1.

Slo el 7,5% de los pacientes alcanzaron los niveles de control

glucmico en la DM2 recomendada. Por la ADA (hemoglobina
glicosilada, colesterol LDL y presin sangunea).
Debido a algunas caractersticas de nuestra poblacin, sobre todo
edad avanzada y comorbilidades, tambin consideramos otro punto
de corte de HbA1c de 8% para la diabetes controlada, lo que indica
un aumento de diabetes controlada de 7,5% a 14,2%. Aunque haya
un aumento, todava no es suficiente para el logro de las
recomendaciones de la ADA. Adems, el 26,67% de los pacientes con
HbA1c > 9% es insostenible e incompatible con un buen sistema de
salud y adecuada atencin a los pacientes con diabetes.
De todos los participantes en este estudio, 68,33% tenan control
glucmico deficiente, 37,50% tenan la presin arterial no controlada
y 60,83% tenan un perfil lipdico anormal. Estos son resultados
preocupantes por no lograr las recomendaciones de la ADA para
prevenir las complicaciones microvasculares, macrovasculares y
muerte en pacientes con DM2.
Curiosamente, en nuestro estudio, los participantes que eran mayores
de 65 aos y en una relacin fueron capaces de lograr mejor control
glucmico. Mientras tener ms de 10 aos de enfermedad,
tratamiento de antidiabticos orales ms insulina y realizar actividad
fsica mnima fue asociado con pobre control glicmico. No hubo una
asociacin significativa entre las variables antes analizadas y el
colesterol LDL o la presin arterial. Los participantes mayores de 65
aos tenan ms probabilidades de tener un buen control glicmico
(PR= 0,59; IC del 95% [0,44-0,78]) que sus homlogos ms jvenes.
Tambin se ha demostrado que los aos de enfermedad tienen un
impacto significativo en el control glicmico, que puede deberse
a una disminucin de la produccin de insulina debido a
disminucin de la funcin de las clulas beta despus de 5-10
aos de enfermedad. De acuerdo a ello, nuestros participantes con un
diagnstico de ms de 10 aos fueron ms propensos a tener un
pobre control glicmico. Estos resultados sugieren fuertemente que la
duracin de la enfermedad tiene un mayor impacto sobre el control
de la glicemia control que la edad del paciente.
Otra variable asociada con un buen control glicmico fue el estado
civil. En este estudio, estar en una relacin demostr tener efectos
protectores con respecto a la HbA1c y, en consecuencia, mejor
pronstico. Esto se ve reforzado por varios estudios donde
encontraron que tener un compaero est asociado con una mejor
adherencia al tratamiento y disminucin de las probabilidades de
control glicmico deficiente.

Los objetivos de este estudio fueron: (1) explorar la calidad del

control del DM2 mediante el logro de las recomendaciones de la
Asociacin Americana de Diabetes (ADA), y (2) determinar si las
caractersticas demogrficas, las opciones de estilo de vida y los
parmetros clnicos de los pacientes en un hospital pblico En Per
tienen un impacto en la calidad del control de la DM2.
2.
Las Guas de Prctica Clnica de Malasia (CPG) para la diabetes
mellitus tipo 2 ha proporcionado un enfoque integral para la diabetes,
centrndose en las estrategias de tratamiento1. Se hace hincapi en
un objetivo de hemoglobina A1c (HbA1c) de <6,5% para un buen
control glucmico1. De hecho, el Estudio del Reino Unido sobre la
Diabetes Prospectiva (UKPDS) tambin ha demostrado que el control
de la glucemia previene la muerte asociada con complicaciones
relacionadas con la diabetes2. El estudio concluy que una reduccin
del 1% en el nivel medio de HbA1c se asoci con una reduccin del
12-43% de las complicaciones microvasculares y macrovasculares2.
Claramente, una mejora en el control de la glucemia es probable que
reduzca el riesgo de complicaciones diabticas. Por lo tanto, se
recomienda a los pacientes diabticos alcanzar los niveles de HbA1c
tan cerca de lo normal (<6%) como sea posible para asegurar que el
riesgo de progresin de la enfermedad se reduce3. Aunque los
beneficios de un control glucmico estricto son evidentes, se ha
reportado que ms del 60% de los pacientes diabticos han
demostrado no alcanzar el objetivo de control glucmico
recomendado4.
Varios estudios se han llevado a cabo en Malasia, que incluyen
centros de atencin primaria y hospitales. Un estudio realizado en 49
clnicas privadas de prctica general en las que participaron 438
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 encontr que slo el 20% de
los pacientes alcanzaron niveles de HbA1c <7%, mientras que slo el
11% tenan niveles de glucemia en ayunas <6,7 mmol / L5. Del
mismo modo, los estudios realizados en centros pblicos de atencin
primaria que ofrecen consulta gratuita y medicacin gratuita
encontraron que slo el 28,8% de los pacientes diabticos tenan un
nivel de HbA1c <7,5%, mientras que el 61,1% tena ms de 8% de
HbA1c 6. El control glucmico en pacientes diabticos en Jordania
tambin fue pobre, donde el 65,1% de los pacientes tenan niveles de
HbA1c mal controlados de ms del 7%, y se asoci significativamente
con una mayor duracin de la enfermedad y no adherencia a la
atencin diabtica7. Por el contrario, estudios realizados en Alemania
y Japn han demostrado que ms del 45% y 65% de los pacientes con

diabetes mellitus tipo 2 tratados por mdicos generalistas alcanzaron

niveles de HbA1c <7% 8. Por lo tanto, los resultados del control de la
glucemia en el entorno local y en otros pases en desarrollo se
encontraron sustancialmente ms bajos que los resultados de los
pases ms desarrollados, como Japn y Alemania.
En la prctica clnica, el objetivo de control glucmico recomendado es muy
difcil de lograr. Por lo tanto, es importante identificar los factores que
influyen en los resultados de la glicemia con el fin de mejorar la calidad del
tratamiento diabtico. Los trabajos previos que involucraron pacientes
diabticos tratados por mdicos generales privados en Kelantan, Malasia,
mostraron resultados insatisfactorios5. Ms del 80% de los pacientes
diabticos tenan un ndice de masa corporal (IMC)> 23 kg / m2, slo el
37,4% segua una dieta diabtica, el 6,9% realizaba monitorizacin
domiciliaria y slo el 20% tenan niveles de HbA1c <7. % 5. Del mismo
modo, en pacientes diabticos atendidos en el ambulatorio de un hospital
terciario, ms del 73% tena un control glucmico deficiente. Sin embargo,
pacientes hembras ms jvenes y pacientes recin diagnosticados con
diabetes tuvieron mejor control glucmico (HbA1c <7%) 10. Por el contrario,
entre los jvenes diabticos (aquellos diagnosticados antes de los 40 aos
de edad) con un control glucmico deficiente, el acceso a los educadores de
enfermera, el origen tnico y la relacin cintura-cadera resultaron ser
predictores significativos de HbA1c6. La falta de conocimiento de la
diabetes y una baja tasa de autocontrol de los niveles de glucosa en la
sangre tambin han sido sugeridos como probables determinantes del
control glucmico en los pacientes de Malasia11. Es evidente, por lo tanto,
que los pacientes diabticos en Malasia que fueron tratados en clnicas
privadas y en clnicas ambulatorias de hospitales terciarios no logr un
control glucmico satisfactorio. Por lo tanto, el presente estudio se llev a
cabo para determinar el estado actual de los resultados de control
glucmico y para identificar los factores que influyen en el buen control
glucmico entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en las clnicas de
salud pblica primarias ubicadas en zonas semi-urbanas y rurales.
3.
La diabetes mellitus es una de las enfermedades no transmisibles ms
comunes. La regin de Oriente Medio y frica del Norte (MENA) sufre una
alta prevalencia de diabetes (1). Libia es uno de los pases de MENA, y
segn estimaciones de la Federacin Internacional de Diabetes, la
prevalencia de la diabetes entre adultos en Libia es del 9,86% (1). Sin
embargo, la encuesta nacional sobre las enfermedades no transmisibles en
2009 inform una prevalencia de diabetes del 16,4% (2). Estas cifras
muestran una carga significativa para el sistema de salud de Libia.

