Tumores hepticos slidos comunes.

Recomendaciones para el diagnstico

Esta revisin analiza las diversas caractersticas de las lesiones hepticas slidas ms
comunes y las recomendaciones prcticas para el diagnstico.
Dres. Nimer Assy, Gattas Nasser, Agness Djibre, Zaza Beniashvili, et al
World J Gastroenterol 2009 July 14; 15(26): 3217-3227
Introduccin
Cada vez se identifican ms los tumores hepticos debido al uso generalizado de las
tcnicas de imagen como la ecografa, la tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM). La mayora de estas lesiones son detectadas
incidentalmente en pacientes asintomticos. Una historia detallada y la exploracin
fsica son esenciales para el diagnstico y el tratamiento de los tumores slidos del
hgado. Por ejemplo, el uso de anticonceptivos orales o de esteroides anablicos
podra estar relacionado con el adenoma heptico; el consumo de alcohol y la
exposicin ocupacional se asocian con el angiosarcoma mientras que la colangitis
esclerosante primaria, la fasciola heptica, la enfermedad de Caroli y los quistes del
coldoco lo hacen con el colangiocarcinoma.
El examen fsico debe buscar la sensibilidad del hgado y los signos de hepatopata
crnica o de deterioro general (fiebre, prdida de peso). La fosfatasa alcalina y la
deshidrogenasa lctica elevadas, la albmina baja, el tiempo de protrombina elevado y
la sobrecarga de hierro no son especficos, pero podran hacer sospechar hepatitis
crnica, cirrosis o un proceso infiltrante. El antecedente de hepatitis B o C o de cirrosis
puede orientar hacia el hepatocarcinoma (HC). Una neoplasia previa o un tratamiento
quimioteraputico aumentan la sospecha de metstasis hepticas.
Estado actual de los conocimientos
En la mayora de los pacientes se puede realizar el diagnstico adecuado por las
caractersticas de las imgenes (en general, las lesiones <1,0 cm. son benignas). A los
fines diagnsticos, los ndulos hepticos se diferencian entre los que ocurren en
pacientes con cirrosis y pacientes sin cirrosis. Hasta que se demuestre lo contrario, un
tumor heptico en un hgado cirrtico debe ser considerado un HC; los tumores
hepticos mltiples en un hgado cirrtico indican HC difus o, en raras ocasiones, los
ndulos con un grado elevado de displasia, un linfoma heptico.
En ms del 20% de la poblacin en general se hallan lesiones hepticas benignas,
incluyendo el angioma (4%), la hiperplasia nodular focal (0,4%) y adenomas hepticos
(0,004%). Las lesiones hepticas mltiples en un hgado normal por lo general indican
un hgado metasttico (el ms comn, del adenocarcinoma, colon, estmago, pulmn
o prstata), pero podran ser quistes o hemangiomas. Es raro hallar metstasis
hepticas en un hgado cirrtico. Las lesiones hepticas mltiples de naturaleza
benigna como los hemangiomas o la hiperplasia nodular focal, no son infrecuentes en
un hgado normal.

Diagnstico clnico diferencial de la mayora de los tumores hepticos

.

Tumores
malignos

Tumores
benignos

Lesiones
Lesiones
Hgado no cirrtico
comunes
comunes
Metstasis
Carcinoma
HC bien diferenciado
hepatocelular
HC fibrolamelar
Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
Ndulo
a.b
Hemangioendotelioma
hiperplsico
dea.d
a.b.c.gga
Linfoma
alto
grado
g
Melanoma
Linfoma
Tumor neuroendocrino
Metstasis
Sarcoma(angiosarco(excepcional)
ma, leiomiosarcoma)
Hemangioma
Hiperplasia nodular
focal
Displasia de bajo
Adenoma heptico
grado
Hiperplasia
b
Hgado graso focaldg
regenerativa nodular a.ba,b
Hemangioma
Transformacin
b,fe,fc,.e
Adenoma heptico
nodular parcial
Infiltracin grasa focal
Adenoma del conducto
biliar
Hgado cirrtico

a: tumor heptico hipervasularizado. b: tumores extremadamente raros en la cirrosis

pero relativamente frecuentes en el hgado normal. c: tumores frecuentes en el lbulo
izquierdo, d: principalmente en cirrosis; e: se hallan por igual en hgado cirrtico y no
cirrtico. f: clnicamente semeja la cirrosis. g: tumores extremadamente raros.
Las calcificaciones no tienen ninguna utilidad diagnstica, pero podran indicar un
carcinoma fibrolamelar o un adenocarcinoma colorrectal, mientras que la hemorragia
dentro de la lesin sugiere un adenoma. El primer paso en la cirrosis es la
determinacin de la -fetoprotena (AFP) seguida de una ecografa, TC con contraste o
RM. Podra ser necesaria la biopsia del ncleo con aguja fina pero se recomienda evitar
la biopsia en las lesiones potencialmente operables.
Valor diagnstico de los marcadores tumorales
La alfa-fetoprotena (AFP), la PIVKA 2 (Protein Induced by Vitamin K Absence: < 0,1 U/
mL.), la desgammacarboxi protrombina y el CA 19-9 (<37 U/mL) son marcadores
tumorales para el HC. La AFP es la primera eleccin para el diagnstico del HC, siendo
el cut-off de 10 ng./ml. La frmula (Ca 19-9 + CEA 40) proporciona un ndice de
exactitud del 86% para el diagnstico de colangiocarcinoma. Los valores de AFP >400

ng./mL. son indicativos de HC. El 30% de los pacientes con HC <2 cm. tiene AFP normal,
el 20% de los pacientes con HC no produce AFP mientras que presencia de ndulos de
regeneracin o de cirrosis viral son frecuentes los niveles de 20-250.
Un aumento de la AFP es prcticamente diagnstico de HC. A nivel mundial, el 88% de
los pacientes con cncer comprobado present una elevacin de la concentracin
srica de al menos uno de los marcadores tumorales. La elevacin fue notable en el
57%. En cambio, no se hallaron alteraciones de los marcadores tumorales en ninguno
de los pacientes con lesiones benignas. Las lesiones iniciales pueden tener marcadores
elevados en menos del 30% de los casos.
Tcnicas por imgenes
La utilizacin de una sola modalidad de imagen solo puede ser suficiente para
controlar la progresin de la enfermedad, como las metstasis. Los hemangiomas son
a menudo diagnosticados por una nica modalidad con contraste dinmico para
mejorar la imagen. Cuando se requieren otras imgenes para planificar una operacin
se cuenta con la TC, la angiografa por TC, la RM y la TC contrastada. Si no se dispone
de estas tcnicas, entre el paciente y el mdico deben decidir si se har una biopsia o
una derivacin a un centro de estudios por imgenes para realizar estudios por
imgenes adicionales.
Las tcnicas por imgenes para la evaluacin del tumor heptico incluyen:
1) Evaluacin del tumor

Angiografa
Gammagrafa con eritrocitos marcados
TC con contraste

Porto-angiografa con TC (muy sensible para las lesiones secundarias pero solo
aplicables a casos seleccionados)

Ecografa Doppler color

Ecografa con contraste2) Evaluacin de la funcin del hepatocito y la excrecin biliar

RM con Mn-DPDP (manganeso (II) N,N -dipyridoxylethylenediamine-N,N'diacetate 5,5 -bis(phosphate) (DPDP)

RM con gadolinio BOPTA- EOB DTPARM contrastada con dimeglumina

EOB DTPA3) Evaluacin de calcificaciones tumorales

Radiografa simple

Ecografa4) Evaluacin de la formacin de cpsula

TC Ecografa
Ecografa con contraste
TC

RM5) Diagnstico de la obstruccin biliar, litiasis vesicular y diferenciacin de quistes

y lesiones hepticas clicas.

Ecografa

TC6) Deteccin de lesiones hepticas pequeas (<5 mm.)

Ecografa intraoperatoria

7) Evaluacin del lbulo izquierdo y los ganglios linfticos del ligamento gastroheptico
y, guiar la aspiracin con aguja fina

Ecografa endoscopia

8 ) para evaluar la permeabilidad de los grandes vasos y la hipertensin portal

Ecografa Doppler

9) El estndar de oro para la deteccin y localizacin de las lesiones focales

RM o

TC helicoidal dinmica de triple fase (contraste de las fases venosa y arterial) (la
cuarta fase es la rastreo venoso retardado)
10) Diferenciacin de las lesiones benignas de las malignas aunque no es muy til para
el HC

TC FDG- PET (tomografa por emisin de positrones con FDG (18Ffludesoxiglucosa)

11) Diagnstico de la hiperplasia nodular focal

centellograma nuclear con Tc-99-sulfuro coloidal

12) Diagnstico de tumores neuroendocrinos

centellograma con MIBG (yodo-131-metayodobenzilguanidina y octreotida)

centellograma con octreotida

13) Diagnstico de hemangiomas > 2,5 cm.

Centellograma heptico con glbulos rojos marcados con Tc-99 (la mayora de
los centros universitarios no utilizan este mtodo y prefieren la ecografa con
contraste, la TC y la RM).

