You are on page 1of 46

1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang

Penyakit infeksi adalah salah satu penyakit yang masih sering terjadi di dunia.
Salah satu penyakit infeksi yang mengenai tulang adalah osteomielitis. Osteomielitis
merupakan suatu proses peradangan pada tulang yang disebabkan oleh invasi
mikroorganisme (bakteri dan jamur).1
Di negara-negara berkembang osteomielitis masih merupakan masalah
dalam bidang orthopedi.2 Di Indonesia osteomielitis masih merupakan masalah
karena tingkat higienis yang masih rendah, diagnosis yang terlambat, angka
kejadian tuberkulosis yang masih tinggi, pengobatan osteomielitis memerlukan
waktu lama dan biaya yang tinggi, serta banyak pasien dengan fraktur terbuka
yang datang terlambat dan sudah menjadi osteomielitis.2,3
Osteomielitis dapat mengenai tulang-tulang panjang, vertebra ,tulang pelvis,
tulang tengkorak dan mandibula. Mikroorganisme bisa mencapai tulang dan sendi
baik melalui trauma langsung pada kulit misalnya akibat tusukan kecil, luka bacok,
laserasi, fraktur terbuka atau karena operasi atau secara tidak langsung melalui
aliran darah dari bagian lain misalnya hidung atau mulut, traktus respiratorius,
usus atau traktus genitourinarius.1,3,4
1.2.

Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk membahas osteomielitis sebagai


salah satu bentuk kelainan yang penting dalam ilmu bedah orthopedi dan
traumatologi.
1.3.
Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan makalah ini adalah:

Memberikan informasi tentang osteomielitis dalam ilmu bedah orthopedi dan

traumatologi
Memperkaya ilmu pengetahuan dan memperkokoh landasan teoritis ilmu kedokteran,

khususnya mengenai osteomielitis.


Sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan tugas P3D di Departemen
Ilmu Bedah Orthopedi dan Traumatologi.

4 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

6
7

2.1.

Anatomi dan Histologi Tulang

2.1.1

Anatomi Tulang

Tulang adalah jaringan hidup yang strukturnya dapat berubah bila mendapat

tekanan. Seperti jaringan ikat lain, tulang terdiri atas sel-sel, serabut-serabut, dan
matriks. Tulang bersifat keras oleh matriks ekstraselulernya mengalami kalsifikasi,
dan mempunyai derajat elastisitas tertentu akibat adanya serabut-serabut organik.
Tulang mempunyai fungsi protektif, misalnya tengkorak dan columna vertebralis
melindungi otak dan medulla spinalis dari cedera; sternum dan iga-iga melindungi
visera rongga toraks dan abdomen bagian atas. Tulang berperan sebagai pengungkit
seperti yang dapat dilihat pada tulang panjang ekstremitas. Selain itu, tulang
merupakan tmpat penyimpanan utama untuk garam calcium. Sumsum tulang
belakang yang berfungsi untuk membentuk sel-sel darah terdapat di dalam dan
dilindungi oleh tulang.5
10

Tulang terdiri atas dua bentuk, tulang kompakta dan tulang spongiosa.

Tulang kompakta tampak sebagai massa yang padat; tulang spongiosa terdiri atas
anyaman trabekula. Trabekula tersusun sedemikian rupa sehingga tahan akan tekanan
dan tarikan yang mengenai tulang.5

11

12

Gambar1. Tulang kompakta dan tulang spongiosa

13
14

2.1.2. Klasifikasi Tulang

15

Tulang dapat dikelompokkan berdasarkan bentuk umumnya: (a) tulang

panjang, (b) tulang pendek, (c) tulang pipih, (d) tulang iregular, dan (e) tulang
sesamoid.5
(a) Tulang Panjang
16
Tulang-tulang panjang ditemukan pada ekstremitas (contoh, humerus,
femur, ossa metacarpi, ossa metatarsai, dan phalanges). Panjangnya lebih
besar dari lebarnya. Tulang ini mempunyai corpus berbentuk tubular,
diaphysis, dan biasanya dijumpai epiphysis pada ujung-ujungnya. Selama
masa pertumbuhan, diaphysis dipisahkan dari epiphysis oleh cartilago
epiphysis. Bagian diaphysis yang terletak berdekatan dengan cartilago
epiphysis disebut metaphysic. Corpus mempunyai cavitas medullaris di
bagian tengah yang berisi sumsum tulang (medulla ossium). Bagian luar
corpus terdiri atas tulang kompakta yang diliputi oleh selubung jaringan ikat
yaitu periosteum.5
17
Ujung-ujung tulang panjang terdiri atas tulang spongiosa yang
dikeliilingi oleh selapis tipis tulang kompakta. Facies articularis ujung-ujung
tulang diliputi oleh cartilago hyalin.5
(b) Tulang Pendek
18
Tulang-tulang pendek ditemukan pada tangan dan kaki (contohnya, os
schaphoideum, os lanatum, talus, dan calcaneus). Bentuk tulang ini umumnya
segi empat dan terdiri atas tulang spongiosa yang dikelilingi oleh selapis tipis
tulang kompakta. Tulang-tulang pendek diliputi periosteum dan facies
articularis diliputi oleh cartilage hyaline.5
(c) Tulang Pipih
19
Tulang pipih ditemukan pada tempurung kepala (contoh, os frontale
dan os parietal).
20
Bagian dalam dan luar tulang ini terdiri atas lapisan tipis tulang
kompakta, disebut tabula, yang dipisahkan oleh selapis tulang spongiosa,

disebut diplo. Scapula termasuk di dalam kelompok tulang ini walaupun


bentuknya irregular.5
(d) Tulang Iregular
21
Tulang-tulang irregular merupakan tulang yang tidak termasuk di
dalam kelompok yang telah disebutkan di atas (contoh, tulang-tulang
tengkorak, vertebrae, dan os coxae). Tulang ini tersusun dari selapis tipis
tulang kompakta di bagian luarnya dan bagian dalamnya dibentuk oleh tulang
spongiosa.5
(e) Tulang Sesamoid
22
Tulang sesamoid merupakan tulang kecil yang ditemukan pada tendotendo tertentu, tempat terdapat pergeseran tendo pada permukaan tulang.
Sebagian besar tulang sesamoid tertanam di dalam tendo dan permukaan
bebasnya diliputi oleh cartilage. Tulang sesamoid yang terbesar adalah patella,
yang terdapat pada tendo musculus quadriceps femoris. Contoh lain dapat
ditemukan pada tendo musculus flexor pollicis brevis dan musculus flexor
hallucis brevis. Fungsi tulang sesamoid adalah mengurangi friksi pada tendo,
dan merubah arah tarikan tendo.5
23
24

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut

korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan di luarnya
dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal daripada orang dewasa,
yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan orang
dewasa.6

25
26 2.1.3.
27

Histologi Tulang

Berdasarkan histologisnya, maka dikenal:6


a. Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone)
28
Tulang ini pertama-tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada
perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang
yang matur dan pada umur satu tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang
imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral
yang lebih sedikit disbanding dengan tulang matur.
b. Tulang matur (mature bone, lamellar bone)
- Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone)
- Tulang trabekuler (cancellous bone, trabecular bone, spongiosa)

29

Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam

jumlah sel, jaringan kolagen dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan
sistem Haversian atau osteon yang memberikan kemudian sirkulasi darah melalui
korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi
semen dan mineral disbanding dengan tulang imatur.6
30
31 2.2.
32

Anatomi Sendi
Sendi secara sederhana merupakan pertemuan antara dua tulang atau lebih.

Sendi memberikan adanya segmentasi pada rangka manusia dan memberikan


kemungkinan variasi pergerakan di antara segmen-segmen serta kemungkinan variasi
pertumbuhan.
33

Dikenal 5 jenis sendi dengan karakteristik masing-masing, yaitu : 6

1. Sindesmosis
34
Sindesmosis adalah sendi dimana dua tulang ditutupi hanya oleh
jaringan fibrosa, seperti sutura pada tulang tengkorak.
2. Sinkondrosis
35
Sinkondrosis adalah sendi dimana kedua tulang ditutupi oleh tulang
rawan. Lempeng epifisis merupakan suatu sinkondrosis yang bersifat
sementara yang menghubungkan antara epifisis dan metafisis dan
memberikan kemungkinan pertumbuhan memanjang pada tulang.
3. Sinostosis
36
Bila sendi mengalami obliterasi dan terjadi penyambungan antara
keduanya, maka keadaan ini disebut sinostosis
4. Simfisis
37
Simfisis adalah suatu jenis persendian dimana kedua permukaannya
ditutupi oleh tulang rawan hialin dan dihubungkan oleh fibrokartilago serta
jaringan fibrosa yang kuat.
38
39
40
5. Sendi sinovial

41

Sendi sinovial adalah sendi dimana permukaannya ditutupi oleh tulang

rawan hialin dan pinggirnya ditutupi oleh kapsul sendi berupa jaringan fibrosa
42

dan di dalamnya mengandung cairan sinovial.


Sendi sinovial dapat dikelompokkan berdasarkan pada bentuk facies
articularisnya dan tipe pergerakan yang mungkin dilakukan:5
a. Articulatio plana (sendi plana): Pada sendi ini, permukaan sendinya rata
atau hampir rata, sehingga memungkinkan terjadinya pergeseran antara
tulang yang satu dengan lainnya. Contoh sendi plana adalah articulation
sternoclavicularis, dan articulation acromioclavicularis.
b. Ginglymus (sendi engsel): sendi ini menyerupai engsel pintu sehingga
memberi kemungkinan untuk gerakan fleksi da ekstensi. Contoh
ginglymus adalah articulation cubiti, articulation genus, dan articulation
talocruralis.
c. Articulatio trochoidea (sendi pasak): pada sendi ini, terdapat pasak tulang
yang dikelilingi oleh cincin ligamentum-bertulang. Hanya mungkin
dilakukan gerakan rotasi. Contoh yang baik dari sendi ini adalah
articulation atlantoaxialis dan articulation radioulnaris superior.
d. Articulatio condyloidea: sendi ini mempunyai dua permukaan konveks
yang bersendi dengan dua permukaan konkaf. Gerakan yang mungkin
dilakukan adalah fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi, serta sedikit rotasi.
Contoh yang baik dari sendi ini adalah articulations metacarpophalangeae
atau articulations interphalangeae manus.
e. Articulatio ellipsoidea: pada sendi ini, facies articularis berbentuk konveks
elips yang sesuai dengan facies articularis konkaf elips. Gerakan fleksi,
ekstensi, abduksi, dan adduksi dapat dilakukan, kecuali rotasi. Contohnya
ialah articulation radiocarpalis.
f. Articulatio sellaris (sendi pelana): pada sendi ini, facies articularis
berbentuk konkafokonveks yang saling berlawanan dan mirip dengan
pelana kuda pada punggung kuda. Sendi ini dapat melakukan fleksi,
ekstensi, abduksi, adduksi, dan rotasi. Contoh tipe sendi pelana yang
paling baik yaitu articulation carpometacarpalis pollicis.

g. Articulatio spheroidea (sendi peluru): pada sendi ini, kepala sendi yang
berbentuk bola pada satu tulang cocok dengan lekuk sendi yang berbentuk
socket pada tulang lain. Susunan ini memungkinkan pergerakan yang luas,
termasuk fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi medial, rotasi lateral,
dan sirkumduksi. Contoh untuk sendi ini adalah articulation humeri dan
articulation coxae.
43

44
45

10

46
47
48
49
50

2.3.

Infeksi pada Tulang dan Sendi

51

Infeksi pada tulang dan sendi terbagi atas dua yaitu infeksi piogenik (yang

menghasilkan pus) seperti osteomielitis dan septic arthritis dan infeksi granulomatosa
(yang menghasilkan granuloma), seperti osteomielitis tuberkulosa dan tuberkulosa
sendi.
52
53

2.4.

Osteomielitis

54 2.4.1.

Definisi

55

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan stuktur sekundernya oleh


bakteri piogenik. Infeksi bisa terlokalisir atau menyebar sepanjang periosteum,
korteks, sumsum tulang dan jaringan cancellous.7
56

Osteomielitis dapat bersifat akut atau kronis, Infeksi yang

berlangsung kurang dari 3 bulan dinamakan infeksi akut, sedangkan lebih dari
3 bulan dinamakan infeksi kronik. Beberapa penulis, kadang memasukkan
kategori ketiga yaitu sub akut untuk pasien yang mengalami gejala lebih dari
3 bulan tetapi tidak terjadi nekrosis tulang yang ekstensif.8
57

Infeksi tulang lebih sulit di sembuhkan dari pada infeksi

jaringan lunak, karena terbatasnya asupan darah, respons jaringan terhadap


inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum
(pembentukan tulang baru disekeliling jaringan tulang mati). Bakteri atau
jamur menjadi penyebab paling banyak terjadinya osteomielitis.
Staphylococcus merupakan agen infeksi yang paling umum ditemukan pada
osteomielitis pada saat ini dan bahkan sebelum berkembangnya antibiotik.6
58
59 2.4.2.

Epidemiologi

11

60

Secara umum prevalensi osteomielitis lebih tinggi pada negara

berkembang. Di Amerika Serikat insidensi osteomielitis adalah 1 dari tiap


5000 orang, dan 1 dari tiap 1000 usia bayi. insidensi pertahun pada pasien
sickle cell berkisar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah adanya trauma
pada kaki bisa meningkat yaitu 16% terdapat dalam 30-40% pasien diabetes,
dan jika dibandingkan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 2:1. Angka
kematian akibat osteomielitis rendah, biasanya disebabkan sepsis atau kondisi
medis serius yang menyertai.9
61

Di Indonesia osteomielitis masih merupakan masalah karena

tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang
belum baik, diagnosis yang terlambat sehingga biasanya berakhir dengan
osteomielitis kronis, angka kejadian tuberkulosis masih tinggi, pengobatan
osteomielitis memerlukan waktu lama dan biaya tinggi, serta banyak pasien
dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan sudah terjadi osteomielitis.6
62

Osteomielitis hematogen merupakan penyakit primer pada

tulang yang sedang tumbuh dan terjadi pada anak-anak, anak laki-laki 3 kali
lebih sering dibanding anak perempuan. Tulang panjang yang lebih sering
terlibat yaitu femur, tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula, dan regio
metafiseal mungkin dikarenakan pembuluh darah yang unik dan aliran yang
rendah ke bagian ini selama masa anak-anak.10
63

Osteomielitis karena trauma langsung dan osteomielitis

perkontinuitatum umum sering terjadi pada usia dewasa dan remaja


dibandingkan usia anak-anak. Tulang vertebra dan pelvis paling sering terkena
dari 20% kasus osteomielitis yang mengenai orang dewasa. Tibia merupakan
tulang yang paling sering terjadi osteomielitis post traumatika, karena
merupakan tulang yang peka, dengan asupan darah yang kurang kuat.9,11
64

Insidensi osteomielitis setelah fraktur terbuka dilaporkan

sekitar lebih dari 27%, tergantung pada derajat trauma dan terapi yang
didapat. Pengobatan yang cepat dan tepat dapat mengurangi resiko infeksi,

12

menurunkan kemungkinan berkembangnya osteomielitis, terutama pada


pasien-pasien dengan faktor resiko seperti diabetes, gangguan imunitas dan
yang baru mengalami trauma.12
65 2.4.3.
66

Etiologi

Bakteri penyebab osteomielitis secara umum adalah:7,10,11,12

67 1. Staphylococcus aureus 70% 90 %


68 2. Proteus
69 3. Pseudomonas
70 4. E. coli
71

Bakteri penyebab dari osteomielitis akut dan langsung antara lain meliputi:6

72 1. Osteomielitis akut hematogen :


73

Bayi (kurang dari 4 bulan) : S. aureus, Enterobacter species, dan

group A and B Streptococcus species


Anak-anak (4 bulan - 4 tahun) : S. aureus, group A Streptococcus species,
Haemophilus influenzae, dan Enterobacter species
74 Anak-anak, Remaja (4 tahun - dewasa) : S. aureus (80%), group A
Streptococcus species, H influenzae dan Enterobacter species
75 Patogen lain yang dilaporkan dalam inflamasi tulang dan sendi meliputi
community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA),
dan Kingella kingae.
76
77 2. Direct osteomyelitis
78 a. Generally : S. aureus, Enterobacter species, and Pseudomonas species
79 b. Melalui luka : S. aureus and Pseudomonas species
80

13

81
81

Gambar 2.1. Bakteri-bakteri


penyebab
osteomielitis7

82
83 2.4.4.

Patogenesis

84

Staphylococcus aureus merupakan penyebab 70% sampai 90% infeksi


tulang. Organisme patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomielitis meliputi
Proteus, Pseudomonas dan Escherichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi
resisten penisilin, nosokomial, gram negatif dan anaerobik.7,9,12
85

Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi

dalam 3 bulan pertama (akut fulminan stadium 1) dan sering berhubungan


dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat
(stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan.
Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penyebaran hematogen
dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan.9,11

14

86

87

Gambar 2.2. Patogenesis terjadinya osteomielitis10

88

89

Respon inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari inflamasi,

peningkatan vaskularisasi dan edema. Setelah 2 atau 3 hari, trombosis pada


pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut, mengakibatkan iskemia dengan
nekrosis tulang sehubungan dengan peningkatan dan dapat menyebar ke

15

jaringan lunak atau sendi di sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat
dikontrol awal, kemudian akan terbentuk abses tulang.7,10,11,13
90

Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan,

namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah.
Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk daerah jaringan mati,
namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati
(sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat
mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi
pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi
meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum infeksius
kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup
pasien yang dinamakan osteomielitis tipe kronik. 7,10,11,13
91
92 2.4.5.
93

Klasifikasi

Pembagian osteomielitis yang sering digunakan adalah sebagai berikut:9,12

1. Osteomielitis primer (hematogenik) yang disebabkan oleh penyebaran secara


hematogen dari fokus lain. Osteomielitis hematogen merupakan osteomielitis
primer pada anak-anak dan dapat dibagi menjadi akut dan kronik.
a. Osteomielitis hematogen akut merupakan suatu infeksi pada tulang yang
sedang tumbuh. Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang seperti
femur,tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Bagian tulang yang diserang
adalah bagian metafisis.10,11
b. Osteomielitis hematogen kronik merupakan lanjutan dari osteomielitis
hematogen akut. Dapat terjadi oleh karena terapi yang tidak adekuat, adanya
strain kuman yang resisten, menggunakan obat-obat imunosupresif serta
kurang baiknya status gizi.10,11
2. Osteomielitis sekunder (Perkontinuitatum) yang disebabkan oleh penyebaran
kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka.
a. Osteomielitis akibat fraktur terbuka, merupakan osteomielitis tersering pada
orang dewasa. Pada fraktur ditemukan kerusakan jaringan, kerusakan

16

pembuluh darah dan edema, hematoma dan hubungan antara fraktur dengan
dunia luar sehingga pada umumnya penyebabnya adalah infeksi.10,11
b. Osteomielitis akibat Paska Operasi, Osteomielitis ini terjadi setelah suatu
operasi tulang yang disebabkan oleh kontaminasi bakteri pada
pembedahan.10,11
94
95
2.4.6. Diagnosis
96

Pasien selalu mengeluhkan demam, malaise, edema, hangat

dan nyeri yang hebat pada tulang yang terkena. Pada kasus yang tidak diobati,
toksemia bisa ditemukan. Pada anak-anak akan sukar menggunakan
tungkainya atau menolak untuk disentuh tungkainya dan anak akan kesulitan
berdiri tegak secara normal. Ada riwayat infeksi yang baru terjadi, misalnya
infeksi jempol, sakit tenggorokan atau keluarnya sekret dari telinga. Pada
osteomielitis kronik, ditemukan fistel kronik pada ekstremitas yang
mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.10,11
97

Pada awal penyakit, gejala lokal seperti pembengkakan atau

selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat salah diagnosis sebagai demam
tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit
pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena,
merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada saat ini diagnosis harus
ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk memberikan pengobatan yang
adekuat. Pada kasus yang berat, semua bagian tungkai menjadi bengkak,
merah dan hangat. Diagnosis menjadi lebih jelas jika didapatkan selulitis
subkutis. Limfadenopati umum ditemukan tetapi tidak khas. Penting untuk
diingat, semua gejala klinis ini dapat melemah jika diberikan antibiotik. 10,11,12
98

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada

osteomielitis untuk membantu menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut:


10,11,12

1. Pemeriksaan laboratorium

17

a.
b.
c.
d.
e.

Hitung leukosit dapat meningkat


Shift to the left dari hitung jenis meningkatnya jumlah PMN
C- reactive protein (CRP) meningkat dalam 12-24 jam
Peningkatan LED, terjadi pada 90 % kasus, namun tidak spesifik
Kultur, dapat menegakkan diagnosis dan menentukan jenis bakteri penyebab
dan akhirnya menentukan jenis pengobatan. Termasuk kultur darah dan
tulang. Kultur darah akan sangat bermakna pada osteomielitis hematogen.

Kultur tulang dapat menegakkan diagnosis lebih baik daripada kultur darah.
2. Pemeriksaan x-ray10,11,12
a. Foto rontgen
Hasil rontgen pada osteomielitis akut dilakukan jika ditemukannya edema
jaringan lunak dalam 3-5 setelah infeksi. Akan terlihat jelas pada 14-21 hari
karena menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal pembentukan

tulang baru, dengan melihat lusen korteks dan medulla.


Pada osteomielitis kronik, didapatkan gambaran sekuester dan pembentukan
tulang baru.

99

18

100
101

Gambar 2.3. Gambaran radiografi dari osteomielitis 10

102

b. MRI
MRI akan menghasilkan hasil yang terbaik. Dapat sebagai pendeteksian dini
dan menentukan lokasi osteomielitis. Karena dapat memperlihatkan edema
dan destruksi medula, disamping reaksi periosteal, destruksi kortikal,
kerusakan sendi, dan jaringan lunak yang terlibat, bahkan ketika radiografi
konvensional belum menunjukkan adanya kelainan.
103
c. Scan tulang radionuklir
Scan tulang radionuklir ini dilakukan bila pasien tidak dapat dilakukan MRI.
Scan ini lebih sensitif dan spesifik daripada pemeriksaan rontgen. Bahan yang
digunakan biasanya gallium 67 dan/atau indium 111.

19

104
105

Gambar 2.4. Gambaran scan tulang radionuklir7

106
d. CT scan
Pemeriksaan dapat ini menentukan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan
gangguan pada intra kortikal. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan, namun dapat
dilakukan bila pemeriksaan MRI tidak ada.
107
e. Ultrasonografi
Pemeriksaan ultrasonografi dapat mendeteksi penumpukan cairan
subperiosteum pada osteomielitis akut, tetapi tidak dapat membedakan antara
hematoma atau pus. Dapat dilakukan segera, 1-2 hari setelah timbul gejala.
108
109
110

2.4.7.

Penatalaksanaan
Jika osteomielitis dicurigai pada pemeriksaan klinis, contoh darah dan

cairan harus diambil dan pengobatan dimulai segera tanpa menunggu konfirmasi
akhir diagnosis. Ada 4 aspek penting dalam manajemen pasien: (1) pengobatan
suportif untuk nyeri dan dehidrasi, (2 )pembebatan area yang terkena (3) terapi
antibiotik dan (4) drainase pembedahan.10,11

20

111

Pengobatan dini dengan antibiotik, sebelum terjadi destruksi

tulang yang luas atau nekrosis, menghasilkan hasil yang terbaik dan harus
diberikan secara parenteral minimal 4 minggu dan biasanya 6 minggu untuk
mencapai pengobatan optimal. Kombinasi penggunaan antimikroba dengan
pembedahan harus selalu dipertimbangkan. Pada kondisi tertentu misalnya
osteomielitis hematogen akut biasanya tidak memerlukan pembedahan, pada
kondisi lain misalnya fraktur yang terinfeksi (consolidated infected fracture),
pembedahan juga diperlukan untuk membersihkan benda asing.7,10,11,12
112

Jika antibiotik diberikan sedini mungkin, biasanya drainase

tidak diperlukan. Akan tetapi, jika dalam 36 jam sejak mulai pengobatan tidak
ditemukan perbaikan gejala, atau bahkan sebelum itu ditemukan tanda pus
yang dalam (bengkak, edema, fluktuasi), dan sangat pastinya jika didapatkan
pus pada aspirasi, abses harus didrainase dengan operasi terbuka
menggunakan anastesi umum. 7,11,12
113

Sekali tanda infeksi ditemukan, pergerakan dibatasi dan anak

dibolehkan berjalan dengan menggunakan kruk. Pembebanan penuh biasanya


dimungkinkan setelah 3-4 minggu. Pada osteomielitis hematogen subakut,
penatalaksanaan secara konservatif jika diagnosis tidak diragukan,
immobilisasi dan antibiotik selama 6 minggu memberikan perbaikan. Kadang
pengobatan bisa memerlukan waktu 6-12 bulan. Jika diagnosis diragukan,
biopsi dengan operasi terbuka dibutuhkan dan lesi dikuret. Kuretase juga
diindikasikan jika x-ray tidak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan
konservatif. 7,10,11,12
114

Osteomielitis kronik pada dewasa lebih sukar untuk diterapi

dan umumnya diobati dengan pemberian antibiotik dan tindakan bedah. Terapi
antibiotik empiris biasanya tidak direkomendasikan. Tergantung pada tipe
osteomielitis kronik, pasien diobati dengan antibiotik parenteral selama 2
sampai 6 minggu. Tindakan bedah bervariasi dari mulai drainase terbuka
abses atau sekuestrektomi sampai amputasi. Akan sangat efektif jika

21

dilakukan debridement ekstensif semua jaringan nekrotik dan granulasi


bersamaan dengan rekonstruksi tulang dan defek jaringan lunak serta
pemberian antibiotik. 7,10,11,12
115
1162.4.8.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah:10,11

117

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Abses tulang
Abses paravertebral/epidural
Bakteremia
Fraktur
Selulitis jaringan lunak
Sinus jaringan lunak

118
1192.4.9.

Prognosis

120

Ketika pengobatan didapatkan, hasil akhir dari osteomielitis biasanya


bagus. Prognosis menjadi lebih buruk pada osteomielitis kronik, bahkan jika
dilakukan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau
tahun setelahnya. Amputasi biasanya dibutuhkan, terutama pada pasien dengan
diabetes atau kurangnya sirkulasi darah.10,11

121
2.5. Acute Septic Arthritis
122

Sendi dapat terinfeksi melalui beberapa cara yaitu :6

Invasi langsung melalui luka penetrasi, injeksi intraartikular atau artroskopi


Penyebaran langsung melalui abses tulang yang di sekitarnya
Penyebaran secara hematogen dari tempat yang jauh

123
124
125
126

2.5.1. Insidensi
127

Kejadian dari septic arthritis sering berhubungan dengan osteomielitis

hematogen. Acute septic arthritis biasanya merupakan penyakit pada masa kanak-

22

kanak. Bayi baru lahir sangat rentan terkena septic arthritis terutama pada anak yang
imunodefisiensi. Pada anak-anak, tempat yang paling sering terkena adalah metafisis
terutama di sendi panggul dan siku. Sedangkan pada orang dewasa dapat terjadi di
sendi manapun karena tidak ada hubungannya dengan osteomielitis.10
128
129

2.5.2. Etiologi
130

Penyebaran bakteri piogenik secara langsung dari osteomielitis

hematogen dari metafisis ke sendi merupakan penyebab septic arthritis paling sering
pada anak. Oleh karena itu, seperti pada osteomielitis, organisme penyebab paling
sering adalah Staphylococcus aureus, tetapi pada anak usia 1- 4 tahun, lebih sering
penyebabnya adalah Haemophilus influenza. Pada orang dewasa, staphylococci,
pneumococci, dan gonococci juga dapat menginvasi sendi sinovial secara hematogen
sebagai akibat komplikasi dari infeksi sistemik. HIV dan AIDS, juga penggunaan
obat intravena dan penggunaan terapi steroid dalam jangka waktu lama juga
merupakan faktor risiko terjadinya septic arthritis.6,10
131
132

2.5.3. Patofisiologi
133

Acute septic arthritis merupakan infeksi yang serius karena eksudat

purulen yang dihasilkan bakteri akan mencerna tulang rawan sendi. Pencetusnya
biasanya merupakan infeksi secara hematogen di membran sinovial. Kelainan
biasanya berupa reaksi inflamasi akut dengan cairan serosa atau cairan seropurulen di
jaringan sinovial dan penambahan cairan sinovial. Kemudian terjadi efusi pus di
dalam sendi, tulang rawan sendi akan mengalami erosi, destruksi dan desintegrasi
(kondrolisis) yang disebabkan oleh enzim bakteri dan enzim leukosit. Pada tahap
selanjutnya timbul jaringan granulasi (panus) yang menutupi tulang rawan dan
menghambat nutrisi ke jaringan sinovial sehingga terjadi kerusakan tulang rawan.
Karena tulang rawan tidak mampu untuk beregenerasi maka kerusakan yang
ditimbulkan bukan hanya merusak tetapi juga bersifat permanen. Membran sinovial
yang terinflamasi akan membengkak. Ketika sendinya terisi dengan pus, kapsul

23

fibrosa akan menjadi lunak dan meregang, yang dapat menyebabkan dislokasi
terutama pada sendi panggul dan lutut pada bayi. Pada sendi panggul, peningkatan
tekanan intra artikular oleh pus sering menghambat suplai darah ke tulang yang
menyebabkan avaskular nekrosis pada femoral head.1,10
134

Pada bayi, dapat terjadi kerusakan pada epifisis yang sebagian besar

merupakan tulang rawan. Pada anak-anak terjadi oklusi vascular yang dapat
menyebabkan nekrosis pada epifisis. Sedangkan pada orang dewasa terjadi kerusakan
pada tulang rawan sendi. Jika infeksinya tidak ditangani maka akan menyebar ke
tulang atau sendi dan membentuk abses dan sinus.1,10
135
136
137

138

(a)

(b)

(c)

(d)

139
Gambar 2.5 Acute suppurative arthritis pathology In the early stage (a),
there is an acute synovitis with a purulent joint effusion. (b) Soon the articular
cartilage is attacked by bacterial and cellular enzymes. If the infection is not
arrested, the cartilage may be completely destroyed (c). Healing then leads to bony
ankylosis (d).
140
141

24

142
143
Proses selanjutnya dapat terjadi beberapa kemungkinan yaitu:6

144

1. Sembuh sempurna
2. Terjadi kerusakan pada sebagian tulang rawan di persendian disertai fibrosis
sendi
3. Hilangnya tulang rawan di persendian dan terjadi ankilosis tulang
4. Destruksi tulang rawan sendi disertai deformitas sendi
145
146

2.5.4. Gambaran Klinis


147

Gambaran klinis acute septic arthritis berbeda sesuai dengan usia pasien.

1. Pada bayi baru lahir


148
Gejala klinis yang paling menonjol adalah septikemia dibandingkan
nyeri sendi, balita sangat rewel, tidak mau menyusui disertai panas yang
tinggi.
149
Pada pemeriksaan lokal akan dijumpai nyeri tekan pada sendi dan
adanya pembatasan gerakan sendi karena nyeri. Pemeriksaan secara teliti
dilakukan pada sendi terutama sendi panggul dan adanya kemungkinan
sumber infeksi dari tali pusat. Apabila kita mencurigai adanya acute septic
arthritis maka dapat dilakukan segera aspirasi cairan sendi. 1,6,10
2. Pada anak
150
Gejala klinis pada anak biasanya berupa nyeri akut pada sendi besar
(terutama panggul atau lutut), dan keenganan untuk menggerakkan anggota
(pseudoparesis), disertai panas tinggi, gerakan sendi menjadi sangat terbatas
atau sama sekali hilang karena spasme dan nyeri. Kulit di sekitar nampak
merah dan nampak pembengkakan sendi. Penting untuk mencari sumber
infeksi. 1,6,10
3. Pada orang dewasa
151
Acute septic arthritis pada orang dewasa umumnya mengenai lutut,
pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Gejala yang dapat ditemukan
berupa nyeri, pembengkakan serta gejala-gejala inflamasi sendi yang
bersangkutan, gerakan sendi menjadi terbatas dan terdapat nyeri tekan.

25

Anamnesis tentang riwayat infeksi Gonorrhea atau adiksi obat-obatan, perlu


ditanyakan. 1,6,10

152
153
154
155

Gambar 2.6 Septic arthritis in an adult knee joint.1

156

Pemeriksaan Penunjang1,6

2.5.5.

Pemeriksaan darah
157
Ditemukan peningkatan leukosit dan laju endap darah. Pemeriksaan
kultur darah mungkin positif.
Aspirasi cairan sendi
158
Untuk pewarnaan Gram dan kultur sel-sel untuk pemberian antibiotik
yang sesuai bakteri penyebab. Untuk Gram-positif coccus biasanya adalah
S.aureus, Gram negatif coccus adalah H.influenzae atau Kingella kingae (pada
anak-anak) atau Gonococcus (pada dewasa). Selain itu, apabila didapatkan
jumlah leukosit >100000/ml pada cairam sinovial maka dapat kita suspek

suatu septic arthritis.


159
160
Ultrasonografi
161
Dapat digunakan untuk melihat efusi pada sendi. Pelebaran ruang
antara kapsul dan tulang yang lebih dari 2 mm merupakan indikasi efusi.

26

Pemeriksaan radiologi
162
Pada foto rontgen sendi mungkin ditemukan adanya pembengkakan
jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi akibat efusi atau tandatanda subluksasi. Pada tingkat lanjut, dapat dijumpai adanya destruksi pada
tulang dan tulang rawan. Infeksi akibat E.coli dapat dijumpai adanya gas di

sendi.
MRI dan nucleotide imaging
163
Dapat digunakan untuk mendiagnosis artritis pada tempat yang
tersembunyi seperti sacroiliac dan sternoclavicular joints.

164
2.5.6. Pengobatan6,10
Konservatif
- Pemberian analgetik atau cairan intravena apabila pasien dehidrasi.
- Pemasangan bidai untuk mengistirahatkan sendi. Untuk mencegah
dislokasi mungkin perlu dilakukan traksi dalam posisi abduksi dan fleksi

30o
Pemberian antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab terbanyak sambil

menunggu hasil pemeriksaan bakteriologi.


Drainase sendi dilakukan jika ditemukan efusi sendi terutama efusi sendi

oleh cairan seropurulen/purulen.


Operasi
165
Terapi yang lebih efektif untuk terutama sendi panggul adalah
arthrotomy yaitu operasi untuk membuka dan mengeksplorasi sendi dengan
membuang pus dan irigasi pada sendi. Setelah itu dipasang drainase dan

dicuci dengan saline selama 2-3 hari.


166
2.5.7. Komplikasi
167
Komplikasi awal pada acute septic arthritis yaitu :6
Kematian karena septikemia
Destruksi tulang rawan sendi
Dislokasi sendi
Nekrosis epifisis, terutama pada sendi panggul
168

27

169

Komplikasi lanjut pada acute septic arthritis merupakan sekuele dari sendi

yang destruksi dan meliputi :6

Penyakit degeneratif sendi


Dislokasi yang menetap
Ankilosis yang bersifat fibrosa
Ankilosis tulang

170
2.6. Infeksi Granulomatosa
171

Istilah granulomatosa atau infeksi yang menghasilkan granuloma

mengacu kepada sekelompok kondisi inflamasi kronis, yang diakibatkan oleh bakteri,
seperti tuberculosis dan sifilis, dan lainya oleh jamur, seperti actinomices. Reaksi
inflamasi yang dicetuskan oleh infeksi granuloma adalah proses kronik karena
produksi elemen inflamasi melebihi elemen eksudatif. Karakteristik tipe inflamasi
kronis ini merupakan reaksi sel-sel jaringan lokal (histiosit, termasuk sel-sel
epiteloid), yang mengumpul untuk menghasilkan sedikit lesi diskret. Akibat proses
reaksi inflamasi, semakin banyak granul yang diproduksi, dan ini kemudian menyatu
untuk membentuk lesi yang lebih besar. Dari semua infeksi granulomatous yang
menyerang sistem muskuloskeletal, yang paling penting adalah tuberkulosis.1
172
173
174
175

2.6.1. TB Osteomielitis
176

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular paling penting di

seluruh dunia. Meskipun prevalensi di negara industri menurun, penyakit ini masih
belum bisa diberantas. Menurut data sebelumnya sekitar 10% manifestasi
tuberculosis dari luar paru mengacu pada sendi dan tulang, terutama untuk rongga
tulang belakang dan sendi panggul. Dengan demikian TB dianggap menjadi penyakit
yang signifikan dalam menemukan diagnosis pasti keluhan pada sendi dan tulang.

28

Diagnosis dini bisa sulit karena gejala klinis primer dan temuan radiologi pada tahap
awal seringkali tidak spesifik (Klein).1
177
178

Epidemiologi
179

Secara umum di seluruh dunia, tuberkulosis menunjukkan penurunan

dalam prevalensinya di negara berkembang pada paruh kedua abad ke-20, terutama
karena efektivitas program kesehatan masyarakat, perbaikan umum dalam status gizi
dan kemajuan dalam kemoterapi. Dalam dua dekade terakhir, kejadian tahunan
(terutama tuberkulosis paru) telah meningkat lagi, merupakan suatu fenomena yang
telah dikaitkan dengan berbagai peningkatan umum dalam proporsi orang
tua,perubahan pergerakan penduduk, obat-obat terlarang dan munculnya
AIDS.Manifestasi penyakit skeletal terlihat terutama di tulang belakang dan sendisendi besar, tetapi infeksi mungkin muncul dalam tulang atau sinovial atau selubung
bursal. Kondisi predisposisi termasuk gangguan kelemahan kronis , diabetes,
penyalahgunaan narkoba, obat-obatan kortikosteroid berkepanjangan, AIDS dan
gangguan lainnya sehingga mekanisme pertahanan tubuh berkurang.1,10
180
181

Patologi
182

Mycobacterium tuberculosis (biasanya manusia, kadang-kadang sapi)

memasuki tubuh melalui paru-paru (droplet infeksi) atau usus (menelan produk susu
yang terinfeksi) atau, jarang, melalui kulit. Berbeda dengan infeksi piogenik,
menyebabkan reaksi granulomatosa yang berhubungan dengan nekrosis jaringan dan
perkejuan. Kompleks primer awal lesi di paru-paru, faring atau usus merupakan
sesuatu dengan penyebaran secara limfatik untuk kelenjar getah bening regional;
kombinasi ini adalah kompleks primer. Biasanya basil tetap di kelenjar dan tidak ada
klinis penyakit, tapi kadang-kadang respon terjadi berlebihan, dengan pembesaran
kelenjar di leher atau perut. Meskipun seringkali tidak ada penyakit klinis, infeksi
awal memiliki dua sekuele penting: (1) dalam kelenjar yang ternyata sembuh atau
bahkan kalsifikasi, basil dapat bertahan hidup selama bertahun-tahun, sehingga

29

reservoir ada; (2) tubuh telah peka terhadap toksin (Tes Heaf positif menjadi indeks
sensitisasi) dan, reinfeksi harus terjadi, respon sangat berbeda, lesi menjadi sesuatu
yang merusak dan menyebar.1,10
183

Penyebaran sekunder terjadi jika resistensi terhadap infeksi asli

rendah, penyebarluasan melalui aliran darah mungkin terjadi, sehingga menimbulkan


tuberkulosis milier, meningitis atau beberapa lesi tuberkulosis. Hal yang lebih sering,
penyebaran melalui darah terjadi beberapa bulan atau tahun kemudian, mungkin
selama periode penurunan kekebalan tubuh, dan basil yang tersimpan dalam jaringan
paru. Beberapa fokus ini berkembang menjadi lesi destruktif dengan istilah 'Tersier'
dapat diterapkan. Tersier lesi tulang-tulang atau sendi terpengaruh sekitar 5 persen
pasien dengan TB. Ada sebuah kecenderungan pada vertebral dan sendi sinovial
besar. Beberapa lesi terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Dalam beberapa kasus sulit
untuk dikatakan apakah infeksi dimulai pada sendi dan kemudian menyebar ke tulang
yang berdekatan atau sebaliknya; sinovial membran dan tulang subchondral memiliki
kesamaan suplai darah dan bisa saja akan terinfeksi serentak. Setelah basil telah
mendapatkan pijakan, mereka menimbulkan reaksi inflamasi kronis. Karakteristik lesi
mikroskopis adalah granuloma TB (atau 'Tuberkulum) - kumpulan epithelioid dan
berinti sel raksasa yang mengelilingi area nekrosis, dengan sel bulat (terutama
limfosit) di sekitar perifer. Dalam daerah yang terkena, patch kecil nekrosis muncul.
Ini bisa bergabung menjadi massa kekuningan yang lebih besar, atau intinya dapat
pecah untuk membentuk abses berisi nanah dan fragmen tulang nekrotik. Lesi tulang
cenderung menyebar cukup cepat. Pada tulang rawan epifisis tidak ada hambatan
untuk invasi dan segera infeksi mencapai sendi. Hanya di badan vertebra, dan lebih
jarang di trokanter mayor femur atau metatarsal dan metakarpal, apakah Infeksi
bertahan sebagai osteomyelitis kronis murni. Jika sinovium yang terlibat, maka
terjadi penebalan dan edema, sehingga menimbulkan efusi. Sebuah pannus dari
jaringan granulasi dapat memanjang dari sinovial yang refleksi di sendi; tulang rawan
artikular perlahan-lahan hancur, meskipun cepat dan kehancuran total yang
ditimbulkan oleh organisme piogenik tidak terjadi tanpa adanya infeksi sekunder.

30

Pada tepi sendi, sepanjang refleksi sinovial, ada mungkin erosi tulang aktif. Selain
itu, peningkatan vaskularisasi menyebabkan osteoporosis lokal. Jika dicentang,
perkejuan dan infeksi meluas ke jaringan lunak sekitarnya untuk menghasilkan cold
abses ( 'dingin' hanya dibandingkan dengan piogenik sebuah abses). Ini bisa meledak
melalui kulit, membentuk sinus atau ulkus tuberkulosis, atau mungkin melacak
sepanjang pesawat jaringan ke titik di beberapa lokasi jauh. Sekunder Infeksi oleh
organisme piogenik umum. Jika Penyakit ditangkap pada tahap awal, penyembuhan
mungkin oleh resolusi untuk normalitas jelas. Jika tulang rawan artikular telah rusak
parah, penyembuhan adalah dengan fibrosis dan ankilosis tidak lengkap, dengan
deformitas sendi yang progresif. Dalam massa fibrocaseous, mycobacteria mungkin
tetap dipenjara, mempertahankan potensi menyala menjadi penyakit aktif bertahuntahun kemudian.1,10
184
185

Gambaran klinis
186

Mungkin ada riwayat infeksi sebelumnya atau kontak baru dengan

penderita tuberkulosis. Pasien, yang biasanya anak atau dewasa muda, mengeluh sakit
dan adanya pembengkakan. Dalam kasus lanjut mungkin ada serangan demam,
keringat malam, kelelahan dan penurunan berat badan. Kerabat menceritakan adanya
masalah pada sendi, suatu tarikan akibat kejang otot selama jam bangun, reda dengan
tidur dan jaringan yang meradang atau rusak adalah teregangkan atau tertekan, yang
menyebabkan episode tiba-tiba rasa sakit. Atrofi otot adalah karakteristiknya dan
penebalan sinovial sering mencolok. Kelenjar getah bening regional mungkin
membesar dan tegang. Gerakan terbatas ke segala arah. Erosi berlangsung
mengakibatkan sendi menjadi kaku dan cacat. Pada TB tulang belakang, nyeri dapat
sedikit tersamar dengan keluhan yang sering berupa nyeri ketika tulang belakang
tersentak. Akibatnya pasien tidak menyadarinya sampai terbentuk abses (biasanya
dalam pangkal paha atau daerah lumbal ke satu sisi dari garis tengah) atau sampai
rusak menyebabkan kyfosis lokal. Kadang tanda yang tampak adalah kelemahan atau

31

ketidakstabilan di tungkai bawah. Beberapa fokus infeksi kadang-kadang ditemukan,


dengan lesi tulang dan sendi pada berbagai tahap perkembangan.1,10
187
188

Diagnosis
189

Kecuali di daerah di mana TB umum terjadi, diagnosis sering tertunda

hanya karena penyakit ini tidak dicurigai. Hal-hal yang bisa memicu kecurigaan lebih
aktif adalah:1,10
o
o
o
o
o
o
o

riwayat panjang nyeri atau bengkak


keterlibatan hanya satu sendi
ditandai penebalan sinovial
pengecilan otot yang parah
pembesaran dan menyusutnya kelenjar getah bening regional
osteoporosis periarticular pada x-ray
tes Mantoux positif.
190

191

Biopsi sinovial untuk pemeriksaan histologi dan kultur sering diperlukan.

192

Sinar X
193

Pembengkakan jaringan lunak dan periartikular osteoporosis

merupakan ciri khasnya. Tulang berakhir dengan gambaran washed-out' dan ruang
artikular yang menyempit. Pada anak-anak epifisis dapat membesar, mungkin hasil
dari hiperemi yang berkepanjangan. Kemudian di kedua sisi sendi, tampak tanda
inflamasi. Proses dimulai pada sinovium. Lesi kistik mungkin muncul di ujung tulang
yang berdekatan tetapi ada sedikit atau tidak ada reaksi periosteal. Di tulang belakang
gambaran khasnya adalah salah satu erosi tulang dan rusaknya sekitar ruang diskus
intervertebralis; bayangan jaringan lunak dapat menentukan abses paravertebral.
194
195

Investigasi
196

ESR biasanya meningkat dan mungkin ada limfositosis relatif.

Mantoux atau tes Heaf akan positif, dimana tes ini sensitif tapi tidak spesifik;
misalnya tes Mantoux negatif hampir menyingkirkan diagnosis, tetapi tes positif
hanya menunjukkan infeksi tuberkulosis, baik di waktu sekarang atau pada beberapa

32

waktu di masa lalu. Jika cairan sinovial diaspirasi, mungkin berawan, konsentrasi
protein meningkat dan hitung sel darah putih meningkat. BTA teridentifikasi dalam
cairan sinovial pada 10-20 persen kasus, dan kultur positif di lebih dari setengah.
Biopsi sinovial lebih terpercaya dimana hasilnya akan menampilkan gambaran khas
histologis dan basil tahan asam dapat diidentifikasi, kultur positif di sekitar 80 persen
dari pasien yang belum menerima pengobatan antimikroba
197
198

Diagnosis Banding1,10

199

Sinovitis transien.

200

Hal ini cukup umum pada anak-anak. Pada awalnya tampak tidak berbeda dari

arthritis inflamasi ringan lainny, Namun, selalu membaik diri setelah istirahat
beberapa minggu 'di tempat tidur. Jika sinovitis berulang, penyelidikan lebih lanjut
(bahkan biopsi) mungkin diperlukan.
201
202

Reumatoid arthritis monoartikular.

203

Kadang-kadang reumatoid arthritis dimulai di sendi tunggal yang besar. Hal

ini dapat dibedakan secara klinis dari tuberkulosis dan diagnosis mungkin harus
menunggu hasil biopsi sinovial.
204
205
206
207

Arthritis subakut

208

Penyakit seperti disentri amuba atau brucellosis kadang-kadang menyebabkan

komplikasi arthritis. Riwayat, gambaran klinis dan investigasi patologis biasanya


memungkinkan diagnosis harus dibuat.
209
210

Arthritis hemoragik
Tanda-tanda fisik dari darah dalam sendi mungkin mirip

dengan artritis tuberkulosis. Jika pendarahan telah diikuti dengan riwayat cedera

33

tunggal, maka itu merupakan tanda diagnostik. Tanda perdarahan berulang, seperti
dalam hemofilia, dimana ada kemiripan klinis untuk TB, tapi pada penyakit ini ada
juga riwayat perdarahan di tempat lain.
211
212

Arthritis piogenik

213

Dalam kasus kronik mungkin sulit untuk menyingkirkan artritis septik yang

lama.
214
215

Pengobatan

216

Istirahat

217

Hugh Owen Thomas lama mendesak agar TB harus diobati dengan istirahat

yang panjang, tidak terganggu, kaku dan ditegakkan. Ini sering dilakukan dengan
bidai sendi dan traksi untuk mengatasi kejang otot dan mencegah rusaknya
permukaan artikular. Kemoterapi modern tidak lagi diwajibkan, istirahat dan bidai
yang bervariasi sesuai dengan kebutuhan pasien. Individu yang didiagnosis dan
diobati secara dini istirahat di tempat tidur hanya sampai rasa sakit dan gejala
sistemik mereda, dan setelah itu diperbolehkan pada kegiatan terbatas sampai
perubahan sendi selesai (biasanya 6 bulan hingga ke tahun). Kerusakan sendi yang
progresif mungkin membutuhkan waktu yang lebih lama untuk beristirahat dan bidai
untuk mencegah ankilosis dalam posisi yang buruk. Namun, segera setelah gejala
reda, pergerakan sendi tetap dilakukan.1,10
218
219

Kemoterapi

220

Perawatan yang paling efektif adalah kombinasi obat antituberkulosis, yang

harus selalu menyertakan rifampisin dan isoniazid. Selama dekade terakhir kejadian
resistensi obat meningkat dan ini telah menyebabkan penambahan berbagai
'potensiasi' obat ke dalam daftar. Berikut ini adalah salah satu dari beberapa rejimen
yang direkomendasikan. Fase pengobatan intensif awal terdiri dari isoniazid 300-400
mg, rifampisin 450-600 mg dan fluoroquinolones 400-600 mg sehari selama 5 atau 6

34

bulan. Semua bakteri yang sensitif kemungkinan akan dibunuh oleh serangan
bakterisida ini. Hal ini diikuti dengan fase pengobatan lanjutan yang berlangsung 9
bulan, yang tujuannya adalah untuk menghilangkan bakteri persisten, tumbuh lambat,
ssesekali tumbuh, dan mycobacteria aktif atau intraseluler. Ini melibatkan
penggunaan isoniazid dan pirazinamid 1500 mg per hari untuk 4. bulan dan isoniazid
dan rifampicin selama 4. bulan. Kemudian fase profilaksis, yang terdiri dari isoniazid
dan etambutol 1200 mg per hari selama 3 atau 4 bulan. Selama seluruh obat masa
pengobatan dan dosis mungkin harus disesuaikan dan dimodifikasi, tergantung pada
reaksi usia, ukuran, kesehatan umum dan obat pasien individu.1,10
221
222

Operasi

223

Drainase operatif atau clearance fokus TB jarang diperlukan saat ini. Namun,

abses dingin mungkin perlu diaspirasi langsung atau pengeringan. Setelah kondisi
dikendalikan dan artritis telah benar-benar mereda, aktivitas normal dapat
dilanjutkan, meskipun pasien harus melaporkan setiap gejala baru. Namun, jika sendi
nyeri dan permukaan artikular hancur, artrodesis atau penggantian artroplasti dapat
dipertimbangkan. Semakin lama periode tenang, risiko reaktivasi dari penyakit akan
berkurang.1,10
224
225
226

2.6.2.

TB tulang belakang

TB tulang belakang, yang berkisar lebih dari setengah dari semua kasus TB

tulang dan sendi, biasanya dimulai dari masa anak-anak. Daerah yang paling sering
adalah bagian torakal bawah dan lumbal atas vertebra, dan pada daerah ini adapat
menyebabkan infeksi sekunder ke saluran kemih. Pasien, yang biasanya anak-anak
mengeluhkan nyeri dan susah untuk duduk, berdiri atau berferak maju terutama paada
anak dengan osteomielitis tulang belakang hematogen. Kekakuan lokal, serta spasme
otot dapa terjadi. 10
227

Manisfestasi sistemik seperti masalah kesehatan kronis, riwayat tb paru dan

saluran kemih. LED akan meningkat dan tes tuberkulin menjadi positif. Pemeriksaan

35

radiografi pada tulang belakang pada tahap dini akan menunjukkan gambaran lesi
osteolitik pada bagian anterior corpus vertebra, osteoporosis regional dan
penyempitan diskus invertebralis. Pada tahap lanjut akan terdapat destruksi ekstensif
anterior, keterlibatan vertebra lainnya dan abses paravertebra.10
228

Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan aspirasi pus di paravertebra, yang

diperiksa secara mikroskopik untuk melihat basil tuberkel. Perawatan pasien dengan
TB tulang belakang termasuk diantaranya pemebrian obat anti TB, istirahat yang
cukup, pengaturan gizi yang baik dan perawatan lokal di tulang belakang. Setelah 1
bulan terapi obat-obatan dan istirahat yang cukup, lesi tulang belakang paling efektif
diterapi dengan operasi terbuka langsung untuk evakuasi pus, untuk membuang
sekuestra tuberkel termasuk tulang yang sakit, dan untuk menggabungkan segmen
tulang belakang yang terlibat, yang lebih disukai adalah dengan penggabungan
interbodi anterior menggunakan cangkok tulang autogen. Pada daerah dimana
fasilitas pembedahan masih kurang, alternatif yang dapat diterima adalah
memperpanjang obat anti tb dikombinasi dengan pengait spinal.1,6,10
229
230
231

2.6.3.

TB Artritis

TB artritis merupakan bagian dari infeksi TB. Meskipun jumlah penyakit ini

sangat kecil dibandingkan dengan penyebab lain dari infeksi muskuloskeletal,


penyakit ini dapat menyebabkan kerusakan sendi dan akhirnya kecacatan pasien. TB
artritis harus selalu dipertimbangkan sebagai salah satu diagnosis banding dalam
kasus-kasus berkembangnya artritis monoartikular pada persendian yang menyangga
berat badan (weight bearing joints) terutama di negara-negara berkembang di mana
prevalensi tuberkulosis masih tinggi. Awal pengenalan dan pengobatan dengan obat
antituberkulosis memberikan hasil yang lebih baik bagi pasien, namun perawatan
bedah atas adanya abses besar, artroplasti, dan arthrodesis mungkin diperlukan.
Diagnosis TB oesteoarticular biasanya tertunda karena kemungkinan TB sering
terabaikan dalam diagnosis banding penyakit sendi. Gejala awal minimal, kadangkadang tertunda dalam jangka waktu berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun,

36

hingga penyakit menjadi lebih berkembang dan penyelidikan atas terjadinya cacat
lebih awal terkendala untuk terdeteksi. Rata-rata durasi dari onset pada tanda-tanda
gejala hingga konfirmasi diagnosis adalah 19,5 bulan (mulai dari 12 sampai 36
bulan). Dalam salah satu laporan diperlukan waktu lebih lama lagi, sekitar 6,5-7
tahun.2,6
232
233
234

Epidemiologi
TB muskuloskeletal terhitung sekitar 5% dari kasus TB, dengan persentase

diperkirakan berkisar sekitar 2% dari semua kasus TB di Amerika Serikat dan lebih
dari 6% pada negara berkembang. TB artritis adalah bentuk paling umum kedua dari
TB muskuloskeletal, setelah TB tulang belakang. Keterlibatan sistem osteoarticular
ini paling sering ditemukan pada usia lanjut di negara maju, namun di negara
berkembang hal tersebut bisa ditemukan pada usia berapa pun, terutama pada anakanak dan dewasa muda. Telah dilaporkan peningkatan prevalensi artritis TB di antara
orang yang terinfeksi HIV dan mereka yang menerima terapi antitumor necrosis
factor (anti-TNF).3,6
235
236

Patofisiologi 1,10

237

Artritis umumnya terjadi secara sekunder pada penyebaran hematogen (pada

saat infeksi awal atau selama reaktivasi), tetapi juga dapat terjadi sebagai akibat dari
penyebaran limfatik atau peyebaran langsung dari lesi berdekatan, seperti
osteomyelitis yang berdekatan. Namun demikian, karakteristik paru atau temuan
ekstra paru tidak selalu ada.
238

Pada tulang panjang, umumnya penyebaran hematogen mempengaruhi

sinovium, menyebabkan artritis erosif deformasi. Pada awalnya sinovium


mengakibatkan reaksi inflamasi diikuti dengan pembentukan jaringan granulasi, yang
menyebabkan perkembangan pannus. Margin dan permukaan sendi bisa terkikis oleh
pannus. Pada saat efusi berkembang, fibrin dapat tertimbun, membentuk tumpukan
dalam cairan sinovial, bursae dan selubung tendon. Namun tumpukan itu tidak khas

37

pada tuberkulosis, karena dapat ditemukan juga pada pasien dengan Reumatoid
artritis (RA). Jaringan granulasi mengikis dan akhirnya menghancurkan tulang rawan,
menyebabkan demineralisasi tulang dan nekrosis perkejuan (terbentuk lesi). Karena
M.tuberculosis tidak menghasilkan kolagen, dan karena enzim proteolitik ini tidak
terdapat pada eksudat tuberous, kerusakan sendi menjadi lebih berbahaya daripada di
artritis septik karena organisme pirogenik. Infeksi kemudian menyebar ke metaphysis
atas dan epiphysis di kedua sisi melalui pembuluh darah periarticular. Pada tahap
lanjut perkembangan penyakit, abses dingin berkembang di sekitar sendi. 1,8,10
239

Tuberkulosis berkaitan dengan inhibitor anti-TNF yang dapat menghambat

gradien kemokin TNF yang diperlukan untuk mempertahankan integritas granuloma.


Sitokin pro inflamasi, seperti interleukin (IL) -1, IL-2 , IL-6, IL-12, interferon
(IFN), dan TNF, memainkan peran penting dalam perlindungan terhadap TBC
dan juga pada pemeliharaan dan pembentukan granuloma (lesi Ghons), yang sangat
penting untuk membunuh mikroorganisme tuberkulosis dan merupakan indikator dari
respon imun yang efektif.1,8,10
240
241

Manifestasi Klinis

242

Gejala konstitusional seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat

badan secara tipikal lebih sedikit atau bahkan tidak ada pada pasien dengan arthtritis
TB. Presentasi klasik adalah monoartritis dengan nyeri (dengan atau tanpa gerakan),
kekakuan, dan hilangnya tingkatan fungsi dalam hitungan minggu ke bulan.1,6,10
243

Sendi perifer yang paling sering terkena adalah sendi penyangga besar seperti

pinggul dan lutut. Sendi lain yang biasa terlibat termasuk sakroiliaka, bahu, siku,
pergelangan kaki, karpal, dan sendi tarsal. Keterlibatan monoartikular adalah lebih
sering pada penyakit poliartikular. Keterlibatan oligoartikular kedua lutut dilaporkan
lebih banyak terjadi daripada sendi lainnya.
244

Pada pemeriksaan fisik, sendi bengkak dengan atau tanpa panas. Gerak terbatas

karena sakit dan bengkak karena hypertrofi, efusi cairan sendi juga bisa ditemukan.

38

Abses periartikular dan keringnya saluran sinus adalah temuan berikutnya. Imobilitas
berkepanjangan karena sakit akhirnya dapat menyebabkan kecacatan.
245

Gambaran klinis TB artritis mirip dengan gambaran klinis RA dan asam urat,

yang dapat mengaburkan dan menunda diagnosis. Septik artritis juga harus
diperhatikan antara kemungkinan penyebab artritis lainnya. Faktor reumatoid (RF)
dapat juga dijumpai dalam TB, yang menyebabkan kebingungan diagnostik pada
monoartritis.
246

Ada jenis artritis reaktif yang disebut Poncet artritis yang terjadi pada pasien

dengan infeksi TB aktif. Poncet artritis ini berhubungan dengan TB ekstra paru,
biasanya TB limfadenitis. Poncet artritis adalah entitas yang terpisah dari TB
langsung yang mempengaruhi penyempitan ruang sendi. Analisis cairan sendi tidak
mengungkapkan adanya M. tuberculosis. Biasanya termanifestasi sebagai peradangan
poliartikular pada sendi besar yang terkait dengan demam dan malaise. Uji tuberkulin
sering positif, dan gejala-gejala klinis Poncet, dapat diselesaikan dengan terapi
antituberkulosis.
247
248

Diagnosis

249

Diagnosis harus dibuat dari kultur dan analisis histopatologi dari spesimen

biopsi. Namun, beberapa alat diagnostik dapat membantu dalam membuat diagnosis
TB artritis, seperti rontgen (termasuk sinar X-dada), Magnetic Resonance Imaging
(MRI), radionuklida, tes kulit tuberkulin, dan aspirasi serta analisis cairan sendi.
250
251
252

Pemeriksaan Penunjang

253

Pencitraan

254

Kelainan radiografi hanya bisa muncul setelah perjalanan penyakit, meskipun

teknik pencitraan yang lebih baru telah menghasilkan deteksi dini kelainan dan
perbedaan TB dari infeksi lainnya serta neoplasma.1,6

39

255

Awalnya, infeksi terutama sinovial, dengan bukti radiografi pembengkakan

sendi yang dihasilkan dari kombinasi hypertrofy cairan sendi dan efusi. Sinovitis
kronis menyebabkan hiperemi dan osteoporosis periartikular. Korteks subarticular
menjadi kabur, buram, atau bahkan tak terlihat. Akhirnya kerusakan tulang rawan
artikular menyebabkan penyempitan ruang sendi. Temuan radiografi tambahan yang
mungkin meliputi pembengkakan jaringan lunak, kista subkondral, periostitis, dan
kalsifikasi. Fitur lain yang khas adalah kurangnya sklerosis atau periostitis pada tahap
awal, kecuali untuk anak-anak, yang terlihat memiliki reaksi periosteal berlapis.
Tahap akhir dari TB artritis ditandai dengan kerusakan sendi yang parah dan akhirnya
sklerosis dan ankilosis fibrosis ketika tahap infeksi aktif perlahan-lahan mereda.
Ankilosis tulang hanya kadang-kadang terlihat, tapi sekuele ini lebih sering pada
artritis piogenik.1,6
256

Triad phemister, adalah temuan radiografi karakteristik TB artritis, yang terdiri

dari osteoporosis artikular juxta, erosi marginal, dan penyempitan ruang sendi.
Perubahan serupa dapat terjadi dalam bentuk lain dari infeksi atau RA.
257

Dibandingkan dengan infeksi sendi piogenik, sklerosis relatif minimal dan

keberadaan ruang sendi mendukung diagnosis TB artritis. Dengan menggunakan MRI


untuk mengevaluasi TB artritis, Sung dkk melaporkan bahwa erosi tulang lebih
umum pada pasien dengan artritis TB dibandingkan pada mereka dengan artritis
piogenik, sedangkan sinyal intensitas kelainan sumsum subkondral terlihat lebih
sering pada pasien dengan artritis pyogenic dibandingkan pada mereka dengan TB
artritis. Selanjutnya, abses TB berubah menjadi tipis dan halus, sedangkan abses
piogenik sebagian besar memiliki rims tebal dan tidak teratur. 1,6
258

Pada tahun 1988, Martini dan Ouahes mengklasifikasikan temuan radiografi

pada TB tulang dan sendi sebagai berikut:


259

Tahap I

260

Tahap II :

penurunan diskrit ruang sendi

tidak ada lesi tulang, osteoporosis terlokalisasi


satu atau lebih tererosi (atau kavitas) pada tulang,

40

261

Tahap III :

keterlibatan dan penghancuran seluruh sendi tanpa

disorganisasi anatomis
262
263

Tahap IV :

disorganisasi anatomis

Scan radionuklida berguna pada tahap awal untuk mendeteksi TB artritis bila

radiografi serta Computed Tomography (CT) scan belum menunjukkan kelainan


karakteristik. CT scan dapat menunjukkan kerusakan tulang, penyerapan tulang, dan
perluasan penyakit pada jaringan lunak sekitarnya. 6,8
264
265

Laboratorium

266

Untuk memperoleh diagnosis yang benar membutuhkan biopsi cairan sendi

dan kultur yang kuat. Penelitian awal sering menyesatkan dan dapat menyebabkan
diagnosis tertunda atau misdiagnosis. Efusi sinovial dan cairan sering minim, bahkan
jika diperoleh, biasanya keruh dan kabur, dan tidak dapat membedakan artropati ini
dari inflamasi atau septik artritis lainnya. Hasil penghitungan sel lebih sering
menunjukkan inflamasi daripada artritis septik dan mengandung neutrofil dominan
(sekitar 60%), tetapi kadang-kadang mengandung limfosit. Protein cairan sinovial
biasanya meningkat tetapi glukosa cenderung rendah.6,8
267

Diagnosis dapat dipastikan jika BTA diamati pada cairan sinovial, tetapi

hanya 20% dari kasus positif. Sebaliknya 80% dari kultur cairan sinovial adalah
positif. Spesimen biopsi sinovial dapat mengungkapkan temuan histologis TB sekitar
80% sampai 90% pasien, walaupun pilihan yang tepat pada jaringan sangat penting
karena gambaran histologis dapat bervariasi tergantung pada daerah biopsi.
Pemeriksaan histologis saja bisa membingungkan karena sinovitis granulomatosa
juga dapat ditemukan pada infeksii mikobakteri atipikal, sarkoidosis, nodosum
eritema, brucellosis, penyakit Crohn, dan reaksi benda asing. Dengan teknik biopsi
terbuka, fitur histologis granulomatous dan kultur positif dapat dilihat pada 94%
kasus. Tidak ada data yang tersedia untuk uji amplifikasi langsung dalam artritis
mikobakteri, tetapi penggunaannya harus dipertimbangkan. Satu laporan telah
menyarankan bahwa uji proliferasi limposit cairan sinovial menggunakan protein

41

tuberkulin juga dapat memiliki nilai diagnostik. Diagnosis yang benar sangat
tergantung oleh banyak kasus, termasuk pada demonstrasi dari agen infeksi oleh
pemeriksaan mikroskopis dan kultur jaringan yang terkena. Peran uji amplifikasi
asam nukleat dalam mendiagnosis infeksi ini masih diteliti, dan harus
diinterpretasikan dengan hati-hati pada contoh jaringan paru dan ketika kecurigaan
klinis infeksi rendah. Uji laboratorium lain adalah peningkatan tingkat sedimentasi
eritrosit dan tingkat protein C-reaktif, yang spesifik. 8,10
268
269

Test Kulit Tuberkulin/Tuberkulin Skin Test (TST)

270

Tuberkulin dan tes kulit lainnya dapat memberikan petunjuk berguna untuk

etiologi, tetapi hasilnya tidak selalu positif, terutama pada pasien imunosupresi. Tes
ini tidak dapat membedakan infeksi laten dari penyakit aktif dan mungkin negatif
pada TB aktif yang parah. Hasil negatif palsu dapat terjadi pada pasien yang
menggunakan kortikosteroid 15 mg / hari atau lebih, pada pasien lansia dan kurang
gizi. Demikian juga, hasil positif palsu dapat ditemukan dalam kasus infeksi dengan
mikobakteri nontuberculous atau vaksin Calmette Guerin Bacille (BCG). Tes ini
merupakan alat skrining penting tapi tidak sempurna untuk infeksi M. tuberculosis. 8,10
271
272

Tes Pelepasan Interferon

273

Tes ini telah dikembangkan karena keterbatasan TST tradisional. Uji ini

mengukur produksi IFN pada seluruh sel mononuklear darah yang dirangsang oleh
antigen M. tuberculosis tertentu. Tes ini memiliki sensitivitas yang baik dan
spesifisitas untuk infeksi laten TB. 8,10
274
275

Diagnosis Banding 8,10

276

- Gout artritis secara tipikal muncul sebagai episode intermiten (daripada

persisten) monoartritis pada pasien dengan faktor risiko hiperurisemia.


277
cepat.

- Artritis Piogenik juga monoarticular namun memiliki kemajuan yang lebih

42

278

- Reumatoid artritis biasanya poliartikular, dan melibatkan terutama tulang

kecil tangan dan kaki. Kadang-kadang, bisa monoartikular saat onset atau hanya
mempengaruhi beberapa sendi berukuran medium, dan dapat mensimulasikan
penyebab lain dari mono atau oligoartritis termasuk TB artritis.
279

- Osteoartritis mengakibatkan peradangan yang mempengaruhi sendi-sendi

penyangga berat badan. Temuan radiografi termasuk sklerosis tulang subkondral dan
pembentukan osteofit.
280
281

Penatalaksanaan

282

Pendidikan

Selama fase akut, imobilisasi dan istirahat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit,
dan diikuti secara awal dengan mobilisasi aktif tanpa beban selama 4 sampai 6
minggu. 6,10
283
284

Terapi Beberapa Obat

285

Berbagai resimen telah diajukan, dari durasi konvensional 8 sampai 24 bulan

untuk terapi kombinasi jangka pendek secara lebih intensif selama 6 bulan (Tabel 1).
Sebagian besar regimen direkomendasikan untuk TB ekstraparu setidaknya berakhir
selama 9 hingga 12 bulan. Terapi yang lebih lama penyakit muskuloskeletal
didasarkan pada lemahnya penetrasi jaringan ke jaringan penulangan, dan tingginya
tingkat kekambuhan. 6,10
286
287
288
289

290

Tabel 1. Terapi Antituberkulosis

291 Res
imen
(bulan)

292

Tahap Awal

295

Obat

293
296 D
297
urasi
(bulan)

Tahap Lanjutan
298 D
Obat
urasi
(bulan)

43

299
24
300
301

189
6

302 INH, RIF + ETB or


STM q.d.
303 INH, RIF q.d.
304 INH, RIF, PZA + ETB
or STM q.d.

305
306
307

2 308 INH, RIF q.d.


1 or b.i.w
2 309 INH, RIF q.d.
or b.i.w
310 INH, RIF q.d.
or b.i.w
311

312
22
313
314

168
4

315
316

Obat antituberkulosis sehari-hari adalah isonizid 5 mg / kg atau 300 mg,

rifampisin 10 mg / kg atau 400 sampai 600 mg, pirazinamid 15 sampai 30 mg / kg,


dan etambutol 5 sampai 15 mg / kg atau streptomycin 15 mg / kg atau 1 g
intramusculary. Pyridoxine 25 sampai 50 mg sehari, dapat ditambahkan untuk
rejimen harian yang mencakup isoniazid.
317

Respon klinis secara keseluruhan untuk terapi anti mikobakteri adalah baik.

Namun, reaksi alergi dapat terjadi terhadap obat apapun; sehingga harus diperhatikan
mengenai toksisitas obat. Streptomisin dapat mempengaruhi saraf vestibulokoklear,
mengakibatkan tuli atau kekacauan fungsional vestibular. Rifampisin dapat
menghasilkan hepatotoksisitas, sehingga tingkat aspartate dan alanine
aminotransferase harus dipantau. Etambutol dapat menghasilkan depresi fungsi tiroid.
318

Gambaran radiografi penyakit ini mungkin tidak banyak berubah setelah 6

bulan pengobatan, respon pengobatan didasarkan terutama pada gambaran-gambaran


klinis, termasuk pengurangan rasa sakit, resolusi gejala konstitusional, dan perbaikan
mobilitas.1
319
320

Pembedahan

321

Intervensi bedah diindikasikan sebagai alat diagnostik dan bila perlu untuk

mengeringkan abses yang tidak responsif untuk perawatan medis. Prosedur artikular
untuk infeksi TB termasuk artroplasti eksisional (pinggul dan siku) dan artrodesis
(lutut, bahu, pergelangan kaki dan pergelangan tangan). Individu membutuhkan
penggantian total pinggul atau lutut untuk TB laten dan harus menerima terapi
antituberkulosis perioperatif (isoniazid dan rifampisin) 1 sampai 4 minggu

44

sebelumnya dan 6 sampai 9 bulan setelah operasi untuk meminimalkan risiko


kekambuhan.1

45

322
323

BAB III

KESIMPULAN

324
325

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan struktur sekundernya oleh

bakteri piogenik. Infeksi bisa terlokalisir atau menyebar sepanjang periosteum,


korteks, sumsum tulang dan jaringan cancellous. Osteomielitis hematogenik akut
merupakan penyakit yang terutama terjadi pada anak-anak. Osteomielitis karena
trauma langsung dan osteomielitis perkontinuitatum umum sering terjadi pada
usia dewasa dan remaja dibandingkan usia anak-anak.
326

Bakteri penyebab osteomielitis secara umum adalah Staphylococcus

aureus (70% 90 %), Proteus, Pseudomonas, E. coli. Secara umum prevalensi


osteomielitis lebih tinggi pada negara berkembang. Prevalensi osteomielitis setelah
adanya trauma pada kaki bisa meningkat yaitu 16% terdapat dalam 30-40% pasien
diabetes, dan jika dibandingkan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 2:1. Angka
kematian akibat osteomielitis rendah, biasanya disebabkan sepsis atau kondisi medis
serius yang menyertai. Manajemen pasien dengan osteomielitis adalah
(1)pengobatan suportif untuk nyeri dan dehidrasi, (2)pembebatan area yang terkena
(3) terapi antibiotik dan (4) drainase pembedahan
327

Infeksi pada tulang dan sendi dapat terbagi atas dua yaitu infeksi

piogenik (yang menghasilkan pus) seperti osteomielitis dan septic arthritis dan
infeksi granulomatosa (yang menghasilkan granuloma), seperti osteomielitis
tuberkulosa dan tuberkulosa sendi.

46

328

DAFTAR PUSTAKA

329
1. Solomon L. Infection. Apleys System of Orthopaedics and Fracture, 9th
edition. New York: Oxford University Press, 2010.
2. Ladd A, Jones HH, Otanez O. Osteomyelitis. Stanford University Medical
Media, 2003.
3. Luca Lazzarini, Jon Mader, dan Jason Calhoun. 2004. Journal Osteomyelitis
in Long Bones. http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/86/10/2305.pdf [diakses 24
September 2016]
4. King RW, Jonshon D. Osteomyelitis, 2009. Available at
http://www.emedicine.com. [diakses 24 September 2016]
5. Snell, R. S. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, Ed. 6. Jakarta:
EGC, 2000.
6. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta: Yasrif Watampoe, 2007.
7. Gomes D, Pereira M, Bettencourt F. Osteomyelitis: an overview of
antimicrobial therapy. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences. 2013; 49
(1): 13-27.
8. Brunicardi FC. Orthopaedic. In: Schwartzs Pronciple of Surgery, 8th edition.
McGraw-Hill Companies, 2007.
9. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. Diagnosis and Management of
Osteomyelitis. American Family Physician. 2001; 63(12):1-8.
10. Salter BA. Inflammatory Disorders of Bones and Joints. In: Textbook of
Disorders and Injuries of The Musculoskeletal System, 3rd edition. Lippincot
William & Wilkins, 1999: 207-218.
11. Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Infection. In: Apleys System of
Orthopaedics and Fracture, 9th edition. New York: Oxford University Press,
2010.
12. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis.
American Family Physician. 2011. 84(9): 1027-1033.
13. Roy M, Somerson JS, Kerr KG, Conroy JL. Pathophysiology and patogenesis
of osteomyelitis. InTech. 2012: 1-26.
330
331