TROUBLE DU CYCLE

CHEZ L ADOLESCENTE
Jean-Michel
Jean
Michel BLONDEL
Ccile GALLO
20 Septembre 2008

Cas clinique n1:

Hmorragie gnitale chez l adolescente

Melle B., 13 ans, consulte pour mno-mtrorragies

persistantesdepuis ses premires rgles il y a 3 mois.
Elle est inquite et se plaint d asthnie.

1) Ralisez
Ralisez-vous
vous un bilan? Si oui, lequel?
Sinon, pourquoi?
2) Que proposez-vous cette jeune fille?

1) Oui, un bilan du retentissement des saignements

s avre ncessaire, ainsi que la recherche
d un trouble de l hmostase:
- NFS
- Plaquettes,
Plaquettes TS,
TS TP,
TP TCA
- Bilan ferrique
- ATCD d pistaxis, gingivorragies lors de
soins dentaires...
- ATCD familiaux
- Traitement (anti-coagulants)
Eliminer de principe une grossesse: B HCG
(FCS, GEU, grossesse normalement volutive):

2) Propositions thrapeutiques:
- Rassurer
R
+++ car origine
i i ffonctionnelle
i
ll d
dans 90% d
des cas
- Selon le taux d Hb
Hb, la tolrance clinique et l intensit
intensit
des saignements:
Supplmentation martiale
Anti-fibrinolytique:
A ti fib i l ti
E
Exacyl,
l Di
Dicynone,
S
Spotof
t f
AINS: diminution du flux menstruel
Soutien de phase lutale
progestatif
p
g
du 16 au 25 jjour du cycle
y
Estro-progestatifs monophasiques
30 35 voire
30,
i 50 g d EE
Anti-mtiques si fortes doses d estrognes

Exemples de schma thrapeutique

EP 30 g: - 1 cp x 4/j pendant 48h
- puis 1 cp x 3/j pendant 24h
- puis 1 cp x 2/j pendant 24h
- puis 1 cp/j jusqu la fin de la plaquette
- pendant 3 mois
- puis relais par un progestatif

Stdiril: - 1 cp x 3/j pendant 24h

- puis 1 cp x 2/j pendant 24h
- puis 1 cp/j jusqu la fin de la plaquette
- pendant 3 mois
- puis relais par un progestatif

Etiologies
g
des mno-mtrorragies
g
la p
pubert
1) Causes fonctionnelles = 90% des cas:
soit lies une hyper-estrognie
hyper estrognie (hyperplasie
de l endomtre)
soit lies une hypo-estrognie (atrophie endomtriale)
secondaires une dysovulation
- desquamation anarchique d un endomtre prolifratif,
lie des fluctuations des taux d E2
- anomalie de scrtion des facteurs locaux
d hmostase (PG)
(
)

2) Causes organiques = 10% des cas

- Grossesse
G
(GEU, FCS, grossesse dbutante volutive)
- Mdicaments
- Troubles de l hmostase, insuffisance rnale, hypothyrodie
- Tumeur estrogno-scrtante (surrnalienne, ovarienne)
- Origine
O i i cervico-vaginale
i
i l
- Infection gnitale
- Traumatisme g
gnital, corps
p tranger
g
- Polypes, fibromes, adnomyose
- Cancer vagin, col, endomtre

Cas clinique n2: Spaniomnorrhe

Melle F
F., 15 ans
ans, consulte pour spaniomnorrhe.
spaniomnorrhe
Ses cycles varient entre 45 et 60 jours avec parfois
des p
priodes d amnorrhe de p
plus de 3 mois.
Les premires rgles sont survenues vers 12 ans et les cycles
ont toujours t trs longs.
Le dveloppement pubertaire est par ailleurs normal.
1) Proposez-vous Melle F. d explorer ce trouble du cycle?
2) Quels lments cliniques recherchez-vous vise tiologique?

1) Oui, ce trouble du cycle mrite d tre explor

Ides reues:
Les 2 premires annes aprs la mnarche:
- 80% des cycles sont irrguliers
C EST
EST FAUX!!!
- 50% des cycles sont anovulatoires
La maturation de l axe gonadotrope dure au moins 5 ans

80% des cycles sont ovulatoires 1 an aprs la mnarche!!!

Utile dexplorer si persistance de l irrgularit
menstruelle 2 ans aprs la mnarche

2) Signes
Si
cliniques
li i
d orientation:
i t ti
- Hyperandrognie: hirsutisme
hirsutisme, acn svre
svre, alopcie
- IMC, amaigrissement, balance nergtique ngative
ou au contraire surpoids, rpartition androde des graisses
- Galactorrhe
G l t h
- Syndrome tumoral hypophysaire
- Bouffes vaso-motrices
- Morphotype de syndrome de Turner

 Les tiologies de spaniomnorrhe et

d amnorrhe secondaire sont les mmes
en dehors
d h
d
des causes utrines
i
acquises
i
(synchies post-infectieuses ou aprs geste endo-utrin)
Les tiologies d amnorrhe primaire et secondaire
sont les mmes sauf:
- causes utrines (agnsie utrine, syndrome de
Rokitanski-Kuster-Hauser)
-Imperforation hymnale

douleurs pelviennes cycliques

- Syndrome d insensibilit aux andrognes

( testicule fminisant ): absence d utrus
- Amnorrhe primaire secondaire un retard de croissance
Intrt de lge
l ge osseux
Le SOPK peut tre une cause d amnorrhe primaire!

3) Quel bilan paraclinique demandez-vous?

- Bilan biologique faire entre J2 et J5 d un cycle spontan
ou dclench par une courte squence progestative en cas
d amnorrhe ou de spaniomnorrhe svre:
E2, FSH, LH
Prolactine
Testostrone
T t t
totale,
t t l Delta4-androstnedione
D lt 4 d t di
17 OH-progestrone (entre 8h et 10h)
+/- test au synacthne si 17OHP > 2 ng/ml
+/
liminer forme non classique de dficit en 21 hydroxylase
-Echographie pelvienne:
Surface
S f
ovarienne
i
ett comptage
t
folliculaire
f lli l i
Dimensions utrines

4) Melle F. se plaint d hirsutisme et d acn.

La testostrone est 0,7 ng/ml;
La 17OHP est 1,2
, ng/ml.
g
L chographie ralise par voie sus-pubienne montre des
surfaces ovariennes autour de 6 cm (le comptage folliculaire
n est pas contributif).
Quel diagnostic voquez
voquez-vous?
vous?
Cette patiente prsente un syndrome des ovaires
polymicrokystiques
l i k ti
MAIS DIAGNOSTIC D ELIMINATION!!!
ELIMINATION!!!
Rechercher de p
principe
p un syndrome
y
de Cushing
g
(clinique, SDHA, CLU/24H)

Hyperandrognie biologique:
Testostrone > 0,5 ng/ml
Delta4-androstnedione > 2,2 ng/ml

Mais si testostrone > 1,5 ng/ml

Eliminer une tumeur androgno-scrtante

androgno scrtante
d origine ovarienne ou surrnalienne

5) Quel traitement proposez-vous cette patiente?

- Traitement de l hirsutisme dans le SOPK:
Rduction de l action de la LH
Lutte contre l hyperinsulinisme (rduction pondrale,
activit physique)
aide rgulariser les cycles
Traitement anti-gonadotrope:
- estro-progestatifs
- actate
t t de
d cyprotrone
t
(toujours
(t j
associ
i
un estrogne)
Ex: Androcur 50 mg 1 cp/j 21 jours/28
+ Provames 2 mg/jour per os 21 j/28
Plus efficace que Diane35 (2 mg/j d actate de
cyprotrone seulement)

 En l absence de plainte d hirsutisme et de demande

de contraception: intrt de rgularisation des cycles
dydrogestrone (Duphaston) 10 mg 2 cp/j
du 16 au 25 jour du cycle
lutte contre une hyperplasie de l endomtre
(surtout en cas d amnorrhe)

Cas clinique n3: Amnorrhe de l adolescente

Melle D
D., 16 ans
ans, consulte pour une amnorrhe primaire
primaire.

1) Proposez-vous d emble un bilan tiologique?

