Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

PENATALAKSANAAN SPESIMEN DARAH

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

KOMPONEN PENILAIAN

INDIKATOR PENILAIAN

kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
kk
Tahap Pra Interaksi

kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
kk
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien
1. Melakukan cuci tangan
2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman mungkin

JML Yax100x10%
Total Item
Tahap Orientasi
JML Yax100x20%
Total Item
Tahap Kerja
JML Yax100x60%
Total Item

1. Bersihkan daerah vena dengan

alkohol /desinfektan dan biarkan
menjadi kering kembali
2. Pasang ikatan pembendung
3. Anjurkan klien mengepal dan
membuka tangannya beberapa
kali agar vena jelas terlihat
4. Pemebendungan vena tidak boleh
terlalu kuat.
5. Tusuk kulit diatas vena dengan
jarum dengan tangan kanan
sampai menembus lumen vena
6. Lepaskan pembendungan dan
ambillah darah sesuai yang
dibutuhkan
7. Taruh kapas diatas jarum dan
cabut perlahan

HASIL
Ya

Tidak

Tahap Terminasi

JML Yax100x10%
Total Item

NILAI AKHIR

8. Miintakan agar klien menekan

bekas tusukan dengan kapas lidi
9. Alirkan darah dari syringe ke
dalm tabung melalui dinding
tabung
10. Berikan label berisi tanggal
pemeriksaan,nama klien dan jenis
spesimen
1. Respon dan keadaan umum klien
diperhatikan dan selalu dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara tenang/
berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan pemeriksaan
dijelaskan kepada klien
5. Tindakan didokumentasin dengan
benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI
............
............

Catatan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....

MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

PENATALAKSANAAN SPESIMEN URIN
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

1. Melakukan cuci tangan

2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

1. Klien diminta untuk

mengeluarkan urine
2. Aliran urine ditampung dalam
wadah yang disediakan
3. Setelah penampungan urine
selesai wadah ditutup dengan
rapat
4. Berikan label
1. Respon dan keadaan umum
klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi

NILAI
YA
TIDAK

NILAI AKHIR

dalam pemanfaatan alat, bahan

dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

PENATALAKSANAAN SPESIMEN FESES
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

1. Melakukan cuci tangan

2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%

1. Klien diminta untuk

mengeluarkan urine terlebih
dahulu karena tinja tidak boleh
tercemar
2. Membritahukan klien untuk
buang air besar langsung
kedalam pot tinja
3. Memngambil feses dengan
menggunakan cotton bud
4. Membersihkan bokong dengan
washlap
5. Mengelap menggunakan
handuk
6. Berikan label
1. Respon dan keadaan umum
klien diperhatikan dan selalu

NILAI
YA
TIDAK

Total Item

NILAI AKHIR

dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

PENATALAKSANAAN SPESIMEN SPUTUM
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

1. Melakukan cuci tangan

2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

1. Menganjurkan klien untuk

kumur kumur
2. Menganjurkan klien tarik nafas
2-3 kali tahan beberapa detik
kemudian batukkan kuat kuat
3. Menaruh wadah sputum dekat
bibir dan masukkan sputum
kedalamnya
4. Sputum yang kental dan
jumlahnya cukup diambil
5. Menitup wadah sputum dengan
rapat
6. Berikan label
1. Respon dan keadaan umum
klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan

YA

NILAI
TIDAK

NILAI AKHIR

dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

PEMBERIAN OBAT INTRA VENA
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien
1. Melakukan cuci tangan
2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin
5. Prinsip Pemberian Obat
Dari Vial
1. Membersihkan bagian atas
botol dengan kapas alkohol
dan membiarkan kerng sendiri
2. Membuang kapas alkohol ke
bengkok
3. Menyiapkan spuit yang tepat
4. Memasukkan jarum melalui
karet penutup botol kedalam
botol
5. Mendorong udara dalam spuit
ke botol
6. Memegang botol dengan
tangan yang tidak dominan dan
tarik obat sejumlah yang
diperlukan
7. Memeriksa adanya udara
dalam spuit ,bila ada keluarkan
dengan posisi tepat
8. Mengecek ulang volume obat

NILAI
YA
TIDAK

dengan tepat
9. Melepas jarum dari spuit
Dari Ampul
1. Mengusahakan cairan dalam
ampul berada semuanya pada
dasar ampul
2. Membersihkan leher ampul
dengan kapas alkohol
3. Menyiapkan spuit
4. Memecahkan leher ampul
dengan arah menjauhi badan
5. Melepaskan penutup jarum
6. Memegang ampul dengan
tangan tidak dominan
7. Menarik obat dari ampul sesuai
dosis
8. Mengeluarkan udara dari
jarum dengan posis jarum yang
tepat
9. Mengecek ulang volume obat
10.memilih tempat injeksi
11.membersihkan lokasi injeksi
12.Memasang tourniket
13.Sudut 30-45
14.Melakukan penusukkan dengan
lubang jarum menghadap keatas
15.Melakukan aspirasi,bila ada darah
lepaskan karet pembendung
16.Mencabut jarum,buang jarum
bekas keatas bengkok
D

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

1. Respon dan keadaan umum

klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar

NILAI AKHIR

Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

PEMBERIAN OBAT INTRA MUSKULAR
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien
1. Melakukan cuci tangan
2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin
5. Prinsip Pemberian Obat
Dari Vial
1. Membersihkan bagian atas
botol dengan kapas alkohol
dan membiarkan kerng sendiri
2. Membuang kapas alkohol ke
bengkok
3. Menyiapkan spuit yang tepat
4. Memasukkan jarum melalui
karet penutup botol kedalam
botol
5. Mendorong udara dalam spuit
ke botol
6. Memegang botol dengan
tangan yang tidak dominan dan
tarik obat sejumlah yang
diperlukan
7. Memeriksa adanya udara
dalam spuit ,bila ada keluarkan
dengan posisi tepat
8. Mengecek ulang volume obat
dengan tepat

NILAI
YA
TIDAK

9. Melepas jarum dari spuit

Dari Ampul
1. Mengusahakan cairan dalam
ampul berada semuanya pada
dasar ampul
2. Membersihkan leher ampul
dengan kapas alkohol
3. Menyiapkan spuit
4. Memecahkan leher ampul
dengan arah menjauhi badan
5. Melepaskan penutup jarum
6. Memegang ampul dengan
tangan tidak dominan
7. Menarik obat dari ampul sesuai
dosis
8. Mengeluarkan udara dari
jarum dengan posis jarum yang
tepat
9. Mengecek ulang volume obat
10.memilih tempat injeksi
11.membersihkan lokasi injeksi
12.Tidak Memasang tourniket
13.Sudut 90
14.Melakukan penusukkan dengan
lubang jarum menghadap keatas
15.Melakukan aspirasi,bila tidak ada
darah obat masukkan secara perlahan
lahan
16.Mencabut jarum,buang jarum
bekas keatas bengkok
D

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

1. Respon dan keadaan umum

klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar

NILAI AKHIR

Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

PEMBERIAN OBAT INTRA CUTAN
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien
1. Melakukan cuci tangan
2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin
5. Prinsip Pemberian Obat
Dari Vial
1. Membersihkan bagian atas
botol dengan kapas alkohol
dan membiarkan kerng sendiri
2. Membuang kapas alkohol ke
bengkok
3. Menyiapkan spuit yang tepat
4. Memasukkan jarum melalui
karet penutup botol kedalam
botol
5. Mendorong udara dalam spuit
ke botol
6. Memegang botol dengan
tangan yang tidak dominan dan
tarik obat sejumlah yang
diperlukan
7. Memeriksa adanya udara
dalam spuit ,bila ada keluarkan
dengan posisi tepat

YA

NILAI
TIDAK

8. Mengecek ulang volume obat

dengan tepat
9. Melepas jarum dari spuit
Dari Ampul
1. Mengusahakan cairan dalam
ampul berada semuanya pada
dasar ampul
2. Membersihkan leher ampul
dengan kapas alkohol
3. Menyiapkan spuit
4. Memecahkan leher ampul
dengan arah menjauhi badan
5. Melepaskan penutup jarum
6. Memegang ampul dengan
tangan tidak dominan
7. Menarik obat dari ampul sesuai
dosis
8. Mengeluarkan udara dari
jarum dengan posis jarum yang
tepat
9. Mengecek ulang volume obat
10.memilih tempat injeksi
11.membersihkan lokasi injeksi
12.Tidak Memasang tourniket
13.Sudut 15-20
14.Melakukan penusukkan dengan
lubang jarum menghadap keatas
15.Melakukan aspirasi,bila tidak ada
darah obat masukkan secara perlahan
lahan
16.Mencabut jarum,buang jarum
bekas keatas bengkok
D

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

1. Respon dan keadaan umum

klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien

NILAI AKHIR

5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

PEMBERIAN OBAT SUB CUTAN
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien
1. Melakukan cuci tangan
2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin
5. Prinsip Pemberian Obat
Dari Vial
1. Membersihkan bagian atas
botol dengan kapas alkohol
dan membiarkan kerng sendiri
2. Membuang kapas alkohol ke
bengkok
3. Menyiapkan spuit yang tepat
4. Memasukkan jarum melalui
karet penutup botol kedalam
botol
5. Mendorong udara dalam spuit
ke botol
6. Memegang botol dengan
tangan yang tidak dominan dan
tarik obat sejumlah yang
diperlukan
7. Memeriksa adanya udara
dalam spuit ,bila ada keluarkan
dengan posisi tepat

YA

NILAI
TIDAK

8. Mengecek ulang volume obat

dengan tepat
9. Melepas jarum dari spuit
Dari Ampul
1. Mengusahakan cairan dalam
ampul berada semuanya pada
dasar ampul
2. Membersihkan leher ampul
dengan kapas alkohol
3. Menyiapkan spuit
4. Memecahkan leher ampul
dengan arah menjauhi badan
5. Melepaskan penutup jarum
6. Memegang ampul dengan
tangan tidak dominan
7. Menarik obat dari ampul sesuai
dosis
8. Mengeluarkan udara dari
jarum dengan posis jarum yang
tepat
9. Mengecek ulang volume obat
10.memilih tempat injeksi
11.membersihkan lokasi injeksi
12.Tidak Memasang tourniket
13.Sudut 15-20
14.Melakukan penusukkan dengan
lubang jarum menghadap keatas
15.Melakukan aspirasi,bila tidak ada
darah obat masukkan secara perlahan
lahan
16.Mencabut jarum,buang jarum
bekas keatas bengkok
D

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

1. Respon dan keadaan umum

klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien

NILAI AKHIR

5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

MASASAGE PUNGGUNG
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

1. Melakukan cuci tangan

2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

1. Meletakkan bantal kecil

dibawah perut
2. Tuangkan lotion
3. Usapkan kedua tangan
sehingga lotion merata pada
permukaan tangan
4. Melakukan masage ( selang
seling,remasan,gesekan,elfura
si,petrisasi,menyikat )

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

1. Respon dan keadaan umum

klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada

YA

NILAI
TIDAK

NILAI AKHIR

klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

KOMPRES DINGIN
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

1. Melakukan cuci tangan

2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

1. Masukkan potongan es dalam

baskom air
2. Isi kirbat es sebanyak bagian
3. Keluarkan udara dari eskap
dengan melipatkan bagian
yang kosong,lalu tutup rapat
4. Periksa eskap/eksrag apakah
bocor atau tidak
5. Keringkan eskrap dengan lap
dan masukkan kedalam sarung
eskap
6. Membuka area yang akan
diberi kompres
7. Pasang pengalas pada bagian
tubuh yang akan diberi
kompres
8. Meletakkan eskap pada bagian
yang memerlukan kompres
untuk leher
9. Mengkaji keadaan kulit
10. Mengankat eskap jika sudah
selesai

NILAI
YA
TIDAK

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

NILAI AKHIR

1. Respon dan keadaan umum

klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

KOMPRES PANAS
Nama Mahasiswa : ...........................................
NIM

: ...........................................

Tanggal Penilaian : ...........................................

NO
A

KOMPONEN
PENILAIAN
Pengetahuan Awal tentang
Prosedur
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

INDIKATOR PENILAIAN
1. Tujuan tindakan pengambilan
spesimen
2. Prosedur tindakan dijelaskan
dengan tepat kepada klien

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

1. Melakukan cuci tangan

2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

1. Isi buli buli dengan air panas

sebanyak 2/3 atau
2. Periksa buli buli apakah bocor
atau tidak
3. Keringkan buli buli dengan
lap dan masukkan kedalam
sarung buli buli
4. Membuka area yang akan
diberi kompres
5. Pasang pengalas pada bagian
tubuh yang akan diberi
kompres
6. Meletakkan buli buli pada
bagian yang memerlukan
kompres
7. Mengkaji keadaan kulit
8. Mengankat buli buli jika sudah
selesai
1. Respon dan keadaan umum
klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi

NILAI
YA
TIDAK

NILAI AKHIR

dalam pemanfaatan alat, bahan

dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)

Departemen Keperawatan Dasar

STIKes Kota Sukabumi

Instrumen Penilaian Prosedur:

RELAKSASI

Nama Mahasiswa : ...........................................

NIM
: ...........................................
Tanggal Penilaian : ...........................................
KOMPONEN
NO
INDIKATOR PENILAIAN
PENILAIAN
A
Pengetahuan Awal tentang
1. Tujuan tindakan pengambilan
Prosedur
spesimen
(Jumlah YA x 100) x 10%
2. Prosedur tindakan dijelaskan
Total Item
dengan tepat kepada klien
B

Tahap Orientasi
(Jumlah YA x 100) x 20%
Total Item

1. Melakukan cuci tangan

2. Alat disiapkan dan didekatkan
kepada klien
3. Privacy klien dijaga
4. Posisi diatur senyaman
mungkin

Tahap Kerja
(Jumlah YA x 100) x 60%
Total Item

1. Menganjurkan klien untuk

menghirup nafas dalam
sehingga rongga paru berisi
udara yang bersih
2. Menganjurkan klien untuk
secara perlahan
menghembuskan udara dan
membiarkannya keluar dari
setiap bagian anggota
tubuh.Bersamaan dengan hal
ini, meminta klien untuk
memusatkan perhatian Betapa
nikmat rasanya
3. Menginstruksikan klien untuk
bernafas dengan irama normal
beberapa saat ( sekitar 1-2
menit)
4. Menginstruksikan klien untuk
nafas dalam,kemudian
menghembuskan perlahan
lahan dan merasakan saat ini
udara mengalir dari tangan
kaki menuju ke paru paru
kemudian udara dibuang
keluar. Minta klien
memusatkan perhatian pada
kaki dan tangan,udara
dikeluarkan dan merasakan
kehangatannya

NILAI
YA
TIDAK

Tahap Terminasi
(Jumlah YA x 100) x 10%
Total Item

NILAI AKHIR

5. Menginstruksikan klien untuk

mengulangi dan memusatkan
perhatian pada
kaki,tangan,punggung,perut
dan bagian tubuh yang lain
6. Setelah klien merasa rileks
,minta klien secara perlahan
menambah irama
pernafasan.Gunakan
pernafasan dada atau
abdomen.Jika frekuensi nyeri
bertambaah,gunakan
pernafasan dangakal dengan
frekuensi yang lebih cepat
1. Respon dan keadaan umum
klien diperhatikan dan selalu
dievaluasi
2. Prosedur dilakukan secara
tenang/ berhati-hati
3. Hasil kerja rapih dan efisiensi
dalam pemanfaatan alat, bahan
dan waktu
4. Hasil tindakan dan
pemeriksaan dijelaskan kepada
klien
5. Tindakan didokumentasin
dengan benar
Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D

NILAI

........................
Catatan : .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........
MAHASISWA

OBSERVER

(...................................)

(..........................................)