UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO
Nombre: Josue Gmez
Curso: p3

Historia Clnica
1) Amnamesis:

Nombres y Apellidos: Moiss

Naranjo Olalla
Edad: 61 aos
Lugar de Nacimiento: Bolivar
Lugar de Residencia: Quito
Gnero: Masculino
Ocupacin: Guardia de Seguridad
Estado Civil: Casado

Nacionalidad: ecuatoriana
Raza: Mestizo
Grado de Instruccin: Primaria
Religin: Catlica
Direccin: Guaman Bajo
Telfono: 09998757838
Motivo de Consulta: Dolor en
rodilla derecha

2) Motivo de Consulta
Dolor en la rodilla drecha

3) Enfermedad Actual
Paciente refiere dolor punzante en la rodilla derecha con un EVA de 8/10 hace
aproximadamente un mes, no presenta irradiacin, con presencia de edema
caliente, y con dolor a la palpacin.
Da como causa aparente del dolor un golpe de la rodilla contra unos bloques
,como sntomas acompaantes tuvo una fiebre intermitente de 38 C
predominante en la maana y en la tarde, tambin presentaba exceso de
sudoracin y ligera perdida de la fuerza muscular.

4) REVISION POR SISTEMAS

REVISION DEL APARATO RESPIRATORIO
Sin patologia aparente.
REVISION DEL SISTEMA CIRCULATORIO
Sin patologia aparente.
REVISION DE APARATO DIGESTIVO
Sin patologia aparente.
REVISION DE APARATO UROGENITAL
Sin patologia aparente.
REVISION DE SISTEMA ENDOCRINO NERVIOSOS Y LOCOMOTOR.
Sin patologia aparente.
REVISION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Sin patologia aparente.
REVISION DE SISTEMA ESQUELETICO
Sin patologia aparente.
5) APP:
Tuberculosis diagnosticada hace 20 aos aproximadamente con tto que no especifica
6) APF:

Madre: Cncer de Estmago

Hermana: Cncer de Pulmn

7) Hbitos
Deposiciones: 1 deposicin al da
Micciones: 2 veces al da
Ingiere alimentos 3 veces al da, dieta predominante de carbohidratos
No consume alcohol
No consume productos txicos
No fuma
Inicio de la Actividad sexual a los 12 aos de edad, sin proteccin varias parejas sexuales
8) EXAMEN FSICO DE LA CABEZA:
Piel: Elasticidad conservada
Cabeza en conjunto: Crneo simtrico a la palpacin,
Cuero Cabelludo: no se aprecia seborrea ni ectoparsitos.
Frente: cejas en posicin normal
OJOS.
Parpados: parpadeo rtmico y sincrnico.
Conjuntiva: color rosa, hmeda, sin lesiones.
Cornea: redonda, curvatura convexa.
Iris y Pupila: iris redondo de color caf, una pupila de 3 mm en cada ojo
isocricas, reflejo fotomotor y de acomodacin normal.
9) NARIZ Y SENOS PARANASALES
Nariz: nariz recta sin desviacin del tabique.
Senos paranasales: sin dolor al momento de la palpacin.
10)

EXAMEN DE LA BOCA.

Labios: labios simtricos.

Mucosa de los carrillos: mucosa de los carrillos es rosada, lisa y brillante

Dientes: no tiene el incisivo central ni lateral.
Lengua: brillante de color rosa.
Paladar: paladar duro de color rosado, firme .
11)

EXAMEN DE FARINGE Y LARINGE

Velo del paladar: color rosado hmedo, vula normal y amgdalas normales.
Laringe: laringe normal, por palpacin.
12)

EXAMEN DEL APARATO AUDITIVO:

Orejas: orejas con implantacin normal, no hay deformaciones.

13)

EXAMEN DEL CUELLO

Cuello en conjunto: cuello con forma normal, en posicin central, no hay

restriccin en los movimientos,.
Msculos del cuello: sin dolor a la palpacin.
Venas cervicales: signo de Lancisi negativo
Glndula Tiroides: presenta tiroides de consistencia normal, no existe dolor a
la palpacin ni presencia de nodulaciones.
14)

EXAMEN DEL SISTEMA MSCULO ESQUELTICO.

Columna Vertebral: Por simple inspeccin se observa curvaturas de la

columna normales, no existe dolor a la palpacin de las apfisis espinosas,
movimientos conservados.
15)

EXAMEN DE MIEMBRO SUPERIOR

Articulacin del Hombro: movimientos normales.

Articulacin del codo: movimientos normales
Articulacin de la mueca: Dificultad para la abduccin de la mueca

derecha.
Examen de la mano: forma y tamao normales, movimientos
de los dedos conservados.
16)

EXAMEN DEL MIEMBRO INFERIOR

Articulacin de la rodilla: lo referido en enfermedad actual.

Articulacin del Tobillo: no existen dolor a la palpacin
17)

EXAMEN DE LOS MSCULOS

forma normal de los msculos, por palpacin no presenta puntos de dolor.

18)

MOTILIDAD REFLEJA

Reflejo corneal: conservado.

Reflejo Maseterino: conservado.
Reflejo cutneo abdominal: conservado.
Reflejo Bicipital: conservado.
Reflejo tricipital: conservado.
Reflejo Olecraneano: conservado.
Reflejo Estiloradial: conservado.
Reflejo cubitopronador: conservado.
Reflejo palmomentoneano: conservado.
Reflejo rotuliano: conservado.
Reflejo Aquleo: conservado.
Reflejo del Flexor plantar: conservado.
Reflejo cuboideo: conservado.
Reflejo medio plantar: conservado.
Reflejo cutneo plantar: conservado.
Signo de Babinsky: signo es negativo.
Signo de Romberg: Negativo.
19)

TAXIA

Prueba del taln rodilla: movimientos coordinados.

Prueba del dedo nariz: movimientos coordinados.
Prueba de los dedos ndices: movimientos coordinados.
20)

PARES CRANEALES:

I Par craneal: percepcin conservada.

II Par craneal: percepcin conservada.
III Par craneal: movimientos conservados.
V Par craneal: movimientos conservados.
VI Par craneal: movimientos conservados