Asignatura: Traumatologa Nios

Fecha: 03/04/2014
Clase N: 5
Tema: Desarrollo del nio y alteraciones rotacionales

Accin Muscular.
Sleo: Durante la marcha participa como el freno de la tibia,
evita que la tibia se desplace excesivamente hacia anterior desde
contacto taln en toda fase de apoyo medio hacia adelante, evita
el exceso de desplazamiento de la tibia hacia anterior, por lo
tanto la desacelera.
Cuando estamos en postura esttica, el complejo Gastrognemio-Sleo
(sobre todo el Gastrognemio) evita el recurvatum, es decir, cuando
hay recurvatum tenemos un Gastrognemio dbil o un tono inadecuado.
Por lo tanto, si analizamos artrokinemticamente la rodilla, nos
vamos a dar cuenta que la tibia para hacer una hiperextensin
necesita desplazamiento hacia anterior, pero como en bipedestacin
estamos en cadena cinemtica cerrada la tibia no puede seguir
desplazndose hacia anterior, por lo tanto lo hace hacia posterior
(los cndilos tambin se desplazan hacia posterior sobre la tibia,
ms an), eso hace que la pelvis de esa persona quede ms
adelantada, en pelvis tiende a haber una retroversin

Desarrollo del Nio

El crecimiento y desarrollo van a depender de muchos factores, por
ejemplo:
1) Edad: Esperamos un cierto desarrollo psicomotor para
cada edad.
2) Peso: El peso aumenta el valgo en rodilla y calcneo, lo que
lleva a que ese nio o nia en edad adulta tenga una mayor
alteracin.
3) Crecimiento: A mayor rapidez en el crecimiento ms
posibilidades de desarrollar trastornos hay. Ej: Es clsico que
los nios que se van desarrollando muy rpido van desarrollando
una giba porque van adelantando en estatura a los compaeros y se
sienten demasiado grandes por lo que se encorvan, por lo general
son nios muy delgados y hacen una giba dorsal postural que puede
ser ms adelante una giba dorsal estructural. Otro ejemplo es el
de las nias en el desarrollo mamario, por ocultar su desarrollo

mamario adelantan los hombros, generan un acortamiento de

pectorales, dorso curvo, adelantamiento de cabeza y cuello.
El Aparato Locomotor Infantil
Tiene algunas caractersticas especiales,
-

Esqueleto an incompletamente osificado

Posee mayor laxitud que el del adulto, por lo tanto tiene
mayor rango de movimiento
Los ligamentos siempre son ms fuertes que los cartlagos.
Los nios no se esguinzan, a lo ms generan una avulsin por
dao en tendn.
El hueso est menos mineralizado, tiene mayor contenido de
agua, presenta ncleos de osificacin y fisis (o cartlago de
crecimiento). El periostio es grueso e irrigado (muy
vascularizado)y tiene gran capacidad de remodelacin
*En cintigrafa sea no se alcanzan a visualizar las
metfisis, porque est en proceso de desarrollo

El crecimiento y desarrollo est influenciado por:

1) Factores Externos -> El ejercicio fsico, con demasiada
fuerza su crecimiento se reduce y aquellos no realizan
grandes cargas fuerza pero s realizan actividades como
correr o futbol tienen un crecimiento ms normal.
2) factores nutricionales-> A mejor nutricin mejor crecimiento
3) Gentica
4) El gnero
*Hay que comprender que el crecimiento y el desarrollo no son
uniformes, somos todos asimtricos, todos tenemos una diferencia
entre una extremidad y otra. El crecimiento y el desarrollo se
va graduando cada 6 meses, tiene dominancia sobre un lado y
luego dominancia sobre otro, por lo tanto, una pierna corta en
el lado derecho puede ser la pierna larga en los siguientes 6
meses.
Hitos del desarrollo motor
-

El nio se sienta a los 6 meses Antes (no tiene la lordosis,

recin cuando logra la sedestacin se comienza a formar la
lordosis.
Gatea a los 9 meses
Camina con apoyo a los 12 meses
Camina en forma independiente a los 18 meses (en Chile los
nios caminan entre los 10 y 18 meses)
La marcha va evolucionando con la edad, en un comienzo no
existe contacto taln (hay un apoyo global), las piernas son
cortas y el paso, por lo tanto, es corto (mayor cadencia).

Los brazos siempre estn arriba para tratar de buscar

estabilidad, por lo mismo, aumentan la base de sustentacin
con una separacin mayor entre pies. Caminan con sus rodillas
y caderas semiflextadas. Sus movimientos son ms bruscos, ms
toscos.
Con la maduracin del Sistema Neuro-Muscular, gradualmente,
el ancho de la base de sustentacin va reducindose, los
movimientos se vuelven cada vez un poco ms suaves. Existe
una reciprocidad del balanceo de brazos con las piernas.
Aparece la secuencia Taln-Punta. El largo de los pasos
comienza a aumentar y tambin la velocidad. El patrn de
marcha de un adulto se alcanza entre los 5 y 8 aos de edad.
Alteraciones Rotacionales.

