PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA A DISTNCIA

Portal Educao

CURSO DE

PSICOPATOLOGIA DA INFNCIA E
ADOLESCNCIA

Aluno:
EaD - Educao a Distncia Portal Educao

AN02FREV001/REV 4.0

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CURSO DE

PSICOPATOLOGIA DA INFNCIA E
ADOLESCNCIA.

MDULO IV

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao ou
distribuio do mesmo sem a autorizao expressa do Portal Educao. Os crditos do
contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores descritos nas Referncias
Bibliogrficas.

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MDULO IV

13 TRANSTORNOS ALIMENTARES

A conduta alimentar, apesar de sua aparente banalidade na vida

cotidiana, um fenmeno humano complexo e de importncia central.
Segundo Bernard e Trouv (1976), o comportamento alimentar inclui algumas
dimenses complementares:

Dimenses fisiolgico-nutritiva, relacionada a aspectos metablicos,

endcrinos e neuronais, que regulam a demanda e a satisfao das
necessidades nutricionais;

Dimenso psicodinmica e afetiva, na qual a fome e a alimentao

vinculam-se satisfao e ao prazer oral. O prazer alimentar oral
tem, segundo a psicanlise, uma conotao nitidamente libidinal;

Dimenso relacional, posto que no desenvolvimento da criana a

boca seja o mediador da primeira relao interpessoal: a relao
me-beb. A incorporao oral pode representar simbolicamente
diversas coisas: o amor, a destruio, a conservao no interior do
eu e a apropriao das qualidades do objeto amado, etc. Por outro
lado, o alimentar seu filho, para a me, muito mais do que uma
tarefa fisiolgica: tem um valor emocional especial, podendo exprimir
afeto, aplacamento de sentimentos de culpa, ou a tentativa de dar
amor, que, s vezes, a me sente-se incapaz de dar de outra forma.

A conduta alimentar motivada conscientemente pelas sensaes

bsicas de fome, sede e saciedade, as quais so geradas, controladas e
monitorizadas por diversas reas do organismo; o hipotlamo (centro da
saciedade) e diversas estruturas lmbicas e corticais.

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Os transtornos alimentares caracterizam-se por severas perturbaes

no comportamento alimentar. Esta inclui dois diagnsticos especficos,
Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa (APA, 1994).
A obesidade simples includa na Classificao Internacional de
Doenas (CID) como uma condio mdica geral, no aparecendo no DSM-IV
porque no foi estabelecida uma associao consistente com uma sndrome
psicolgica ou comportamental. Entretanto, quando existem evidncias da
participao de fatores psicolgicos na etiologia ou curso de determinado caso
de obesidade, isto pode ser indicado anotando-se a presena de Fatores
Psicolgicos que Afetam a Condio Mdica (OMS, 1993).
Os transtornos de alimentao vistos pela primeira vez durante a
infncia (isto , Pica, Transtorno de Ruminao e Transtorno de Alimentao
da Infncia) so includos na seo Transtornos de Alimentao da Primeira
Infncia (APA, 1994).

Critrios Diagnsticos para F98.2 - 307.59 Transtorno de Alimentao da

Primeira Infncia
A. Perturbao na alimentao, manifestada por fracasso persistente em comer ou
mamar adequadamente, com fracasso significativo em ganhar peso ou perda
significativa de peso ao longo de pelo menos um ms.
B. A perturbao no se deve a uma condio gastrintestinal ou outra condio
mdica geral associada (por exemplo, refluxo esofgico).
C. A perturbao no mais bem explicada por outro transtorno mental (por exemplo,
Transtorno de Ruminao) ou pela indisponibilidade de alimentos.
D. O incio ocorre antes dos seis anos de idade.

13.1 ANOREXIA NERVOSA

A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa custa

de dietas rgidas autoimpostas em busca desenfreada da magreza, distoro
da imagem corporal e amenorreia. William Gull, no ano de 1874, descreve trs

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pacientes com quadro anorxico restritivo, cunhando o termo apepsia

histrica. O quadro clnico inclua emagrecimento, amenorreia, bradicardia,
baixa temperatura corporal, edema nos membros inferiores, obstipao e
cianose perifrica (ABREU & CORDS, no prelo).
Brunch (1962), nos anos 1960 e 1970, foi o primeiro autor a mencionar
a distoro da imagem corporal vista como um distrbio da paciente com
anorexia nervosa na percepo de seu corpo. A partir de 1970, pacientes
avaliadas clinicamente demonstravam um receio exagerado de ganhar peso,
sendo este o primeiro passo para incorporar o medo mrbido de engordar
como caracterstica psicopatolgica da anorexia nervosa, juntamente com o
emagrecimento, a distoro da imagem corporal e a amenorreia (RUSSELL,
1970).