Lograr un buen control glucmico es un objetivo importante en el manejo de

la diabetes. La investigacin ha demostrado que el control glucmico pobre
se asoci con complicaciones de la diabetes (3, 4), mientras que la
disminucin en el nivel de hemoglobina glicosilada redujo el riesgo de

desarrollar morbilidad relacionada con la diabetes (3, 5). El control

glucmico medido por la hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los
indicadores clnicos de la calidad del cuidado de la diabetes (6, 7) que ha
sido ampliamente utilizado (8, 9). Especficamente, la HbA1c es uno de los
marcadores del componente de resultado intermedio de la calidad del
cuidado de la diabetes (6, 7).

Sin embargo, el control glucmico pobre es ampliamente reportado. Varios

estudios mostraron bajas frecuencias de buen control glucmico entre los
pacientes con DM2 (10-14). Un estudio multinacional que incluy diabticos
tipo 2 tratados con insulina de 28 pases mostr que el fracaso para lograr
un control glucmico ptimo es un problema global (15). En frica, un
estudio etope inform de una pobre prevalencia de control glucmico de
81,7% entre los diabticos tratados con insulina (12). Los niveles de
diabetes mal controlada son altos en los pases rabes. Un estudio entre
libaneses diabticos de tipo 2 inform que slo 31,8% de ellos haban
alcanzado el objetivo de control glucmico (13). En un estudio de Omn
entre los diabticos de tipo 2 en Muscat, el 46% tena diabetes controlada
(16), mientras que en una muestra nacional de pacientes con DM2, slo el
30% de los pacientes tena un buen control (17). En Libia, un estudio
realizado en el mayor centro de diabetes de Benghazi inform una
alarmante prevalencia de diabetes mal controlada (79,8%) entre los
pacientes con DM2 (18) que los reportados en varios pases rabes.

La diabetes es susceptible de control. Se ha demostrado que las estrategias

basadas en el Modelo de Cuidados Crnicos (CCM) son un enfoque eficaz
para mejorar el control de la diabetes en los centros de atencin primaria
(19). CCM requiere un cambio integral en los servicios de salud para el
control diabtico para obtener resultados ptimos. Sin embargo, tambin se
ha demostrado que la mejora de los componentes individuales en el
enfoque CCM tiene efectos positivos en el control diabtico, aunque con
efectos variables en diferentes contextos (19). El apoyo de autogestin es
uno de los seis pilares en el enfoque CCM (19). La importancia de la
autogestin coincide con varios estudios que demostraron que el control
glucmico podra lograrse mediante la adherencia a la medicacin, as como
la participacin en un conjunto de prcticas de autocuidado (20, 21). Sin
embargo, algunos estudios no pudieron mostrar el impacto de algunas
prcticas de autocuidado en el control de la diabetes (11, 12, 14). Por
ejemplo, en un estudio de Malasia entre diabticos de tipo 2, los
comportamientos de autocuidado como el ejercicio y el compromiso
diettico no estaban asociados con el estado de control glucmico (11). En
un estudio etope entre diabticos tratados con insulina, la adhesin a las
recomendaciones dietticas de comer verduras y frutas contribuy al
control glucmico, pero ser adherente a la insulina y el autocuidado no fue
un predictor de un buen estado de control glucmico.

Este artculo examin el estado de control de la glucemia y el impacto de los

comportamientos de coping de la diabetes en el control de la diabetes entre
los diabticos tipo 2 de Libia que asisten a un gran centro diabtico en
Trpoli, Libia. Se estim la prevalencia de control glucmico descontrolado y
pobre y se investig el papel de los comportamientos de afrontamiento de la
diabetes, centrndose en la dieta, ejercicio, cuidado de los pies, pruebas de
glucosa en sangre y adherencia a la medicacin. Especficamente, el artculo
tena como objetivo evaluar la contribucin relativa de estos
comportamientos de afrontamiento al estado de control glucmico en el
contexto libio, despus de controlar las caractersticas sociodemogrficas y
clnicas seleccionadas.
4.
A partir de 2012, la diabetes afect a 29,1 millones de personas en los
Estados Unidos, o el 9,3% de la poblacin.1 La diabetes se asocia con un
mayor riesgo de una serie de problemas de salud importantes, incluyendo
enfermedades del corazn, apopleja, ceguera, insuficiencia renal y
amputacin De los miembros inferiores.1,2 Un factor importante en la
reduccin de estas complicaciones es el control glucmico mejorado. Se ha
descubierto que una reduccin del nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) del
11% reduce las probabilidades de complicaciones debidas a la diabetes en
un 12% durante un perodo de 10 aos.3

Se ha descubierto que los determinantes sociales de la salud o las

condiciones sociales, econmicas y fsicas en que las personas nacen, viven
y trabajan influyen en la prevalencia de los principales problemas de salud,
incluida la diabetes.4-6 Estudios recientes sobre la diabetes tipo 2 Encontr
que los determinantes sociales tambin influyen en los resultados de salud
en los pacientes ya diagnosticados.7,8 La influencia de los determinantes
sociales en la salud se debe no slo a los efectos diarios directos del estatus
socioeconmico 9 sino tambin a travs de vas como factores psicolgicos,
Comportamientos de salud y acceso a la salud.4,5,9

La discriminacin percibida o autoinformada es un determinante social

ligado a una mala salud fsica y mental en enfermedades crnicas como la
hipertensin, pero rara vez se ha investigado en poblaciones con diabetes
tipo 2. Se define como una manifestacin conductual de una actitud
negativa, El tratamiento injusto hacia los miembros de un grupo, la
discriminacin es un estresor que puede afectar ampliamente a la salud
debido a su naturaleza incontrolable e impredecible.10 La discriminacin en
el mbito mdico ha complicado los resultados de dos maneras: (1) el sesgo
mdico en la prescripcin y referencia (2) comunicacin inadecuada entre el
mdico y el paciente, causando problemas de adherencia y satisfaccin del
paciente.11 Se ha documentado que la discriminacin en la vida cotidiana
influye negativamente en el bienestar12 y en el control de la glucemia13,14
mediada parcialmente por el malestar psicolgico.15,16 Investigacin Ha
encontrado una relacin negativa entre la discriminacin y una serie de
resultados de salud.17 La mayora de los estudios se han centrado en la

discriminacin racial o de gnero, pero algunos estudios han demostrado

que la discriminacin basada en el lenguaje18,19 y el nivel de alfabetizacin
en salud19 tambin pueden conducir a un mayor estrs psicolgico en
Pacientes con diabetes. Un metanlisis reciente pidi el anlisis de
diferentes tipos de discriminacin para determinar si algunos tienen efectos
ms perjudiciales que otros.10

Se busc determinar el efecto diferencial de la discriminacin basada en la

raza, el nivel de educacin, el gnero y el idioma en el control glucmico en
adultos con diabetes tipo 2. El estudio fue diseado para medir diferentes
tipos de discriminacin en una gran muestra de pacientes afroamericanos y
blancos.
5.
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica con una prevalencia del
13,8% en nuestro medio1. Las complicaciones micro y macrovasculares de
la diabetes, as como la elevada mortalidad cardiovascular, hacen de la
diabetes una enfermedad con gran repercusin sanitaria y social, que
precisa de unos cuidados continuos y supone un importante consumo de
recursos sanitarios2. El tratamiento de acuerdo con las guas de prctica
clnica ha demostrado una disminucin en la morbimortalidad y mejoras en
la calidad de vida35. Sin embargo, la mayora de los estudios,
independientemente del pas, muestran una gran dificultad en la
consecucin de objetivos teraputicos, especialmente en referencia al
control glucmico. En Espaa, los estudios ms recientes realizados en
atencin primaria muestran que >40% de los pacientes tienen una
HbA1c>7,0%68. En un estudio previo realizado en poblacin con diabetes
tipo 2 (DM2) asistida en Atencin Primaria y Especializada en la que el
97,8% reciban tratamiento farmacolgico, observamos que solo el 40,4%
de los pacientes tenan HbA1c<7,0% y que esta proporcin disminuy con la
mayor evolucin de la enfermedad y la complejidad del proceso y del
tratamiento8. Una de las principales limitaciones de la mayora de los
estudios es la falta de informacin sobre los mtodos utilizados para la
determinacin de la HbA1c y la escasa informacin sobre factores que
pueden contribuir al control glucmico, especialmente las variaciones del
peso, la existencia de hipoglucemias y la pauta de insulina utilizada.
Por lo tanto, el presente estudio se dise con el objetivo de evaluar el
grado de control glucmico en personas con DM2 mediante la
determinacin de la HbA1c con el sistema A1cNow+ e identificar factores,
relacionados con la diabetes y el tratamiento de la hiperglucemia, asociados
con el grado de control glucmico, incluyendo la pauta de insulina, los
cambios en el peso corporal y la existencia de hipoglucemias en el ao
previo.
6.
La carga de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) est aumentando en todo el
mundo, afectando a ms del 8% de la poblacin adulta mundial.1 Las
proyecciones para el ao 2030 estiman que la DM2 afectar a casi el 10%
de la poblacin mundial. En Omn, tres encuestas epidemiolgicas han

demostrado que la prevalencia de la diabetes ha aumentado de un 9,6% en

1991 a un 11,6% en 2000 y un 12,3% en 2008.2-4 En la actualidad hay ms
de 60.000 pacientes inscritos en el Registro Nacional de Diabetes en Omn,
Casos que se diagnostican cada ao.5 La mayor parte del aumento en el
nmero de casos registrados entre 2000-2009 en Omn se observa en los
40-59 aos en comparacin con 20-39 o 60+ aos.5 Una tendencia similar
se observa a nivel mundial donde la Mayor nmero de personas con
diabetes tienen entre 40 y 59 aos de edad.1

El riesgo de complicaciones diabticas en pacientes con DM2 est

fuertemente asociado con el nivel de glicemia. Se ha demostrado que el
control glucmico ms estricto reduce el riesgo de complicaciones
microvasculares y quizs macrovasculares de la diabetes.6 La hemoglobina
glicosilada A1c (HbA1c) ha sido utilizada por los mdicos como el patrn oro
para medir el control glucmico de los pacientes durante los 2-3 meses
anteriores. Les permite tomar decisiones de tratamiento para lograr un
control favorable de la diabetes con el objetivo de reducir o evitar las
complicaciones asociadas con la hiperglucemia. Sin embargo, algunos
estudios han sugerido que las personas ms jvenes tienen niveles ms
altos de HbA1c en comparacin con adultos mayores con diabetes.8,9 Este
estudio transversal investiga si los Omanes ms jvenes con T2DM
muestran niveles ms altos de HbA1c en una muestra nacionalmente
representativa y si es as, Determinar si esto es independiente de la edad, el
sexo, el tipo de tratamiento, la duracin de la diabetes, el ndice de masa
corporal (IMC), la tasa de filtracin glomerular, el consumo de tabaco y el
ndice de asistencia sanitaria.
7.
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica altamente prevalente que
puede afectar significativamente la morbilidad y la mortalidad. La diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) es la forma ms comn de diabetes y representa
aproximadamente el 90% de todos los casos diagnosticados de diabetes
(Benito et al 2004). A pesar de que es difcil calcular la prevalencia de DM2
con precisin debido a las variaciones en la tasa de casos no diagnosticados
que van de 15% a 50% (Bayo et al 1996, Laing y Williams 1996, King et al
1998, Zimmet et al 2001), las estimaciones De la prevalencia de la diabetes
en Europa y Norteamrica oscila entre el 5% y el 10% (Laing et al 1996). Se
estima que la prevalencia en Espaa es del 6% (Bayo et al 1996, TamayoMarco et al 1997). Por lo tanto, el nmero de casos de diabetes en Espaa
es alto y se espera que siga aumentando. Segn la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), en el ao 2000 haba aproximadamente 2,7 millones de
casos de diabetes en Espaa y se esperaba que el nmero aumentara a ms
de 3,7 millones para el ao 2030 (OMS 2007). La diabetes est asociada con
complicaciones microvasculares y macrovasculares crnicas, como la
ceguera y la enfermedad cardiovascular, y es una de las principales causas
de muerte en todo el mundo y en Espaa (Benach et al., 2001). En 2004, la
tasa estandarizada de mortalidad se estim en aproximadamente 14 por
100.000 en Espaa (Oficina Regional de la OMS para Europa 2007).

Adems del tratamiento prescrito por el mdico, el comportamiento del

paciente tambin es crtico para determinar el xito del tratamiento. Para
los pacientes con diabetes tipo 2, la atencin a la dieta, el ejercicio, la
monitorizacin de la glucosa en sangre y la medicacin son necesarias para
lograr un buen control glucmico (Cramer 2004). El cumplimiento deficiente
tambin puede conducir a malos resultados con el tratamiento
farmacolgico, aunque el cumplimiento con el tratamiento de la diabetes no
ha sido ampliamente estudiado. El autocontrol de la glucosa en sangre
tambin podra desempear un papel en la mejora de los resultados del
tratamiento. Esto es especialmente cierto con el tratamiento con insulina
porque los pacientes pueden ajustar su dosis dependiendo del resultado de
los resultados de la prueba de glucosa en sangre. La American Diabetes
Association (ADA) recomienda el autocontrol de la glucosa en sangre
(SMBG) como un componente importante del cuidado de todos los pacientes
tratados con insulina. Sin embargo, el papel y la frecuencia ptima de dicha
monitorizacin en pacientes con DM2 sigue siendo objeto de debate (Farmer
et al 2007), en particular en el caso de pacientes que reciben tratamiento
con noinsulina. El uso excesivo de SMBG tambin puede conducir a un gasto
econmico significativo e impacto psicolgico (Gallichan 1997). Para
informar este debate, sera til conocer el nivel actual de uso de tiras
reactivas en pacientes con diabetes en Espaa.

Debido a que se dispone de poca informacin sobre cmo se trata a los

pacientes con DM2 en el centro de atencin primaria en Espaa, este
estudio fue diseado para identificar los patrones de tratamiento actuales,
evaluar el cumplimiento de los pacientes con sus planes de tratamiento y
estimar el uso de tiras reactivas . Otro objetivo del estudio fue determinar
qu variables sociodemogrficas y clnicas estaban ms estrechamente
asociadas con la probabilidad de alcanzar niveles objetivo de control
glucmico y, por tanto, reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad.
8.
La diabetes y sus complicaciones son un importante problema de salud
pblica en todo el mundo [1]. Se calcula que 387 millones de personas
tenan diabetes en 2013, y este nmero aumentar a 592 millones en 2035
[2]. En Japn, la prevalencia de la diabetes ha aumentado notablemente en
las ltimas dcadas [3]. En 2013, haba 7.2 millones de casos de diabetes
en Japn [2], presagiando el crecimiento futuro de la mortalidad prematura,
la morbilidad, y la carga econmica, que se asocian en gran parte a sus
complicaciones. El riesgo de complicaciones de la diabetes puede reducirse
mediante el control intensivo de la glucosa en sangre [4], la presin arterial
(PA) [5, 6], y el perfil lipdico en sangre [7]. La American Diabetes
Association (ADA) recomienda que la mayora de los adultos con diabetes
alcancen una hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7,0%, BP <140/90 mmHg y
colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL-C) <100 mg / dL [8] . De
forma similar, la Japan Diabetes Society (JDS) ha establecido objetivos para
los tres factores de riesgo para los pacientes con diabetes: HbA1c <7,0%,
BP <130/80 mmHg y LDL-C <120 mg / dL [9].

A pesar de la evidencia que muestra los beneficios del control simultneo de

HbA1c, BP y LDL-C en la reduccin del riesgo de complicaciones de la
diabetes y la muerte [10, 11], estudios de Western [12-14] y asiticos [1517] El logro de los tres objetivos simultneamente fue bajo (10-30%). En
Japn, hay datos limitados sobre el tratamiento y / o el logro de tasas para
los pacientes con diabetes con respecto a estos factores de riesgo [18, 19].
En un estudio clnico y hospitalario, el 34% de los pacientes tenan HbA1c
<6.5% y la mitad de los pacientes tenan PA <130/80 mmHg [18]. El 44,7%
de los pacientes tratados con frmacos antidiabticos obtuvieron HbA1c
(<7,0%), 51,8% para BP (<130/80 mmHg) y 58,1% para LDL-C (< 120 mg /
dl) [19]. Sin embargo, estos estudios no informaron la proporcin de
pacientes que cumplen con los tres objetivos [18, 19]. Adems, ningn
estudio evalu el estado de control de la diabetes en la poblacin activa
japonesa, en la que el 8,0% de los hombres y el 3,3% de las mujeres tenan
diabetes [20].

El conocimiento sobre las caractersticas demogrficas y clnicas asociadas

con el control de la glucemia sera til para los proveedores de atencin
mdica. La edad ms joven, la obesidad, la larga duracin de la diabetes y
la comorbilidad se asocian con un control glucmico deficiente [21,22]. El
uso de frmacos antihipertensivos o hipolipemiantes tambin puede influir
en el control glucmico [23 - 25]. Un estudio en los Pases Bajos inform
menores niveles de HbA1c en pacientes con diabetes tratados por
hipertensin en comparacin con los pacientes con diabetes sin
hipertensin [23]. Sin embargo, sigue siendo difcil, entre los pacientes con
diabetes tratados por hipertensin, si el estado de control de la hipertensin
se asocia adicionalmente con el nivel glucmico.

En Japn, los empleados estn obligados por ley a recibir un examen de

salud anual incluyendo la medicin del estado glucmico. Esto proporciona
una valiosa oportunidad para evaluar el control actual de la diabetes en la
poblacin activa. Se realiz un estudio transversal en los participantes con
diabetes utilizando datos de la Japan Epidemiology Collaboration on
Occupational Health (J-ECOH) Estudio. El presente estudio tuvo como
objetivo (1) estimar la prevalencia de participantes que cumplen con las
recomendaciones de ADA (y JDS) para HbA1c, BP y LDL-C y (2) investigar los
correlatos de un control glucmico deficiente.
9.
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una de las principales causas de
morbilidad en todo el mundo, especialmente al aumentar su prevalencia en
los pases en desarrollo (1). La tendencia creciente de la diabetes no slo
depende de la calidad de la atencin mdica, del seguimiento de los
regmenes de medicacin preventiva y curativa adecuados, sino tambin de
los buenos hbitos alimenticios, pero tambin puede verse influenciada por
el envejecimiento, la urbanizacin y el aumento de la obesidad y la
obesidad fsica. Inactividad (2). Segn el informe de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) en 2000, alrededor de 170 millones de personas sufran

de diabetes en todo el mundo y el nmero se duplicar para 2030 (3).

Debido a las complicaciones macrovasculares, microvasculares y
neuropticas relacionadas con la diabetes, un control glucmico estrecho y
consistente puede resultar en complicaciones ms bajas y prevenir sus
eventos potencialmente mortales (4,5). La meta para el control glucmico
debe ser factible para minimizar el riesgo de eventos adversos y reducir la
carga de complicaciones y el costo en los pacientes (6,7). El ndice de
hemoglobina glicosilada (HbA1c) se ha convertido en el estndar de oro
para el control glucmico a largo plazo y es una herramienta de medicin
validada para evaluar el estado de la diabetes. Se ha sugerido un nivel de
HbA1c de 6,5% o menos como Diabetes Mellitus controlada (DM) (8-10). El
objetivo de la HbA1c para los pacientes diabticos se ha considerado
generalmente inferior al 7%, sin embargo recientes guas han enfatizado en
objetivos ms estrictos, como un valor normal de HbA1c de menos del 6%,
especialmente en pacientes individuales si son alcanzables sin hipoglucemia
significativa (11) . Se ha sugerido que cada aumento de punto porcentual en
HbA1c resulta en un aumento del 10% en la mortalidad de todas las formas
de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular (12).

La diabetes es una enfermedad comn no transmisible entre la poblacin

iran, con una prevalencia del 7,7% en el grupo de edad media y con una
mala calidad de atencin prevista para el examen ocular (13,14). En 2002,
se registraron ms de 100.000 muertes como consecuencia de la diabetes
en nuestro pas (15). Incluso, ahora es ms probable que se ample ms
temprano entre nios y adolescentes para que se haya detectado una
glucemia en ayunas de ms de 100 mg / dl en el 4,1% de los nios y
adolescentes iranes en edad escolar con la mxima prevalencia entre los
10 y los 10 aos 14 (16). Mientras que la prevalencia de diabetes en adultos
iranes de 25 a 64 aos se ha estimado en 7.7%, lo que corresponde a cerca
de dos millones de adultos que slo la mitad de ellos son diagnosticados
(17,18). Adems, el estado del control de la diabetes en diferentes reas
urbanas y rurales de nuestro pas ya ha sido desconocido y se han realizado
algunos estudios epidemiolgicos para identificar la tendencia del control
diabtico en nuestra clnica. El presente estudio se realiz para evaluar el
estado de control glucmico y comparar este ndice entre los pacientes
varones y mujeres con DM2 por la medicin de la HbA1c en Kerman, la
mayor provincia de Irn, a travs de un estudio poblacional.
10.
Tanzania ha estado experimentando recientemente un aumento significativo
en la carga de la diabetes. En los aos ochenta, la prevalencia de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) fue del 0,9% en las zonas rurales1. En 2000, la
prevalencia de diabetes era del 1,3% en las zonas rurales y del 4,0% en las
poblaciones urbanas2. Tanzania Diabetes Association estima que hay ms
de 400.000 personas con diabetes en el pas. En Tanzania, alrededor de 4
millones de dlares se habran requerido para cuidar de todos los pacientes
con diabetes en 1989-90, lo que se traduce en $ 138 por paciente por ao.
Esta suma equivale al 8,1% del gasto presupuestado total en salud para ese
ejercicio y es muy superior al gasto de salud per cpita asignado de $ 2
para el ao 1989-90,3

Una preocupacin importante en el manejo de la diabetes es la aparicin de

complicaciones, muchas de las cuales son irreversibles. Las complicaciones
a largo plazo de la diabetes se pueden clasificar en dos grandes categoras:
macrovascular (por ejemplo, enfermedad arterial perifrica, accidente
cerebrovascular y enfermedad de las arterias coronarias) y microvascular
(por ejemplo, Retinopata, neuropata y nefropata) 4. Otras complicaciones
experimentadas por los pacientes diabticos incluyen complicaciones
cutneas, gastroparesia, infecciones dentales y depresin.5 Los eventos
cardiovasculares comunes (ECV) experimentados por los pacientes con
diabetes incluyen enfermedades coronarias, infarto de miocardio,
Enfermedades cerebrovasculares, disfuncin erctil y enfermedades
vasculares perifricas.4-6