Los agentes de contraste para la ecografa y la RM con hierro o gadolinio contrastan

mejor para detectar las lesiones ms pequeas, las lesiones satlite o las metstasis a
distancia.
Las caractersticas radiogrficas del HC son: presencia de cpsula que supera el
contorno heptico normal o una lesin con de densidad heterognea. La inyeccin de
contraste produce una marcacin inmediata de la mayora de los hematomas.
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) y biopsia central (BC)
La PAAF y la BC son procedimientos seguros, eficaces y costo efectivos. Su
especificidad es casi del 100% y su sensibilidad del 67-100%. Bajo la gua tomogrfica
o ecogrfica, es el mtodo de eleccin. La PAAF es superior a la BC pero son mtodos
complementarios con una certeza el 78% si se usan separados y del 88% si se
complementan. Sin embargo, muchas patologas se diagnostican mejor mediante la BC
que con la PAAF porque, por ejemplo, el HC bien diferenciado no puede ser separado
del hgado normal.
Las complicaciones (en su mayora hemorrgicas) son raras, con 0,5% de
complicaciones menores y 0,05% de complicaciones mayores. Otro problema es la
posibilidad de diseminacin tumoral. La PAAF permite el diagnstico en ms del 50%
de los casos, y llega al 65% cuando se realiza un segundo pasaje. Si se obtiene un
bloque celular se consigue un diagnstico tumoral adicional de 5-10%. Los criterios
citolgicos de Cohn ayudan a distinguir el HC de las lesiones no neoplsicas (81% de los
HC cumplen al menos con 2 criterios).
Enfoque general para el manejo de los tumores hepticos en hgados cirrticos
Tumores mayores de 2 cm.
El mejoramiento de la fase arterial y de lavado en la fase venosa portal es esencial para
el diagnstico de una lesin heptica >2 cm. en un hgado cirrtico. Ms del 80% de los
tumores >2 cm. en un hgado cirrtico son HC. Una AFP elevada confirma el
diagnstico. Si la AFP es normal, se recurrir a las imgenes (TAC trifsica, RM). Si
todava hay dudas, podra estar indicada la PAAF-BC.
Tumores menores de 2 cm.
El 75% de los tumores <2 cm. en un hgado cirrtico son HC. Los niveles de AFP y las
imgenes pueden garantizar el diagnstico. Si an hay dudas, se repite la imagen de la
lesin pero ampliada, o podra estar indicada una PAAF/BC. Debido al riesgo de
diseminacin del tumor, si es posible una reseccin quirrgica debe evitarse la biopsia.
Un ndulo pequeo puede ser preneoplsico o benigno. La American Association for
the Study of Liver Diseases (AASLD)distingue las lesiones <1 cm. de las >1 cm. pero <2

cm. Ellos sugieren realizar dos de las siguientes tcnicas por imgenes : ecografa, TC y
RM con contraste intravenoso.
Si mediante las dos tcnicas se visualizan lesiones que cumplen los criterios
preestablecidos, entonces es posible diagnosticar el HC. Los ndulos ms grandes
deben ser estudiados y los ms pequeos supervisados cada 3 meses. Caturelli mostr
que el 69% de los ndulos de novo en un hgado cirrtico es maligno. Por otra parte, la
displasia de las clulas hepticas se halla en el 60% de los hgados cirrticos con HC, y
en slo el 10% de los hgados no cirrticos.
Aumento de la AFP sin tumor heptico
En este caso, se debe repetir la TC o la RM dinmica cada 3 meses. Una AFP elevada no
necesariamente es diagnstica de HC, especialmente en los pacientes con el virus de la
hepatitis C, quienes suelen tener una elevacin leve de la AFP sin HC. Una AFP marcada
es til pero las elevaciones leves en ausencia de un tumor heptico no seran una
indicacin de trasplante heptico.
Hepatocarcinoma: es una enfermedad comn, con una incidencia de 1%-6% en
pacientes cirrticos. Los factores de riesgo son: cirrosis, ingesta de alcohol, virus de las
hepatitis B y C, enfermedades metablicas, carcingenos ambientales, tratamientos
hormonales y tabaquismo. El 90-95% de los HC aparecen en los hgados cirrticos. Los
estudios de autopsias indican que el 20%-40% de los pacientes con cirrosis tienen HC.
Tanto el tamao como la gravedad de la enfermedad heptica influyen en la
supervivencia. Los pacientes con tumores <5 cm. tienen una supervivencia del 80% en
1 ao y del 20% a los 3 aos.
La aparicin en un paciente cirrtico de un dolor abdominal nuevo, hepatomegalia
reciente, hemoperitoneo, fiebre persistente o prdida de peso debe hacer sospechar
el HC. El Laboratorio que caracteriza al HC muestra un incremento repentino de la
fosfatasa alcalina, un aumento de la relacin AST/ALT, eritrocitosis, leucocitosis
persistente, hipoglucemia recurrente, hipercolesterolemia e hipercalcemia. Los ltimos
cuatro resultados son manifestaciones paraneoplsicas, junto con el sndrome
hormonal ectpico, la osteoartropata hipertrfica y la porfiria cutanea tarda. Las
complicaciones del HC incluyen la ictericia obstructiva y la ruptura del HC (60% -90%
de mortalidad).
La deteccin del HC se hace mediante la ecografa ms la determinacin del nivel de
AFP cada 6 meses. La gua de la AASLD solo recomienda la ecografa ya que consideran
que la AFP es de poco valor adicional. Las lesiones >2 cm. solo necesitan de una tcnica
de imagen para detectar los signos (hipervascularizacin arterial) o una tcnica de
imagen ms un nivel de AFP > 400, con el fin de hacer un diagnstico no invasivo del
HC. Las lesiones <2 cm. se dividen en mayores y menores de 1 cm. Los ndulos >1 cm.
pero <2 cm. (1-2 cm.) requieren de un estudio diagnstico con 2 o ms tcnicas por
imgenes.
Los Ndulos <1 cm. necesitan exmenes de seguimiento cada 3 meses. El 9-37% de los
HC son resecables en el momento del diagnstico. Las contraindicaciones para la

reseccin incluyen la cirrosis descompensada, las metstasis extrahepticas, el

compromiso de los ganglios heptica o de la vena cava inferior o, la expansin biliar.
Las variantes histolgicas en los hgados cirrticos son : trabecular (65%), mixta (15%),
compacto (12%), seudoglandular (5%), fibrosis lamelar (1,5%) y escirro 0,5%.
Ndulos de regeneracin: los ndulos displsicos se desarrollan a menudo dentro de
los ndulos de regeneracin cirrticos. Pueden mostrar displasia de alto o bajo grado.
Es posible que los HC bien diferenciados y poco diferenciados se desarrollen por una
progresin de la regeneracin de los ndulos con displasia de bajo grado a una
displasia de alto grado. La RM diferencia mejor las lesiones iso o hipointensa de los HC
que las lesiones intensa o hiperintensas. En el ms difcil de los casos, despus de la
reseccin heptica o del trasplante de hgado se hace necesaria la histologa. Si no se
puede confirmar la presencia de un HC se recomienda repetir la investigacin ms
adelante. Con el tiempo, la displasia de alto grado de los ndulos puede convertirse en
maligna, lo que sugiere la ablacin preventivas mediante el etanol.
Enfoque general de los tumores hepticos en el hgado no cirrtico
Los tumores hepticos presentan fiebre, dolor abdominal, malestar o, en ocasiones,
puede no tener sintomatologa evidente. Los tumores benignos incluyen:
hemangioma, hiperplasia nodular focal, hiperplasia nodular regenerativa (HNR) y el
adenoma heptico. La mayora de las neoplasias frecuentes son la gastrointestinal, la
urogenital, el pulmn o las metstasis del carcinoma de mama. El cncer primario de
hgado incluye el carcinoma fibrolamelar, el colangiocarcinoma, el linfoma heptico y
el angiosarcoma.
El diagnstico de HC en un paciente con AFP elevada requiere estudios por imgenes.
La ecografa o la TC clasifican los quistes, las metstasis y el hemangioma. La RM
identifica el hgado graso focal la HNR, el adenoma heptico y el hemangioma. Cuando
el diagnstico sigue siendo incierto hay que considerar la PAAF o el seguimiento
mediante imgenes. En los adnomas grades (> 5 o en crecimiento cm.) est indicada la
reseccin.
Lesiones benignas
Hemangioma: Los hemangiomas se encuentran en el 20% de la poblacin en general,
siendo ms frecuente en las mujeres. La mayora son asintomticos. Los hemangiomas
gigantes (> 4 cm.) son sintomticos en el 40% de los casos. Los sntomas son raros y
pueden ser dolor abdominal, saciedad precoz, anorexia, nuseas. Para las lesiones >2,5
cm., el SPECT con glbulos rojos marcados con Tc-99m es la tcnica que mejor los y a
menor costo (especificidad: 100%) mientras que para las lesiones <2 cm. es mejor la
RM. Los centros universitarios rara vez recurren al SPECT con glbulos rojos marcados
para el diagnstico de los hemangiomas debido a la utilizacin de la seccin transversal
de las imgenes.
La histologa de los hemangiomas hepticos muestra sinusoides vasculares llenos de
sangre separados por paredes de tejido conectivo (peliosis: carece de la capa
endotelial y de las trabculas fibrosas). El riesgo de rotura es mnimo y no justifica la

reseccin. Otras complicaciones son la trombosis, la esclerosis y la calcificacin. Los

hemangiomas hepticos pueden crecer durante el embarazo o por los anticonceptivos
orales. El sndrome de Kasabach-Merritt (coagulopata de consumo) y de BornmanTerblanche- Blumgart (fiebre y el sndrome de dolor abdominal), constituyen
complicaciones poco frecuentes.
Hiperplasia nodular focal (HNF): es ms frecuente en las mujeres de 20-50 aos (80%).
La patogenia es desconocida, pero incluye una lesin vascular. La lesin es
generalmente <3 cm., asintomtica y se descubre de forma accidental. La principal
dificultad para el mdico es diferenciarla de un adenoma o un carcinoma fibrolamelar
en los estudios por imgenes. Sin embargo, los carcinomas fibrolamelar se intensifican
y se lavan en forma heterognea y presentan calcificaciones centrales y adenopatas.
Estas caractersticas son muy raras en la HNF. La falta de sntomas, las enzimas
hepticas normales y el no uso de anticonceptivos orales argumentan en su favor.
La RM tiene un 70% de sensibilidad y una especificidad del 98% (lesin hipervascular
homognea con cicatriz central). Si la radiologa no deja dudas, la mayora de los
hepatlogos abogan por una actitud expectante. De lo contrario, se har una biopsia
percutnea guiada por imgenes, para obtener tejido heptico tumoral y normal. La
histologa es similar a la de la cirrosis inactiva, con proliferacin de hepatocitos en
torno a una arteria central normal prominente con una cicatriz fibrosa central. La
historia natural de la hiperplasia nodular focal es variable (estable, regresiva o
progresiva en el tiempo), pero la reseccin no es necesaria debido a que no se
maligniza. Las complicaciones son raras e incluyen trombosis de la vena heptica o el
sndrome de Kasabach-Merritt.
Adenoma heptico: E adenoma se produce en las mujeres que toman anticonceptivos
orales durante al menos 5 aos o en pacientes diabticos. Los adenomas mltiples
estn asociados con la enfermedad por almacenamiento de glucgeno tipo I y tipo .
La adenomatosis (> 10 adenomas) se observa en pacientes que consumen esteroides
anablicos andrognicos. Es comn el malestar abdominal.
En la ecografa, la lesin es hipoecoica o hiperecoica y en la TC es hipodensa o
hiperdensa. La RM no es especfica. Las lesiones son a menudo <8 cm. pero pueden ser
>15 cm. Al microscopio aparecen como lminas homogneas de hepatocitos normales
o pequeos sin conducto biliar, tracto portal o vena central. El 5% de los adenomas
hepticos se transforma en HC. La inmunotincin con -catenina podra ser til para el
diagnstico. La rotura espontnea y el hemoperitoneo ocurren en el 10% de los casos,
especialmente durante la menstruacin, el embarazo o despus del parto. La mayora
de los hepatlogos aboga por la reseccin y la interrupcin de los anticonceptivos
orales.
Hiperplasia nodular regenerativa y transformacin nodular parcial (TNP)): la HNR
(ndulos de regeneracin grandes) est asociada con la enfermedad de Behcet,
enfermedades reumticas, trastornos mieloproliferativos, la congestin venosa
crnica, los tumores neuroendocrinos metastsico, el sndrome de Budd-Chiari, y
diversos medicamentos (esteroides, anticonceptivos, antineoplsicos, anticonvulsivos,

e inmunosupresores). Las lesiones se presentan con hipertensin portal y colestasis.

Rara vez se requiere el diagnstico mediante la biopsia heptica abierta.
La HNR muestra un engrosamiento difuso con placas de clulas del hgado sin fibrosis
en los ndulos hiperplsicos. Son caractersticas las alteraciones de la reticulita. La
trombosis de la vena porta podra conducir a HNR por la atrofia del parnquima y la
hiperplasia compensatoria. La trombosis de la vena porta tambin ha sido invocada en
la patogenia de la TNP.
Infiltracin grasa focal del hgado: en el 10% de los pacientes con hgado graso, la
grasa se acumula focalmente o muestra focos en el segmento anteromedial del lbulo
izquierdo.. Estos pacientes generalmente tienen diabetes, hiperlipidemia, obesidad,
son consumidores de alcohol o toman esteroides. En la ecografa la grasa de ve
hiperecoica y en la TC tiene baja atenuacin. El hgado graso focal no desplaza los
vasos intrahepticos. Las imgenes estndar de oro estn dadas por la RM con
aumento de la seal en la secuencia T1. las tcnicas de supresin de la grasa tambin
son muy prometedoras.
Otros tumores benignos raros
Cistoadenoma hepatobiliar: Esta lesin es poco frecuente, se presenta principalmente
en mujeres de mediana edad y son causa de dolor abdominal. Se diferencia del quiste
benigno por tener una pared gruesa septadas. Hasta el 25% son malignos
(cistoadenocarcinoma), por lo tanto est indicada la extirpacin quirrgica.
Adenomas de las vas biliares (colangioma): Los adenomas de las vas biliares son
ndulos solitarios subcapsulares de 1-20 mm., descritos en pacientes con -1antitripsina. Los conductos biliares son ms pequeos y no contienen bilis.
Papilomatosis biliar: Solo se han descrito 50 casos en todo el mundo. Es un tumor de la
mediana edad que conduce a la obstruccin biliar por diseminacin del tumor, moco,
litiasis, colangitis y hemobilia. El diagnstico se realiza por colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE), la cual muestra la secrecin mucinosa tpico de
una ampolla dilatada, mltiples defectos de relleno y estenosis. La cura puede
obtenerse mediante la hepatectoma.
Tumores mesenquimtico y nerviosos: esta categora incluye lipomas, miolipomas,
angiomiolipomas, schwannomas, neurofibromas y condromas.
Seudotumor inflamatorio: Esta es afeccin inflamatoria de hombres rara, benigna,en
hombres de mediana edad. Los pacientes pueden presentar fiebre, prdida de peso,
leucocitosis y elevacin de la eritrosedimentacin . Si la biopsia confirma el diagnstico
no sera necesaria de reseccin, sino que debera tratarse su origen.
Seudolesiones: se denomina seudolesin a una zona no patolgica con una intensidad
de seal diferente, atribuible a una alteracin focal de la hemodinmica o el
metabolismo parenquimatoso. Las seudolesiones observadas en los hgados cirrticos

y no cirrticos incluyen cortocircuidos arterio-portales, ndulos de regeneracin,

fibrosis confluente y la afluencia anormal de sangre.
Lesiones malignas
Metstasis hepticas: El hgado es el sitio ms comn de metstasis de neoplasias del
tracto gastrointestinal, pncreas, mama y pulmn. Los defectos mltiples en las
imgenes del hgado hacen sospechar un proceso metastsico. Slo el 20% de los
hgados presenta metstasis como una lesin solitaria. En general, estn
comprometidos ambos lbulos hepticos. En la TC, las metstasis colorrectales
aparecen como lesiones de baja atenuacin, a menudo con bordes irregulares y centro
necrtico.
Durante la fase vascular precoz de la TC dinmica, las metstasis aparecen con una
intensificacin creciente. La sensibilidad de la TC (85%) puede aumentase con la TCportografa arterial. La ecografa intraoperatoria posee una sensibilidad y especificidad
excelentes para las metstasis del adenocarcinoma colorrectal. Una modalidad
prometedora es la TC por emisin de positrones con FDG, el cual se acumula en las
clulas con hipermetabolismo. Los cnceres de colon, pulmn y mama pueden ser
estatificados mediante la CT con emisin de positrones con una sensibilidad del 92%100% y una especificidad del 85%-100%. A menudo, la hipervascularidad de los
tumores neuroendocrinos es evidente en la TC dinmica. La gammagrafa de los
receptores de somatostatina puede localizar el 90% de los tumores neuroendocrinos
(gastrinoma).
En el carcinoma colorrectal metastsico, el pronstico mejora despus de la reseccin
quirrgica. Las contraindicaciones de la reseccin son: nmero de metstasis
hepticas> 4, diseminacin extraheptica y participacin de los ganglios linfticos
hepticos. Los tumores metastticos del hgado calcificados podran ser:
leiomiosarcoma, sarcoma osteognico, rabdomiosarcoma, condrosarcoma,
cistoadenocarcinoma ovrico, melanoma, mesotelioma pleural, neuroblastoma y
tumores testiculares. Las metstasis de estmago, pncreas, pulmn y mama
calcificadas son extremadamente raras. La PAAF guiada ayuda a identificar la lesin
primaria.
Hepatocarcinoma: casi todos los pacientes con el virus de la hepatitis C relacionado
con el HC tienen cirrosis, mientras que los pacientes con HC relacionado con el virus de
la hepatitis B son menos propensas a tener cirrosis. La ausencia de cirrosis hace que
este tumor sea ms pasibles de reseccin quirrgica.
Carcinoma fibrolamelar: La variante fibrolamelar es un subtipo distintivo l HC pero no
se asocia con los factores de riesgo clsicos de HC. Ocurre a una edad media de 26
aos, se presenta como una gran masa solitaria, dolorosa que generalmente se
encuentra en el lbulo izquierdo. El nivel de AFP es normal. El trmino "fibrolamelar"
se debe al aspecto microscpico de la lesin, con las capas delgadas de fibrosis que
separa a los hepatocitos neoplsicos. En las imgenes puede verse una cicatriz fibrosa
central. El 50% de las lesiones son resecables en el momento del diagnstico.

