SESION 3 Modelo Causal Frank Bird

Modelo de causalidad de prdidas de
Frank Bird Jr
ING. JORGE CACERES TRIGOSO

07/09/2016
SEGURIDAD INDUSTRIAL
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
OBJETIVOS
INTRODUCCIN
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
INVESTIGACIN DE INCIDENTE
CASO DE ESTUDIO
CONCLUSIONES
REPASO
INFORME
07/09/2016
OBJETIVO
Al finalizar esta capacitacin los participantes sern
capaces de:
1. Describir investigacin de Incidentes
2. Describir los criterios para la elaboracin de una

investigacin de incidente
3. Realizar en equipos de trabajo una investigacin de
accidentes e incidente de acuerdo al escenario propuesto
4. Documentar una investigacin de incidentes.
5. Mencionar normas aplicables que regulan la investigacin
de incidentes laborales.
07/09/2016
2. Introduccin
De acuerdo a la OIT, 109 millones de accidentes
laborales ocurren en el mundo.
De los cuales 210 000 son accidentes mortales.
Cada da mas de 500 hombres y mujeres en el
mundo no regresan a sus hogares victimas de este
tipo de accidentes mortales.
En el Per, ya existe una estadstica real de

accidentes ocupacionales, en Chile , pas que
maneja estadsticas reales hace mas de 10 aos,
alrededor de 600 trabajadores fallecen cada ao.
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3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS
Incidente
Accidente
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Causa
Raz
3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Causalidad de prdidas
HA OIDO ESTAS EXPRESIONES?
Yo se trabajar a mi manera.
Los accidentes, son inevitables
El equipo de proteccin personal me incomoda
Los accidentes les ocurren a los nuevos.
Yo, me se cuidar
Primero es la produccin
Son ideas de la gerencia!
Todava no estoy pedido todava no me toca.
.......................................
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Qu es una prdida?
Veamos algunos trminos
Carencia de lo que se posea

Dao o menoscabo que se recibe en una cosa
Cantidad o cosa prdida
Y para Usted Qu es una prdida?
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PERDIDAS
A QUINES AFECTAN LAS PERDIDAS?
Al Trabajador
Al Contratista
A la Empresa
A mi Comunidad
A mi Pas
A mi bolsillo
A mi familia
A su futuro......................
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PERDIDAS
FALTA DE
CONTROL
Programas
Inadecuados
Estndares
Inadequados
del Programa
Cumplimiento
Inadecuado
de
los
estndares.
CAUSAS
BSICAS
INCIDENTE
CAUSAS
INMEDIATAS
PRDIDA
Personas
Factores
Personales
Factores del
Trabajo
Actos y
Condiciones
sub
estndar
Contacto
con Energa
o Sustancia
Propiedad
Proceso
Medio
Ambiente
Limite
Tolerable
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3.-METODOLOGIA DE INVESTIGACION
Modelo de Causalidad de perdidas
Causas de los
Incidentes
Causas
Bsicas
Factores
Personal
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Factores de
Trabajo
Causas
Inmediatas
Condiciones
Inseguras
10
Actos
Inseguros
PERDIDAS
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS Y CONDICIONES
SUB ESTNDAR
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PERDIDAS
CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES Y FACTORES

DEL TRABAJO
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PERDIDAS
PREVENCIN Y CONTROL
Quin tiene el rol ms importante?
El Trabajador?
El Contratista?
El Supervisor?
La Direccin?
.................
Por qu el Supervisor?
Por sus cualidades y,
Por sus deberes
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13
07/09/2016
14
07/09/2016
15
4. Investigacin de incidentes
PORQU INVESTIGAR LOS
INCIDENTES?
Para evitar su repeticin
Para salvar responsabilidades legales
Para descubrir sus causas
Para evitar perdidas materiales, humanas
Para ganar mas dinero
Para tener la conciencia tranquila
............................
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LA INVESTIGACION
Una investigacin efectiva de incidentes
requiere de un fuerte compromiso y
participacin de la Gerencia. La Gerencia
debe apoyar el proceso de investigacin y
actuar
sobre
los
resultados.
Debe
asegurarse de que los investigadores sean
capaces y tengan los recursos suficientes
para realizar una investigacin efectiva. Es
responsabilidad de la Gerencia evaluar la
calidad y el resultado de todas las
investigaciones de incidentes.
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17
4. Investigacin de
EL
OBJETIVO
incidentes
El objetivo principal de la investigacin de
incidentes ser la prevencin de su
repeticin y as, avanzar en seguridad.
NO
es propsito de esta actividad

adjudicar culpas o responsabilidades. Este
hecho debe ser muy claramente entendido
por todos los miembros del equipo
investigador y, lo que es ms importante,
por el personal/los contratistas a quienes se
llama
para
que
proporcionen
declaraciones/evidencias
al equipo de
investigacin.
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SECUENCIA EN
EL PROCESO
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20
MTODO
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La Utilidad de Preguntar
Por qu?
Pregunta
1
Respuesta 1
:
:
Por qu se par la maquina?

