09-02-2016

Kategori : TKHI

Propinsi : SUMATERA BARAT

Kab/Kota : KAB. SOLOK

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP
: 1302086412870002
Nama
: DESI ILHAFI SAIMI
Tempat Lahir
: SOLOK
Tanggal Lahir
: 24-12-1987
Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
Status
: MENIKAH
Nomor Buku Nikah
: 0200/07/IX/2013
Alamat
: JLN.IMAM BONJOL NO 331RT 003 RW
001 KELURAHAN TANAH GARAM
KECAMATAN LUBUK SIKARAH KOTA
SOLOK PROPINSI SUMATERA BARAT
INDONESIA
Kode Pos
: 27312
No. Telp. Rumah
: No. HP
: 082382383830
Email
: DESIILHAFI95@GMAIL.COM
Email
: DESSY_ILHAFI@YAHOO.COM
Propinsi
: SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota
: KAB.SIJUNJUNG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara
: DN08MA0269700
Jurusan
: SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: 19-06-2006
Diploma
Nomor Ijazah Diploma
: 232526
Jurusan
: DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: 10-09-2009
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara
: Jurusan
: Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: -S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara
: Jurusan
: Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: -S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara
: Jurusan
: Tanggal Dikeluarkan Ijazah
: -Profesi
Nomor Ijazah Profesi
: Profesi
: Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas)
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris
Skor Bahasa Inggris

: DIPLOMA / AKADEMI BIDANG

KEPERAWATAN
: TOEFL
: 403

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok?
Punya Asuransi Kesehatan

: TIDAK
: ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan
: YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji
Sertifikat Kegawat Daruratan
#1

: PPGD / 2012 /

#2
#3
#4
#5

:
:
:
:

005/PPNI-SD/SKP/V/2012
BTCLS / 2012 / 1118807
PPGD / 2016 / 824/YTDBI-IDET/P/XI/15
-/-/-/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas
Rentang Waktu #1
Rentang Waktu #2
Rentang Waktu #3

:
:
:
:

TIDAK PERNAH
-

Pernah sebagai Jamaah

Rentang Waktu #1
Rentang Waktu #2
Rentang Waktu #3

:
:
:
:

TIDAK PERNAH
-

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1)
:
sebagai
:
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2)
:
sebagai
:
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian
NIP/NRP/Nomor Pegawai
Nomor SK
Tanggal SK
Masa Kerja Pegawai
Status Kelembagaan
Jenis Satuan Kerja
Unit Kerja
Nama Unit Kerja
Bagian
Jenis Jabatan
Sebagai

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Mulai Tugas
Alamat Unit Kerja

:
:

Telp. Unit Kerja

Propinsi
Kabupaten/Kota

:
:
:

PNS
198712242010012019
821/1938/BKD-2011
15-06-2011
6
SKPD
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
RUMAH SAKIT
RSUD SOLOK (KOTA SOLOK)
HIGH CARE
FUNGSIONAL
PERAWAT KAMAR OPERASI (
ANESTESI )
01-02-2013
JLN SIMPANG RUMBIO KOTA SOLOK
PROPINSI SUMATERA BARAT
0755 20827
SUMATERA BARAT
KAB. SOLOK

Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi

Atasan Langsung

....................................

...................................

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP :

Pemohon

DESI ILHAFI SAIMI

NIP/NRP : 198712242010012019
*dilengkapi dengan materai 6000

Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.
https://www.freepdfconvert.com/membership