13.1.1 Aspectos Clnicos

A baixa autoestima bem como a distoro da imagem corporal so os

principais componentes que reforam a busca de um emagrecimento
incessante, levando prtica de exerccios fsicos, jejum e uso de laxantes ou
diurticos de uma forma ainda mais intensa (GARFINKEL & GARNER, 1982,
HOLDEN, 1990).
Pacientes com anorexia nervosa do subtipo purgativo, ou seja, que
apresentam episdios bulmicos e alguma prtica de purgao (vmitos,
diurticos, enemas e laxantes) so mais impulsivas e apresentam aspectos de
personalidade diferentes de pacientes que usam apenas prticas restritivas e
so mais perfeccionistas e obsessivas (GARNER et al., 1993; MITCHELL,
1998).
O padro e comportamento alimentar so muito irregulares na AN. De
acordo com Philippi (1999, p. 34):

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Entende-se como prtica ou comportamento alimentar todas as

formas de convvio com o alimento. Entendido como um processo
constitui um conjunto de aes realizadas com relao ao alimento,
que tm incio com o momento da deciso; disponibilidade; modo de
preparar; utenslios usados; caractersticas, horrios e diviso da
alimentao nas refeies do dia, preferncias e averses,
encerrando processo com o alimento sendo ingerido.

Conforme relataram Huse & Lucas (1984), em seu estudo com 96

anorxicas, 37% tinham o hbito de jejuar e 40% apresentavam peculiaridades
nas preferncias alimentares ou averses especficas por alimentos ou grupos,
como evitar carnes, doces e sobremesas, gorduras de adio (manteiga,
molhos de salada e maionese), embora preferissem doces e sobremesas.
A restrio energtica afeta o consumo de macronutrientes. A averso
aos carboidratos e gorduras evidente, enquanto o consumo de protenas
normalmente est dentro da porcentagem que deve ser ingerida, apesar de o
total ser inadequado e sua utilizao comprometida pela ingesto energtica
insuficiente (FISCHER et al., 1991).
A literatura cita como principais fatores etiolgicos da anorexia: sexo,
sendo nove vezes mais comum em mulheres do que em homens, e idade,
sendo o incio geralmente na adolescncia (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995;
FLEITLICH et al., 2000). A partir destes dados, constata-se que a anorexia
nervosa tem incio praticamente na adolescncia, mais especificamente entre
15 e 18 anos.
Nesta fase ocorrem mudanas marcantes na fisiologia e bioqumica,
com um acmulo pronunciado de gordura, especialmente nas mulheres. O
ganho de gordura durante a adolescncia cessa e at se reverte nos homens,
enquanto nas mulheres continua a aumentar, chegando a um ndice de gordura
corporal de 27% aos 16 anos (CASTRO & GOLDENSTEIN, 1995).
Em vista destas mudanas, as adolescentes comeam a ficar
preocupadas com o aumento de peso e com a forma fsica. Entre os 12-16
anos, h um aumento na insatisfao com as medidas dos quadris e o
emagrecimento torna-se um grande desejo (CASTRO & GOLDENSTEIN,
1995). O ato de restringir os alimentos tem incio geralmente na adolescncia,
em resposta a uma m aceitao das mudanas corporais, principalmente do

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peso e associado a fatores psicolgicos individuais e familiares, alm do forte

apelo sociocultural do culto magreza.
As mudanas ocorridas com relao percepo da alimentao e do
peso, assim como comportamentos alimentares inadequados, podem ser
identificadas antes mesmo de a doena se instalar, ou aps seu surgimento,
por meio de instrumento especfico, o Teste de Atitudes Alimentares (EAT-26),
que evidencia sintomas da anorexia nervosa em populaes clnicas e no
clnicas (GARNER et al., 1982).
Na literatura internacional existem vrios estudos de identificao de
sintomas em populaes, como os de Nasser (1994), Castro & Goldenstein
(1995) e Pastore et al. (1996). No Brasil s existem as pesquisas recentes de
Nunes (1997) e Ribeiro (1999). No entanto, no existem trabalhos que
descrevam os hbitos e comportamentos alimentares destes indivduos.
O conhecimento do perfil da alimentao de adolescentes importante
para revelar comportamentos e hbitos sinalizadores de um dos principais
sintomas da AN, que a restrio alimentar. Pode-se assim intervir com
medidas preventivas em escolas, por meio de educao nutricional,
promovendo mudanas nos conceitos e associaes incorretas entre alimentos
e peso.
Por todos estes fatores expostos, o presente trabalho props-se a
identificar adolescentes do sexo feminino com sintomas de AN em uma
instituio de ensino particular, descrevendo seus hbitos e comportamentos
alimentares.

13.1.2 Critrios Diagnsticos

Com o surgimento do Manual Estatstico e Diagnstico das Desordens

Mentais (DSM), em 1952, foi passvel a unificao dos critrios para
diagnstico da Anorexia Nervosa. Somente em 1980, o DSM-III incluiu essa
entre as Doenas Mentais em Crianas e Adolescentes, caracterizando-a por:

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Medo intenso da obesidade;

Perda de 25% ou mais do peso esperado;

Distrbio da imagem corporal;

Ausncia de doenas fsicas.

Atualmente temos os critrios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993)

e do DSM-IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente:
CID-10:
Anorexia nervosa um transtorno caracterizado por perda de peso
intencional, induzida e mantida pelo paciente. O transtorno ocorre comumente
em uma mulher adolescente ou jovem, mas pode igualmente ocorrer num
homem adolescente ou jovem, como numa criana prxima puberdade ou
mulher de mais idade, at na menopausa. A doena est associada a uma
psicopatologia especfica, compreendendo um medo de engordar e de ter uma
silhueta arredondada, intruso persistente de uma ideia supervalorizada. Os
pacientes impem a si mesmos um baixo peso. Existe comumente desnutrio
de grau varivel que se acompanha de modificaes endcrinas e metablicas
secundrias e de perturbaes das funes fisiolgicas. Os sintomas
compreendem uma restrio das escolhas alimentares, a prtica excessiva de
exerccios fsicos, vmitos provocados e a utilizao de laxantes, anorexgenos
e de diurticos.
DSM-IV:
A. Recusa a manter o peso corporal em um nvel igual ou acima do
mnimo normal adequado idade e altura (por exemplo, perda de peso
levando manuteno do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou
fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o perodo de crescimento,
levando a um peso corporal menor que 85% do esperado);
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando
com peso abaixo do normal;

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C. Perturbao no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo,

influncia indevida do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliao, ou
negao do baixo peso corporal atual;
D. Nas mulheres ps-menarca, amenorreia, isto , ausncia de pelo
menos trs ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem
amenorreia se seus perodos ocorrem apenas aps a administrao de
hormnio, por exemplo, estrgeno).
- Tipo Restritivo: durante o episdio atual de Anorexia Nervosa, o
indivduo no se envolveu regularmente em um comportamento de comer
compulsivamente ou de purgao (isto , autoinduo de vmito ou uso
indevido de laxantes, diurticos ou enemas).
- Tipo Compulso Peridica/Purgativo: durante o episdio atual de
Anorexia

Nervosa,

indivduo

envolveu-se

regularmente

em

um

comportamento de comer compulsivamente ou de purgao (isto ,

autoinduo de vmito ou uso indevido de laxantes, diurticos ou enemas).

13.1.3 Diagnstico Diferencial

Outras possveis causas de perda significativa de peso devem ser

consideradas no diagnstico diferencial de Anorexia Nervosa, especialmente
quando as caractersticas apresentadas so atpicas (tais como incio da
doena aps os 40 anos).
Em condies mdicas gerais (por exemplo, doena gastrintestinal,
tumores cerebrais, condies malignas ocultas e sndrome de imunodeficincia
adquirida [AIDS]) pode ocorrer sria perda de peso, mas os indivduos com
esses transtornos em geral no tm uma imagem distorcida de seus corpos e
um desejo de perder ainda mais peso (APA, 1994).
A sndrome da artria mesentrica superior (caracterizada por vmitos
ps-prandiais secundrios obstruo intermitente da sada gstrica) deve ser
diferenciada

da

Anorexia

Nervosa,

embora

esta

sndrome

possa

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ocasionalmente se desenvolver em indivduos com Anorexia Nervosa, em

razo de seu estado emaciado. No Transtorno Depressivo Maior pode ocorrer
uma severa perda de peso, mas a maioria dos indivduos com Transtorno
Depressivo Maior no tem um desejo excessivo de perder peso ou um medo
excessivo de ganhar peso.
Na Esquizofrenia, os indivduos podem apresentar um comportamento
alimentar incomum e ocasionalmente experimentar uma perda de peso
significativa, mas raramente demonstram o medo de ganhar peso e a
perturbao da imagem corporal, necessrios para um diagnstico de Anorexia
Nervosa (OMS, 1993).
Algumas das caractersticas da Anorexia Nervosa fazem parte dos
conjuntos de critrios para Fobia Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e
Transtorno Dismrfico Corporal. Especificamente, os indivduos podem sentirse humilhados ou embaraados por serem vistos comendo em pblico, como
na Fobia Social; podem apresentar obsesses e compulses relacionadas a
alimentos, como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ou preocupar-se com
um defeito imaginrio em sua aparncia fsica, como no Transtorno Dismrfico
Corporal (APA, 1994).
Se os temores de um indivduo com Anorexia Nervosa se restringem
unicamente ao comportamento alimentar, o diagnstico de Fobia Social no
deve ser feito, mas os temores sociais que no tm relao com o
comportamento alimentar (por exemplo, medo excessivo de falar em pblico)
podem justificar um diagnstico adicional de Fobia Social. Da mesma forma,
um diagnstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser
considerado apenas se o indivduo apresenta obsesses e compulses no
relacionadas a alimentos (por exemplo, um medo excessivo de contaminao)
e um diagnstico adicional de Transtorno Dismrfico Corporal deve ser
considerado apenas se a distoro no est relacionada forma e ao tamanho
do corpo (por exemplo, preocupao de que seu nariz seja grande demais).
Na Bulimia Nervosa, os indivduos apresentam episdios recorrentes
de comer compulsivo, envolvem-se em comportamentos inadequados para
evitarem ganhar peso (por exemplo, vmito autoinduzido) e preocupam-se

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excessivamente com a forma e o peso do corpo. Entretanto, h diferena dos

indivduos com Anorexia Nervosa, Tipo Compulso Peridica/Purgativo e os
indivduos com Bulimia Nervosa, que so capazes de manter um peso corporal
no nvel normal mnimo ou acima deste.

13.1.4 Epidemiologia

Estudos sobre a prevalncia entre mulheres na adolescncia tardia e

incio da idade adulta verificam taxas de 0,5 a 1,0%, para apresentaes que
satisfazem todos os critrios para Anorexia Nervosa. Indivduos que no
atingem o limiar para o transtorno (isto , com Transtorno Alimentar Sem Outra
Especificao) so encontrados com maior frequncia. Existem dados limitados
envolvendo a prevalncia deste transtorno em homens. A incidncia de
Anorexia Nervosa parece ter aumentado nas ltimas dcadas (APA, 1993).
A idade mdia para o incio da Anorexia Nervosa de 17 anos, com
alguns dados sugerindo picos bimodais aos 14 e aos 18 anos. O incio do
transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O
aparecimento

da

doena

frequentemente

est

associado

com

um

acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade.

O curso e o resultado da Anorexia Nervosa so altamente variveis.
Alguns indivduos com Anorexia Nervosa se recuperam completamente
aps um episdio isolado, alguns exibem um padro flutuante de ganho de
peso seguido de recada, e outros vivenciam um curso crnico e deteriorante
ao longo de muitos anos. A hospitalizao pode ser necessria para a
restaurao do peso e para a correo de desequilbrios hidroeletrolticos.
Dos indivduos baixados em hospitais universitrios, a mortalidade em
longo prazo por Anorexia Nervosa de mais de 10%. A morte ocorre, com
maior frequncia, por inanio, suicdio ou desequilbrio eletroltico (APA,
1993).

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13.1.5 Imagem Corprea

Por meio do personagem Peter Pan, dos contos infantis de James M.

Barrie, o menino que no podia crescer (DARTON, 1974), torna-se possvel
entendermos melhor as anorxicas. A respeito da vida de Barrie Lurie (1990) e
Danton (1974) retratam que ele seria um anorxico. Peter Pan confirma o
desejo ntimo de Barrie em ser uma eterna criana, de maneira similar s
anorxicas, em sua luta diuturna para perder peso, acabando por no
apresentar os caracteres sexuais secundrios e mantendo, dessa forma, uma
identidade infantil.
Como corolrio ao exposto, teve-se oportunidade de comprovar, dentro
do Servio de Psiquiatria Infantil e da Adolescncia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de So Paulo (SEPIA-IPq-HC-FMUSP), que 10
pacientes anorxicas submetidas psicoterapia manifestam, durante o
tratamento, o desejo de estar com idades entre sete e 10 anos. Para Bruch
(1975), o corpo experimentado como algo de estranho ao ser, um
instrumento na comunicao com os outros. Para El, a falta de crtica das
anorxicas

com

relao

ao

seu

esquema

corpreo

seria

psictica,

assemelhando-se personalizao dos quadros esquizofrnicos.

Sturney (1986) observou que, quando comea a haver a remisso do
quadro, com o peso ainda baixo, tendendo normalizao, concomitantemente
ao retorno do ciclo menstrual, as pacientes externam um medo muito grande
da observao e crtica das pessoas com relao a seu corpo. Esse autor
intitulou tal fenmeno de dismorfofobia.

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13.1.6 Famlia

A famlia da anorxica apresenta como trao marcante, segundo Heron

(1984), a falta de limites entre os membros que a compem, no se
respeitando a identidade individual. Ajuriaguerra (1976) afirma serem lares de
excelentes

condies

econmicas,

com

caractersticas

peculiares

de

tendncias perfeccionistas: preocupaes estticas e padres alimentares.

Porm, quanto ao ltimo item assinalado, impem-se regras e pseudoconceitos
nutricionais, no coincidindo com as reais necessidades do indivduo.
A me, normalmente ligada a atividades profissionais de livre iniciativa,
de grande capacidade laborativa, tem dentro de sua casa uma presena
marcante, procurando ter controle total de tudo e todos (de maneira discreta) e
dirigindo suas preocupaes aparncia fsica, no concernente beleza.
evidente, com o perfil descrito, que a me desempenha um papel castrador,
inibindo sua filha de adquirir identidade.
O pai , em regra, pessoa bem-sucedida profissionalmente, mas com
participao afetiva muito discreta ou mesmo ausente no mago familiar, como
bem ressalta Bruch (1975). Quando seus familiares necessitam de ajuda no
mbito emocional, permanece sempre na superficialidade. Bleuler (1971)
salienta o fato de o pai participar de aventuras extraconjugais, frustrando dessa
forma a me, que procura em sua filha uma aliada contra seu cnjuge.

13.1.7 Psicodinmica

Na anorexia nervosa, para Gabbard (1992), seria como se o corpo no

pertencesse s anorxicas, e sim aos seus pais, no havendo individualidade.
Ao atingirem a adolescncia com essa total falta de controle sobre seu prprio
corpo, surgiria um sentimento de revolta procura do prprio sexo. Bruch

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(1975) considera a patologia como uma tentativa de autocura, pois, por

intermdio de dietas e abstinncia alimentar, as anorxicas tentariam conseguir
ter o total domnio de si mesmas e, com isso, transferir todas as suas
ansiedades e seus problemas psicolgicos ao comer e ao peso.
Este mesmo autor resume o entendimento psicodinmico da NA em
seis itens:

Tentativa desesperada de ser nica e especial;

Ataque ao falso sentido do ser incentivado pelas expectativas dos

pais;

Afirmao de um ser verdadeiro nascente;

Ataque ao introjeto maternal hostil, visto como equivalente ao corpo;

Defesa contra a voracidade e o desejo;

Esfora para fazer com que os outros se sintam vidos e

desamparados no lugar da paciente.

13.1.8 Etiologia

Hereditariedade;

Fatores psicolgicos e socioculturais;

Transtornos mentais associados.

13.1.9 Teraputica

Cords (1995) compartilha a necessidade de tratamento hospitalar, j

descrito por Flaherty (1990), porm com parcimnia e cautela, administrando
dieta hipercalrica, mesmo contra a vontade da paciente, caso se faa
necessrio. Durante esse perodo de internao, devem ser mantidos ou
iniciados os demais tratamentos, a saber:

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Tratamento em regime de hospitalizao;

Tcnicas comportamentais e cognitivas;

Psicoterapia individual;

Psicoterapia familiar;

Psicofarmacoterapia.

13.2 BULIMIA NERVOSA

A bulimia nervosa (BN), por sua vez, caracteriza-se por grande

ingesto de alimentos de uma maneira muito rpida e com a sensao de
perda de controle, os chamados episdios bulmicos. Estes so acompanhados
de mtodos compensatrios inadequados para o controle de peso, como
vmitos autoinduzidos (em mais de 90% dos casos), o uso de medicamentos
(diurticos, laxantes, inibidores de apetite), dietas e exerccios fsicos, o abuso
de cafena ou uso de cocana (FAIRBURN, 1995).
A descrio de BN, tal como a conhecemos hoje, foi elaborada por
Russell em 1979, quando descreveu 30 pacientes com peso normal, pavor de
engordar, episdios bulmicos e vmitos autoinduzidos. Como essas pacientes
haviam apresentado anorexia nervosa no passado, Russel considerou
inicialmente que a bulimia seria uma sequela, uma estranha variao da
anorexia nervosa (RUSSELL, 1970).
Fairburn (1991) e outros autores, entre eles o prprio Russell,
descreveram posteriormente o carter autnomo do quadro, uma vez que
apenas de 20% a 30% das pacientes bulmicas apresentaram uma histria
pregressa de anorexia nervosa, em geral de curta durao.
Como descrito inicialmente, a BN caracteriza-se por grande e rpida
ingesto de alimentos com sensao de perda de controle os episdios
bulmicos normalmente so acompanhados de mtodos compensatrios
inadequados (HETHRINGTON & ROLLS, 2001). O aspecto principal da BN a

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presena de episdios bulmicos com relatos de ingesto mdia de trs a

quatro mil calorias por episdio, mas j foram descritos episdios com uma
ingesto de at 20 mil calorias (MITCHELL et al., 1998 ).

Diagnstico Diferencial entre Anorexia e Bulimia

Anorexia Nervosa

Bulimia Nervosa

Incio mais precoce (puberdade)

Incio mais tardio

Medo de engordar

Medo de engordar

Perda de 15% ou mais do peso corporal

Peso normal, acima ou abaixo do normal

Distoro da imagem corporal

Quando existe, menos acentuada

Negam fome

Referem fome

Comportamento alimentar considerado Comportamento alimentar motivo de

normal pela paciente

vergonha, culpa e h desejo de mud-lo

ou ocult-lo

Amenorreia
Uso

de

Amenorreia / normalidade
diurticos,

laxantes

e Uso

de

diurticos,

laxantes

anorexgenos (purgativos)

anorexgenos (purgativos)

Vmitos: nem sempre

Vmitos: ps-prandiais

Apetite caprichoso

Apetite compulsivo

Aparncia envelhecida

Normal ou com o rosto em lua cheia

(pelo aumento das partidas)

Cabelos ralos e quebradios, presena No apresentam

de

lanugo.

Tomografia

Descalcificao

ssea.

computadorizada

com

aumento dos espaos dos sulcos e

atrofia cerebral
Mes dominadoras e pais ausentes

No caracterizados

Predomnio do sexo feminino (80-96%)

Predomnio do sexo feminino (9M:1H)

Incidncia: 5/100.000

1%

Classes: mdia-alta e alta

Classes: mdia-alta e alta

No apresentam frequente abuso sexual Alta porcentagem de abuso sexual na

entre os antecedentes

infncia (pais)
FONTE: ASSUPO JUNIOR, 2003.

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Atualmente temos os critrios estabelecidos pela CID-10 (OMS, 1993)

e do DSM-IV (APA, 1994), sendo eles, respectivamente:
CID-10
A bulimia uma sndrome caracterizada por acessos repetidos de
hiperfagia e uma preocupao excessiva com relao ao controle do peso
corporal conduzindo a uma alternncia de hiperfagia e vmitos ou uso de
purgativos. Este transtorno partilha diversas caractersticas psicolgicas com a
anorexia nervosa, dentre as quais uma preocupao exagerada com a forma e
peso do corpo. Os vmitos repetidos podem provocar perturbaes eletrolticas
e complicaes somticas. Nos antecedentes encontra-se, frequentemente, um
episdio de anorexia nervosa ocorrido de alguns meses a vrios anos antes.
DSM-IV
A. Episdios recorrentes de compulso peridica. Um episdio de
compulso peridica caracterizado pelos os seguintes aspectos:
(1) ingesto, em um perodo limitado de tempo (por exemplo, dentro de
um perodo de duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente
maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um perodo similar e
sob circunstncias similares;
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento
alimentar durante o episdio (por exemplo, um sentimento de incapacidade de
parar de comer ou de controlar o que ou quanto est comendo).
B. Comportamento compensatrio inadequado e recorrente, com o fim
de prevenir o aumento de peso, como autoinduo de vmito, uso indevido de
laxantes, diurticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exerccios
excessivos.
C. A compulso peridica e os comportamentos compensatrios
inadequados ocorrem, em mdia, pelo menos duas vezes por semana, por trs
meses.
D. A autoavaliao indevidamente influenciada pela forma e peso do
corpo.

