SERIE LISTA DE VERIFICACIN

Lista de Verificacin:
Inspeccin de Vehculos

02

IDENTIFICACIN CONDUCTOR

IDENTIFICACIN VEHCULO

NOMBRE:
LIC - MUNICIPAL:
FECHA INSPECCIN:

N INTERNO:
Km. u Horm:

ITEM

EXISTE
SI
INCLUIR REMOLQUE

ESTACIONAMIENTO
BAJAS
ALTAS
FRENO (debe incluir tercera luz)
MARCHA ATRS
VIRAJE DERECHA
VIRAJE IZQUIERDA
LUZ EMERGENCIA
PATENTE
PERTIGA
BALIZA

DE MANO
PEDAL
OTROS

DELANTERO DER.
DELANTERO IZQ.
TRASERO DER.
TRASERO IZQ.
REPUESTO
OTROS

NO

ESTADO
BUENO REGULAR MALO

PATENTE:
HORA INSP:

OBSERVACIONES

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Lista de Verificacin:
Inspeccin de Vehculos
ITEM

EXISTE
SI

ACEITE MOTOR
AGUA RADIADOR
LIQUIDO FRENOS
CORREAS
AGUA BATERA

EXTINTOR
BOTIQUN
GATA
LLAVE DE RUEDAS
TRINGULOS
LIMPIA PARABRISAS
HERRAMIENTAS
CINTURN DE SEGURIDAD
ESPEJOS LATERALES
ESPEJO INTERIOR
RADIOTRANSMISOR
BOCINA RETROCESO
ANTENA
PERMISO DE CIRCULACIN
REVISIN TCNICA
SEGURO OBLIGATORIO

TECHO
CAPOT
PUERTAS

NO

ESTADO
BUENO REGULAR MALO

02
OBSERVACIONES

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Inspeccin de Vehculos
ITEM

EXISTE
SI

NO

02

ESTADO

OBSERVACIONES

BUENO REGULAR MALO

VIDRIOS
TAPABARROS

PARACHOQUES
TUBO DE ESCAPE
LIMPIEZA
QUINTA RUEDA
PATAS
RESORTES
CHOCOS DE MADERA
TABLONES

INSPECCIONADO POR:

FIRMA:

RECIBI CONFORME:

VB PREV. DE RIESGOS: