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DONNEES CONCERNANT LE CHAPITRE EN

QUESTION
FICHE RECAPITULATIVE DE PRESENTATION
Prsentation au:
AtdAffiliation:
At de Destination:

4me

14me

18me

30me

O/V/C
O/V/C
No Dossier :
Prnom :
Lieu de Naissance :

Nom :
Date de Naissance :
Adresse actuelle :
Email :

Tel : (

Pices remettre jointes avec le dossier

Lettre de demande dappartenance du Candidat
Pour le 4eme : photocopie Diplme MM
FF Enquteurs (Noms et Grades)

(1) Fr_______________________________
(2) Fr_______________________________
Travaux : 2 pour le 4me Degr
1 pour le 18me Degr
1 pour le 30me Degr

La signature du prsident de lAt.. en vaut 2

Informations importantes
No Dossier dObd:
(4e) Etre M.M. depuis au moins 3 ans
(14e) Etre M.S. depuis au moins 1 an
(18e) Etre G.E.V.S. depuis au moins 6 mois
(30e) Etre CRC depuis au moins 3 mois

Ne pas tre Enquteur ou Parrain

Date dInitiation :
Date Compagnonnage :
Date Maitrise :
Date Maitre Secret :

Date GEVS :

Date R+C :

Date CKS :

VM__________________________________
TFPM_____________________________
TFPGM__________________________
TSA _______________________________
TEC _______________________________

PRSENTATEURS OU TEMOINS A LA CANDIDATURE AU: 4me 18me 30me

Prpare par le Fr Bernard Junior Gallant

Membre de la Respectable Loge Union # 23, Orient de San Francisco de Macoris, Rep. Dom.

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DONNEES CONCERNANT LE CHAPITRE EN
QUESTION
Maitre Secret par 3 GGEEVVSS
Chev Rose Croix par 7 CCRRCC
Nom

GEVS par 5 GGEEVVSS

ChevCKS par 9 Chev Kadosh
Membre Actif
De lAt
Du
Du Chap
ConsPhil
Perf

Prnom

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Signature 1

Signature 2

Signature

Signature

Signature

Les

GGEEVVSS

Signature

CChev Rose Croix

Signature

Signature

Signature

CChev Kadosh dsigns ci-dessus, prsentent la candidature

du Fr _____________________________________ au Grade de :
o
o
o

Maitre Secret (4me Degr)

CChev Rose Croix (18me Degr
CChev Kadosh (30me Degr)

A la L de Perf.O ...
Au
Souv
Chap
...V..
.
Au
ConsPhil
.C...

DEMANDE DU CANDIDAT

Prpare par le Fr Bernard Junior Gallant

Membre de la Respectable Loge Union # 23, Orient de San Francisco de Macoris, Rep. Dom.

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DONNEES CONCERNANT LE CHAPITRE EN
QUESTION
Je, soussign, (Nom et Prnom) _____________________________________________________________
Membre actif de :
La Loge Bleue : _____________________________________________
La L de Perf _____________________________________________
Du Souv Chap ____________________________________________
O ou V de : __________________________________
Demande :

A la Loge de Perf ___________________________________________

Au Souv Chap _____________________________________________
Au Cons Philosophique : ______________________________________
O V ou C de : _______________________________

De bien vouloir agrer ma candidature au grade de :

o Matre Secret (4me Degr)

o
o

Chev Rose+Croix (18me Degr)

Chevalier Kadosh (30me Degr)

o
o

Je nai pas t prsent jusqu ce jour pour ce Grade

Jai t ajourn lepar : la Loge de Perfection, le Chapitre, le Conseil
Philosophique

Je certifie lexactitude de ces renseignements et dclare tre parfaitement en rgle avec les trsors de ma Loge bleue,
de ma Loge de Perfection (si concern), et de mon Chapitre (si concern), auxquels jappartiens, et navoir jamais
encouru aucune sanction pnale civile ou maonnique.
(Heure) le (EM) .60
Lue et approuve par le Prsident de lAt adresse : _________________________

PARTIE RESERVEE A LATELIER

Dossier reu le : ______________________ par le Fr.. Secrtaire : ______________________________
Envoi
pour
avis
de
lAt
__________________________

le :

___________________

Dcision

de

lAt

ACCEPT____ AJOURN____ NE DONNE PAS SUITE____ RETOUN(Non-Conforme) ____

Enregistr le : ___________________________

Prpare par le Fr Bernard Junior Gallant

Membre de la Respectable Loge Union # 23, Orient de San Francisco de Macoris, Rep. Dom.

le :