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Introduccin
Cada ao se produce neumona clnica en un estimado de 156 millones de nios
menores de 5 aos1, y causa aproximadamente un quinto de todas las muertes en
estos nios, la mayora de los cuales estn en pases de ingreso bajo2. Para
reducir la morbi-mortalidad por neumona en nios, la OMS y asociados del primer
nivel de atencin han desarrollado las guas actualmente conocidas como
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI). La
AIEPI ha sido implementada por muchas organizaciones y reduce la mortalidad de
manera efectiva,3,4 aunque su aplicacin puede ser mejorada. 5,6 Estas guas
incluyen recomendaciones para el manejo de la enfermedad respiratoria aguda,
Mtodos.
El panel internacional consisti en nueve mdicos e investigadores con
experiencia en definicin y tratamiento de neumona en nios en diversos
entornos. Nos comunicamos por llamadas de conferencia regulares y por correo
electrnico. Despus de revisar la evidencia disponible, discutimos cuestiones
como la interpretacin de resultados de estudios etiolgicos y de resistencia
antimicrobiana. El enfoque inicial fue identificar los frmacos apropiados de
primera y segunda lnea para tratamiento emprico de neumona no severa en
nios manejados por trabajadores del primer nivel de atencin. Sin embargo, se
determin que era necesaria la definicin de fracaso teraputico y la
determinacin de cundo cambiar la terapia para poder indicar un frmaco de
segunda lnea.
Estrategia de bsqueda.
Se realiz una bsqueda bibliogrfica para fundamentar las recomendaciones. Los
resultados para frmacos apropiados de primera y segunda lnea fueron similares
a los obtenidos por una revisin Cochrane.15 Se recolect evidencia con enfoque
en publicaciones desde enero de 1991 (fecha de las anteriores recomendaciones)
hasta septiembre de 2008, por medio de PubMed, EMBASE y la Central Registrar
of Controlled Trials, adems de bibliografa de artculos relevantes y de registros
de los autores. Los trminos de bsqueda fueron pneumonia, child, childhood,
pediatric, paediatric, antibiotic, trial, y cohort, y se limit a artculos
disponibles en Ingls o resumen en Ingls que incluyera nios con neumona
menores de 5 aos. Para la seleccin de los frmacos, 36 artculos que evaluaron
ms de un antibitico y siete que evaluaron diferentes duraciones o dosis de
antibiticos mediante el uso de ensayo controlado aleatorizado (RCT) se
incluyeron en la revisin. Los artculos fueron excluidos si no disponan de datos
sobre fracaso teraputico como resultado o si los nios estudiados tenan
neumona severa exclusivamente. Si un artculo presentaba resultados de nios
con mltiples diagnsticos (por ejemplo, sinusitis, otitis media y neumona) slo los
resultados de nios con neumona fueron incluidos, si era posible. Estos artculos
proporcionan la base, junto con la experiencia del panel, para las
recomendaciones.
Calidad de
evidencia
Fuerte
Alta
Dbil
Intermedia
Fuerte
Baja
Recomendacin 3
Evaluacin sistemtica para tratamiento
o derivacin
Recomendacin 4
Fuerte
Muy baja
Fuerte
Muy baja
Recomendacin 1
Amoxicilina es frmaco inicial para
tratamiento de neumona no severa.
El cotrimoxazol puede ser una
alternativa aceptable
Recomendacin 2
Desarrollo de recomendaciones
Las recomendaciones iniciales fueron redactadas y luego distribuidas a un grupo
ms amplio de editores para comentarlos. El grupo ms amplio inclua expertos
con experiencia en tratamiento y epidemiologa de neumona, as como
representantes de las oficinas regionales de la OMS. La Tabla 1 resume las
recomendaciones desarrolladas, con la fuerza de cada recomendacin importante
y la calidad de evidencia que la soporta basada en el sistema Grading of
Comentario
17-37%
Haemophilus influenzae
0-31%
Staphylococcus aureus
1-33%
Salmonelas no tiphy
0-28%
Mycoplasma
pneumoniae
5%
Chlamydophila
pneumoniae
3-10%
Moraxella catarrhalis
0-9%
Klebsiella pneumoniae
0-4%
antibiticos 45
Rara excepcin en nios desnutridos 46
Viral (9-64%)
Virus sincitial
respiratorio
1-39%
Influenza Virus
0-22%
Cada vez ms documentado en el trpico 48
Adenovirus
0-54%
Parainfluenza virus
0-46%
Metapneumovirus
Humano
Otros (incluyendo
Bocavirus, Coronavirus y
Rinovirus)
2-8%
4-30%
*Estas estimaciones de la carga etiolgica tienen amplios rangos. La variacin puede ser real, debido a mayor
proporcion de etiologas por alta prevalencia de VIH, as como estacional (por ejemplo, influenza) y geogrfica
(por ejemplo, Salmonella ). Sin embargo, la principal fuente de variabilidad puede ser debida a las mediciones,
ya sea por los criterios de inclusin (hospitalizados versus ambulatorios), pruebas diagnsticas inadecuado de
cultivos de sangre con bajo rendimiento (por ejemplo, hemocultivo), o errores de clasificacin (por ejemplo,
pruebas de antgeno en orina). La administracin previa de antibiticos tambin puede dar lugar a
subestimacin de algunos agentes, y la mala calidad de los laboratorio tambin puede jugar un papel
importante.57 Los porcentajes cero (excepto en el caso de Klebsiella) son a menudo debidos a falta de pruebas
diagnsticos y al uso de pruebas malas o insensibles, que son razones importantes de la incapacidad de
identificar sistemticamente estos patgenos, aunque en algunos casos pueden contribuir verdaderas
variaciones estacionales o geogrficas
Recomendacin 1
Amoxicilina es el antibitico inicial recomendado para tratamiento de neumona no
severa. La dosis de amoxicilina es 50 mg/kg/da en dos dosis para tratamiento de
3 das en zonas con baja prevalencia de VIH, y 5 das en zonas de alta
prevalencia de VIH. En ciertas circunstancias, como cuando la evidencia local
indique claramente resistencia infrecuente, el cotrimoxazol (8 mg/kg de trimetoprim
en dos dosis) puede ser una alternativa aceptable.
Justificacin y resumen de evidencia
La neumona es, estrictamente hablando, un diagnstico patolgico determinado
clnicamente. La consolidacin radiolgica se usa comnmente como alternativa
diagnstica, pero a menudo no es factible en establecimientos del primer nivel.18
Las definiciones de neumona usadas en la gua AIEPI se han desarrollado y
causadas por virus, lo que resulta en que antibiticos de menor calidad parezcan
ms eficaces, y los antibiticos superiores parezcan menos eficaces contra el
agente estndar, segn fue observado por Marchant et al 62 en su estudio de otitis
media.
La falta de criterios de valoracin de bacterias complica nuestra comprensin de la
relevancia clnica de la resistencia antibitica para el tratamiento de neumona en
la comunidad. Nuestra percepcin de la relevancia clnica de la resistencia a
amoxicilina, macrlidos, y cotrimoxazol para tratamiento ambulatorio oral de
neumona se basan en la incapacidad de estos agentes orales para erradicar S
pneumoniae resistentes del odo medio.62
Aunque Straus et al.63 sugieren que cotrimoxazol tiene una mayor tasa de fracaso
que amoxicilina en el tratamiento de neumona severa, el papel de la resistencia
no estaba claro, incluso cuando la resistencia ha sido la explicacin ms
propuesta. Un subanlisis no demostr un aumento significativo de fracaso entre S
pneumoniae o H influenzae resistentes a cotrimoxazol que fueron tratados con
cotrimoxazol.63 Pocos estudios de neumona han descrito el impacto clnico de la
resistencia a cotrimoxazol en el tratamiento de neumona.64
La resistencia in vitro al cotrimoxazol se correlaciona con malos resultados clnicos
en el tratamiento de estos patgenos en otitis media aguda. Estudios de
tratamiento para otitis media aguda han medido el fracaso bacteriolgico mediante
el uso de timpanocentesis, comparando cultivos de odo medio antes y despus
del tratamiento para demostrar la erradicacin bacteriana con el tratamiento. En un
estudio de timpanocentesis,65 la resistencia a cotrimoxazol dio lugar a mayores
tasas de fracaso bacteriolgico para H influenzae y S pneumoniae. Una
consideracin es que las concentraciones en odo medio de muchos frmacos son
sustancialmente inferiores a las concentraciones pulmonares comparables, y por
tanto, los antibiticos usados en la terapia de otitis media aguda pueden dar
peores resultados frente a cepas con susceptibilidad disminuida, si se compara
con su uso en la terapia de neumona. Con esta consideracin, los datos
disponibles sugieren que la resistencia in vitro a cotrimoxazol es significativa en
algunas circunstancias clnicas. Esta conclusin, si es relevante para neumona,
tiene importantes implicaciones para pases donde la resistencia a cotrimoxazol es
comn.
Los antibiticos de primera lnea deben ser eficaces, confiables, ampliamente
disponibles y asequibles en entornos con pocos recursos. La actualizacin tcnica
de 2005 de la gua AIEPI OMS recomienda amoxicilina o cotrimoxazol orales
como tratamiento de primera lnea para neumona no severa debido a su bajo
costo y amplio espectro de cobertura.9
Recomendacin 2
El fracaso teraputico se define como desarrollo de tiraje costal inferior, cianosis
central, estridor durante la calma, o signos de peligro definidos por AIEPI en
cualquier momento durante la enfermedad de un nio, o una frecuencia
respiratoria persistentemente elevada a las 72h (48h en zonas de alta prevalencia
de VIH).
Justificacin y resumen de evidencia.
El fracaso teraputico ha sido previamente definido vagamente como "lo mismo"
(es decir, una frecuencia respiratoria persistentemente por encima del punto de
corte apropiado a la edad definido por AIEPI) o deterioro despus de 2 o 3 das de
tratamiento.8 El deterioro es el desarrollo de tiraje, cianosis central, estridor
cuando est tranquilo o signos de peligro AIEPI. Si el nio no se deteriora, estos
signos y sntomas se evalan tradicionalmente en una cita de seguimiento 48h
despus del inicio de la terapia. Sin embargo, segn los resultados de un estudio
en Pakistn, 72 h puede ser aceptable en pases con baja prevalencia de VIH.70
Estos resultados deberan replicarse en otros pases de bajos ingresos, en
particular en los que tienen alta prevalencia de VIH. Creemos que los nios con
Posible Solucin
Comn
Derivar a mdico
Localizada geogrficamente
Cuerpo Extrao
Raro
Evaluacin hospitalaria
Anemia
Raro
Evaluacin hospitalaria
Patologa cardica
Raro
Evaluacin hospitalaria
Otros
Raro
Evaluacin hospitalaria
VIH/SIDA
Localizada geogrficamente
Malnutricin
Diagnstico Incorrecto
Via area reactiva/asma
Malaria
Localizada geogrficamente
Malformaciones
pulmonares
Raro
Evaluacin hospitalaria
Otros
Raro
Evaluacin hospitalaria
Poco comn
Abseso
Raro
Otros
Raro
Evaluacin hospitalaria
Comn
Observacin en hospital
Localizada geogrficamente
Complicaciones
Empiema
Patgenos no susceptibles
Infeccin viral (VRS,
influenza, otros)
Tuberculosis
Mycoplasma,
Chlamydophila
S pneumoniae no
susceptible
Haemophlus influenzae
productor de
betalactamasas
Poco comn
Poco comn
Poco comn
Localizada geogrficamente
Staphylococcus aureus
Raro
Estrongiloides , otros
parsitos
Raro
Hongos endmicos
Raro
Otros
Raro
Evaluacin hospitalaria
Salmonella no Tiphy
Tabla 3: razones potenciales para fracaso teraputico de neumona definidos por la OMS,
a las 72h y posibles soluciones
Recomendacin 3
Una evaluacin sistemtica breve, se debe utilizar para los nios con fracaso
teraputico de neumona no severa, segn lo determine el seguimiento por parte
del proveedor de salud. Se debera realizar la derivacin para tratamiento
hospitalario, si es el caso. Si la derivacin inmediata no se justifica, la evaluacin
debe determinar las posibles causas del fracaso teraputico.
Justificacin y resumen de evidencia
La literatura no describe cuando se debe cambiar el antibitico por fracaso
teraputico. El fracaso puede ocurrir por muchas razones, de las que slo una
corresponde a usar un antibitico al que el agente infeccioso no es susceptible.
Muchas de estas razones se describen en la tabla 3, y la mayora requiere
evaluacin hospitalaria y terapia especfica. Si un nio presenta signos indicativos
de derivacin inmediata, antes o despus de iniciar el tratamiento, deben ser
derivados inmediatamente.7,9 Creemos que los nios que no mejoran, pero no
requieren derivacin inmediata, deben evaluarse de forma sistemtica antes de
cambiar el antibitico. Esta evaluacin puede comenzar con la determinacin en el
primer nivel de si el problema se debe a incapacidad o no voluntad de tomar la
medicina adecuada. Si el tratante cree que el nio ha tomado el antibitico
correctamente, deben considerarse otras condiciones que resulten en fracaso
teraputico. Si la evaluacin inicial por el tratante indica que estas consideraciones
son poco probables y derivacin no se justifica, el antibitico de segunda lnea
debe usarse para ampliar la cobertura.
Esta evaluacin en el primer nivel puede ser guiada por un algoritmo. La eficacia
de los algoritmos se ha demostrado en las evaluaciones de las guas de manejo
inicial de enfermedades respiratorias agudas. 3,4,7 Sin embargo, no tenemos
conocimiento de ningn estudio que indique la eficacia de un algoritmo que evale
sistemticamente a un nio que no mejora despus de la terapia. La figura 2
Completar
antibitico
Hay indicacin
para
derivacin de
emergencia?
Transportar a
siguiente nivel
de atencin
Se estn
tomando
correctamente
los
antibiticos?
Administrar
correctamente y
dar seguimiento
en 48 72 h
Evaluacin rpida de
tuberculosis, VIH y
malnutricin:
Est el nio
jadeando?
Aadir
broncodilatador
Alguien en casa
tiene tos?
Ha tosido por ms
de 21 das?
Tiene el nio o su
madre VIH o SIDA?
Es el peso del nio
consistente con su
edad?
Tiene el nio
respuesta
positiva a
evaluaciones
rpidas de
tuberculosis,
VIH/SIDA o
malnutricin?
Derivar para
tratamiento
especfico
Indicaciones para
derivacin de
emergencia:
Tiraje costal
Estridor en reposo
Cianosis central
Incapacidad de
beber o amamantar
Vmito
Convulsiones
Letargia/inconsiencia
Dispensar agente de
segunda lnea
Cambiar a Amoxi-clav (8090 mg/kg de amoxi) dividido
en 2 dosis por 5 das
O
Agregar eritromicina 50
mg/kg dividido en dosis por
7 das, si tienen ms de 3
aos (azitromicina y
claritromicina por 5 das, si
es asequible)
Recomendacin 4
En el entorno del primer nivel de atencin, los nios tratados inicialmente con
amoxicilina que tienen frecuencia respiratoria persistentemente elevada y sin
indicacin para derivacin deben recibir dosis altas de amoxicilina con cido
clavulnico (80-90 mg/kg da de amoxicilina) como antibitico de segunda lnea
para proporcionar cobertura para los principales patgenos causantes de
enfermedad grave. Un rgimen de 5 das de tratamiento debe prescribirse para la
segunda lnea. Para nios mayores a 3 aos, un macrlido o azalida asequible
(por ejemplo, 50 mg/kg de eritromicina en cuatro dosis por 7 das) se puede aadir
para un tratamiento de 5 das o 7 das. Para nios que no responden al
tratamiento de primera lnea con cotrimoxazol, la recomendacin es cambiar a
amoxicilina (50 mg/kg) durante 5 das.
Justificacin y resumen de evidencia
Definimos el antibitico de segunda lnea como aquel que se utiliza en el caso de
fracaso teraputico cuando no hay indicacin de derivacin inmediata (es decir,
signos de peligro AIEPI, tiraje costal inferior, estridor, cianosis central), y otras
causas para el fracaso han sido excluidas. No se identificaron estudios que
evaluaran los antibiticos de segunda lnea; Por lo tanto, la segunda lnea debe
ser seleccionada para tratar organismos que no responden al tratamiento de
primera lnea. Mientras que una proporcin sustancial de los fracasos de la
primera lnea pueden deberse a infecciones virales leves y autolimitadas, el
frmaco de segunda lnea debe garantizar la cobertura de organismos resistentes
y cubrir una gama ms amplia de organismos que no abarca la primera lnea; en
algunos entornos, la cobertura puede ampliarse para incluir S aureus o salmonelas
no tifoideas.
