrician & Gynaecologist
The Womens Centre, Gloucestershire Royal Hospital, Gloucester, UK
DIVULGAES: IM declares that she has no competing interests.
Jothi Doraiswamy, MBBS, MRCOG
Locum Consultant in Obstetrics and Gynaecology
Gloucestershire Royal Hospital , Gloucester, UK
DIVULGAES: JD declares that she has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr Ida Muslim and Dr Jothi Doraiswamy would like to gratefully acknowledge Dr Isaac Babarinsa and Professor Tim Draycott,
previous contributors to this monograph.
DIVULGAES: IB and TD declare that they have no competing interests.
// Colegas revisores:
Jo Trinder, MD
Consultant Obstetrician and Gynaecologist
St Michael's Maternity Wing, Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK
DIVULGAES: JT is the primary author of one RCT cited in this monograph. This trial was funded by an NHS Research and
Development Grant and a donation from Exelgyn, the manufacturer of misoprostol. JT has accepted honoraria for speaking to
groups of midwives and doctors about miscarriage management.
John Bachman, MD
Consultant in Family Medicine
Parker D Sanders and Isabella Sanders Professor of Primary Care, Rochester, MN
DIVULGAES: JB declares that he has no competing interests.

Aborto Espontâneo

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Aborto espontneo

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Mar 07, 2016

Abordagem passo a passo do diagnstico

Anamnese e exame fsico

Abordagem passo a passo do tratamento

Viso geral do tratamento

A experincia de um aborto espontneo est associada a um impacto psicolgico de intensidade varivel em

Evoluo natural do aborto espontneo

Outros tipos de aborto espontneo

Abordagem passo a passo do diagnstico

Evoluo natural do aborto espontneo

Ajuda a diferenciar entre aborto espontneo completo ou incompleto.

a presena de atividade cardaca fetal na ultrassonografia;

Investigaes sobre abortamento habitual

Rastreamento para vaginose bacteriana.

anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs)

Anamnese e exame fsico

sangramento vaginal com ou sem cogulos (comum)

Outros fatores de diagnstico

sangramento ps-coito recente (comum)

anormalidade estrutural uterina (incomum)

teste de gravidez urinrio

Confirma a gestao, embora se saiba que os resultados possam ser

hemoglobina baixa ou normal

Pode indicar o grau de sangramento e a provvel necessidade de transfuso.

Solicitar se houver incerteza sobre o status do aborto espontneo.

identifica o grupo sanguneo Rh

ttulos baixos indicam uma

Exames a serem considerados

anticoagulante lpico/anticorpos anticardiolipina

Considerar em abortamentos habituais.

Considerar em abortamentos habituais.

A vaginose bacteriana assintomtica pode desempenhar um papel importante

O tamanho do tero muito

Mola hidatiforme parcial

O tamanho do tero muito

A ultrassonografia pode mostrar

Dor suprapbica com disria e

A microscopia e a cultura de urina

Gravidez coexistente com

A suspeita surge a partir da

Confirmada aps ultrassonografia

Perda gestacional bioqumica:

Gestao >12 semanas

Critrios de diagnstico ultrassonogrficos para aborto espontneo invivel[68]

Abordagem passo a passo do tratamento

Evoluo natural do aborto espontneo

Ameaa de aborto espontneo

Aborto espontneo inevitvel/incompleto/no identificado

Quando o dimetro anteroposterior da sombra heterognea no interior da cavidade endometrial inferior a

Esvaziamento uterino clnico:

Aborto espontneo completo

Pacientes sem causa identificada:

Viso geral do tratamento

ameaa de aborto espontneo

tecido gestacional prematuro no

combinao de tratamento analgsico e

esvaziamento uterino manual

combinao de tratamento analgsico e

combinao de tratamento analgsico e

combinao de tratamento analgsico e

esvaziamento uterino clnico com misoprostol