6 Jornadas de Enfermera en Emergencias y Cuidados

Crticos en Pediatra
Tucumn, 9 al 13 de Septiembre 2014
Mesa Redonda
Sedacin y analgesia en la unidad de cuidados crticos
Jueves 11 de septiembre, 16.45 a 18.00 hs

Sedacin y Analgesia
Valoracin, escalas y gua prctica

Lic. Mara Sol Ferrentino

Divisin Internacin y Cuidados Intensivos Peditricos
FUNDACIN FAVALORO

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Sedacin y analgesia
Los procedimientos invasivos y no invasivos son frecuentes y necesarios

Miedo
Ansiedad
Dolor

Los nios pequeos no sienten dolor

Memoria para el dolor es corta
Es imposible valorarlo de manera fiable en calidad y cantidad
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Sedacin y analgesia
Problemtica

Valoracin del dolor de manera subjetiva

Confusin entre estrs y dolor
Insuficiente conocimiento de las escalas aplicadas a tal fin

Herramienta que permita poder realizar la valoracin del nio en forma

frecuente
Prctica y sencilla de medir
No aplique acciones invasivas.
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Sedacin y analgesia

Hay diversas escalas de dolor que han sido descriptas a fin de realizar una
valoracin lo ms objetiva posible.

Los signos fisiolgicos y conductuales son sumamente necesarios para
evaluarlos.

Los nios pequeos exteriorizan lo que sienten a travs de distintas
respuestas fisiolgicas

Importante que la enfermera pueda detectarlos

Fundamentales las estrategias de valoracin

Sern distintas las intervenciones de enfermera

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Sedacin y analgesia
No es factible que todo el personal que se desempea en el rea
pueda realizar una valoracin del dolor en forma objetiva, sin
contar con una herramienta fiable.
La valoracin del dolor y lograr definirlo adecuadamente
constituyen un desafo para el personal de enfermera.

La valoracin del dolor tiene por objetivo dar informacin lo ms

precisa posible para determinar que acciones deben ser tomadas
para aliviar el dolor.

Teniendo un instrumento de valoracin, colaborara a evitar o

disminuir aquellas diferencias que pudieran surgir de las distintas
personas que realizan la observacin del nio.
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Sedacin y analgesia

Experiencia sensitiva y emocional desagradable

ocasionada por una lesin tisular real o potencial,

o descrita en tales trminos
Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. Painterms: a
list with definitions and notes on usage. Recommended by
the IASP Sub-Committee on Taxonomy. Pain 1979; 6: 249-52.

Exposicin a situaciones que

provocan dolor

Activacin de mecanismos
Para evitar el dao

Los mensajes dolorosos emergen en el sistema nervioso perifrico

sistema nervioso central
Interpretacin
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Sedacin y analgesia
Estmulos dolorosos repetitivos y mantenidos
Desarrollo neurolgico
Conducta del nio

Consecuencias a largo plazo

Alteracin de la sensibilidad
al dolor
Anomalas de la conducta

Pueden ser permanentes

Recin nacidos expuestos a estmulos dolorosos
Alteraciones
emocionales
del aprendizaje
Del Moral Garca T, Fajardo MF. Manejo del estrs y el dolor en el recin nacido. En Cuidados neonatales.
Edimed. 2011. Pg. 1381-1392.
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Sedacin y analgesia
Evaluacin del dolor lo ms preciso posible

No haya consecuencias negativas no intencionadas

en el manejo del dolor
Medidas Unidimensionales
Actividad facial las dimensiones individuales de
dolor
Parmetros de comportamiento
3 Categoras
Medidas multidimensionales
Comportamiento
Indicadores fisiolgicos del dolor
Autoinforme del paciente
Holsti L, Grunau R.E., Shany E. Assessing pain in preterm infants in the neonatal intensive care unit:
moving to a brain-oriented approach. Pain Manag. 2011; 1(2): 171179.