Colangiocarcinoma intraheptico: representa el 20% de los tumores primarios del

hgado y aparece como un adenocarcinoma o un carcinoma papilar o mucinoso. Los
factores de riesgo son: cirrosis, colangitis esclerosante, adenoma de las vas biliares,
quistes de coldoco, papilomatosis biliar, enfermedad de Carola y fasciola heptica. La
ictericia es la presentacin clnica ms comn. La presentacin y el rpido aumento de
la bilirrubina junto con la prdida de peso despiertan la sospecha de
colangiocarcinoma.
Los marcadores tumorales (CEA, CA-19-9 o AFP) podran estar elevados. El CA 19-9
>100 tiene un 89% de sensibilidad y un 86% de especificidad de. Hay tres subtipos
anatmicos: intraheptico perifrico (15%,), perihiliar central (tumor de Klatskin) (60%)
y, del conducto biliar distal comn (25%). El colangiocarcinoma perifrico se parece al
HC sin cirrosis. Los tipos hiliar, central y distal se asocian con colangitis esclerosante,
enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades biliares crnicas. La
ecografa y la TC muestran una dilatacin marcada del los conductos intrahepticos.
Un cambio brusco en el calibre del conducto biliar sugiere malignidad.
Para el diagnstico del colangiocarcinoma se prefieren por su sensibilidad el anlisis de
las imgenes digitales y la hibridacin fluorescente in situ, ya que son ms sensibles
que el cepillado estndar de rutina. La CPRE, la colangiografa percutnea
transheptica y la RM permiten evaluar la resecabilidad.
La TC PET estatifica a estos tumores con una sensibilidad del 93%. El examen
propuesto incluye ecografa, CEA y CA 19-9, cada 6 meses, Si hay estenosis biliar, estn
indicadas la CPRE y el cepillado. La combinacin de HC y colangiocarcinoma muestra
las caractersticas hepatocelulares y del epitelio biliar de ambos tumores.
Hemangioendotelioma epitelioide: Este cncer de grado bajo afecta a individuos entre
20-80 aos y se asocia con los anticonceptivos orales y la exposicin al polivinilo. Se
presenta con fiebre baja, dolor abdominal, hepatomegalia y enzimas hepticas
normales. Las clulas endoteliales se tien CD34, CD31 y factor. La reseccin
quirrgica o el trasplante heptico brindan un buen pronstico.
Cistoadenocarcinoma: Generalmente aparece en el lbulo derecho; es multiqustico y
contiene material teido de bilis. Se presenta con dolor abdominal y prdida de peso.
El pronstico es bueno.
Linfomas y leucemia: La afectacin heptica es comn en la enfermedad de Hodgkin,
incluyendo la infiltracin linfomatosa (ndulos pequeos difusos o ndulos grandes),
los frmacos, la hepatitis viral y la sepsis. La colestasis es poco comn y se ha descrito
el sndrome de evanescencia de los conductos biliares. El diagnstico diferencial
incluye los linfomas infiltrantes reactivos y los linfomas de clulas T.
El linfoma heptico primario es raro y puede presentarse como tumores solitarios o
mltiples, como una lesin heptica difusa con hepatomegalia o como, insuficiencia
heptica con LDH elevada. Tambin se han descrito los linfomas de clulas T perifrico
gamma- delta con infiltracin masiva sinusoidal heptica y del bazo. El hgado puede

estar infiltrado en forma difusa o local por un mieloma mltiple o una leucemia
(leucemia linfoide crnica, leucemia de clulas pilosas).
Tumores neuroendocrinos: Los tumores neuroendocrinos que se originan en el tracto
gastrointestinal suelen dar metstasis en el hgado. Las metstasis hepticas pueden
ser resecadas. La quimioterapia tradicional no es eficaz, en cambio se ha comprobado
respuesta al interfern-. Los sntomas del sndrome carcinoide mejoran con los
anlogos de la somatostatina. El trasplante de hgado sigue siendo una opcin.
Angiosarcoma: Se asocia con la exposicin al cloruro de vinilo. La mayora de los
pacientes no son susceptibles de ciruga. Por lo general, estn involucrado ambos
lbulos hepticos y la tendencia a las metstasis contribuye a su mal pronstico. La
quimioterapia y la radioterapia no son tiles. La ligadura de de la arteria heptica sera
un tratamiento paliativo.
Sarcoma indiferenciado de hgado: este tumor raro afecta principalmente a los nios.
Las caractersticas clnicas son fiebre y un tumor heptico con hipoglucemia
recurrente. La mediana de de la supervivencia es de 2 meses. Las imgenes muestran
lesiones slidas y qusticas con mltiples lculos.
Otros tumores de clulas mesenquimticas: el rabdomiosarcoma es el tumor ms
comn de la va biliar en los nios pequeos. El tumor puede simular un quiste del
coldoco.
El fibrosarcoma se presenta como una masa heptica con hipoglucemia recurrente que
se resuelve despus de la reseccin. El interfern gamma -2 srico est elevado. El
leiomiosarcoma se presenta con deterioro general y dolor en el hipocondrio derecho.
La angiografa TC muestra un tumor hipervascularizado. El trasplante heptico es
posible.
Biopsia de hgado versus reseccin del tumor heptico
Antes de la reseccin heptica, las lesiones deben ser medidas, contadas y localizadas
en los segmentos de Couinaud. Se debe detallar su relacin con las principales
estructuras anatmicas (vena porta, arteria heptica, vena cava inferior y vena
heptica). Si el cncer es evidente, se recomienda evitar la biopsia debido a la posible
diseminacin. La histologa del hgado obtenida por aguja cortante rinde ms que la
citologa de la muestra por PAAF pero tiene varias desventajas. Si el tumor es pequeo
(<3 cm.), el 20% de los casos requiere un segundo intento; se produce sangrado leve
en el 1% de los casos se e intenso en el 0,1%. El 10% de los casos queda sin un
diagnstico de certeza, lo que indica la reseccin.
El puntaje de Child Pugh ayuda a seleccionar los pacientes que debern ser sometidos
a la reseccin heptica. La supervivencia depende del potencial de regeneracin y la
presencia de cirrosis. Tradicionalmente, la cirrosis es una contraindicacin de la
reseccin heptica debido a la alta tasa de mortalidad (20%). Los pacientes con cirrosis
que requieren una reseccin heptica plantean un dilema. El problema es que 10%20% de los pacientes con cirrosis heptica tienen una neoplasia primaria. Adems, el

80%-90% de los pacientes con HC y el 10%-20% de los pacientes con

colangiocarcinoma tienen cirrosis. La mortalidad operatoria de reseccin amplia en
pacientes sin cirrosis es del 10%.
Los diferentes tratamientos incluyen la ablacin por radiofrecuencia, la inyeccin
percutnea de etanol, la crioablacin, la quimioembolizacin arterial heptica y la
reseccin heptica laparoscpica. Los pacientes con cirrosis compensada podran
beneficiarse de la reseccin heptica, la ablacin por radiofrecuencia o la
quimioembolizacin de la arteria heptica, pero los pacientes con cirrosis
descompensada es probable que no obtengan ningn beneficio en su supervivencia.
En pacientes muy bien seleccionados con tumores incidentales, centrales o
multifocales, el trasplante heptico podra ser ms beneficioso.
Conclusin
Para el diagnstico de los tumores hepticos se analizan dos escenarios: (1) lesiones
slidas descubiertas incidentalmente en un paciente cirrtico. El diagnstico ms
probable es el hepatocarcinoma, seguido por el ndulo displsico de alto y bajo grado.
Lesiones >2 cm. se diagnostican por tcnicas de imagen. Si las imgenes de las lesiones
de 1-2 cm. son atpicas se debe recurrir a la histologa.
Las lesiones <1 cm. requieren un seguimiento con ecografa cada 3 meses. (2) lesiones
slidas o tumores incidentales en un paciente no cirrtico. Las lesiones ms frecuentes
son el hemangioma, la hipertrofia nodular focal y el adenoma, los cuales deben ser
descartados en mujeres jvenes bajo tratamiento con anticonceptivos orales. Si la
lesin se encuentra durante la estadificacin o el seguimiento de un cncer primario
conocido y es de caractersticas dudosas se hace necesaria la histologa. La mayora de
las metstasis hepticas comunes provienen del adenocarcinoma de colon, estmago,
pulmn, prstata o mama.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina
Interna