Para una gestin ptima de las personas con diabetes, es importante que el
equipo de atencin de la salud disear un plan de tratamiento adaptado
especficamente a las necesidades de cada paciente. El plan de tratamiento
debe incluir un control glucmico adecuado (por ejemplo, autocontrol de los
niveles de glucosa en sangre y medicin de la hemoglobina glucosilada
[HbA1c]), as como un control adecuado de la presin sangunea y de los
lpidos sanguneos.7 Un plan de tratamiento tambin requiere
modificaciones dietticas, Y la administracin de la medicacin segn lo
programado. Se debe permitir que los pacientes desempeen papeles
activos en la gestin de su salud y se les aliente a participar en programas
de educacin para la autogestin de la diabetes. Los estudios han
enfatizado la importancia de lograr un control ptimo de la glucosa a travs
de la estricta observancia de los medicamentos, la dieta y el ejercicio para
minimizar las complicaciones graves a largo plazo.7-9 Otros factores
importantes considerados al desarrollar un plan de tratamiento incluyen la
edad del paciente, , El horario laboral o escolar, los factores socioculturales /
socioeconmicos y la presencia de complicaciones de la diabetes u otras
condiciones comrbidas.10

En el manejo de la diabetes, es importante proporcionar una educacin

adecuada del paciente sobre el estado de la enfermedad, las
complicaciones asociadas, el riesgo de desarrollar complicaciones
(incluyendo los signos y sntomas), y la importancia de lograr y mantener un
adecuado control de la glucemia, A la prevencin y al tratamiento de las
complicaciones diabticas.11 El manejo de la diabetes puede clasificarse
ampliamente en intervenciones no farmacolgicas (es decir, cambios en el
estilo de vida) y farmacolgicas (es decir, medicamentos). La intervencin
farmacolgica slo se hace necesaria cuando el control glucmico ptimo no
puede lograrse solo a travs de cambios en el estilo de vida. Generalmente,
los pacientes con un nivel de HbA1c> 7% o que presentan sntomas pueden
ser manejados mediante intervenciones tanto farmacolgicas como no
farmacolgicas.

El control glucmico se considera como el principal objetivo teraputico

para la prevencin del dao orgnico y otras complicaciones de la diabetes.
Varios grandes ensayos clnicos12 han demostrado que el estricto control de
la glucemia se correlaciona con la reduccin de las complicaciones
microvasculares de la diabetes. Por lo tanto, lograr el control glucmico es
una meta metablica crtica porque la hiperglucemia contribuye a la
progresin de la diabetes mellitus al afectar tanto la funcin de las clulas
como la sensibilidad a la insulina.
En la prctica clnica, el control ptimo es difcil de obtener a largo plazo
debido a que las razones para un control glucmico deficiente en pacientes
con DM2 son complejas. Tanto los pacientes como los factores relacionados
con el proveedor de atencin mdica pueden contribuir a un control
glucmico deficiente. En vista de los beneficios del control glucmico
estricto, se han realizado varios estudios para explorar las variables que
pueden estar asociadas con un control deficiente.14-16 Sin embargo, la
mayora de estos estudios son de Europa y Norteamrica, con datos
mnimos disponibles de Asia y el continente africano. Se identifican una
variedad de factores que influyen en el control de la glucemia, incluyendo la
edad, el sexo, la educacin, el ndice de masa corporal (IMC), el tabaquismo,
la duracin de la enfermedad y el tipo de medicamento.

Los ensayos clnicos prospectivos aleatorizados y los estudios

epidemiolgicos han demostrado que el control glucmico se asocia con
tasas reducidas de retinopata, nefropata, neuropata y ECV.13 A pesar de
las pruebas de ensayos controlados aleatorios grandes que establecen el
beneficio del manejo intensivo de la diabetes para reducir las
complicaciones microvasculares y macrovasculares, 12 una alta proporcin
de pacientes permanece mal controlada. El control glucmico pobre e
inadecuado entre los pacientes con DM2 constituye un importante problema
de salud pblica y es un importante factor de riesgo para el desarrollo de
complicaciones de la diabetes. Por lo tanto, el control glucmico sigue
siendo el principal objetivo teraputico para la prevencin del dao de
rganos diana y otras complicaciones derivadas de la diabetes.

Tanzania es un escenario de recursos limitados donde se estima que la

mayora de las personas viven por debajo del nivel de pobreza, por lo que el
acceso econmico a medicamentos antidiabticos y medidas preventivas
puede estar restringido por el costo. Adems, los costos adicionales para el
tratamiento de enfermedades comrbidas como la hipertensin podran
tener un impacto en el resultado de la enfermedad. Hasta donde sabemos,
no se han realizado estudios en Tanzania para describir los factores de
riesgo asociados con un control glucmico deficiente en pacientes con DM2.
Sin embargo, estudios de diferentes partes del mundo han encontrado una
variedad de factores de riesgo que predicen un control glucmico deficiente.
La mayora de estos estudios se realizaron en Amrica del Norte y Europa.
Este estudio se centr en varios factores y su asociacin con el control
glucmico. Se dise para evaluar si las variables similares reportadas en
otros pases tambin desempean un papel en Tanzania. Especficamente,

este estudio se realiz para identificar los factores asociados con un control
glucmico deficiente en pacientes con DM2 en zonas urbanas de Tanzania.
11.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las principales causas de
muerte y discapacidad tanto en los pases desarrollados como en los pases
en desarrollo. Un estudio realizado en 2000 proyecta que la prevalencia
mundial estimada de T2DM de 2,8% aumentar a 4,4% para 2030 (1). La
diabetes es ms comn en ciertos grupos tnicos, es decir, los negros (2) y
los hispanos (3); Por lo tanto, muchos pases de Amrica Latina muestran
una alta o creciente prevalencia de DM2 (4, 5). A pesar de las
recomendaciones y directrices clnicas basadas en la evidencia para la
Regin de las Amricas sobre el cuidado de la diabetes, se han identificado
obstculos significativos en el suministro en Brasil (6), Chile (7), Jamaica (8)
y Mxico (9). La brecha entre el gasto en salud y el costo del cuidado de la
diabetes en la Regin fue sealada por Barcel et al. (10), quien sugiere que
el mal control de la enfermedad ha conducido a una alta frecuencia de
complicaciones, discapacidades y mortalidad prematura. Gagliardino et al.
(11), al estudiar el impacto de los programas educativos sobre la calidad de
la atencin de la diabetes en Amrica Latina, observ que la comprobacin
sistemtica del control metablico era inadecuada en hasta el 72% de los
casos.

Las estrategias de tratamiento y manejo de la diabetes estn en constante

evolucin, pero en Amrica Latina existe una falta de informacin
epidemiolgica bien controlada sobre la diabetes para evaluar el impacto de
las mejoras en el manejo de la enfermedad. Este estudio, "Diabetes En
America Latina" (DEAL), fue diseado para evaluar la calidad de la atencin
de DM2 proporcionada por los mdicos generales en la prctica privada en
Amrica Latina. Tambin tiene como objetivo determinar el xito de los
tratamientos prescritos en el control de la enfermedad y cules son los
obstculos a la atencin podra ser.

