HISTORIA CLNICA

Fecha:
N Ficha:
IDENTIFICACIN
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
RUT:
Nacionalidad:
Etnia:
E. civil:
Hijos:
Ocupacin (actual y previa):
Escolaridad:
Direccin:
Telfono:
Previsin:
Religin:
MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS PRXIMA

REVISIN POR SISTEMAS

Generales:

Fiebre:
Cefalea:
Anorexia:
Astenia:
Adinamia:
Peso:

Respiratorio:

Tos:
Expectoracin:
Disnea (a/c-esf-dec-par):
Hemoptisis:
Puntada de costado:
Obstruccin bronquial:

Cardiovascular:

Angor:
Disnea
Ortopnea:
DPN:
Edema:
Claud. Intermitente:
Nicturia:
Palpitaciones:

Gastrointestinal:

Disfagia:
Odinofagia:
Vmitos/nauseas:
Pirosis:
Dolor abdominal:
Meteorismo:
Diarrea:

Genitourinario:

Disuria:
Polaquiuria:
Nicturia:
Pujo:
Tenesmo:
Chorro:

Msculo esqueltico: Dolor:

Rigidez:
Artralgias:
Pesadez:
Sistema Endocrino:

Bocio:
Temblor fino:
Sudacin:
Intolerancia al fro:
Intolerancia al calor:
Cambio de voz:
Sequedad de la piel:
Polifagia:
Cambios en la distribucin pilosa:
Prurito:

ANAMNESIS REMOTA
Mrbidos
HTA:
Diabetes:
Dislipidemias:
Asma:
TBC:
Psiquitricos:
Otras: (congnitas, neurolgicas, virales, etc.)
Transfusiones:
Hospitalizaciones:
Traumticos:
Antecedentes quirrgicos:
Inmunizaciones:
Alergias:
Gneco-Obsttricos
Menarquia:
FUR:
Menopausia:
Ritmo menstrual:
Dismenorrea:
E:
P:
ACO:
PAP:
Mamografa:
Hbitos:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Ejercicio:
Sexuales:
Alimenticios:
Miccional:
Intestinal:
Medicamentos:

A:

P-ao:

Nombre

Antecedentes Familiares
HTA:
Diabetes:
Hipercolesterolemia:
IAM, AVE:
Cncer:
Alergias, Asma:
Psiquitricos:
Causas de muerte:
Antecedentes Socioeconmicos
Vivienda:
N de personas ncleo familiar:

Dosis

Frecuencia

EXAMEN FSICO GENERAL

Edad aparente:
Conciencia y estado psquico:
Grado:
Orientacin:
Memoria:
Juicio:
Lenguaje y comunicacin:
Voluntad (nimo):

Posicin:
Actitud y marcha:
Fascie:
Constitucin y estado nutritivo:

Piel y anexos:
Coloracin:
Humedad:
Turgor:
Elasticidad:
Temperatura:
Lesiones, cicatrices, nevos:
Uas:
Pelo:
Vello:
Adenopatas:
Pulso Arterial:
Frecuencia:
Regularidad:
Igualdad:
Tensin de la pared:
Amplitud:
Simetra:
Pulso Venoso:
Respiracin:
Frecuencia:
Tipo:
Patrn:
Relacin insp/esp:
Temperatura:
Presin Arterial
Lugar:
Palpatoria:
Auscultatoria:

Peso:
E. Nutritivo:
Talla:
IMC:
Constitucin:

EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

1-Cabeza y cuello
i. Forma
ii. Ojos
a. Prpados:
b. Pupilas:
c. Esclera:
d. Conjuntiva:
e. Cejas:
iii. Nariz: Forma:
Senos:
Permeable:
iv. Orejas: Forma:
Implantacin:
Audicin:
Ruidos:
v. Boca: Labios
Dientes
Encas
Lengua
Mucosa
Faringe
Hlito:
vi. Cuello Forma y simetra:
Movilidad:
Yugulares:
Cartidas: Palpacin:
Auscultacin:
Tiroides:
Linfonodos:
2-Trax

Forma:
Simetra:

Pulmonar

Movilidad:
Vibraciones vocales:
Lmite matidez en percusin:
Excursin diafragmtica:
Auscultacin:
Murmullo pulmonar:
Transmisin voz:
Ruidos agregados:

Cardiaco

Choque de punta:
Ventrculo derecho:
Auscultacin:

Axilas:
Mamas:

visible:
Palpable:
Ritmo:
R1:
R2:
Ruidos agregados:

3-Abdomen
Inspeccin:
Percusin:
Auscultacin:

Forma:
Simetra:
Sonoridad:
Ascitis:
Ruidos hidroareos:
Bazuqueo:
Soplos:

Palpacin superficial:

Palpacin profunda:

Hgado:

Percusin:
Palpacin:

Bazo:
Rin:

percusin:
Peloteo:
Puopercusin:

Tacto rectal:
4- Genital:
5-Extremidades
Piel:
Dolor:
Tamao:
Forma:
Simetra:
Superiores
Tono
Fuerza
Movilidad
Masas musculares
Articulaciones
Piel
6-Columna
Curvas:
Zona paravertebral:

Inferiores

EXAMEN NEUROLGICO
Conciencia y examen mental
Estado de conciencia
Orientacin:
Juicio:
Memoria Largo plazo:
Corto plazo:
Sensibilidad:

Motor:

Pares Craneales
I:
II: Agudeza:

cuenta dedos:
Texto impreso:
Campo visual: (confrontacin)
Fondo de ojos:

III, IV, VI:

Movimientos:
Conjugacin:
Fotomotor:
Acomodacin:

V:

V1:
V2:
V3:
Reflejo corneal:

VII:

Auditivo:
Vestibular:

IX:
X:
XI:
XII:

Gusto posterior:

Signos Menngeos:

Nombre del examinador:

Consensual:
Consensual: