CONFIRMACION DE RENOVACION

Oficina :

Monterrey
1429218
12-sep.-2016

Pliza:

41100310922

Solicitud:
Fecha :

Contratante:

AMADOR SAMANIEGO ENRIQUE

RFC

(NS)

BASALTO No. 210 - C

Direccin

CORRAL DE PIEDRA

Colonia y Pobl.
Telfono

SAN NICOLAS DE LOS GARZAS

CP

66490

Fax

8144442586

A continuacin se presenta la cotizacin para la renovacin de su pliza de autmoviles basada en las condiciones
siguientes:
INFORMACION DE CONDUCTORES EN EL HOGAR (INCLUIR CHOFER)
Nombre
Sexo
1 AMADOR SAMANIEGO ENRIQUE

Fecha de Nac.

Estado Civil

28/09/1986

Extensin RC

DESCRIPCION DE VEHICULOS A ASEGURAR

No.

Descripcin:

Modelo:

PLATINA PREMIUM STD C/A

Transmisin:

Est

Conductor:

Clave:

2177

Gar. Casa:

66490

C.P
Gar.Ofi.:

No. Serie:
Trab.:

Ptas.:

2008

3N1JH01S48L200880

Deducible de
daos

1 3 %

Deducible
de robo

3%

Responsabilidad
Civil

$750,000

Responsabilidad
CivilCatastrfica

$3,000,000

Gastos Mdicos

$500,000

Equipo
Especial

$0

Asesoria y
Defensa Legal

Asistencia en
viaje

km-0
AutRep

Suma Aseg
Fija

No

Alarma
Instalada

Agencia

Cilindros:

SNV1279

Placas:
A

Alarma Tipo:
Veh.Sust. :

No.

NO

Veh. Sust.

No

Cobertura
100

Si

TERSSA

Si

AP

Exencin de
deduciblle

Robo
Parcial

CONFIRMACION DE RENOVACION
Oficina :

41100310922

Pliza :
Contratante :

Monterrey

(NS)

12-sep.-2016

Fecha :

AMADOR SAMANIEGO ENRIQUE

VIGENCIA Y FORMA DE PAGO.

Forma de Pago

Vigencia

Agente

Anual/Unico
25.00

12 (072016)

Inicio de Vigencia :

NEGOCIO DIRECTO

Costo cobertura :

Total:

07/09/2016

al

07/09/2017

Tel. 54-88-88-50
Antes del
02/09/2016

7,278.00

SIN PROMOCION
Banco

Nmero de Tarjeta

BNM

5300560004127089 TDC

Tipo de Tarjeta

53X244XDC

MST

Titular de la Tarjeta

ENRIQUE AMADOR

Vigencia

may.-17

Monto

$7,278.00

Autorizo cargo a mi tarjeta : ________________________

Convenio Bancomer : 668478

Declaro que la informacin proporcionada en la presente solicitud, es cierta y completa y que el(los) automvil(es) no
presentan daos; manifiesto as mismo saber que la informacin equivocada que se encuentra fuera de las polticas
de aceptacin de la compaa, puede dar lugar a la recisin del contrato del seguro.
De igual manera acepto NO cubrir a conductores menores de 25 aos
Firma__________________________

Fecha ________________

Este documento slo constituye una solicitud de seguro y, por lo tanto, no representa garanta alguna de que la misma
ser aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptacin concuerde totalmente con los
trminos de la solicitud.
*

Direccin
Colonia y Pobl.

BASALTO No. 210 - C

Telfono

8144442586

Direccin de Envio

CORRAL DE PIEDRA

SAN NICOLAS DE LOS GARZAS

Fax

CP :

66490