Porque el fusible se fundi, debido a una sobrecarga.
Pregunta
2
Respuesta 2
:
:
Por qu se gener una sobrecarga?

Porque la lubricacin de la conexin era inadecuada.
Pregunta
3
Respuesta 3
:
:
Por qu era inadecuada la lubricacin?

Porque la bomba de lubricacin no estaba en
funcionamiento correcto.
Pregunta
Respuesta 4
Por qu no funciona la bomba de lubricacin

correctamente?
Porque el eje de la bomba estaba gastado.
Pregunta
5
Respuesta 5
:
:
Por qu estaba gastado?

Porque no se le dio mantenimiento adecuado.
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5 PORQUES ??
22
El Mtodo de la Entrevista
Darle tranquilidad al trabajador. Enfatizar que la prevencin es la
meta, no encontrar culpables.
Preguntar a los trabajadores su versin. Dejar que el trabajador
cuente la historia sin interrupciones.
Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier

pregunta de por qu en este punto, ya que puede poner a la
defensiva al trabajador. Usar preguntas de como y quien.
Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto
asegura que sea entendida y permite al trabajador corregir la
historia si es necesario.
Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el
propsito de la entrevista y da la pauta para el resto de la
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23
investigacin.
Mtodo para Determinar

Causas
a. Anote los actos incorrectos que originaron el accidente.
b. Anote las condiciones inseguras que originaron el accidente.
c.
Por cada acto o condicin insegura comience preguntando:

Por qu la persona actu de esta manera? Anote la
respuesta y siga repitiendo los por qu? sucesivamente
hasta terminar
el proceso, identificando de esta
manera los factores personales o
de trabajo.
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Nombramiento del Equipo de

Investigacin
El gerente/responsable que hace el nombramiento
selecciona a los miembros del equipo y designa al
lder del equipo, despus de consultar con el
Departamento de Seguridad del lugar.
Los miembros del equipo no deben tener control de
supervisin unos sobre otros, ni sobre el lugar del
trabajo involucrado, ni deben tener el potencial de
causar conflictos de intereses con los resultados de
la investigacin. Todos los miembros deben estar
dispuestos y ser capaces de dedicar el tiempo
necesario al trabajo y por lo menos uno de los
miembros debe
haber tenido 25entrenamiento.
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El equipo debe tener la siguiente composicin mnima:

Lder del equipo.- Un gerente de lnea o la persona
mejor
calificada, con la experiencia y las habilidades adecuadas.
Especialistas.- Para conducir los estudios especializados
que puedan requerirse.
Profesionales de Seguridad.- Para servir de guas.
Analista.- Entrenado en el (Mtodo de Anlisis de Causas
de Incidentes) y analista experimentado.
Asesora Legal .- Debe haber acceso disponible.
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Cuando debera ser conducida

una investigacin?
Inmediatamente de tal manera que:
Los hechos estn frescos en la memoria de los
testigos y de los involucrados.
Los testigos no tengan tiempo de hablar

influenciarse entre ellos por otros pensamientos.
Las personas estn aun disponibles.
Todas las condiciones fsicas permanecen igual.
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Dnde investigar?
Todas las investigaciones deberan ser hechas
donde el accidente ocurri. En la escena estn las
herramientas, materiales, maquinaria empleada y
las circunstancias que brindan evidencia directa
pistas de las causas.
La investigacin preferiblemente no debera ser
realizada en el hospital o clnica mdica, o en la
oficina del Jefe o Supervisor o en ningn otro lugar
que el de la escena del accidente.
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28
4. Investigacin de
METODOLOGIA
incidentes DE
CONDUCCIN DE UNA
INVESTIGACIN
El proceso de conduccin de una investigacin

debe seguir los siguientes pasos:
4.1 Recoleccin de la Informacin
4.2 Anlisis de datos
4.3 Elaboracin del plan de accin
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4.1 Recoleccin de la informacin
Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor.
Se entiende frecuentemente a recoger la informacin de manera normativa (que
debera hacer? (Deba contener la placa) o de manera explicativa justificativa
interpretativa Que quera hacer? Por qu no hacia eso? Quera correr las cajas, no
quera perder el tiempo).
Para no distorsionar la realidad por juicios a priori (que se basan muchas veces sobre un
buen conocimiento de la empresa), que son un reflejo personal - subjetivo de la
situacin.
Siempre habr que esforzarse para remitirse a quien hizo qu, como, con qu, donde,
cuando (Qu hacia? Corra las cajas. Las cajas estaban desplazadas y bloqueaban la
maquina.
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30
4.1
Recoleccin de la informacin
Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no

ocurri como de costumbre
No se debe confundir el normal desarrollo del trabajo con el
desarrollo del trabajo con el desarrollo prescrito.
Lo importante es el operador involucrado y lo que el hace
realmente.
No hay que confundir el anlisis de una situacin de trabajo y

el anlisis de un accidente.
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Principal objetivo: Recolectar evidencias para
anlisis posterior
Identificacin de las condiciones en el sitio de trabajo:
fotografias, simulaciones
Entrevista de testigos, supervisores
Descripcin del incidente;
Descripcin de actividades/equipos;
Descripcin de energias presentes
Suponer hechos
Predominar la jerarqua
Buscar culpables
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Que es lo que nunca se debe hacer?
Suponer hechos
Predominar la jerarquia
Buscar culpables
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33
4.2 Anlisis de Datos

El anlisis de los datos puede realizarse
atraves del rbol de causas:
A
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El anlisis de los datos puede
realizarse atraves del rbol de causas:
Haba
aceite en
el piso
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Resbalo
Cada
Lesin en
la
columna
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Haba gas en el
ambiente
Ocurri un
corto-circuito
El sistema de
ventilacin
estaba en
mantenimiento
No utilizaba el
protector
respirador
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Intoxicacin
4.2 Anlisis de Datos:

EJEMPLO
CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE

CIDO POR UN ORIFCIO QUE HABIA SUFRIDO
CORROSIN, CAUSANDO EL DESGASTE DEL CABLE
ELTRICO EL CUAL ESTABA LOCALIZADO
INMEDIATAMENTE DEBAJO DE LA TUBERA DE CIDO
DEPARTAMENTO
DE PRODUCCIN
SIN ENERGA
ELCTRICA
07/09/2016
37
4.2 Anlisis de Datos: Taller

Corrosin de
la tubera de
cido
Fuga del
cido por la
tubera
UNA POSIBLE SOLUCIN
Ataque
del cido
Corto-
Desgaste de
los cables
elctricos
Circuito
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
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38
Produccin
sin energa
elctrica

Corrosin de
la tubera de
cido
Fuga del
cido por la
tubera
UNA POSIBLE SOLUCIN

Ataque
del cido
Corto-
Desgaste de
los cables
elctricos
Circuito
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
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Produccin
sin energa
elctrica
OTRA POSIBLE SOLUCIN

Corrosin de
la tubera de
cido
Fuga del
cido por la
tubera
El cido era
incompatibl
e con la
tubera
Material de
la tubera
fue
cambiado
Ataque
del cido
Corto-
Desgaste de
los cables
elctricos
Circuito
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
07/09/2016
40
Produccin
sin energa
elctrica

Corrosin de
la tuberia de
cido
Fuga del
cido por la
tuberia
Tuberia de
cido estaba
arriba el
cables
elctricos
07/09/2016
El cido era
incompatibl
e con la
tuberia
Material de
la tuberia
fue
cambiado
Ataque
del cido
Corto-
Desgaste de
los cables
elctricos
Circuito
No era posible
instalar la
tuberia en otra
posicin
41
Produccin
sin energa
elctrica