DISCUSIN
DM2 es un problema de salud en Amrica Latina (14) y est acercndose su camino
hacia convertirse en una epidemia importante con altos costos que pondr a prueba
los sistemas de atencin de salud (tanto en el privado, as como los niveles
pblicos), algunos de los cuales ya se ejecutan en una dficit. La prevalencia de la
diabetes en Amrica Latina se prev que se duplique en las prximas dos dcadas,
lo que resulta en una carga econmica importante (4). Si bien la enfermedad ?? s
tratamiento primario representa un coste considerable, son las condiciones a largo
plazo y las complicaciones derivadas de una mala gestin que sern la mayor parte
de la carga econmica (4). Por otra parte, los costes directos del tratamiento de las
complicaciones se suman los costes indirectos ?? prdida de productividad, el
absentismo y la discapacidad.
El estudio fue diseado DEAL para comprender el manejo del paciente DM2 en
Amrica Latina y medir el tratamiento y control de la forma correcta, segn lo
prescrito por los mdicos en la prctica privada, son en la prevencin de
complicaciones asociadas. En el diseo del estudio de acuerdo, el equipo trat de

una poblacin de pacientes similar a la de otros estudios de pacientes diabticos,

tanto en Amrica Latina (9) y en otras zonas del mundo (15, 16), con una
poblacin que representara el poblacin diabtica de Amrica Latina en su
conjunto. Sin embargo, ya que los mdicos pblicos no se incluyeron ?? tanto por
razones logsticas y debido a las dificultades relacionadas con el seguimiento ??
puede existir un sesgo potencial paciente. DEAL puede haber seleccionado de
mayor ingreso, los pacientes con mejor educacin que tienen acceso a los
estndares ms altos de atencin y mejores medicamentos. En consecuencia, los
resultados del estudio ?? s, aunque importante y representativo, no se espera que
se aplicar de forma generalizada en Amrica Latina.
Los resultados mostraron que DEAL en Amrica Latina, el control de la diabetes tipo
2 en el sector privado es pobre; Por lo tanto, se puede esperar a ser peor en el
sector de la salud pblica, donde, en general, hay menos opciones de atencin y
medicacin. Tambin cabe destacar que en Amrica Latina, la mayora de los planes
de seguros de salud privados cubren la asistencia mdica, procedimientos mdicos
y hospitalizacin, pero no cubren los medicamentos de venta con receta; como
resultado, al menos 50% de los pacientes, en general, no tienen seguro de
medicamentos / reembolso, independientemente de la enfermedad.
Sobre la base de las mediciones de los niveles de HbA1c y la FBG, los resultados de
la encuesta sugieren que los pacientes ?? glucosa en la sangre no est bien
controlada, y que, a medida que aumenta la duracin de la enfermedad, control
disminuye an ms. No es de extraar entonces, que da los resultados en el control
glucmico, ms del 50% de los pacientes con enfermedad de duracin > 6 aos
tena tres o ms condiciones comrbidas. Como han demostrado otros estudios, las
enfermedades microvasculares aumentaron con la duracin de la enfermedad (1719). Por ejemplo, la presencia de retinopata diabtica para el grupo, en su
conjunto, fue de 10,4%, pero aument progresivamente desde el 2,9%, donde
duracin de la enfermedad fue de 2 aos, hasta el 25,9% cuando era > 15 aos.
Curiosamente, el mismo no se observ en la prevalencia de la enfermedad
macrovascular. Este hallazgo puede explicarse por el hecho de que la patognesis
de la enfermedad macrovascular en DM2 se inicia antes de la aparicin de
hiperglucemia (20-22). Como era de esperar, la mayora de los pacientes fueron
clasificados como con sobrepeso u obesidad, y la gran mayora tenan una historia
familiar de la enfermedad, as como la mala alimentacin y el sedentarismo.
La mayora de los pacientes se inform de que los especialistas consultados. Los
especialistas consultados fueron principalmente los que tratan la enfermedad
primaria (endocrinlogos e internistas) o condiciones comrbidas (cardilogos y
oftalmlogos).
La educacin del paciente pareca estar ignorado en gran medida, con menos del
20% de los pacientes nunca haber sido vistos por un educador en diabetes. La
misma falta de educacin de gestin de la enfermedad se ha observado en otros
estudios en los pases de Amrica Latina (6).
La estrategia de control de la glucemia ms citada por los mdicos era un "estilo de
vida saludable", a pesar del reto que estos mismos mdicos dijeron que se
enfrentan al tratar de alterar la percepcin del paciente ?? s de su necesidad de una
dieta saludable y ejercicio. No slo son una dieta sana y la actividad fsica
fundamental para el cuidado de la diabetes, pueden ayudar a prevenir la diabetes y
otras enfermedades crnicas, como la hipertensin y la hiperlipidemia. Si bien se
han reconocido desde hace tiempo los beneficios de una alimentacin saludable y
ejercicio, su ausencia en el estilo de vida promedio en los pases desarrollados es

un problema importante. Cambios en la dieta son formas ms baratas, menos

invasivos para prevenir y tratar la diabetes. Mdicos de familia, los sistemas de
atencin de salud del gobierno, y los sistemas de atencin de salud privados se
beneficiaran de trabajar juntos en una campaa de estilos de vida saludable.
Sin embargo, la importancia de la intervencin temprana y agresiva con
medicamentos que se ocupa de la doble fisiopatologa de la diabetes tipo 2 (es
decir, resistencia a la insulina y / o la deficiencia de insulina), debe reiterarse, y
esta opcin perseguido inmediatamente si la intervencin del estilo de vida est
fallando. Adems, el papel que desempea el tratamiento insuficiente de los pases
en vas de desarrollo ?? ya sea debido a la falta de cumplimiento con las directrices
mdicas actuales o falta de cumplimiento del paciente a la medicacin prescrita ??
no deben subestimarse.
En consecuencia, la segunda estrategia ms ampliamente citado para mejorar el
control de la glucosa era la administracin de medicamentos agresivos,
especficamente, las siguientes cuatro opciones: (1) el aumento de la dosis del
agente hipoglucemiante oral, actualmente prescrita, (2) el tratamiento se completa
con un hipoglucemiante oral adicional, (3) la introduccin de la terapia de insulina,
y / o (4) el aumento de la dosis actual de insulina. La terapia de combinacin se ha
demostrado que mejora el control de la glucosa en monoterapia ha demostrado ser
insuficiente (23).
En general, los mdicos de familia ?? respuestas muestran un conocimiento
adecuado de las opciones de cuidado de la diabetes y de control ?? lo ms
importante, los cambios de estilo de vida y medicamentos de terapia agresiva ??
pero las dificultades al aplicar este conocimiento. falta de cumplimiento del paciente
podra ser debido a la falta de un programa de educacin sobre la diabetes
adecuada, una deficiencia que puede ser ms frecuente en la prctica privada. El
incumplimiento tambin puede ser debido a factores econmicos y / o culturales.
En general, el estudio DEAL ha demostrado que (1) tratamiento de la diabetes tipo
2 tiene varias similitudes entre los distintos pases y profesionales en Amrica
Latina, (2) el control de la diabetes es pobre, especialmente en algunos pases
especficos, (3) entre la poblacin estudiada, el control de la glucosa en sangre se
deteriora con una mayor duracin de la enfermedad, y (4) el deterioro de control de
la DMT2 da lugar a un aumento concomitante de las comorbilidades.
De acuerdo con los mdicos de familia encuestados, los enfoques de gestin
actuales parecen ser insuficientes para alterar el curso de la enfermedad. Hay
amplia evidencia de que la buena gestin mdica, en particular el control estricto de
la glucosa, se asocia con un menor nmero de complicaciones a largo plazo (23). El
control preciso y continuo de la glucosa ha sido particularmente asociados con el
desarrollo de un menor nmero de complicaciones microvasculares (17). Tambin
hay evidencia para sugerir que el control de la glucosa est asociada con el
desarrollo de un menor nmero de complicaciones macrovasculares (18), a pesar
de una buena presin de la sangre y manejo de los lpidos tambin son esenciales
para la reduccin de la incidencia de estos eventos (19).
Los estudios han indicado que en los pacientes con DM2, el aumento de los costes
de tratamiento asociados con, el control intensivo de la glucosa en sangre son ms
que compensado por el aumento del tiempo libre de complicaciones y el coste
reducido de complicaciones (24). Los resultados del estudio de acuerdo, junto con
estos otros, sugieren que un programa de control de la diabetes ms eficiente para
los pacientes en Amrica Latina no slo se justifica, pero imprescindible.