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E. O distrbio no ocorre exclusivamente durante episdios de

Anorexia Nervosa.
- Tipo Purgativo: durante o episdio atual de Bulimia Nervosa, o
indivduo envolveu-se regularmente na autoinduo de vmitos ou no uso
indevido de laxantes, diurticos ou enemas.
- Tipo Sem Purgao: durante o episdio atual de Bulimia Nervosa, o
indivduo usou outros comportamentos compensatrios inadequados, tais como
jejuns ou exerccios excessivos, mas no se envolveu regularmente na
autoinduo de vmitos ou no uso indevido de laxantes, diurticos ou enemas.

13.2.1 Etiologia

Hereditariedade;

Fatores psicolgicos e socioculturais;

Transtornos mentais associados.

13.2.2 Tratamento

Hospitalizao indicada com frequncia menor que para a anorxica,

ocorrendo quando da vigncia de complicaes clnicas, riscos de suicdio ou
fracasso

no

tratamento

ambulatorial.

Tratamento

feito

por

equipe

multidisciplinar, com psicoterapia individual e familiar, cabendo nutricionista

orientar e estabelecer tcnicas comportamentais cognitivas, como enfatiza Hsu
(1990).

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13.3 CONCLUSO

As complicaes clnicas da AN e BN so variadas e esto

relacionadas principalmente com o grau de perda de peso corporal e com os
mtodos compensatrios utilizados pelos pacientes. Apesar da disponibilidade
de tratamentos eficazes para essas doenas, um atraso importante entre o
incio dos sintomas e o tratamento ainda comum.
Sendo assim, o diagnstico precoce desses distrbios assim como de
suas complicaes clnicas nem sempre possvel. O tratamento das
complicaes

deve

ser

realizado

concomitante

ao

acompanhamento

psicoterpico e nutricional, necessitando de uma equipe multidisciplinar para o

manuseio mais adequado e satisfatrio dessas condies clnicas.

14 OBESIDADE

H diversas formas de conceituar e classificar a obesidade. A definio

primria de obesidade pode ser a de acmulo excessivo de tecido adiposo no
organismo (NUNES, 1998). A grande dificuldade deste conceito bsico como
medir esse tecido adiposo e como estabelecer o limiar a partir do qual um
determinado indivduo ser rotulado como obeso. Criou-se, ento, o ndice de
Massa Corporal (IMC), mtodo mais utilizado atualmente e que define que a
obesidade seria classificada a partir de um IMC superior a 30 kg/m.
Outra definio que se refere igualmente ao excesso de peso a de
que uma pessoa obesa definida, convencionalmente, como aquela que pesa
20% a mais do que o peso-padro especificado com relao ao sexo, altura e
estrutura corporal (FLARHERTY, 1995).
A cultura ocidental enfatiza mais a boa forma e a imagem corporal, o
que facilita a identificao de incmodos com o excesso de peso, independente

AN02FREV001/REV 4.0

133

dos graus de obesidade. Nossos padres culturais fazem com que at

indivduos com peso dentro dos parmetros de normalidade possam sentir-se
com peso acima do desejado. possvel observar a importncia da
participao de vrios fatores etiolgicos genticos e orgnicos, da falta de
atividades fsicas, de fatores educacionais e psicolgicos. Estes ltimos,
ocupando dois lugares especficos que comparticipam lugar de causas e lugar
de complicaes da obesidade (FLARHERTY, 1995).
No aspecto clnico, relacionado a padres de alimentao dos obesos,
integram

contedos

como

desconhecimento

de

mecanismos

exatos

controladores da saciedade e apetite e ainda, em alguns, com viso negativa

do corpo, se preocupam com a forma como responsvel pelo acesso,
aceitao, sucesso social e felicidade.
Os

problemas

emocionais

so

geralmente

percebidos

como

consequncias da obesidade, embora conflitos e problemas psicolgicos de

autoconceito possam preceder o desenvolvimento da obesidade. A depresso
e a ansiedade so os sintomas comuns; depresso maior pode ser frequente
nos gravemente obesos.
Pacientes obesos emocionalmente instveis podem experienciar
aumento na ansiedade e depresso quando fazem dietas (FLARHERTY,
1995). Portanto, o obeso apresenta aspectos emocionais e psicolgicos
identificados como causadores ou consequncias ou retroalimentadores da sua
condio de obeso, concomitante a uma condio clnica e educacional
alterada.

14.1 OBESIDADE PSIQUITRICA

A obesidade , basicamente, um transtorno do comportamento que

reflete um excesso de consumo de comida comparado com o dispndio de
energia. Aceita dessa forma, parece bvio visualiz-la como um problema
autoinduzido que ou deve ser colocado sob controle volitivo. No entanto,

AN02FREV001/REV 4.0

134

achados recentes sugerem que a contribuio gentica para a obesidade

considervel (COMUZZIE, 1998). Os genes da obesidade podem exercer efeito
influenciando os componentes do dispndio de energia (por exemplo, o ndice
de metabolismo de repouso) que no esto sujeitos ao controle consciente ou
influenciando sistemas (por exemplo, a regulao do apetite) que impulsionam
o comportamento consciente.
Pesquisas

recentes

reforam

ideia

de

que

mecanismos

homeostticos operam para ajustar o peso de um indivduo em torno do que

parece ser um ponto interno de regulagem. Desvios desse ponto,
particularmente na direo da perda de peso, so contrabalanados por
alteraes compensatrias metablicas e no controle do apetite (KEESEY,
1997).
importante notar, no entanto, que a vulnerabilidade gentica
obesidade pode expressar-se em maior ou menor grau, dependendo das
condies ambientais (por exemplo, a disponibilidade de alimentos muito
gordurosos) (Hill, 1998) e que o ponto de regulagem do peso pode ser
influenciado por estes fatores. Parece que os comportamentos que levam
obesidade so mais bem explicados por modelos biolgicos/ambientais do que
por modelos psicolgicos e que a viso da obesidade como produto de um
deficit da capacidade volitiva ou de um distrbio psicolgico equivocada.
Ainda que esteja claro hoje que a vulnerabilidade obesidade
amplamente determinada biologicamente, seus correlatos psicolgicos podem
ser altamente relevantes para o manejo clnico de indivduos obesos. Os
pesquisadores e clnicos tm-se interessado h muito tempo pelo estudo do
perfil psicolgico dos indivduos obesos.
Na altura dos anos 50, a noo de que as pessoas obesas tinham um
tipo de personalidade uniforme j estava sendo contestada (STUNKARD, 1959)
e estudos empricos mais recentes no detectaram esse tipo de personalidade
do obeso (FRIEDMAN, 2002). No entanto, o questionamento sobre se os
indivduos obesos tm maiores ndices de psicopatologia dos Eixos I e II mais
complexo.

AN02FREV001/REV 4.0

135

Em estudos de amostras comunitrias, os indivduos obesos

geralmente no tm mais psicopatologia do que os com peso normal
(WADDEN, 1993). Em contraste a isso, entre indivduos obesos que procuram
tratamento, vrios estudos relataram ndices significativamente elevados de
depresso (GOLDSMITH, 1992; MADDI, 1997). ndices mais modestos de
transtornos de ansiedade (incluindo agorafobia, fobia simples e transtorno de
estresse ps-traumtico), bulimia, tabagismo e transtorno de personalidade
Borderline tambm foram relatados (BLACK, 1992; SANSONE, 2000).
Essa discrepncia entre amostras comunitrias e clnicas pode refletir a
tendncia dos indivduos que sofrem de algum transtorno comrbido de serem
mais perturbados e, portanto, mais propensos a apresentar-se para tratamento
do transtorno ndice. De qualquer forma, na medida em que os psiquiatras
lidam com populaes clnicas, o achado de maior depresso comrbida
relevante e deve ser considerado ao se avaliar pacientes que se apresentam
para tratamento de obesidade.

14.1.1 Perfil e Problemas Emocionais do Obeso

Embora haja atualmente muita controvrsia sobre se h de fato um

perfil constante de personalidade do obeso, ele foi classicamente descrito
como imaturo emocionalmente e muito sensvel frustrao. Seria um
indivduo que recorre comida como forma de compensao do afeto que
carece e que sente que nunca o recebe de forma adequada. Tambm se
descreve o obeso como algum que tem uma sexualidade fortemente
reprimida, ou que utiliza a obesidade como defesa contra os impulsos
sexuais.
Outro aspecto seria a utilizao desta como defesa contra a depresso
ou como busca mgica de fora e potncia, ou como forma de distanciar-se
dos outros. Deve ser, entretanto, enfatizado que tais mecanismos, embora

AN02FREV001/REV 4.0

136

encontrados em alguns indivduos obesos, no podem ser generalizados

(DALGALARRONDO, 2000).
Pessoas obesas comem excessivamente quando se sentem mal
emocionalmente. No raro o fenmeno de indivduos obesos emagrecerem
muito quando se apaixonam e encontram um parceiro amado, voltando a
engordar quando perdem o parceiro. De modo geral, os obesos moderados e
graves tm uma autoestima muito rebaixada; sentem seus corpos feios e
repugnantes e acham que as outras pessoas os encaram com desprezo e
rejeio.
Um ponto saliente que os obesos tm dificuldade em diferenciar a
fome de sensaes desagradveis, desconforto, ansiedade e disforias de modo
geral. Todo mal-estar logo falsamente percebido como fome.

14.1.2 Obesidade e Transtornos Alimentares

medida que os clnicos e os pesquisadores procuraram entender a

relao entre a obesidade e uma srie de transtornos psiquitricos, eles
tambm tentaram avaliar se a obesidade se constitui ou no em um transtorno
alimentar, ou seja, se existe algo patolgico no comportamento alimentar dos
indivduos obesos. Pesquisas com a tcnica da gua duplamente marcada
(tcnica para avaliar certos ndices metablicos) mostraram que os indivduos
obesos de fato comem mais do que os correspondentes com peso normal, mas
que a quantidade de comida que eles consomem proporcional sua maior
massa corporal magra (BLACK, 1993).
Portanto, os indivduos obesos parecem comer de acordo s suas
maiores dimenses corporais. No entanto, existem subgrupos de indivduos
obesos que possuem padres anormais de alimentao: aqueles que tm o
transtorno da compulso alimentar peridica (TCAP) e os com a sndrome do
comer noturno (SCN). O restante da discusso girar em torno desses dois
transtornos alimentares.