Corrosin de
la tubera de
cido
Fuga del
cido por la
tubera
Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos
El cido era
incompatible
con la
tubera
Material de
la tubera
fue
cambiado
Ataque
del cido
Corto-
Desgaste de
los cables
elctricos
Circuito
No era posible
instalar la tubera
en otra posicin
No haba especificaciones de
ingeniera para instalacin de
cables elctricos cerca de
productos peligrosos
07/09/2016
42
Produccin
sin energa
elctrica
4.2 Anlisis de Datos:
Taller
07/09/2016
43
Alfredo estaba perforando una tubera. Para hacer el trabajo, se equilibraba
sobre unas cajas en forma de escalera. Utilizaba un taladro elctrico-porttil. El
haba hecho varios orificios y la broca estaba con el filo gastado; por esa razn
estaba forzando la penetracin de la misma.
Momentneamente, su atencin fue desviada por algunas chispas que salan del
cable de extensin, exactamente donde haba una rotura que dejaba al
descubierto los alambres de electricidad.
Cuando desvi su atencin, el torci su cuerpo, forzando la broca en el orificio,
a causa de la presin la broca se quebr y en ese mismo instante, l volte su
rostro para ver lo que aconteca, siendo impactado por una astilla en su ojo.
Con un grito, solt el taladro, pues llev sus manos a su rostro, perdiendo el
equilibrio y cay. Un acontecimiento semejante ocurri hace un ao atrs en la
misma empresa y se haba exigido el uso de los lentes para la ejecucin de esa
tarea. Los lentes que tena que usar para hacer la tarea estaban sucios,
quebrados y colocados en un perchero.
De acuerdo con el supervisor, no haba ocurrido accidente en los ltimos meses
y los empleados no gustaban de usar los lentes; por esa razn l no se
preocupaba en recomendar el uso de los mismos en esas operaciones pues
tenia cosas ms importantes para hacer.
07/09/2016
44
DESARROLLO
07/09/2016
45
4. Investigacin de
incidentes
Haba hecho
varios
orificios
El filo de la
broca
estaba gastada
E
Desvi su
atencin
Forz la
broca
La broca se
quebr
Torci su
cuerpo
No conoca
No fue
entrenado
No cumpli
el estndar
El supervisor
no exiga
E Cada
Ejecutaba su tarea
sobre cajas
07/09/2016
Desequilibrio
No utilizaba
el EPP
Generacin
de
chispas
Cable elctrico
malogrado
Astilla
en su ojo
46
4.3
Elaboracin del Plan de Accin
Siempre al final de la investigacin de un accidente

se DEBEN generar Planes que accin enfocados a:
Evitar la recurrencia del accidentes
El ataque de las causas raz o bsicas causantes
del accidente
Se debe verificar la eficacia de la aplicacin de los
planes de accin propuestos y su implementacin
07/09/2016
47
4.1 Recoleccin de Informacin: Como se
debe recolectar la informacin
Lo mas temprano posible despus del accidente
En el mismo lugar del accidente.
Por una persona que tenga un buen
conocimiento del trabajo y su forma habitual de
ejecucin.
07/09/2016
48
5. Caso de estudio
Estudio de caso
ACCIDENTE EN
INDUSTRIA
07/09/2016
49
5. Caso de estudio
Relato
La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser

procesada en la maquina que fabrica mechas.
Tomo los extremos de las fibras (segn la combinacin de tonos
requeridos por la formula de color) , las amordazo y las engancho en la
rueda de alimentacin de la maquina. Posteriormente, procedi como de
costumbre, a activar el sistema electromecnico que hace girar la rueda
de 500rpm, movimiento que enrolla la fibra necesaria, lo cual carga a la
maquina con material para procesar. En el transcurso de la operacin
(mientras giraba la rueda) se dio cuenta que una de las fibras que
alimentaba a la maquina se haba cortado, procediendo a retirarla
manualmente del punto de alimentacin, producindose un enganche de
su pelo con la rueda giratoria, la cual atrajo bruscamente su cabeza hacia
la estructura metlica. El golpe en su cabeza le produjo desprendimiento
de cabello, un TEC cerrado y diversas contusiones visibles sobre la zona
corporal afectada.
07/09/2016
50
5. Caso de estudio
Datos adicionales
No existan procedimientos de trabajo seguro para retirar hebras
cortadas
Las mquinas se fabrican a pedidos .
Nos e pudo constatar si la fibra utilizada esta vez era de diferente
calidad o distinto proveedor.
No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la mquina La

trabajadora recibi instrucciones verbales de cmo actuar.
Hubieron incidentes previos en la mquina, pero no relacionados
con la rueda en movimiento.
No exista Comit Paritario El punto de contacto de la mquina

con la fibra(ojal)
tiene
una superficie 51rugosa.
07/09/2016
SEGURIDAD
INDUSTRIAL
5. Caso de estudio
Hechos
1. Engancho las fibras en la rueda de alimentacin de la
maquina.
2. activ el sistema electromecnico
3. la rueda gir a 500rpm......hecho permanente.
4. La fibra roza con la estructura

5. La zona de roce es rugosa
6. Una de las fibras que alimenta la maquina se corta
7. procede a retirar la fibra manualmente del punto de
alimentacin.
07/09/2016
52
5. Caso de estudio
Hechos
8. se inclin sobre la zona de alimentacin
9. Tena el pelo suelto
10. la rueda giratoria le engancho el pelo
11. su cabeza fue atrada hacia la estructura metlica
12. se le desprendi cabello, sufri un corte y diversas
contusiones visibles en la zona corporal afectada.
13. No existan procedimientos de trabajo seguro
14. las partes mviles de la maquina, no estn protegidas
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53
5. Caso de estudio
Hechos
15. No existe sistema de seguridad en la maquina / parada
por acercamiento
16. No existe control de calidad para la fibra