Ou , inutile
Oui,
ut e d attendre
atte d e pou
pour raliser
a se
un bilan d amnorrhe aprs 15 ans

2) Quels lments cliniques seront contributifs

vise tiologique?
Dveloppement pubertaire (classification de Tanner):
- dveloppement mammaire
- pilosit pubienne
dlai d environ
environ 2 ans entre apparition du bourgeon
mammaire et survenue des premires rgles
Croissance staturo-pondrale
La pubert ne peut dbuter qu partir:
- d un ge osseux de 11 ans
liminer retard pubertaire secondaire
un retard de croissance
- d un seuil minimal de masse grasse

3) Melle D. prsente un impubrisme.

Q l lments
Quels
l
t d
de l interrogatoire
i t
t i ett d
de l examen

clinique
li i
peuvent tre utiles pour orienter le diagnostic?

4) Quel bilan paraclinique de premire intention

demandez-vous?

3) Anamnse et examen clinique:

- ATCD familiaux (ge de la mnarche, dveloppement pubertaire
mnopause prcoce)
- Mdicaments: hyperprolactinmiants (anti-mtiques, psychotropes)
- IMC,
IMC volution pondrale
pondrale, slection alimentaire (viction lipides
lipides))
activit physique intensive
balance nergtique
g q ngative
g
en faveur
d une AHF (poids normal le plus souvent!!!)
-Galactorrhe
G l t h ((rare en l absence
b
d imprgnation
i

ti estrognique)
t i
)
- Syndrome tumoral hypophysaire: cphales, troubles visuels
- Anosmie,
Anosmie hyposmie
- Bouffes vaso-motrices ((absentes en l absence
d imprgnation estrognique antrieure)
-Morphotype vocateur d un syndrome de Turner

4) Bilan paraclinique:
- Age osseux
pas d exploration
exploration du retard pubertaire
si ge osseux < 11 ans
exploration du retard de croissance
- Dosages biologiques +/- aprs test aux progestatifs:
E2, FSH, LH
Prolactine
- Echographie pelvienne (sus-pubienne):
Hauteur utrine
si < 25 mm = absence de dveloppement pubertaire
Taille des ovaires

Conduite tenir devant une amnorrhe primaire

- Eliminer de principe une grossesse: pas si rare que a!
- Rechercher un retard de croissance
-Localiser l anomalie de l axe gonadotrope:
Hypothalamique (pulsatilit de la GnRH)
Hypophysaire
Ovarienne
Utrine
- Retard pubertaire simple = diagnostic d limination
Rare chez la fille
Diagnostic diffrentiel = HGHG organique

Amnorrhe primaire et impubrisme

Age osseux > 11 ans
E2 effondr
FSH et LH leves

E2 bas
FSH et LH basses
ou normales

IInsuffisance
ffi
ovarienne
i
primitive prmature

Hypogonadisme
H
di
hypogonadotrope

(Syndrome
(S
d
d
de T
Turner,
radiothrapie, chimiothrapie,
auto-immunit)

Caryotype

= IRM

Organique

Fonctionnel

Congnital:Kallmann...
Acquis: tumeurs
hypothalamohypophysaires

AHF
Hyperprolactinmie

5) Vous diagnostiquez chez Melle D. un syndrome de Turner

(mosaque caryotypique).
Quel traitement vous semble le plus adapt?
- Induction de la pubert: faibles doses d estrognes
(17B estradiol)
surveillance dveloppement mammaire et utrin
- Puis secondairement: traitement estro-progestatif
Dclenchement des rgles
Prvention de l ostoporose

CONCLUSION
Rester rassurant en cas de mno-mtrorragies chez
l adolescente
adolescente
Se mfier des ides reues concernant l irrgularit
des premiers cycles menstruels
Dbuter
Db
ter les explorations
e plorations si persistance d un
n tro
trouble
ble
du cycle 2 ans aprs la mnarche
Ne pas prescrire un traitement de rgularisation
des cycles sans un bilan au pralable
Adapter le traitement la demande: rgularisation
des cycles,
cycles traitement d une
une hyperandrognie,
hyperandrognie contraception