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nos del sueo, entre los cuales las alteraciones del sueo ms Respecto a la inmadurez en la organizacin del sueo, se ha
frecuentes son el insomnio y los despertares nocturnos [9]. observado que a menor madurez del nio, mayor desestructura-
cin del sueo, y que existe una correlacin negativa entre el ni-
vel de desarrollo y las alteraciones del sueo.
ALTERACIONES DEL SUEO Y La realizacin de una polisomnografa (PSG) nocturna re-
TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO sulta de gran importancia para evaluar las alteraciones del sueo
Los trastornos del neurodesarrollo comprenden un grupo hete- en la etapa infantil, sobre todo en nios con trastorno del neuro-
rogneo de cuadros clnicos que causan sntomas desde las pri- desarrollo, en quienes el nmero, la trascendencia y la veloci-
meras etapas de la vida y que afectan a la evolucin del desarro- dad de los fenmenos que acontecen son determinantes. A estas
llo cognitivo, del lenguaje y de la conducta. Se trata, en su ma- edades, su importancia se acrecienta al tratarse de una etapa de
yor parte, de trastornos crnicos con un conjunto amplio de la vida en evolucin, as como porque se posee una menor capa-
etiologas y afecciones. La gravedad del deterioro y la variedad cidad para expresarse y porque el entorno influye sin que pueda
de los sntomas asociados con l reflejan disfunciones focales o ser controlado. Por estas razones, la realizacin de una PSG in-
globales, estructurales o funcionales de redes neuronales [10]. fantil es ms importante que en el adulto en el estudio de las al-
Como ya se ha comentado, debe tenerse en cuenta que las teraciones cerebrales, en general, y en los trastornos del neuro-
alteraciones del sueo en nios no siempre producen manifesta- desarrollo, en particular.
ciones como fatiga, sino que, por el contrario, manifiestan una Durante el registro polisomnogrfico nocturno se observan
sintomatologa paradjica, como labilidad emocional, irritabili- alteraciones electroencefalogrficas, con desestructuracin del
dad, baja tolerancia a la frustracin, trastornos de conducta y sueo, disminucin del sueo REM (en general, a mayor nivel
agresividad. Por otro lado, es importante tener en cuenta que los de disfuncin neurolgica se detecta una menor proporcin de
trastornos del sueo afectan al funcionamiento diurno de estos sueo REM), despertar precoz y despertar nocturno con dificul-
nios. La identificacin y el tratamiento de los trastornos del tad para conciliar de nuevo el sueo [16].
sueo en los nios con trastornos del neurodesarrollo hacen que Respecto a las alteraciones funcionales del sueo, diversos
mejore de forma significativa su calidad de vida durante el da trabajos, en los que se han llevado a cabo anlisis de las altera-
[11]. Numerosos estudios indican que los trastornos del sueo ciones del sueo descritas mediante la realizacin de un diario
en nios presentan una alta prevalencia que oscila entre el 25 y del sueo y estudios con registros polisomnogrficos nocturnos,
el 40% en la poblacin general, y que estas cifras se incremen- refieren que las principales alteraciones del sueo en los pacien-
tan en nios con trastornos del neurodesarrollo [12,13]. tes con TGD son la dificultad para dormirse (en el 48% de los
Los trastornos del desarrollo en los que con ms frecuencia nios autistas), el despertar precoz con dificultad para dormirse
se observan alteraciones del sueo son el TDAH y el autismo. (en el 43%), el incremento de los despertares nocturnos (el 56%
En pacientes con esta ltima enfermedad, se observa un incre- sufre despertares nocturnos de una a tres noches por semana y el
mento de la prevalencia de los trastornos del sueo respecto a la 20% de cuatro a seis noches por semana) y la somnolencia diur-
observada en la poblacin normal, que oscila entre el 44 y el na (en el 31%). El 10% de estos trastornos se considera grave y
83% [14]. En el TDAH, la prevalencia de los trastornos del sue- el 22%, moderado [17]. La dificultad para dormirse y el desper-
o oscila entre el 25 y el 50% [15]. tar nocturno son las alteraciones del sueo observadas con ma-
Entre las alteraciones del sueo ms frecuentes en esta po- yor frecuencia [18]. Por otro lado, son numerosos los estudios
blacin se incluyen el incremento de los despertares nocturnos, que han demostrado que la presencia de trastornos del sueo en
el despertar precoz y una disminucin de la cantidad total de pacientes con TGD intensifica los sntomas relacionados con el
sueo. La relacin entre los trastornos del neurodesarrollo y los trastorno autista [19]. Estudios llevados a cabo en nios en edad
problemas de sueo es compleja y, generalmente, bidireccio- escolar con sndrome de Asperger y con autismo de alto funcio-
nal. Es decir, los problemas de sueo pueden exacerbar la sin- namiento han evidenciado la existencia de dificultades para ini-
tomatologa de estos trastornos y tambin ser su causa. Por ciar y mantener el sueo (sntomas principales del insomnio) y
ejemplo, los nios con TDAH presentan dificultades para con- una excesiva somnolencia diurna en estos pacientes respecto a
ciliar el sueo y, al mismo tiempo, la deprivacin de sueo ge- lo observado en la poblacin general. Por otro lado, los pacien-
nera dificultades en la capacidad de concentracin durante el tes que presentaban alteraciones del sueo tenan puntuaciones
da [15]. ms altas (segn los cuestionarios completados por los padres)
Al ser el sueo una de las funciones vitales para la supervi- en sintomatologa del espectro autista, as como un incremento
vencia de los seres humanos y la infancia un perodo de desarro- de sntomas emocionales, trastornos de comportamiento e hipe-
llo, puede comprenderse que una alteracin del sueo en los ractividad que los que no presentan alteraciones del sueo [20].
TGD puede hacer que empeoren unos sntomas que bsicamen- En el sndrome de Rett, los trastornos del sueo son muy fre-
te son neurocognitivos y comportamentales. Salvo en situacio- cuentes. El 67,8% de nias con sndrome de Rett presentan in-
nes de evolucin extrema, como sucede en el trastorno de Rett, somnio de inicio y el 21%, despertares frecuentes; finalmente, se
en el que al final se produce una encefalopata progresiva con produce una encefalopata progresiva con desestructuracin com-
desestructuracin completa de todas las funciones, entre ellas el pleta de la totalidad de las funciones, entre ellas, el sueo [21].
sueo, puede sealarse que existen caractersticas generales del Los nios con TDAH presentan numerosos problemas, co-
sueo en los TGD, como son: a) la desestructuracin del sueo mo bajo rendimiento acadmico, problemas de relacin inter-
(inmadurez cerebral), que pueden generar una alteracin del personal con familiares y compaeros, y baja autoestima. Los
neurodesarrollo, similar a la que se observa en las demencias individuos que presentan TDAH durante la infancia pueden se-
orgnicas del adulto; b) las alteraciones funcionales del sueo guir teniendo los sntomas durante la adolescencia y la vida
(variaciones en la eficiencia y calidad del sueo), y c) la presen- adulta. Todo ello resulta de capital importancia, ya que el diag-
cia de actividad epileptiforme monofocal o multifocal. nstico y el tratamiento a tiempo pueden modificar el desarrollo
educacional y psicosocial de la mayora de estos nios. Los es- fragmentacin en el SPI y en el SMPE producen hipersomno-
tudios ms actuales sobre el sueo en estos casos sealan que lencia diurna y sntomas clnicos similares a los del TDAH. Por
los nios con TDAH tienen ms problemas de sueo si se com- otra parte, este ltimo y el SPI/SMPE podran presentar una fi-
paran con los nios normales. siopatologa comn, como la disminucin de las concentracio-
En el TDAH, los trastornos del sueo, sobre todo las dificul- nes de dopamina. De hecho, con el tratamiento de nios con SPI
tades para iniciar y mantener el sueo, son frecuentes, pero la con agonistas dopaminrgicos se ha observado una mejora en
relacin entre los trastornos del sueo y el TDAH no es sencilla. la cantidad y en la calidad del sueo, as como en los sntomas
Por ejemplo, las manifestaciones de los trastornos primarios del caractersticos del TDAH que previamente eran resistentes al
sueo, como el sndrome de apnea del sueo, pueden simular tratamiento con psicoestimulantes [26]. Los trastornos respira-
sntomas propios del TDAH en algunos pacientes; los trastornos torios durante el sueo, como el sndrome de apnea obstructiva
comrbidos del sueo pueden exacerbar los sntomas propios del sueo en nios, se asocian con sntomas neurocognitivos y
del TDAH en otros; la medicacin psicotrpica utilizada para el de comportamiento, como dficit de atencin, alteraciones en la
tratamiento del TDAH o los trastornos psiquitricos comrbi- memoria y en las funciones ejecutivas, alteraciones del estado
dos asociados puede dar lugar a problemas de sueo, y stos de nimo, problemas de comportamiento y dificultades acad-
pueden, en algunos casos, suponer una desregulacin intrnseca micas que pueden simular la existencia de un TDAH [5]. En
del ciclo sueo-vigilia asociada con la disfuncin del SNC que otros estudios se ha documentado un incremento de sntomas de
presentan los pacientes con TDAH. Numerosos estudios han trastornos respiratorios durante el sueo, especialmente en ni-
evidenciado que un sueo insuficiente o de baja calidad genera os evaluados o diagnosticados de TDAH e indican que alrede-
hipersomnolencia diurna, alteracin en el estado de nimo y dor del 25% de los nios diagnosticados de TDAH presentan al-
trastornos de comportamiento, y que afecta de forma significa- teraciones respiratorias asociadas con el sueo, como ronqui-
tiva a las funciones neurocognitivas en los nios [22]. dos. stos son tres veces ms frecuentes en nios con TDAH
Por tanto, desde un punto de vista clnico, las dificultades de (33%) que en afectados por otros trastornos psiquitricos (11%)
sueo en nios con TDAH no slo poseen un impacto negativo o que en la poblacin general (9%) [27].
