UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO
Nombre: Josue Gmez
Curso: p3

Historia Clnica
1) Amnamesis:
Datos de Afiliacin:

Lugar de Nacimiento: Carchi

Nombre Geman Hernadez Perez

Residencia habitual: Ambato

Edad: 57

Direccin Bejamin Franklin y via las

vias

Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltero
Profesin: Mecanico Automotriz

Telfono: 2867484
Creencia Religiosa: Catolica
Instruccin: Secundiaria

2) Motivo de Consulta
Dolor, debilidad muscular y disfagia

3) Enfermedad Actual
Paciente refiere que el dolor y debilidad muscular empezaron desde el
mes de Diciembre, cuando comenz a notar dolor en miembros
inferiores, sobre todo a nivel de muslo. Tambin refiri dolor en cintura
escapular e imposibilidad de llevar a cabo tareas que demanden
esfuerzo con los brazos y recientemente, not dificultad para elevar sus
brazos.
Desde el mes de Marzo comenz a notar que el dolor y debilidad
muscular aumentaron de intensidad, ahora con presencia de disfagia de
solidos. Tambin refiere rash en brazos y piernas y regin lumbar baja.
Refiere ingerir prednizona y azatioprina prescrita por facultativo
Como sntomas acompaantes tiene dolor de garganta con un EVA de
5/10, , tos fuerte, presente a cada instante del da, con expectoracin
abundante de flema transparente, sin mal olor, siendo tratada por
facultativo con nebulizaciones. Actualmente el dolor y debilidad se a
mantenido con la misma intensidad.

4) REVISION POR SISTEMAS

REVISION DEL APARATO RESPIRATORIO
Tos referida en enfermedad actual
Expectoracin referida en enfermedad actual
REVISION DEL SISTEMA CIRCULATORIO
Sin patologia aparente.
REVISION DE APARATO DIGESTIVO
Ha disminudo la secrecion de saliva
Disfagia referida en enfermedad actual
Odinofagia
REVISION DE APARATO UROGENITAL
Perdida del lbido.

REVISION DE SISTEMA ENDOCRINO NERVIOSOS Y LOCOMOTOR.

Hiperhidrosis
Tumefaccin articular de los pies.
disminucin de motilidad interfalangica.
REVISION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS
Sin patologia aparente.
REVISION DE SISTEMA ESQUELETICO
Sin patologia aparente.
5) ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Varicela, amigdalitis, paperas

5.1.- ANTECEDENTES QUIRURGICOS

ciruga de mano, por un accidente laboral perdi el dedo meique
6) HISTORIA NO PATOLOGICA HABITOS
Somnoliecia debido a los medicamentos.
Medicamentos: los mencionados en enfermedad actual.

7) HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Madre: hipertensin arterial