12.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crnica que afecta al
13,8% de la poblacin adulta espaola, y hasta un 6% de los pacientes
permanece sin diagnosticar (1). El cuidado de la diabetes tipo 2 es un
proceso complejo que implica no slo el control de los niveles glucmicos,
sino tambin un manejo estricto de otras anormalidades como la
dislipidemia, la hipertensin, la hipercoagulabilidad, la obesidad y la
resistencia a la insulina. Para prevenir o disminuir la progresin de las
complicaciones microvasculares y macrovasculares, la administracin de la
diabetes recomendada abarca necesariamente tanto el control glucmico
como el control de los factores de riesgo cardiovascular (CVRF) (3). El
estudio STENO-2 ha demostrado que el control global de todos los factores
de riesgo es ms eficaz en comparacin con la intensificacin nica,
logrando una reduccin del 57% en la mortalidad cardiovascular y una
reduccin del 59% del criterio compuesto [mortalidad cardiovascular,
cardiopata isqumica, Derrame cerebral, revascularizacin y amputacin
(4)].

La duracin de la diabetes es uno de los indicadores ms importantes de la

presencia de complicaciones diabticas (5-8). Por esta razn, se ha incluido
entre las herramientas para estimar el riesgo cardiovascular y las
poblaciones diabticas, como el motor de riesgo UKPDS (9) o ADVANCE (10).
Est estrechamente ligado a la tasa de progresin de la aterosclerosis y
algunos estudios han demostrado que despus de 7-10 aos desde el
diagnstico de DM riesgo cardiovascular aumenta considerablemente y
puede incluso similar al riesgo de los pacientes que han tenido un infarto de
miocardio (11-13 ).

Estudios recientes sugieren que el control intensivo de la glucosa entre

personas con DMT de larga data tiene beneficios cardiovasculares limitados,
mientras que un tratamiento temprano al comienzo de la enfermedad, como
en el estudio UKPDS, puede estar asociado con beneficios micro y
macrovasculares significativos a travs de la llamada " Legado (14) .

A pesar de la evidencia cientfica y la publicacin de guas internacionales y

nacionales (3), el control adecuado de la salud de estos pacientes sigue
siendo subptimo. Aunque algunos estudios han evaluado el control
metablico en el momento del diagnstico (15,16), sorprendentemente slo
hay datos limitados que analizan su evolucin en relacin con la duracin de
la diabetes (17-19).

El objetivo de este estudio fue describir el grado de control glucmico y

CVRFs en relacin con la duracin de la diabetes.
13.

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica y progresiva de

elevada prevalencia que produce una importante disminucin de la
esperanza de vida y de su calidad en las personas que la padecen15. Las
complicaciones microvasculares y macrovasculares que van apareciendo
como consecuencia de la progresin de la enfermedad tienen un papel
importante en la morbimortalidad que sufren los pacientes.
El control glucmico, as como el control de los factores de riesgo
cardiovascular, es la base para prevenir este tipo de complicaciones y para
que la calidad de vida del paciente no se deteriore6. La relacin entre
complicaciones microangiopticas y el control glucmico qued confirmada
en el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)7, en el
que se observ que los diabticos tipo 2 bien controlados con
glucohemoglobina (HbA1c) < 7% presentaban una reduccin del 25% en las
complicaciones microvasculares y del 16% en el infarto de miocardio. Otros
estudios han demostrado que los pacientes con HbA1c < 7% tienen
menores concentraciones de colesterol y triglicridos y menor presin
arterial sistlica que los pacientes con HbA1c del 9%8,9.
Se estima que en torno a un 42-56% de los pacientes diabticos presenta un
mal control glucmico10,11. Aunque no se conoce en profundidad las
razones de este mal control, diversos estudios muestran que tanto la inercia
teraputica como el mal cumplimiento del paciente se encuentran en el
mosaico de factores que parecen contribuir a este problema.
La progresividad de la enfermedad hace necesario realizar revisiones
peridicas y reajustar el tratamiento en caso de que no se haya alcanzado
los objetivos teraputicos. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes que
no estn tratados adecuadamente debido a la inercia teraputica; el clnico
conoce el problema, pero no pone en marcha ninguna accin para
corregirlo. En el caso de la DM, es muy comn que este problema se haga
especialmente palpable en el momento de la insulinizacin, aunque tambin
puede darse en fases previas como el comienzo del tratamiento con
antidiabticos orales o la intensificacin de ste12,13.
Como ya sealamos, las razones del mal control de la DM no slo se
sustentan en el proceder de los profesionales sanitarios, sino tambin en la
actitud de los pacientes. En el caso de los pacientes que requieren insulina,
el miedo que generan las inyecciones y las punciones capilares para
conocer la glucemia a menudo retrasa el comienzo de la insulinizacin.
Adems, el paciente suele ser reticente a dar este paso, ya que supone una
confirmacin del empeoramiento de su enfermedad, que evidencia el
fracaso del tratamiento con antidiabticos orales1416. En general, las
tasas de adherencia a los tratamientos (con antidiabticos orales o con
insulina) son muy pobres, lo cual lgicamente tiene un gran impacto en su
efectividad17,18.
En Espaa, pocos estudios han valorado el grado de control glucmico de
los pacientes diabticos y slo uno de ellos ha tratado de encontrar los
factores relacionados (nicamente en DM2)10,19,20. El objetivo del estudio
es evaluar el grado de control glucmico y sus factores relacionados en una
serie de pacientes con DM1, con DM2 no tratados con insulina y con DM2 en
tratamiento con insulina, en el marco de la prctica clnica habitual en

atencin primaria (AP) en Espaa, segn los objetivos recomendados en las

guas de prctica clnica21,22.
14.
En todo el mundo, se calcula que hay 382 millones de personas que viven
con diabetes tipo 2, que en su mayora tienen entre 40 y 59 aos de edad y
causan 5,1 millones de muertes y por lo menos 548.000 millones de dlares
en gastos de atencin mdica (Federacin Internacional de Diabetes, 2013).
Adems, el 80% de los casos de DM2 viven en pases de bajos y medianos
ingresos (LMIC).

Un control glucmico adecuado reduce el riesgo de desarrollar

complicaciones como accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares,
amputacin y enfermedad renal crnica (Organizacin Mundial de la Salud,
2014). Aunque un control glucmico deficiente se ha asociado con mayores
costos de atencin de la salud relacionados con la diabetes (Degli Esposti et
al., 2013), varios estudios en diferentes contextos han informado tasas de
control glucmico subptimas entre los pacientes con diabetes mellitus (Hu
et al., 2008; ., 2009, Li et al., 2013). Adems, en algunos lugares se ha
observado una disminucin de las tasas adecuadas de control de la
glucemia en aos anteriores (Koro et al., 2004).

Diversos factores se han asociado con tasas de control glicmico

deficientes, incluyendo menor edad (Benoit et al., 2005, Rogvi et al., 2012),
menor educacin (Rogvi et al., 2012), mayor duracin de la diabetes (Benoit
et al. , 2005), no tener seguro de salud (Benoit et al., 2005), sino tambin, el
trastorno emocional (Fisher et al., 2010; Rogvi et al., 2012). En cuanto a la
salud mental, tambin se ha propuesto la presencia de sntomas depresivos
como un factor potencial asociado con un control glucmico deficiente
(Lustman et al., 2000; Heckbert et al., 2010). Aunque se ha propuesto una
relacin bidireccional de depresin y diabetes (Golden et al., 2008), la
prevalencia de depresin entre los pacientes con DT2 es relativamente alta
en comparacin con la poblacin general (Anderson et al., 2001; Lustman y
Clouse, 2005 , Zhang et al., 2014), pero hay informacin limitada y
controvertida sobre el impacto potencial de la depresin en el control
glucmico.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociacin entre la

depresin y el control glucmico deficiente despus de controlar varios
posibles factores de confusin. Adems, tambin se determin la
prevalencia de la depresin, as como las tasas de control glucmico entre
los pacientes con diabetes.

