FICHA DE MATRICULA

NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:

GERPROY AONLINE 2016 I LIMA

MODALIDAD:

ONLINE
CODIGO DE MATRICULA
1. DATOS PERSONALES:
.
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno

Fec. Nac.(dd/mm/aa)

Pasaporte y/o Carnet

de extranjera :
Lugar de Nacimiento

Edad:

Estado Civil:

Ciudad:

Pas:

DNI:

Direccin domiciliaria:
Telfono domicilio:
E-Mail (obligatorio)
2. GRADOS Y TITULOS:
Titulo en:
Grado Acadmico:
Otorgado por:
Fecha:
Titulo en:
Grado Acadmico:
Otorgado por:
Fecha:
3. INFORMACION LABORAL ACTUAL:
Centro laboral:
Cargo actual:
Direccin
Telfono

Celular

E-Mail
Web
4. CONDICIONES DE PAGO
CRONOGRAMA
Monto (S/)
S/.635.00
S/.630.00
S/.560.00
S/.560.00

Numero de Cuota
MATRICULA
CUOTA 1
CUOTA 2
CUOTA 3

Fecha de vencimiento
20 /04/2016
20/05/2016
20/06/2016
20/07/2016

DE LA EMISIN
Tipo de Documento: BOLETA
RUC:
Razn Social:
La boleta o factura electrnica ser enviada al correo electrnico, por favor consignar los datos
Correo del contacto:
Contacto:
Telfono Contacto:
DEL PAGO

Tipo de Pago

Pago al Contado
( )
Pago en cuotas
(X)
Pago en efectivo en el BCP
( )
Transferencia Internacional
( )
Transferencia de Otro Banco ( )
(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)

Entidad:
Cada Fecha Cobro:
Otros:
Declaro como verdadera la informacin descrita en el presente documento.

______________________________________
Nombres del Alumno:
DNI:

Huella Digital
ASESOR DE CAPACITACION

Ever Prez Cieza