directo sobre la naturaleza y la intensidad diurna de los snto-
mas de esta enfermedad, sino que suponen un reto considerable
para el mdico a la hora de dilucidar la naturaleza y la etiologa EVALUACIN CLNICA Y TRATAMIENTO
de los problemas de sueo, as como para desarrollar estrategias Desde el punto de vista diagnstico, es importante realizar una
teraputicas adecuadas. cuidadosa evaluacin clnica en todos los nios con trastornos
Desde una perspectiva terica, existen evidencias que apo- del neurodesarrollo, en especial en los nios con TDAH, para
yan un solapamiento en los centros del SNC que regulan el sue- determinar si el diagnstico primario es un trastorno del sueo,
o y los que regulan la atencin y el arousal, lo que indica que un TDAH o un TGD, o si estos trastornos se presentan de mane-
la disfuncin en un sistema puede afectar en paralelo al otro. ra solapada.
Adems, alteraciones similares en las vas de neurotransmiso- Es importante evaluar qu posibles factores pueden contri-
res, sobre todo en los sistemas noradrenrgico y dopaminrgico, buir a la aparicin de trastornos del sueo en estos pacientes,
se encuentran tanto en el TDAH como en los trastornos del sue- como los frmacos psicotrpicos y los trastornos psiquitricos
o. Por tanto, no resulta sorprendente la alta frecuencia de tras- comrbidos. En el TDAH, los psicoestimulantes no slo afectan
tornos del sueo detectada en nios con TDAH, dada la estrecha al sueo de forma potencial, sino que tambin pueden tener un
relacin existente entre los sistemas cerebrales implicados en la efecto rebote cuando desaparece su efecto al final del da, efec-
regulacin del sueo y la vigilia, y los implicados en la regula- to que puede originar un incremento del arousal y de la hiperac-
cin de la atencin y el estado de nimo [23]. tividad [29]. El diagnstico de los trastornos del sueo en los ni-
El 25-50% de los nios con TDAH presenta algn trastorno os con trastornos del neurodesarrollo es clnico y se apoya en
del sueo (dificultad para dormirse, sonambulismo, parasom- la evaluacin neurofisiolgica, sobre todo en la realizacin de
nias, dificultad para despertarse, SPI, etc.), pero, a diferencia de una PSG nocturna que corrobora objetivamente los sntomas.
lo que sucede en los adultos, muchas veces pasan desapercibi- El tratamiento de los trastornos del sueo en esta poblacin
dos. Casi siempre se opta por mejorar los sntomas de la hiper- se basa en las medidas higinicas, el tratamiento farmacolgico,
actividad, del dficit de atencin y de la impulsividad, y no se la amigdalectoma y la adenoidectoma cuando estn indicadas,
trata el trastorno del sueo asociado [24]. as como en la adopcin de pautas de modificacin de conducta.
En estudios mediante PSG nocturna en nios con TDAH se El tratamiento de las alteraciones del sueo en nios con tras-
ha observado que, respecto a los nios control, los que presen- tornos del neurodesarrollo requiere, con frecuencia, no slo de
tan esta afeccin pasan ms tiempo en cama, tienen un incre- unas adecuadas medidas de higiene del sueo, sino tambin del
mento en la latencia del sueo REM con disminucin de la acti- uso de tratamiento farmacolgico con la finalidad de minimizar
vidad REM total y poseen un mayor nmero de ciclos de sueo, el impacto de las alteraciones del sueo en el nio. El papel de
un incremento de la latencia de sueo y una disminucin del la medicacin en el tratamiento de los problemas de sueo en
sueo total durante la noche [25]. estos nios es objeto de controversia. Numerosos estudios indi-
La prevalencia del SPI y del SMPE en nios no est bien de- can que la utilizacin de hipnticos y de sedantes en el trata-
finida. En ambos trastornos pueden observarse importantes sn- miento de los trastornos del sueo en nios es una prctica bas-
tomas neuroconductuales que pueden ser similares a un TDAH. tante habitual. Debe tenerse en cuenta que el frmaco ms apro-
Alrededor del 44% de los nios con TDAH presenta sntomas piado en cada caso ser aquel con el que se consiga el mayor
de SPI y el 26% de los nios con este ltimo muestran sntomas de efecto beneficioso con un mnimo de efectos secundarios. Exis-
TDAH. Los mecanismos que subyacen a esta relacin no estn ten tratamientos novedosos, como la melatonina y otros frma-
claros, pero la disminucin de la duracin del sueo y su mayor cos, que mejoran el patrn hpnico [28].
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