Hallazgos principales

Este estudio muestra una fuerte relacin entre tener depresin y control
glucmico deficiente. Por lo tanto, los pacientes con depresin tuvieron 1,3
veces ms prevalencia de control glucmico pobre que aquellos sin
depresin despus de controlar los posibles factores de confusin. Adems,
ms de uno de cada 10 casos T2D presentaron depresin clnica, y slo
alrededor de un cuarto de los pacientes tena un buen control glucmico.
Depresin y control glucmico: comparacin con otros estudios

Existen varios estudios transversales que informan que la depresin es un

factor asociado con un control glucmico deficiente entre los pacientes con
DM2 (Lustman et al., 2000; Lustman y Clouse, 2005; Papelbaum et al., 2011;
Zhang et al., 2014) . Nuestros resultados son consistentes con estos
hallazgos, incluso despus de controlar una gran lista de posibles factores
de confusin; Nuestro enfoque jerrquico es tranquilizador, lo que sugiere
que el impacto de las covariables no es considerable en la asociacin
propuesta ya que las estimaciones siguen siendo aproximadamente
constantes en los diferentes modelos. Por otro lado, tambin hay estudios
transversales que informan que los sntomas de angustia relacionados con
la diabetes y no depresivos se asociaron con un control glucmico deficiente
entre los pacientes japoneses con DM2 (Tsujii et al., 2012). Este ltimo
documento, sin embargo, defini el control glucmico pobre como HbA1c
8% en lugar del tradicional 7% y los resultados controlados por ndice de
masa corporal, un marcador que no pudimos incluir en nuestros modelos
debido a la indisponibilidad. Adems, se decidi usar una definicin ms
conservadora de la depresin (corte de 15 o ms puntos) debido al hecho
de que la herramienta PHQ-9 justifica el tratamiento y / o la psicoterapia
para estos pacientes (depresin clnica), evitando posibles clasificaciones
errneas; Tambin se realizaron post hoc anlisis utilizando diferentes
puntos de corte con PHQ-9 puntuacin; Por ejemplo, 10-14 (depresin
moderada) y 15 puntos y ms (depresin moderadamente severa y severa)
en comparacin con aquellos con 0-9 (normal), y encontr una tendencia
creciente en la magnitud de las estimaciones de asociacin (de PR = 1,23
entre Aquellos con 10-14 puntos a PR = 1.40 entre aquellos con 15 o ms
puntos, P-valor para tendencias <0.001, datos no mostrados). Sin embargo,
los resultados anteriores de estudios longitudinales mostraron que la
angustia de la diabetes relacionada especficamente con la diabetes y su
manejo, pero no la depresin clnica o los sntomas depresivos, parece estar
asociada con el control glucmico (Fisher et al., 2010). Adems, otro estudio
longitudinal muestra que el efecto adverso de la depresin en los resultados
en pacientes con DT2 podra no estar mediado por la glucemia, la presin
arterial o el control de lpidos (Heckbert et al., 2010). Sin embargo, ambos
estudios evaluaron la depresin en un punto en el tiempo o despus de un
perodo ms largo (despus de 18 meses), cuando el estado de nimo, y por
ejemplo la depresin, puede cambiar con el tiempo. Por lo tanto, creemos
que los resultados siguen siendo controvertidos. Adems, se piensa que la
asociacin de diabetes y depresin es bidireccional (Golden et al., 2008), y
por lo tanto la depresin puede aumentar el riesgo de diabetes, y la
diabetes tambin aumenta el riesgo de desarrollar depresin.
Prevalencia de depresin y control glucmico deficiente

La prevalencia de depresin entre los pacientes con DT2 es alta en

comparacin con la poblacin general (Huang et al., 2006; Heckbert et al.,
2010; Al-Amer et al., 2011), variando de 5% a 60% de acuerdo con los
resultados de Un metanlisis anterior (Anderson et al., 2001). Nuestros
resultados encontraron que ms de uno de cada 10 pacientes presentaron
depresin moderadamente severa o severa; Aunque cuando el habitual
PHQ-9 corte de 10 fue utilizado, la prevalencia aument a 33,6% (datos no
presentados). Estos resultados sugieren la necesidad de una evaluacin de
deteccin de casos de DT2 durante la evaluacin de rutina ya que los
pacientes estn ponindose en contacto peridicamente con el sistema de
salud. An as, los mecanismos por los cuales la depresin y la DM2 estn
vinculadas permanecen poco claros.

Por otro lado, las tasas de control glicmico deficiente son similarmente
consistentes con las anteriores (Koro et al., 2004; Degli Esposti et al., 2013)
y nacionales (Lerner et al., 2013; Lazo Mde et al., 2014) informes. Los
resultados, sin embargo, pueden variar segn el tipo de pacientes
evaluados. Por lo tanto, cuando los pacientes son incluidos en la poblacin
general, las tasas de control glucmico pobre son ms bajas (Lerner et al.,
2013) en comparacin con los pacientes reclutados en hospitales y centros
de salud (Lpez Stewart et al. 2007; Lazo Mde et al., 2014). En cualquier
caso, el control de la glucemia es bajo, llevando a cabo desafos
particulares, especialmente en entornos de recursos limitados, incluyendo la
tasa de complicaciones, el nmero de hospitalizaciones, as como los pagos
directos para cubrir la atencin de salud.
Fuerza y limitaciones

El presente estudio se beneficia del uso de un instrumento validado para

evaluar la depresin, imponiendo un corte para detectar mejor a los
participantes con depresin, as como el gran nmero de factores de
confusin incluidos en los modelos creados utilizando un enfoque jerrquico
para desentraar el impacto potencial de estas covariables. Sin embargo,
este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el diseo del estudio,
de naturaleza transversal, slo puede determinar la asociacin y no la
causalidad. Aunque hemos utilizado modelos de regresin y ajustado por
varios factores de confusin, estudios longitudinales, con repetidas medidas
de los participantes, se necesitan para corroborar nuestros hallazgos. En
segundo lugar, el valor de HbA1c no se obtuvo al mismo tiempo que la
evaluacin de salud mental; Sin embargo, creemos que el impacto potencial
de esto puede ser insignificante ya que la hemoglobina glucosilada refleja la
glucosa plasmtica media durante los dos o tres meses anteriores
(Organizacin Mundial de la Salud, 2006). Adems, nuestras estimaciones
estn en lnea con trabajos previos. En tercer lugar, aunque nuestros
modelos incluyeron una gran lista de factores de confusin, no se incluyeron
variables como el estatus socioeconmico o el sobrepeso / obesidad. Sin
embargo, se ha sugerido que la educacin es una buena forma de evaluar el
estatus socioeconmico (Howe et al., 2012). En cuarto lugar, los pacientes
inscritos en el estudio fueron extrados de la configuracin clnica del

hospital en lugar de la poblacin en general; Por lo tanto, algunos sesgo de

seleccin podra surgir, especialmente en el caso de las tasas de depresin.
Finalmente, el PHQ 9 es una herramienta de cribado para la depresin;
Como resultado, podra surgir algn riesgo de mala clasificacin a pesar de
la alta sensibilidad y especificidad de la herramienta.

En conclusin, existe una asociacin entre la depresin y el mal control

glucmico entre los pacientes con DT2. Nuestros resultados sugieren que la
deteccin temprana de la depresin podra ser importante para facilitar el
control glucmico adecuado y as evitar nuevas complicaciones
metablicas.