AnalisisCairanSerebrospinal

Cairan serebrospinal dapat digunakan untuk diagnosis berbagai penyakit.Untuk

melakukan analisis cairan serebrospinal, biasanya digunakan pungsi lumbal. Evaluasi
cairanserebrospinalyangbaikbergantungpada:1
Ujiyangtepat
Rentanghasilyangsesuaiuntukumurpasien
Limitasites.
Kadar protein, opening pressure, dan rasio glukosa CSF ke serum bervariasi
bergantung usia. Xantokromia umumnya disebabkan karena terdapatnya darah.
Terdapatnyadarahdapatmenjadifaktorprediksiuntukpendarahansubaraknoid.Metode
tigatabung, yang umumnya digunakan untuk mengeksklusi pendarahan sistem saraf
pusatakibat traumatictap,tidakdisarankan.Seldarahmerahpadacairanserebrospinal
yangdisebabkankarenatraumaataupendarahansubaraknoiddapatmeningkatkanjumlah
sel darah putih dan kadar protein, sehingga dapat menjadi bias dalam diagnosis.
Ketidakpastian diagnosis dapat dikurangi dengan menggunakan formula yang tepat.
Hitungjenisseldarahputihdapatmeragukanpadaawalperjalananmeningitis,karena
lebihdari10persenkasusdenganinfeksibakteriakanmemilikipredominansilimfositik
inisialdanmeningitisviraldidominasiolehneutrofil.Kulturadalahgoldstandaruntuk
menentukan organisme kausatif pada meningitis. Akan tetapi, reaksi polimerisasi
merupakanujiyanglebihsensitifdancepatpadabeberapakondisi. Aglutinasilateks,
dengan sensitivitas yang lebih tinggi namun spesifisitas lebih rendah, dapat berperan
dalam mengatasi meningitis. Untuk membuktikan infeksi herpetik, kriptokokkal, dan
tuberkular,teknikpewarnaanmungkindapatdibutuhkan.
Pungsi lumbal umum dilakukankarena cairanserebrospinal merupakan suatu nilai
diagnostikuntuksistemsarafpusat.Umumnya,tesinidilakukandenganmemasukkan
unsur kadar protein dan glukosa, hitungjenis dan sel, pemeriksaan mikroskopik, dan
kultur.Testambahanberupatekananpembukaan,warnasupernatan,aglutinasilateks,
danPCR(polymerasechainreaction).
TekananPembukaan1,2
Untuk menghitung tekanan pembukaan cairan serebrospinal, pasien harus berada
dalam posisi dekubitus lateral, dengan tungkai dan leher berada dalam posisi netral.
Meniskusakanberfluktuasiantara2hingga5mmdengandenyutpasiendanantara4
hingga10mmdenganrespirasi.Pasiendisarankanagartidakmeregang,karenaregangan
dapatmeningkatkantekananpembukaandandiingarkanagartidakhiperventilasikarena
hiperventilasidapatmenurunkantekananpembukaan.
Tekananpembukaanyangnormalberkisarantara10hingga100mmH 2Opadaanak
anak,60hingga200mmH2Osetelahmenginjakusia8tahun,danmencapai250mmH 2O
pada pasien yang obesitas. Hipotensi intrakranial didefinisikan sebagai tekanan
pembukaandibawah60mmH2O.Halinijarangditemukankecualipadapasiendengan

riwatar trauma yang menyebabkan adanya kebocoran cairan serebrospinal atau pada
pasienyangbarusajamenjalanipungsilumbal.
Tekanan pembukaan di atas 250 mm H 2O merupakan diagnosis dari hipertensi
intrakranial.Peningkatantekananintrakranialmunculpadaberbagaikeadaanpatologis,
sepertimeningitis,pendarahanintrakranial,dantumor.Hipertensiintrakranialidiopatik
merupakankondisiyangseringditemukanpadawanitaobesitaspadausiasuburmereka.
Ketika ditemukan peningkatan tekanan pembukaan, cairan serebrospinal sebaiknya
dibuang secara perlahan dan tekanannya dimonitor selama prosedur tersebut.Ketika
tekanannnya mencapai 50% dari tekanan pembukaan, maka pembuangan cairan
serebrospinalharusdihentikan.
WarnaSupernatan1,2
Normalnya,warnacairanserebrospinaljernih.Akantetapi,jikajumlahseldarahputih
mencapai200permm3 atauseldarahmerahmencapai400permm 3akanmenyebabkan
cairan serebrospinal keruh. Xantokromia adalah keadaancairan serebrospinal menjadi
kuning,jingga,ataumerahmudaakibatlisisnyaeritrosit,yangmenyebabkanpecahnya
hemoglobinmenjadioksihemoglobin,methemoglobin,danbilirubin.Perubahanwarnaini
mulaitampaksaatseldarahmerahterdapatpadacairanspinaldalamjangkawaktu2jam
danakantampakhingga2sampai4minggu.Xantokromiamunculpadalebihdari90
persenpasienpendarahansubaraknoiddalamwaktu12jam.Keadaaninimunculpula
padapasiendengankadarbilirubinantara10hingga15mgperdL.Kadarproteincairan
serebrospinal minimal 150 mg per dL biasa ditemukan pada kondisi inflamasi dan
infeksi,atausebagaihasiltraumayangmengandunglebihdari100.000seldarahmerah
permm3 jugaakanmenghasilkanxantokromia.Cairanserebrospinalpadabayiyang
baru lahir sering xantokromik akibat peningkatan bilirubin dan kadar protein pada
kelompokusiaini.
Tabel1
WarnaSupernatanCairanSerebrospinaldanKondisiyangDiasosiasikan1
ColorofCSF
supernatant

Conditionsorcauses

Yellow

Bloodbreakdownproducts
Hyperbilirubinemia
CSFprotein150mgperdL(1.5gper
L)>100,000redbloodcellspermm3

Orange

Bloodbreakdownproducts
Highcarotenoidingestion

Pink

Bloodbreakdownproducts

Green

Hyperbilirubinemia
PurulentCSF

Brown

Meningealmelanomatosis

HitungSel1,3
Cairanserebrospinalyangnormaldapatmengandunghingga5seldarahputihper
mm3padadewasadan20seldarahputihpermm 3padabayi.Delapanpuluhtujuhpersen
pasiendenganmeningitisbakterialmemilikijumlahseldarahputihlebihdari1000per
mm3,dengan99persenlebihdari100mm 3.Jumlahseldarahputihkurangdari100selper
mm3biasaditemukanpadapasiendenganmeningitisviral.
Jumlahhitungseldarahputihyangmeningkatjugamunculsetelahterjadinyakejang,
padapendarahanintraserebraldenganmalignansi,danpadaberbagaikondisiinflamasi.
Tabel2
TemuanCairanSerebrospinalTipikalpadaBerbagaiTipeMeningitis1
Test

Bacterial

Viral

Fungal

Tubercular

Opening
pressure

Elevated

Usuallynormal

Variable

Variable

Whitebloodcell
count

1,000permm3

<100permm3

Variable

Variable

Celldifferential

Predominanceof Predominanceof
PMNs*
lymphocytes

Predominanceof
lymphocytes

Predominanceof
lymphocytes

Protein

Mildtomarked
elevation

Normaltoelevated

Elevated

Elevated

CSFtoserum
glucoseratio

Normalto
markeddecrease

Usuallynormal

Low

Low

CSF=cerebrospinalfluid;PMNs=polymorphonucleocytes.
*Lymphocytosispresent10percentofthetime.
PMNsmaypredominateearlyinthecourse.
Darahperiferpadacairanserebrospinalpaskatraumaakanmenyebabkanpeningkatan
seldarahputihdenganperbandingansatuseldarahputihuntuksetiap5001000seldarah
merahpadacairanserebrospinal.Faktorkoreksiiniakuratselamahitungseldarahputih
perifertidakterlalutinggiataurendah.
Lesitraumatikumumnyamunculpada20persenpungsilumbal.Umumnya,dilakukan
penghitunganseltigakaliberturutturutpadatigatabungcairanserebrospinal.Jikajumlah
sel darah merah cenderung konstan, maka dapat diasumsikan bahwa darah yang
ditemukan berasal dari pendarahan intrakranial.Jumlah yang semakin menurun
diasosiasikandengantrauma.Akantetapi,metodetigatabunginidapatmemunculkan
banyakbiassehinggatidakdisarankan.
Xantokromia merupakan prediktor yang lebih baik untuk pendarahan. Jika trauma
munculdalam12jamdariseseorangyangdidugamengalamipendarahansubaraknod,
makadapatdilakukanpengulanganpungsilumbalagarmendapatkancairanserebrospinal
yanglebihjelas.

HitungJenisSel1,3
Jumlahseldarahputihpadacairanserebrospinaldewasanormalmengandungsekitar
70persenlimfositdan30persenmonosit.Terkadang,eosinofilatauselpolimorfonuklear
soliterditemukanpadacairanserebrospinalnormal.Beberapaselpolimorfonuklearyang
ditemukanpadacairanserebrospinalpasienneonatalmerupakanhasilnormalditemukan.
Mayoritas pasien dengan sindrom GuillainBarre dapat memiliki 10 atau kurang
monositpermm3danminoritaspasienmemiliki11hingga50monositpermm 3.Jumlah
yangmencapai50monositpermm 3 ditemukanpada25persenpasiendengansklerosis
multipel.Hitungjenisselsajatidakdapatmembedakanantarameningitisbakterialdan
nonbakterial.Limfositosisterlihatpadainfeksivirus,fungi,dantuberkulosispadasistem
saraf pusat, walaupun predominansi sel polimorfonuklear tampak pada tahap awal
infeksi.Cairan serebrospinal pada meningitis bakterial umumnya didominasi oleh
kehadiran sel polimorfonuklear. Akan tetapi, lebih dari 10 persen kasus bakterial
meningitis akan menunjukkan predominansi limfositik, terutama pada masa awal
manifestasiklinisdansaatterdapatjumlahseldarahputihyanglebihrendahdari1000sel
permm3.
Meningitiseosinofilikdidefinisikansebagaiditemukannyalebihdari10eosinofilper
mm3 atau ditemukannya lebih dari 10 persen eosinofil pada hitung sel cairan
serebrospinaltotal.Infeksiparasitakanmenjadidugaanyangkuatuntukkondisiini.
PemeriksaanMikroskopik1,3
Pewarnaangramtampakpositifpada6080persenkasusbakterialmeningitisyang
tidak tertangani dan pada 4060 persen kasus yang tertangani sebagian.Sensitivitas
pemeriksaanberkisardari90persenpadameningitispneumokokkalataustafilokokkal,
hinggakurangdari50persenpadameningitisListeria.Hifadapatpuladitemukanpada
kasusmeningitisfungal.
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi sensitivitas dari pewarnaan
Gram.Teknik laboratorium yang digunakan untuk mengkonsentrasikan dan mewarnai
cairan serebrospinal dapat mempengaruhi tingkat kepercayaan untuk
pemeriksaan.Sitosentrifugasi meningkatkan kemampuan untuk mendeteksi
bakteri.Jumlah colonyforming units (CFU) yang besar per mm3 meningkatkan
kemunkinan hasil positif. Pewarnaan dapat bernilai positif pada 25 persen kasus jika
ditemukankurangdari100.000CFUpermm 3,danpada75persenkasusjikaditemukan
lebih dari 100.000 CFU per mm3. Pengalaman dari petugas laboratorium juga
menentukan.Hampir10persenpewarnaanGraminisialmengalamikesalahanpembacaan.
Pewarnaan tahan asamdilakukan jika secara klinis, pasien diduga mengalami
tuberkulosis.Hanya 37 persen dari pewarnaan inisial yang menghasilkan nilai positif
untukbasiltahanasam.Haslinidapatmeningkathingga87persenjika4pewarnaantelah
dilakukan.Sensitivitas juga meningkat dengan memeriksa sedimen pada cairan
serebrospinal.
Pewarnaan lain dapat dilakukan jika terdapat indikasi lainnnya. Kriptokokkus

teridentifikasihampirpada50%pemeriksaandenganpreparattintaIndia.Toksoplasmosis
didiagnosisdenganpewarnaanWrightatauGiemsa.Preparatcairanserebrospinalbasah
sederhanadapatmenunjukkanhasilpositifpadaberbagaiinfeksiprotozoadancacing.
KadarProtein1,4
Konsentrasiproteincairanserebrospinalmerupakansalahsatuindikatorpalingsensitif
terhadappatologidarisistemsarafpusat.Bayiyangbarulahirdapatmemilikihampir150
mgperdLprotein.Kisarandewasaadalah18hingga58mgperdL,yangdicapaipada
usiaantara6sampai12bulan.
Peningkatan kadar protein cairan serebrospinal ditemukan pada kondisi infeksi,
pendarahan intrakranial, sklerosis multipel, sindrom Guillain Barre, keganasan,
abnormalitasendokrin,beberapapengobatan,danberbagaikondisiinflamasi.Konsentasi
protein dapat meningkat palsu dengan kehadiran sel darah merah pada kondisi
paskatraumapembuluhdarahkecil.Halinidapatdiatasidenganmelakukansubstratsi1
mgperdLproteinuntuksetiap1.000seldarahmerahpermm 3.Koreksitersebuthanya
akuratjikadigunakantabungyangsamauntukhitungproteindansel.
Tabel3
ReratadanKisaranProteinCairanSerebrospinal1
Condition

Average:mgperdL(gperL)

Range:mgperdL(gperL)

Bacterialmeningitis

418(4.18)

21to2220(0.21to22.2)

Braintumor

115(1.15)

15to1920(0.15to19.2)

Brainabscess

69(0.69)

16to288(0.16to2.88)

Asepticmeningitis

77(0.77)

11to400(0.11to4.0)

Multiplesclerosis

43(0.43)

13to133(0.13to1.33)

Cerebralhemorrhage

270(2.7)

19to2110(0.19to21.1)

Epilepsy

31(0.31)

7to200(0.07to2.0)

Acutealcoholism

32(0.32)

13to88(0.13to0.88)

Neurosyphilis

68(0.68)

15to4200(0.15to42.0)

Kadarproteinyangrendahdapatmunculpadakondisipungsilumbalberulangatau
kebocorankronik,yaitukeadaandimanacairanserebrospinalberkurangdalamjumlah
yanglebihdarinormal.Rendahnyakadarproteinjugaditemukanpadaanakanakpada
usiaantara6bulanhingga2tahun,padaintoksikasiairakut,danminoritaspasiendengan
hipertensiintrakranialidiopatik.Kadarproteincairanserebrospinaltidakakanturunpada
kondisihipoproteinemia.
KadarGlukosa1,5

Kisaran normal yang benarbenar pasti tidak dapat ditentukan untuk perhitungan
glukosa.Sebagaimekanismeumum,glukosacairanserebrospinalberjumlahduapertiga
dariglukosaserumyangdihitungpada2hingga4jamsebelumnyapadadewasa.Rasio
iniakanmenurunseiringdenganmeningkatnyakadarglukosaserum.Kadarglukosapada
cairanserebrospinalumumnyatidakberjumlahlebihdari300mgperdL.Glukosapada
cairanserebrospinalneonatussangatbervariasi,danrasiocairanserebrospinaldibanding
serumlebihtinggidibandingkanpadadewasa.
Infeksi sistem sarah pusat dapat menyebabkan penurunan kadar glukosa cairan
serebrospinal, walaupun kadar glukosa umumnya normal pada infeksi virus. Kadar
glukosa normal tidak mengeksklusi terjadinya infeksi, karena pada 50 persen pasien
denganmeningitisbakterialmemilikikadarglukosayangnormal.
Meningitis kimiawi, kondisi inflamasi, pendarahan subaraknoid, dan hipoglikemia
jugamenyebabkanhipoglukorakia(rendahnyakadarglukosapadacairanserebrospinal).
Peningkatankadarglukosadidarahmerupakansatusatunyapenyebabdarimeningkatnya
kadarglukosacairanserebrospinal.Tidakterdapatprosespatologisyangmeyebabkan
kadarglukosacairanserebrospinalmeningkat.
Kultur1,5
Kultur yang dilakukan pada 5 persen agar darah domba dan agar kaya cokelat
merupakan gold standard untuk diagnosis meningitis bakterial. Pengobatan antibiotik
sebelum pungsi lumbal dapat menurunkan sensitivitas kultur, terutama jika diberikan
secaraintravenaatauintramuskular.
Enterovirus,penyebabutamadarimeningitisviral,dapatditemukanpada40hingga
80persenkasus.Kulturuntuk herpessimplexvirus sensitifpada80hingga90persen,
tetapimembutuhkan5hingga7hariuntukhasilpositif.Hasildarikulturvirusjarang
mempengaruhitatalaksanaawaldarimeningitis.
Mycobacteriumtuberculosis sebaiknyadikulturdengansampelcairanserebrospinal
dalamvolumeyangsangatbanyak.Palingtidak,dibutuhkan15mLdandisarankan40
sampai50mLcairanserebrospinal.Kulturbernilaipositifpadasampelawal56persen
kasus dan 83 persen setelah 4 sampel telah diambil.Identifikasi positif umumnya
membutuhkan6minggu.
Kulturfungipositifpadalebihdari95persenkasusCryptococcusneoformansdan66
persenkasusmeningitiskandidal.Fungilainnyajaranguntukmenghasilkankulturyang
positif.Serupadenganmeningitistuberkulosa,hasilkulturpadameningitisfungaldapat
ditingkatkandenganmenggunakancairanserebrospinaldalamjumlahbanyak,melalui
pungsiberulang.
AglutinasiLateks1,6
Pemeriksaan ini digunakan untuk deteksi cepat dari antigen bakteri pada cairan
serebrospinal.Sensitivitas bervariasi di antara bakteri. Aglutinasi lateks pada
Haemophilusinfulenzaememilikisensitivitas60hingga100persen,tetapisangatrendah
padabakterilainnya.Spesifisitasaglutinasilatekssangatrendah.

Akantetapi,aglutinasilateksbergunapadakasusmeningitisyangtertanganisebagian,
ketikatidakberhasilditemukanorganismepadakultur.Karenahasilfalsepositivedapat
berujung pada tatalaksana yang kurang diperlukan, aglutinasi lateks tidak dilakukan
secararutin.Beberapaahlimenyarankanpenggunaanaglutinasilatekspadakasusterduga
meningitisbakterial,jikapewarnaanGramdankulturbakterinegatifsetelah48jam.
PolymeraseChainReaction(PCR)1,7
PCRmemilikisensitivitasdanspesifisitasyangtinggipadaberbagaiinfeksisistem
saraf pusat.Pemeriksaan ini cukup cepat dan dapat dilakukan dengan jumlah cairan
serebrospinalyangsedikit.
PCR terutama digunakan untuk mendiagnosis meningitis viral. PCR untuk cairan
serebrospinalmemilikisensitivitas95hingga100persen,dan100persenuntukHerpes
simplexvirustipe1,EpsteinBarrvirus,sertaEnterovirus.PCRlebihcepatdansensitif
dibandingkankulturuntukmeningitisenterovirus.
PCR merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk infeksi Cytomegalovirus pada
sistemsarafpusatdantelahdisarankanuntukmenggantikanbiopsiotaksebagai gold
standardensefalitisherpes.
PCRmemilikisensitivitas54hingga100persendanspesifisitas94hingga100persen
padameningitistuberkulosa.Pemeriksaaninidapatmenggantikanpewarnaantahanasam
dankultursebagaipilihanpemeriksaan.PCRjugasensitifuntukneurosifilisakutdan
sedangdipelajariuntukmendiagnosismeningitisbakterialdaninfeksisarafsistempusat
lainnya.
DaftarPustaka:
1. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal Fluid Analysis. Am Fam
Physician.2003Sep15;68(6):11031109.
2. Lyons MK, Meyer FB. Cerebrospinal fluid physiology and the management of
increasedintracranialpressure.MayoClinProc.1990;65:684707.
3. ConlyJM,RonaldAR.Cerebrospinalfluidasadiagnosticbodyfluid.AmJMed.
1983;751B:1028.
4. AhmedA,HickeySM,EhrettS,TrujilloM,BritoF,GotoC,etal.Cerebrospinal
fluidvaluesinthetermneonate.PediatrInfectDisJ.1996;15:298303.
5. PruittAA.Infectionsofthenervoussystem.NeurolClin.1998;16:41947.
6. ZuntJR,MarraCM.Cerebrospinalfluidtestingforthediagnosisofcentralnervous
systeminfection.NeurolClin.1999;17:67589.
7. Ramers C, Billman G, Hartin M, Ho S, Sawyer MH. Impact of a diagnostic
cerebrospinalfluidenteroviruspolymerasechainreactiontestonpatientmanagement.
JAMA.2000;283:26805.