17. El empleador no acata instrucciones del Organismo
Administrador
18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere

19. Falta de mecanizacin de la tarea, o falta de apoyo
mecnico
20. la mquina esta diseada sin proteccin

07/09/2016
54
5. Caso de estudio
07/09/2016
55
5. Caso de estudio
07/09/2016
56
5. Caso de estudio
07/09/2016
57
5. Caso de estudio
07/09/2016
58
5. Caso de estudio
07/09/2016
59
6. Conclusiones
ACCIDENTE
CONTINUIDAD
OPERATIVA
PER
DI
07/09/2016
DAS
60
CONTINUIDAD OPERATIVA
PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIN Y SEGUIMIENTO DE
ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA
control
de
perdidas
Crecimiento,
eficiencia y
rentabilidad
PER
DI DAS
07/09/2016
61
ganancia
x
multas no
impuestas
7. Repaso
07/09/2016
62
8.- Reporte de Incidentes
El reporte de incidentes tiene como finalidad

recoger la mayor informacin posible para
iniciar el proceso de investigacin de un
incidente, esta parte ser el soporte de toda
investigacin y el reporte debe ser realizado
tomando en consideracin todos los elementos
fsicos y circunstanciales del lugar.
07/09/2016
63
Las metodologas propuestas para reportar los

incidentes son propuestas por cada organizacin
teniendo
como
objetivo
proporcionar
informacin detallada para el equipo o persona
designada
para
ejecutar
la
posterior
investigacin que tiene como finalidad detectar
los puntos dbiles o controles operacionales
fallidos para potenciar medidas correctivas y
evitar su REPETICIN.
07/09/2016
64
Modelo de Formato de REPORTE DE

INCIDENTES
07/09/2016
65
07/09/2016
66
07/09/2016
67
07/09/2016
68
07/09/2016
69
07/09/2016
70
07/09/2016
71
12. Diagramas y Fotos
07/09/2016
72
MUCHAS GRACIAS
07/09/2016
73

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Modelo de causalidad de prdidas de

ING. JORGE CACERES TRIGOSO

2. Describir los criterios para la elaboracin de una

En el Per, ya existe una estadstica real de

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Carencia de lo que se posea

FACTORES PERSONALES Y FACTORES

3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

es propsito de esta actividad

Por qu se par la maquina?

Por qu se gener una sobrecarga?

Por qu era inadecuada la lubricacin?

Por qu no funciona la bomba de lubricacin

Por qu estaba gastado?

Hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Evitar cualquier

Mtodo para Determinar

Por cada acto o condicin insegura comience preguntando:

Nombramiento del Equipo de

El equipo debe tener la siguiente composicin mnima:

Cuando debera ser conducida

Los testigos no tengan tiempo de hablar

El proceso de conduccin de una investigacin

Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no

No hay que confundir el anlisis de una situacin de trabajo y

Identificacin de las condiciones en el sitio de trabajo:

Entrevista de testigos, supervisores

Descripcin del incidente;

Descripcin de energias presentes

4.2 Anlisis de Datos

4.2 Anlisis de Datos

4.2 Anlisis de Datos

4.2 Anlisis de Datos:

CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE

4.2 Anlisis de Datos: Taller

UNA POSIBLE SOLUCIN

4.2 Anlisis de Datos: Taller

UNA POSIBLE SOLUCIN

4.2 Anlisis de Datos: Taller

OTRA POSIBLE SOLUCIN

4.2 Anlisis de Datos: Taller

OTRA POSIBLE SOLUCIN

4.2 Anlisis de Datos: Taller

4.2 Anlisis de Datos:

Elaboracin del Plan de Accin

Siempre al final de la investigacin de un accidente

La trabajadora se encontraba preparando una tira de fibra para ser

No es factible retirar la fibra sin inclinarse sobre la mquina La

No exista Comit Paritario El punto de contacto de la mquina

4. La fibra roza con la estructura

16. No existe control de calidad para la fibra

18. El Organismo Administrador no instruye , sugiere

20. la mquina esta diseada sin proteccin

8.- Reporte de Incidentes

El reporte de incidentes tiene como finalidad

8.- Reporte de Incidentes

Las metodologas propuestas para reportar los

8.- Reporte de Incidentes

Modelo de Formato de REPORTE DE

12. Diagramas y Fotos

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