Un antibitico de segunda lnea debe ampliar o mejorar la cobertura en caso de
fracaso teraputico. Nuestras recomendaciones sobre los mejores frmacos para
segunda lnea se basan principalmente en datos de eficacia de ensayos clnicos
que evaluaron la actividad antimicrobiana frente a las causas comunes de
neumona, en las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas, toxicidad,
tolerabilidad y facilidad de administracin. De los antibiticos eficaces, el costo se
consider como el siguiente factor ms importante. Slo se consideraron
antibiticos con actividad contra los dos agentes etiolgicos ms importantes, S
pneumoniae y H. influenzae. Los atributos de los posibles agentes para
tratamiento de neumona se muestran en la tabla 4, de varias clases de
antibiticos. Los agentes betalactmicos indicados seran los ms eficaces contra
S pneumoniae y H. influenzae resistentes, pero no son activos contra Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y salmonellas no tiphy. Se prefieren
parte de las regiones oriente, centro y sur de frica, y algunas de Asia y Amrica
Latina. En estas zonas de alta prevalencia, se recomienda asesoramiento y
exmenes de VIH para todo nio menor de 10 aos atendido en servicios
peditricos.80 La carga de neumona asociada a VIH en estas regiones es
sustancial. Un estudio en una zona con prevalencia de VIH del 5% en nios
menores de 5 aos report que el 45% de las neumonas hospitalizadas y el 85%
las muertes por neumona se produjo entre nios VIH-positivos.81 El cotrimoxazol
profilctico ha demostrado mejorar la supervivencia y reducir la mortalidad
relacionada con neumona en nios infectados de VIH y por tanto debe ser
administrado.82
Los nios que presenten neumona deben ser evaluados para infeccin por VIH
sintomtica en zonas donde el VIH es un problema de salud pblica, y deben
practicrseles exmenes si est indicado mediante el uso de mtodos como el
descrito por Horwood et al.83 Para nios que viven en zonas de alta prevalencia de
VIH o que tienen sospecha clnica o diagnstico de VIH; y que se presenten con
neumona no severa, el tratamiento recomendado es amoxicilina, independiente
de la profilaxis con cotrimoxazol. Se sabe que pneumocystis jirovecii causa
neumona severa, progresiva, especialmente en nios de 2-6 meses,84 pero su
papel en neumona no severa en nios con VIH no se evalu como parte de esta
revisin. Si en estos nios fracasa la terapia de primera lnea para neumona no
severa, debe ser hospitalizado para su manejo segn guas de la OMS,85,86
incluyendo pruebas de VIH y antibiticos parenterales de amplio espectro. Por
ltimo, los nios en zonas de alta prevalencia, sin sospecha clnica o diagnstico
de VIH que no responden al tratamiento de primera lnea deben ser tratados de
acuerdo con las recomendaciones estndar descritos anteriormente en esta
revisin.
reas endmicas de malaria
El superposicin clnica entre malaria y neumona en nios es bien reconocida.87
La malaria sintomtica puede tener caractersticas clnicas compatibles con
diagnstico de neumona, mientras que nios con neumona pueden tener
parasitemia por malaria coincidente.88,89
La terapia con cotrimoxazol para neumona no severa se recomienda en algunos
pases en que el diagnstico de malaria no est disponible en el primer nivel, en
parte porque el cotrimoxazol tiene cierta actividad contra malaria adems de
contra las causas bacterianas comunes de neumona en nios.90,91 Sin embargo,
el cotrimoxazol no de primera lnea contra malaria, y amoxicilina, que no tiene
actividad contra la malaria, se prefiere al cotrimoxazol como primera lnea para
neumona no severa. Por lo tanto, si un nio tiene caractersticas clnicas de
Conclusiones
La OMS recomienda un enfoque de manejo sistemtico de casos, que ha reducido
en gran medida la mortalidad de nios con neumona. Estas recomendaciones
actualizadas, ahora identifican la amoxicilina como agente de primera lnea
preferido y especifican el modo de cambiar a un agente de segunda lnea
adecuado en caso de fracaso teraputico (tabla 1), con el objetivo de mejorar los
protocolos de tratamiento del primer nivel de atencin para nios con neumona no
severa. Estas recomendaciones fueron desarrolladas usando la evidencia
disponible sobre tratamiento de nios con neumona en pases de ingresos bajos.