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137

14.1.3 Epidemiologia

Os alarmantes aumentos nos seus indicadores sugerem que, medida

que ingressamos no sculo 21, a obesidade deve ser considerada como uma
epidemia mundial (FRIEDRICH, 2002; WHO, 1998). Estudos recentes que
avaliam a prevalncia da obesidade (ndice de massa corporal [IMC] = peso
(Kg)/ altura (m2

19,8% entre adultos

americanos, e que uma maioria da populao dos EUA (56,4%) preenche os

(MOKDAD,

2001).

No Brasil, a prevalncia da obesidade aumentou em 70% entre 1975 e

1989, indicando que o excesso alimentar est rapidamente se tornando um
problema mais proeminente do que o deficit (MONTEIRO, 1995).

Fatores Etiolgicos e Fisiopatologia:

Fator gentico;

Desenvolvimento do tecido gorduroso;

Leptina;

Fatores Metablicos;

Hbitos:
o Alimentares
o Atividade Fsica

Fatores endcrinos.

AN02FREV001/REV 4.0

138

CONCLUSO

Pesquisas sobre a obesidade no decorrer da ltima dcada deram

duas lies aos clnicos, ambas com forte impacto nos conceitos sobre este
transtorno e na abordagem clnica. Em primeiro lugar, a revalorizao da
importncia das contribuies genticas para o incio e a manuteno dessa
condio sublinha a utilidade de considerar os indivduos obesos no como
pessoas com falta de fora de vontade, mas como portadores de uma
vulnerabilidade biolgica inata.
Em segundo lugar, o reconhecimento de transtornos alimentares
clinicamente significativos, tais como o TCAP e a SCN em alguns pacientes
obesos permite a avaliao e o planejamento do tratamento de forma mais
racional e individualizada. Ao trabalharem com esses pacientes,

os

profissionais de sade mental podem ser instrumentais na correo das

concepes equivocadas dos pacientes sobre as causas de sua obesidade, na
identificao e no manejo clnico da psicopatologia comrbida e no auxlio aos
pacientes a estabelecerem metas razoveis e a trabalharem para realizarem
escolhas saudveis de estilo de vida que levem a um maior bem-estar fsico e
psicolgico.

FIM DO MDULO IV

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GLOSSRIO

Alogia: fluncia e produtividade do pensamento, pobreza do discurso,

manifestada por respostas breves, lacnicas e vazias. Deve ser diferenciada da
recusa em falar.

Anoxia: a falta de oxigenao no crebro e pode ser utilizada para vrios

eventos mdicos, responsvel por uma srie de anomalias. Apesar de
acontecer por diversas razes, as mais comuns so, tanto em adultos ou
crianas, decorrentes de problemas respiratrios, cardacos ou cerebrais.

Avolio: caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades

dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada por longos perodos de
tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais
ou sociais.

Ataxia, do grego ataxis: reflete uma condio de falta de coordenao dos

movimentos, podendo afetar a fora muscular e o equilbrio de uma pessoa.
Ela considerada um sintoma e no uma doena especfica.

Apraxia: uma desordem neurolgica que se caracteriza por provocar uma

perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos, apesar do
paciente ter a vontade e a habilidade fsica para os executar. Resulta de
disfunes nos hemisfrios cerebrais, sobretudo do lobo parietal.

Afasia: a perda da linguagem causada por leso no sistema nervoso central

que, na maior parte das vezes, ocorre do lado esquerdo do crebro. Os
quadros de afasia so muito variados. Vo desde a dificuldade de articular bem
as palavras at a perda total da linguagem oral e da capacidade de traduzir

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conceitos em palavras e de simbolizao. A afasia no se manifesta apenas na

linguagem oral. Pode manifestar-se tambm na escrita, porque os pacientes
perderam a capacidade de simbolizar, de traduzir o comando cerebral para a
linguagem escrita. Em alguns casos, so capazes de escrever sob ditado ou de
copiar, mas incapazes de ler o que escreveram. Em outros, trocam ou omitem
letras, s vezes, as vogais; s vezes, as consoantes.

Ecolalia: tambm pode ser caracterizada pela repetio psicopatolgica de

palavras ou frases de uma pessoa por outra; tende a ser repetitiva e
persistente, podendo ser falada com entonao zombeteira ou em tom de
interrogao (KAPLAN, 1997). Tambm uma caracterstica do perodo de
balbucio no desenvolvimento de uma criana. A criana repete (ecoa) o mesmo
som, repetitivamente.

Embotamento afetivo: perturbao no afeto manifestada por severa reduo

na intensidade do tom do sentimento externalizado.

Mutismo: a ausncia de linguagem oral. O mutismo tem origem e

mecanismos os mais variados.

Volitivo: que se refere vontade ou volio.

FIM DO CURSO!

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157