ETIOLOGIA

<1 mes, (RN), encontraremos microorganismos implicados en la trasmisin vertical, causados por
grmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por va ascendente. A su vez
encontramos sepsis nosocomial producida por microorganismos localizados en los servicios de
Neonatologia.
Sepsis comunitarias o adquiridas fuera del hospital son muy infrecuentes y
habitualmente aparecen asociadas a otra infecccion localizada como neumonas, iinfecciones del tracto
urinario, meningitis
>1 mes aparecen germenes responsables de sepsis como Streptococcus pneumoniae,Neisseria
meningitidis Haemophilus influenzae tipo b implicados en infecciones de las vas respiratorias altas
y bajas e infecciones del sistema nervioso central, los cuales en su mayora se adquieren en la
comunidad

VALORACION INICIAL
Para la valoracin clnica vital inmediata y la orientacin en base a prioridades, se debe comenzar por
aplicar la sistemtica del Tringulo de Evaluacin Peditrica. Se basa en tres pilares fundamentales: la
apariencia, la respiracin y la circulacin.

Apariencia se valora el nivel de conciencia, pero tambin el contacto con el medio, la actividad
espontnea y el estado tranquilo o ansioso. El nio sptico suele mostrarse postrado, quejoso,
hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso. Estas alteraciones de la apariencia pueden ser
indicadores de perfusin cerebral disminuida.

La respiracin incluye la taquipnea y cualquier signo de dificultad respiratoria. La primera puede

ser secundaria a acidosis metablica. Los signos de dificultad respiratoria ms importante
pueden sugerir un foco pulmonar (neumona, empiema). En casos ms extremos, la
disminucin del nivel de conciencia puede condicionar que el nio no sea capaz de mantener
una va area permeable.

En el apartado de la circulacin se valoran de forma rpida el color de la piel y los signos de

perfusin. Habitualmente los nios en shock se muestran plidos y en ocasiones con piel
moteada. Al tacto las extremidades suelen estar fras (excepto en el shock caliente) y los pulsos
se palpan acelerados e incluso dbiles.

Esta sistemtica descrita no constituye la exploracin fsica completa sino que, como hemos dicho, es
un paso previo inicial, necesariamente rpido, que permitir establecer prioridades de actuacin antes
de emplear ms tiempo en el examen fsico detallado y la puesta en marcha de exploraciones
complementarias.

ANAMNESIS
Adems de obtener una historia detallada de la enfermedad actual, de las caractersticas de sus
sntomas y del tiempo de evolucin de los mismos, es importante recoger informacin acerca de:

 Antecedentes patolgicos relevantes.

Enfermedades crnicas.
Situaciones clnicas que pueden implicar inmunodepresin
Medicaciones que ha recibido el paciente
Alergias medicamentosas
Tratamientos antibiticos previos
Colonizaciones previas por grmenes potencialmente patgenos.

EXAMEN FISICO DETALLADO

La triada inflamatoria dada por fiebre, taquicardia y vasodilatacin se acompaa de signos de

hipoperfusin como cambios de estado mental, shock, necesidad de 0,5 de FiO 2 para SatO2 >92%,
acidosis metablica inexplicable, incremento de lactato arterial ms de dos veces encima de lo normal,
hipotensin arterial o exantema purpurico. Los pacientes con shock distributivo como es el caso del
shock sptico habitualmente tienen taquicardia y alteraciones de la perfusin perifrica. El paciente
suele tener fiebre, letargo, petequias o prpura, y puede presentar un foco de infeccin identificable.

Peso Es fundamental recoger el peso del paciente, que nos guiar en el clculo de fluidos y
medicaciones.

Piel se producen una serie de manifestaciones como consecuencia del compromiso hemodinmico, que
expresan fundamentalmente la puesta en marcha de mecanismos compensadores. Esto hace que su
exploracin sea un indicador de bajo gasto cardiaco, aun en presencia de tensin arterial normal. Como
consecuencia de la vasoconstriccin perifrica la piel se muestra fra, plida y moteada. Esta frialdad
generalmente comienza en reas distales y se extiende en sentido proximal. A medida que la
enfermedad avanza sin tratamiento, las extremidades se enfran y adquieren un aspecto moteado con
un retraso del tiempo de llenado capilar.

Respiratorio La valoracin respiratoria incluir la observacin de signos externos de dificultad

respiratoria, la auscultacin pulmonar, la determinacin de la frecuencia respiratoria y la medicin de la
saturacin de la hemoglobina por pulsioximetra. Los pacientes spticos generalmente presentan
taquipnea, aunque en situacin de afectacin del nivel de conciencia o de shock instaurado podemos
encontrar bradipnea o incluso apneas, sobre todo en recin nacidos y lactantes. Mediante la
auscultacin podemos sospechar un foco infeccioso pulmonar (neumona, empiema) o un edema
secundario a disfuncin cardiaca o aumento en la permeabilidad capilar.

Cardiocirculatorio En la valoracin clnica de la situacin hemodinmica se deben tener en cuenta

inicialmente los siguientes signos: la frecuencia cardiaca, el aspecto, color y temperatura de la piel, el
relleno capilar, los pulsos centrales y perifricos y la tensin arterial. En la infancia, hasta fases ms
avanzadas del shock no se produce hipotensin, por lo que es fundamental que el diagnstico de
sepsis se haga precozmente, a travs del resto de las manifestaciones clnicas. En los nios y sobre
todo en los lactantes, el mantenimiento del gasto cardiaco en las primeras fases del shock se consigue
a travs del aumento de la frecuencia cardiaca ms que del volumen latido. Por ello, la taquicardia es el
signo ms precoz y puede alcanzar valores muy altos.

Otro signo til para valorar la perfusin perifrica es el tiempo de relleno capilar, que debe medirse en el
lecho ungueal y colocando la extremidad ligeramente por encima de la altura del corazn, para
asegurar que se valora el relleno capilar arteriolar y no la estasis venosa. Se considera dentro de la
normalidad si es inferior a 2 segundos. Aunque es un signo de utilidad, hay que ser consciente de que
tiene una baja reproducibilidad interobservador y que est influenciado por factores ambientales, como
la temperatura de la habitacin.

Pulsos se tiene en cuenta su volumen, frecuencia y regularidad. Generalmente descienden cuando cae
el gasto cardiaco, llegando a condicionar pulsos casi indetectables. De todas formas, hay que tener muy
en cuenta que en las fases iniciales del shock sptico, si existe vasodilatacin perifrica, cuando es la
liberacin de citosinas produce vasodilatacin, la presin diferencial puede ser elevada y los pulsos
apreciarse como saltones y mantenerse la funcin de los rganos vitales (paciente alerta, con llenado
capilar rpido y algo de diuresis en el shock caliente). Un pulso rpido (taquisfigmia) en el contexto de
sepsis es un signo precoz de shock, aunque tambin puede estar influido por otros factores, como
fiebre, ansiedad o dolor. La presencia de bradicardia es un signo de especial alarma, ya que puede
indicar arritmia o inminencia de parada cardiorrespiratoria. La vasoconstriccin perifrica intensa puede
manifestarse como discrepancia entre la intensidad de pulsos centrales y pulsos perifricos.

La presin arterial se valora inicialmente, en el momento del diagnstico clnico, por mtodos no
invasivos. En fases iniciales del shock puede ser normal, gracias a los mecanismos compensadores,
como la taquicardia o el aumento de las resistencias perifricas. En fases ms avanzadas el paciente
tiene hipotensin y vasoconstriccin.

Nivel de conciencia y estado mental Las manifestaciones del shock sptico a este nivel estn en
relacin con el compromiso de la perfusin cerebral. El paciente puede estar ansioso, agitado y confuso
o mostrarse aptico, postrado y quejoso. Puede aparece alteracin de la conciencia, obnubilacin
progresiva e incluso coma.

Otros datos La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar en neonatos, lactantes
pequeos o en pacientes inmunodeprimidos. En fase de shock instaurado es frecuente la presencia de
inestabilidad trmica, con picos febriles e hipotermia. Otro signo frecuente es la oliguria, consecuencia
de la afectacin de la perfusin renal. Puede existir edema perifrico. Tambin pueden observarse
lesiones petequiales y equimosis. Son frecuentes en la sepsis por Neisseria menigitidis, aunque pueden
aparecer en las infecciones por otros grmenes y tambin ser manifestacin de una coagulacin
intravascular diseminada.

Otras manifestaciones cutneas que orientan hacia el agente etiolgico es la presencia de ectima
gangrenoso en las sepsis por Pseudomonas o las lesiones de varicela en el Shock Txico por
estreptococo. Adems de lo que se ha detallado hasta ahora, que corresponde a la clnica general de la
sepsis y el shock sptico, existen una serie de manifestaciones que pueden orientarnos hacia focos
localizados de infeccin asociados a la sepsis. Muchas veces se trata del foco origen, pero otras veces
corresponde a localizaciones a distancia por diseminacin. En el lactante pequeo las manifestaciones
clinicas son ms inespecficas. Pueden presentar inestabilidad trmica con hipotermia en lugar de
fiebre, apneas, bradicardia e irritabilidad.

Shock Caliente

Shock Fro

Piel seca y caliente.

Piel fra, plido-griscea o ciantica.

Mnimo retraso en el relleno capilar o

relleno capilar acelerado.

Relleno capilar enlentecido o ausente.

Extremidades moteadas con gradiente

trmico >3C.

Aumento de la presin diferencial.

Pulsos saltones y amplios.

Pulsos perifricos dbiles.

Presin diastlica baja

Oliguria.

Extremidades calientes.

Pinzamiento arterial.

Diuresis normal o disminuida.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS