Osteomielitis supuratif kronis pada

Mandibula: laporan kasus

Hemant Mehra, MDS1 Sumit Gupta, MDS1 Hemant Gupta, MDS1 V. Sinha,
MDS1 Jasmeet Singh, MDS1
1

Department of Oral and Maxillofacial

Surgery, Babu Banarasi Das College of
Dental Surgery, Lucknow, Uttar Pradesh,
India
Craniomaxillofac Trauma Reconstruction
2013;6:197200

Abstrak

Address for correspondence Hemant Mehra,

MDS, Babu Banarasi Das College of Dental
SurgeryOral andMaxillofacial Surgery,
Akhilesh Das Nagar, Lucknow, Uttar
Pradesh, India
(e-mail: hemantmehra121@gmail.com).

Osteomielitis adalah penyakit radang tulang yang

biasanya dimulai sebagai sebuah infeksi dari rongga
sumsum, dengan cepat melibatkan sistem haversian,
dan segera meluas ke bagian dari periosteum.
perkembanganya di rahang setelah infeksi
odontogenik kronis atau untuk berbagai macam
alasan lain seperti trauma, perawatan fraktur yang
tidak adekuat, atau penyinaran pada mandibula.
Ketika agen antimikroba atau drainase ternyata

Kata kunci :

tidak berhasil, osteomyelitis akut dapat menjadi

kronis. Radiografi biasa, kultur, biopsi tulang, scan

Osteomielitis
Sequestrum
Bedah

debridement
Plat

magnetic yang digunakan untuk diagnosis. Kami

rekonstruksi
Fraktur

kronis berkaitan dengan pengeringan sinus

patologi

radioisotop tulang, Laser Doppler flowmetry,

computed tomography, pencitraan resonansi
menyajikan sebuah kasus osteomyelitis supuratif
ekstraoral, yang berhasil diobati dengan
debridement dan stabilisasi dengan 10 lubang plat
rekonstruksi dan sekrup bicortical menggunakan
prinsip AO.

Laporan Kasus

Seorang pria 48 tahun

dilaporkan ke Departemen Oral dan

Bedah maksilofasial, BBD College

of Dental Sciences, Lucknow dengan
draining sinus ekstraoral di
anteroinferior kiri dibatasi oleh
mandibula dan bau busuk dari
rongga mulut selama 4,5 bulan.
Pasien juga mengeluhkan mengalami
paresthesia pada bibir bawah kiri
untuk 1,5 bulan sebelumnya.
Pasien melaporkan
mengalami sakit di rahang bawah
kiri belakang 4,5 bulan sebelumnya.
Pasien menggunakan minyak
peppermint di regio intraoral yang
mengalami gigi karies dan setelah itu
dilakukan draining sinus pada
ekstraoral di batas inferior kiri pada
mandibula. Pasien mengunjungi
dokter gigi setempat yang melakukan
pencabutan premolar kedua dan
pertama pada mandibula kiri dan
molar kedua ; setelah pencabutan,
rasa sakit berkurang tetapi draining
sinus dan rasa nyeri tumpul yang
tetap terus menerus. Kondisi yang
tidak juga membaik, pasien
mengunjungi depertement kami
untuk mendapatkan perawatan pasti
(Gam. 1).
Pemeriksaan pra operasi
dilakukan. Dilakukan rongent
panoramik, yang mana menunjukkan
daerah bifocal radiolusent
memanjang diantara premolar
pertama dan molar ketiga mandibula
kiri (Gam.2). Berdasarkan
permeriksaan klinik dan radiografi
menunjukkan, diagnosis dari
osteomielitis kronis. Rencana
perawatan tetap pada bedah
debridement dan stabilisasi dengan
plat rekonstruksi menggunakan
prinsip AO dengan tiga skrew
bikortikal pada kedua sisi.
Dibawah anastesi umum, lesi
telah mendekati ekstraoral
menggunakan insisi submandibular.
Dalam pembedahan, pembuangan

dari kortek lingual pada mandibula

meskipun begitu bagian kortek bukal
dihindari. Bedah debridement telah
dilakukan dan stabilisasi dengan plat
rekonstruksi 10 lubang menggunakan
prinsip AO ; tiga skrew bikortikal di
kedua sisi digunakan untuk fiksasi
agar mencegah fraktur patologis dari
melemahnya mandibula setelah
debridement cermat yang dilakukan
selama sequestrektomi (Gam.3).
seluruh saluran sinus dipotong dan
akan ditutup dengan tiga lapisan.
Potongan jaringan dikirim untuk uji
histopatologis. Ujung akar dari no.30
juga dihilangkan karena dapat
menyebabkan infeksi nidus dan
menyebabkan kondisi menjadi
rekuren.
Perawatan pasca operasi
termasuk antibiotic intravena
(ceftriaxone 1g 2 kali sehari dan
metronidazol 100 ml tiga kali sehari,
berdasarkan laporan test sensitifitas)
untuk 5 hari, diikuti oleh sedian oral
sampai 2 minggu dengan hidrasi
analgetik adekuat, dan istirahat. Luka
sembuh secara keseluruhan tanpa
banyak komplikasi pasca operasi.
Rongent panoramik dilakukan dalam
jangka 2 bulan (Gam. 4 dan Gam. 5).
Rongent panoramik 6 bulan pasca
operasi menunjukkan hasil yang
besar. Parastesi pada bagian kiri dari
bibir bawah tetap ada dari 6 bulan
pasca operasi (Gam.6). Tidak adanya
tanda klinis dari infeksi dan
radiografi pada waktu yang berbeda
pasca operasi menunjukkan
keberhasilan klinis, hasil dari
patologi menunjukkan bahwa
pengurangan radiolusen yang
menunjukkan osteogenesis.

Gambar 1. Foto ekstra oral memperlihatkan

drainase sinus ekstra oral

Gambar 3. Cacat tulang pada bagian lingual

setelah debridement dan buttersing dengan
plat rekonstruksi

Pembahasan

Temuan klinis pada osteomielitis

kronis mandibula terdapat nyeri
local, demam, pembengkakkan,
mengeluarkan nanah, fistula pada
intraoral dan kulit, tidak sembuahnya
jaringan lunak di rongga mulut,
neuropalsy di daerah yang terlibat,
fraktur patologis, dan trismus. Pada
pasien kami memperlihatkan pada
kita mengalami nyeri tumpul,
parastesi di area bibir bawah kiri, dan
draining sinus ekstraoral batas
anteroinferior kiri dari mandibula
dan barbau busuk.
Uji radiografi
memperlihatkan area radiolusent,
kerusakan tulang, dan pembentukan
sequestrum.1Adanya sequestra dan
laminasi dari tulang periosteal baru
berguna untuk membedakan bentuk
dari osteomielitis.5 Radiografi positif
ditemukan biasanya terlambat atau
kedua. Contoh dalam kasus yang
berhubungan dengan fraktur.6
Computed Tomografi (CT)
memberikan lebih banyak gambar
pasti dari kalsifikasi jaringan. CT
menemukan terdapatnya sclerosis
dan kerusakan di trabekular tulang.
Perubahan lebar tulang dan
penebalan plat kortikal disertai
dengan lamanya durasi sakit.
Luasnya area yang sakit berkolerasi
lurus dengan durasi
sintom.7Scanning radioisotope tulang
menunjukkan kuat menggangkat8

Osteomielitis kronis adalah

sebuah penyakit tulang yang mana
karakteristiknya dari proses
inflamasi, diikuti nekrosis dari
mineral dan jaringan sumsum, nanah,
resorpsi, sclerosis, dan hyperplasia.1,2
Penyebab awal dari osteomielitis
kronis biasanya adalah mikrobiologi,
dan itu hasil dari infeksi
odontogenik, komplikasi pasca
pencabutan, tidak adekuatnya
pembuangan tulang yang mengalami
nekrosis, penggunaan antibiotic yang
tidak tuntas, pemilihan antibiotic
yang tidak tepat, diagnosis yang
keliru, trauma, perawatan fraktur
yang tidak adekuat, atau iritasi pada
mandibula.3,4Dugaan penyebab dari
penyakit dalam kasus ini adalah
infeksi odontogenik yang
berhubungan ke gigi posterior bawah
kiri.

Gambar 2. Radiografi panoramik pre

operasi

dan dapat digunakan untuk

mengidentifikasi keterlibatan daerahdaerah okultisme. Tomografi
emission positron adalah langkah
yang paling baik untuk deliniasi pada
tempat-tempat dari aktifitas
metabolik yang berbeda.6Scintigrafi
dengan radiofarmasi pencarian
tulang dapat digunakan ketika
adanya dugaan penyakit sistemik
multifokal.9 MRI digunakan inversi
singkat waktu rangkaian pemulihan
sangat efektif untuk evaluasi dari
sumsum tulang dan jaringan lunak
sekitar dalam hal mendeteksi dari
osteomielitis pada mandibula dan
identifikasi dari inflamasi yang
menyebar ke jaringan lunak.10 MRI
menunjukkan area yang luas dari
kelainan daripada radiografi atau CT
biasa.11 Dalam kasus ini, sebuah
ortopantomogram diambil untuk
memeriksa radiografi, yang mana
menunjukkan area bifocal radiolusen
meluas diantara premolar pertama
dimandibula kiri dan molar ketiga.
Hal ini menunjukkan adanya
involukrum radiopaque dan sequestra
radiolusen di regio mandibula kiri,
sugestif dari osteomielitis.

Gambar 5. Radiografi panoramik empat

bulan setelah operasi

Gambar 6. Radiografi panoramik enam

bulan setelah operasi

Gambar 7. Plat rekonstruksi digunakan

untuk menghubungkan bagian dari patologi
tulang yang hilang menggunakan prinsip AO
dari fiksasi internal rigid dengan tiga skrew
dikedua sisinya

Gambar 4. Radiografi panoramik dua bulan

setelah operasi

Sebuah diagnosis dari

osteomielitis didasari dari adanya
rasa sakit sequestra dan area supratif
di gigi dasar tulang rahang yang
tidak responsif terhadap debridement
dan terapi konservatif.6 Spesimen
jaringan harus dikultur untuk
mengetahui mikroorganismenya.
Setelah jaringan lunak dan specimen
tulang telah diperoleh, mereka harus
dikirim segera ke laboratorium
mikrobiologi untuk mengidentifikasi
mikroorganismenya.12 Secara

histologi, meningkatan jumlah

osteoblast, penebalan tulang
trabekula, dan ditemukannya serat
sumsum tulang pengganti.
Remodeling tulang patologis dan
adanya sel inflamasi kronik sering
dikutip sebagai indikator dari
osteomielitis.13 Organisme patologi
diimplikasi pada osteomielitis
mandibula kronis merupakan mikro
flora normal, Staphylococcus aureus
dan basil aerob gram negatif.14 pada
kasus kami, diagnosis klinis dan
radiografi diketahui dari pengujian
histologi pada spesimen. Hispatologi
menunjukkan jaringan ikat
fibroseluler stroma dengan nekrotik
tulang trabekula dengan lacuna
kosong. Jaringan fibrous dipadati
dengan sel inflamasi, termasuk
limfosit dan sel plasma,
dikomfirmasikan sebagai
osteomielitis kronis.
Diagnosis banding dari lesi
ini termask penyakit Paget,
hipersementosis, fibrous dysplasia,
tumor malignant tahap awal,
osteogenik sarcoma, dan fibrous
dysplasia.
Perawatan dari osteomielitis
kronis mandibula melibatkan bedah
debridement menyeluruh dan terapi
antimikroba yang terus menerus
seperti yang dilakukan pada kasus
kami. Sebagai tambahan 10 lubang
plat rekonstruksi dipasang dengan 3
skrew bikortikal masing-masing pada
kedua sisi yang cacat untuk
menopang mandibula yang melemah
pada area yang dioperaasi. Hal ini
dilakukan mengikuti prinsip dari AO
seperti disarankan oleh Speissel dkk.
Penempatan dari plat rekonstruksi
dibentuk dengan skrew 10 mm
menopang mandibula yang melemah
karena bedah debridement dan
menyebabkan efek buttersing,
mengurangi kemungkinan fraktur

patologis (Gam.7). selain itu, terapi

cairan yang tepat, asupan gizi,
antibiotic yang mengandung serpihan
akrilik. Graf mikrovaskular, dan
istirahat yang cukup akan berguna.
Menurut Bernier S. dkk, terapi bedah
terdiri dari sekuestrektomi atau
dekortikal dengan saucerization dari
tulang yang terkena, dan juga
menghilangkan jaringan nekrotik,
gigi dan akar yang hancur. Van
Merkesteyn dan Baker melaporkan
bahwa kombinasi antibiotic dan
bedah digabung merupakan pilihan
terapi dalam osteomielitis supuratif
kronis. Bamberger2 melaporkan
bahwa setidaknya 4 minggu terapi
antibiotik dibutuhkan setelah operasi.
Sedangkan Marx12 menyatakan
bahwa dibutuhkan setidaknya 2
minggu terapi antibiotic setelah
operasi. Montonen dkk17
menjelaskan kemungkinan penyebab
dari kegagalan bahwa termasuk
radikal operasi kurang dan retensi
gigi melemah di daerah yang terluka.
Bagaimanapun, dalam bentuk tahan
panas dan pada pasien yang
dekortikasi dan terapi antibiotik yang
gagal, terapi hiperbarik oksigen pada
kombinasi dengan antibiotik dan
bedah diindikasikan untuk
menghasilkan neoangiogenesis
mikrovaskular untuk meningkatkan
referfusi.6
Kasus kami menunjukkan
resolusi rongent yang signifikan dari
pasca operasi cacat tulang dalam
waktu 6 bulan, yang mana dapat
dikaitkan dengan eliminasi total dari
proses infeksi pada region pasca
operasi tidak ada fraktur patologis
yang terlihat pada radiografi
berikutnya, yang dapat dikaitkan
dengan efek buttersing dari fiksasi
rigid dan stabilisasi dengan plat
rekonstruksi.

Kesimpulan
Pada kasus ini menunjukkan bahwa
bedah debridement adalah sebuah
metode definitive dari perawatan
osteomielitis supuratif kronis pada
mandibula, dengan hasil
klinis/radiologi fungsi pasca operasi
yang menguntungkan. Stabilisasi
tulang dengan fiksasi internal
mengurangi kemungkinan fraktur
patologi dan meningkatkan
prognosis.

Referensi
1

Goaz PW, White SC. Infection and

inflammation of the jaws and facial bones.
In: Goaz PN,White SC, eds. Oral
Radiology Principles and Interpretation.
St. Louis, MO: Mosby; 1994:386395
2
Bamberger DM. Osteomyelitis. A
commonsense approach to antibiotic and
surgical treatment. Postgrad Med
1993;94:177182, 184
3
Daramola JO, Ajagbe HA. Chronic
osteomyelitis of the mandible in adults: a
clinical study of 34 cases. Br J Oral Surg
1982;20:5862
4
Stafne EC. Infections or the jaws. In:
Cibilisco JA, eds. Stafnes Oral
Radiographic Diagnosis. Philadelphia, PA:
Saunders; 1985:86
5
Petrikowski CG, Pharoah MJ, Lee L, Grace
MG. Radiographic differentiation of
osteogenic sarcoma, osteomyelitis, and
fibrous dysplasia of the jaws. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1995;80:744750
6
I-Hudson JW. Osteomyelitis of the jaws: a
50-year perspective. J Oral Maxillofac
Surg 1993;51:1294301
7
Ida M, Watanabe H, Tetsumura A,
Kurabayashi T. CT findings as a
significant predictive factor for the
curability of mandibular osteomyelitis:
multivariate analysis. Dentomaxillofac
Radiol 2005;34:8690
8
Van Merkesteyn JP, Groot RH, Bras J,
Bakker DJ. Diffuse sclerosing
osteomyelitis of the mandible: clinical
radiographic and histologic findings in
twenty-seven patients. J Oral Maxillofac
Surg 1988;46: 825829
9
Graffman S, Rangne A. Scintigraphy in
diagnosis of osteomyelitis of the jaws. Int J
Oral Surg 1977;6:247250
10
Lee K, Kaneda T, Mori S, Minami M,
Motohashi J, Yamashiro M. Magnetic
resonance imaging of normal and
osteomyelitis in the mandible: assessment
of short inversion time inversion recovery
sequence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2003;96:499507
11
Kaneda T, Minami M, Ozawa K, et al.
Magnetic resonance imaging of
osteomyelitis in the mandible.
Comparative study with other radiologic
modalities. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:634
640

12

Marx RE. Chronic osteomyelitis of the

jaws. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
1991;3:367381
13
Van Merkesteyn JP, Groot RH, van den
Akker HP, Bakker DJ, Borgmeijer-Hoelen
AM. Treatment of chronic suppurative
osteomyelitis of the mandible. Int J Oral
Maxillofac Surg 1997;26: 450454
14
Gentry LO. Osteomyelitis: options for
diagnosis and management. J Antimicrob
Chemother 1988;21:1531
15
Ylikontiola L, Altonen M, Uhari M, et al.
Chronic sclerosing osteomyelitis of the
mandible in monozygotic twins. Int. J Oral
Maxillofac Surg 1994;23:359362
16
Rohlin M. Diagnostic value of bone
scintigraphy in osteomyelitis of the

mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1993;75: 650657
17
MontonenM, Iizuka T, Hallikainen D,
Lindqvist C. Decortication in the treatment
of diffuse sclerosing osteomyelitis of the
mandible. Retrospective analysis of 41
cases between 1969 and 1990. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1993;75:511
18
Bernier S, Clermont S,Maranda G,
Turcotte JY. Osteomyelitis of the jaws. J
Can Dent Assoc 1995;61:441442, 445
448
19
Van Merkesteyn JP, Bakker DJ, Van der
Waal I, et al. Hyperbaric oxygen treatment
of chronic osteomyelitis of the jaws. Int J
Oral Surg 1984;13:386395