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Sedacin y analgesia
As como la sedacin insuficiente acarrea efectos no deseados,
la sobresedacin se ha asociado a prolongacin de estada en las
unidades de cuidado intensivo, mayor duracin de la ventilacin
mecnica y problemas relacionados con la tolerancia y
dependencia a drogas
Bustos B.R., Fuentes S. C. Correlacin entre anlisis biespectral y escala COMFORT en la evaluacin de s
edacin en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (6): 592-598

La mayora de los especialistas en medicina del dolor y adiccin

acuerdan que los pacientes con tratamiento opioide prolongado
desarrollan dependencia fsica y a veces tolerancia pero que
usualmente no desarrollan trastornos adictivos.
American Academy of Pain Medicine; American Pain Society; American Society of Addiction Medicine.
Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. 2001

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Que ocurre con nuestro paciente??

Niveles constantes de stress

Proveer sedacin basal y continua

Dosis intermitentes
Dosis regladas

Tratar en forma intermitente los eventos estresantes aislados.

Agrupar actividades estresantes
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
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Estudios del dolor

Jinbing Bai, Yan Tang . Validation of the COMFORT Behavior Scale and
the FLACC Scale for Pain Assessment in Chinese Children after
Cardiac Surgery. Pain Management Nursing, Vol 13, No 1 (March),
2012: pp 18-26
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Estudios del dolor

International Association for

the study of pain. Global Year
Against Acute Pain. October
2010 October 2011
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Estudios del dolor

International Association for the study of pain. Global Year

Against Acute Pain. October 2010 October 2011
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Estudios del dolor

Bustos B.R., Fuentes S. C. Correlacin entre anlisis

biespectral y escala COMFORT en la evaluacin de sedacin en la
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Rev Chil Pediatr 2007; 78 (6): 592-598
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Estudios del dolor

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Estudios del dolor

Clin Perinatol 40 (2013) 559573 Andrew Davidson, FANNZCAa, Randall P. Flick

Neurodevelopmental Implications of the Use of Sedation and Analgesia in Neonates. Clin
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Perinatol 40 (2013) 559573
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Estudios del dolor

Emily A. Olsena, Ansgar M. Brambrink. Anesthetic

neurotoxicity in the newborn and infant. Current
Opinion in Anestesiology. Lippincott Williams &
Wilkins.Volume 26 Number 6 December 2013

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Estudios del dolor

Emily A. Olsena and Ansgar M. Brambrink. Anesthesia for the young child undergoing
ambulatory procedures: current concerns regarding harm to the developing brain. Lippincott
18
Williams & Wilkins. Volume 26 Number 6 December 2013 .
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Estudios del dolor

Suellen M. Walker . Neonatal Pain. Pediatric Anesthesia 24 (2014) 3948

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Procedimientos dolorosos
Intubacin ET
Venopunciones

Colocacin de
drenajes

Curaciones

Aspiracin de
secreciones

Se debe proveer de una sedacin Cambios posturales

basal y continua (a travs de dosis
intermitentes regladas y/o infusin
continua) y prevenir y tratar en
forma intermitente los eventos Colocacin de sondas
estresantes aislados.
Lesin de tejidos hiperalgia

Inflamacin
Abrasiones causadas
por las sondas

Dolor postoperatorio

Infecciones
localizadas
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Recin Nacidos
Recin
nacidos
crticamente
enfermos y
prematuros

No muestran una respuesta del

comportamiento del dolor vigorosa,

Requieren una valoracin ms detallada.

Presentan mayores respuestas metablicas, hormonales, y

cardiovasculares a los procedimientos quirrgicos, y pueden
requerir dosis relativamente ms altas de anestsicos y
analgsicos para el adecuado control del dolor.
Falta de conciencia entre los profesionales de la salud de que el
neonato es capaz de experimentar dolor, y por los temores
sobre los efectos adversos asociados con el uso de analgsicos
Anand K J. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(2):173-180.
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Noenatos y Lactantes
La mayora de las medidas de dolor comunes utilizados para los recin
nacidos son de comportamiento.

Llanto,
Expresiones faciales,
Postura del cuerpo
Movimientos.
La calidad de estos comportamientos depende de la edad gestacional y la
madurez
Numerosos escalas estn actualmente disponibles para medir indicadores
de comportamiento en los nios,

Srouji R., Ratnapalan S., Schneeweiss S. Pain in children: Assessment and Nonpharmacological Management.
International Journal of Pediatrics. Volume 2010.

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Escalas de valoracin

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).

Escala de comportamiento

RN trmino y prematuros

Utiliza los comportamientos como indicativos del dolor o la
angustia infantil

Seis indicadores
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Neonatal Facial Coding System (SCFN).

Monitorea expresiones faciales en los RN

Cinco categoras para medir intensidad del dolor

Ha demostrado ser fiable para corta duracin, dolor agudo en
lactantes y RN

Difcil de evaluar en RN intubados
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Crying Requires Increased Vital Signs Expression

Sleeplessness
(CRIES).

Krechel, M.D. and J. Bildner

. CRIES Instrument
Assessment Tool of Pain in
Neonates. 1996

Variables fisiolgicas y del comportamiento

Uso comn en RN en el primer mes de vida
Cinco parmetros
Mxima puntuacin= 10, expresa el dolor ms elevado
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Nios
Nios menores
de 3 aos

Las palabras y el nivel cognitivo est poco

desarrollado

Requiere valoracin fisiolgica conductual
Carece de precisin
Mltiples factores que influyen adems del dolor
(miedo fro hambre)

Nios mayores
de 3 aos

Manifiestan su dolor

Valoracin subjetiva
Autoinforme

Entrenamiento antes de su uso familiaridad en el
momento de su uso
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Escala Anloga Visual

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Escala objetiva del dolor (Objetive Pain

Scale, OPS)

Buena correlacin con la escala visual analgica

Pretende medir dolor en nios de 1 a 4 aos
Se utiliza para evaluar dolor de corta o larga duracin
Fcil de usar, resultados vlidos y fiables
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Escala COMFORT

Parmetros fsicos y conductuales

Nios en ARM

Valora 8 parmetros

Independiente de la edad

Se divide en tres rangos de sedacin
Profunda / ptima / inadecuada

Bustos B.R., Fuentes S. C. Correlacin entre

anlisis biespectral y escala COMFORT en la
evaluacin de sedacin en la Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos. Rev Chil
Pediatr 2007; 78 (6): 592-598

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Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale

(TPPPS)
Expresin de
dolor

Conducta

verbal

Verbalizacin del dolor y/0 llanto

grito

gemido ronco

facial

boca abierta con comisuras labuiales hacia atrs

Dolor en nios pequeos durante

y despus de procedimientos
mdicos o quirrgicos.

Nios de 1 a 5 aos

Parmetro facial, verbal y movimiento
Corporal
til para evaluar la eficacia de la
administracin de medicamentos pero
no mide intensidad del dolor

Ojos cerrados o entrecerrados

Ceo fruncido

corporal

Frotarse unam zona dolorosa / compiortamiento

inquieto

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Sedacin y analgesia
Se deben analizar las
Los sedantes no actan especficamente
consecuencias a corto y
como analgsicos. Usarlos cuando el dolor
largo plazo del dolor
est presente es inadecuado, ya que los
agudo neonatal contra los
efectos
adversos
uso
Dada
la grandel
variabilidad
en la efectos fisiolgicos nocivos secundarios del
dolor no se controlan. La administracin de
de la respuesta
analgesia.de los nios a los
slo cuando el dolor est
medicamentos y en la toleranciaanalgsicos
a los
presente puede ser crtico para prevenir
procedimientos, no siempreEs
esindispensable
posible
evaluar la intensidad
efectos
secundarios
no deseados a largo
prever el grado de sedacin
dolorosa que puede acarrear un
de opioides.
requerida ni el alcanzable en
unplazo
casodel uso
procedimiento,
para planificar el tratamiento
determinado. As, un procedimiento
adecuado.
El dolor
puede ser
Holsti L., Grunau
R.E, Oberlander
T.F,considerado
Whitfield M.F, el
que se espera pueda ser realizado
Weinberg
Body Movements:
An Important
quinto
signo J.vital.
Por lo tanto,
debe Additional
ser
Factor
in
Discriminating
Pain
From
Stress
in Preterm
solo con sedacin moderada,
puede
valorado
y controlado en todo paciente con
Infants. Clin J Pain. 2005; 21(6):491-498.
requerir sedacin y analgesia
patologa aguda o crnica.
profundas
Garcia Roig C., Caprotta G., De Castro M.F., Germ R.M.
Lagomarsino E. Analgesia y sedacin en procedimientos peditricos
Parte 1: Aspectos generales, escalas de sedacin y valoracin del
dolor. Arch. argent. pediatr. 2008; 106 (5): 429-434

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Muchas gracias por su

atencin!

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