El fundamento con evidencia de algunas recomendaciones fue limitado, y se
necesita ms investigacin en diversas reas. Estas reas incluyen una mejor
comprensin de la etiologa de neumona en nios, tanto severa como no severa,
el uso de pruebas ptimas de diagnstico, una mejor comprensin de las razones
para fracaso teraputico, y la determinacin del mejor mtodo sistemtico para
evaluar el fracaso por tratantes del primer nivel. Mientras tanto, la adaptacin de
estas recomendaciones generales a los algoritmos de tratamiento especficos de
cada pas debe contribuir a resolver algunas incertidumbres sobre el tratamiento
apropiado de nios con neumona no severa.
Cefprozil
70-90%
40-70%
70-90%
70-90%
70-90%
40-70%
Cefaclor
Cefuroxima
<40%
40-70%
<40%
<40%
>90%
>90%
40-70%
70-90%
Cefalexina
yy
70-90%
yy
Penicilinas IM
Cefalosporinas
40-70%
Penicilina oral
Penicilinas
>90%
>90%
yy
Amoxi-Clav
Amoxi-Clav en dosis
alta
70-90%
>90%
yy
yyy
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
<40%
<40%
40-70%
40-70%
<40%
<40%
<40%
S aureus
<40%
<40%
<40%
<40%
<40%
40-70%
Salmonellas
no tiphy
Eficacia in vitro
S
H influenzae
pneumoniae
Ampicilina
Amoxicilina en dosis
alta
Amoxicilina
Aminopenicilinas
Actividad,
segn
ensayos de
neumona
peditrica
4a6
4
3
2
2
<40%
<40%
<40%
<40%
2o3
<40%
Diarrea
<40%
2o3
3o4
Diarrea
<40%
1,25-3,44
0,22-0,22
0,08-0,47
0,05-0,58
1,63-6,21
0,82-3,10
0,21-0,65
0,21-0,45
2o3
4
0,11-0,23
2o3
<40%
Diarrea
<40%
<40%
Neumonas
atpicas
Facilidad de Rango de
administrac costo del
Efectos txicos
ion (Dosis regimen de
diarias) tratamiento
Jarabe
Jarabe
1 unidad IM
1 tab 250 mg 2
veces/da
2 tab 250 mg 2
veces/da
1 tab 250 mg 4
veces/da
Media tab 500
mg 2 veces/da
1 tab 500 mg 2
veces/dia
Dosis
Tabla 4:
Antibi
ticos
usados
en NAC
40-70%
40-70%
yy
Claritromicina
Azitromicina
>90%
>90%
Moxifloxacina
40-70%
70-90%
yyy
yy
Cotrimoxazol
Cloranfenicol
Otros agentes
Doxiciclina
>90%
40-70%
70-90%
>90%
>90%
Levofloxacina
70-90%
70-90%
<40%
Ofloxacina
Tetraciclinas
70-90%
<40%
70-90%
40-70%
40-70%
>90%
Ciprofloxacina
Fluoroquinolonas
40-70%
yy
Eritromicina
Macrlidos
>90%
>90%
40-70%
Ceftibuten
>90%
40-70%
Cefixima
Ceftriaxona IM
70-90%
70-90%
Cefpodoxima
40-70%
40-70%
40-70%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
40-70%
70-90%
40-70%
40-70%
70-90%
70-90%
40-70%
40-70%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
40-70%
<40%
<40%
70-90%
40-70%
<40%
70-90%
70-90%
70-90%
70-90%
40-70%
70-90%
70-90%
70-90%
<40%
<40%
<40%
<40%
Posible Crecimiento
de cartlago
Mdula sea
Descoloracin
dental
Posible Crecimiento
de cartlago
Cardiacas serias
Posible Crecimiento
de cartlago
0,11-0,23
0,03-0,09
0,09-0,22
0,07-0,15
0,15-0,57
0,9-0,9
0,10-0,22
1,34-14,44
0,2-0,2
Jarabe
Media tab 80
mg oral 2 veces
5 mg/kg diario
250 mg tab 2
veces/da
Media tab 200
mg 2 veces/da
Media tab 250
mg cada 24h
No hay dosis
pediatrica
Jarabe
Jarabe
500 mg vial
Jarabe
Jarabe