Se traduce por un ngulo del paso alterado, por ejemplo, si existe

una torsin interna (MM.II), el ngulo del paso est reducido y
existe una convergencia de la punta de los dedos de los pies (es
decir, miran hacia adentro). Si existe una torsin externa el
ngulo del paso va a estar ms aumentado y existir una
divergencia en la punta de los dedos de los pies (caminan como
pingino).
Lo ms comn es encontrar alteraciones con rotacin interna.
-

Cmo se desarrolla en forma normal el tema de la rotacin

interna?
En el menor de 3 aos va a ser normal que caminen con pies
convergentes, eso significa que en cadera hay una torsin
interna (sinnimo de antetorsin femoral o anteversin
femoral). Despus de los 3 aos comienza con un apoyo
divergente de pies.
Si el nio tiene ms de 3 aos y sus pies son convergentes,
hay algo que est mal. Si ese nio mayor de 3 aos tiene el
pie derecho convergente y pie izquierdo divergente nos dice
que hay una probable torsin anterior femoral derecha (la
cadera derecha mira hacia adentro).

Dnde se pueden encontrar las torsiones?

En la orientacin del acetbulo, en el cuello femoral, en la
tibia e incluso en el pie. Por eso hay que evaluar cada
segmento por si solo.
Ejemplo de consulta: Una mam lleva a su hijo al mdico

inicialmente porque camina patitas adentro y tiene 10

aos, eso no es normal, es una probable antetorsin o
anteversin femoral.

Una forma de evaluar cadera y para ver cmo se encuentran estas

torsiones femorales es: Colocar al paciente en decbito prono,
rodillas en 90, pies en posicin neutra y luego dejamos caer las
piernas hacia afuera haciendo una rotacin interna.
Se considera normal ms o menos unos 65 de rotacin interna para
cada una y de unos 25 en la rotacin externa en esa posicin. Se
toma como eje el centro del fmur, una proyeccin desde la rtula.
Si esto lo hacemos en un adulto la rotacin externa va a ser mayor
que la rotacin interna.
Pero, ms que la angulacin dentro de los parmetros de
normalidad, hay otros signos que son mucho ms especficos.
Tambin podemos ver la rotacin tibial, el ngulo que forma el pie
alrededor del II metatarsiano junto con el ngulo del eje del
fmur, conforman el eje de rotacin tibial. Este eje en el nio
tiende a ser negativo pero va aumentando llegando incluso a los
30 en la adultez. Siempre fijarse si es asimtrico o simtrico.
Hay una variante donde se respeta el mismo eje, pero ese eje ahora
se calcula en relacin al eje transmaleolar (lnea que pasa ente
ambos malolos) y el ngulo se mide en relacin a una
perpendicular y esa perpendicular en su interseccin con eje
femoral 8-15 .
Cmo afecta este desarrollo en la marcha?
Lo ms comn es encontrar una rotacin interna de las extremidades
inferiores y esta condicin persiste si hay un antetorsin femoral
aumentada (en la antetorsin el je del fmur rota internamente y
la cabeza mira ms hacia anterior).
Antetorsin Normal: 8-15
Antetorsin Excesiva: >15
Antetorsin Disminuida: 0-8 (en 0 el cuello del fmur mira hacia
medial)

Retrotorsin: ngulo negativo (el cuello del fmur ya no mira

hacia adelante, mira hacia atrs)
Se nace con un promedio de 39 de antetorsin femoral (nacen
rotados a interno), va disminuyendo con la edad, al final del
segundo ao est en 31, a los 10 aos llega a los 24 y en el
adulto ya es de 15. Esta disminucin normal de la anteversin
durante el desarrollo se produce por el crecimiento en longitud de
los huesos largos, por accin de los ligamentos y tambin por los
msculos y, por supuesto, por la dinmica del paso.
Esta disminucin en la antetorsin se puede ver retrasada por
malos hbitos.
Entonces, si tenemos a un nio que no camina dentro del
edad esperado, podramos esperar que la torsin femoral
vaya desarrollndose en relacin a lo normal. Las malas
tambin influyen, por ejemplo, las posturas que generan
tibia, o con caderas abiertas.

rango de
tampoco
posturas
torsiones

La antetorsin se disminuye en R.E y aumenta en la R.I.

La retrotorsin se disminuye en R.I. y aumenta en la R.E.

Tratamiento
La patologa se resuelve espontneamente entre los 6 y 7 aos de
edad, por lo tanto, lo que se aconseja es dejar los vicios
posturales. Las plantillas no sirven (est comprobado), a menos
que exista una dismetra. Los cables desrotadores son dudosos y
molestos.
Las frulas no se utilizan (si se llegaran a ocupar, seran slo
por las noches). Las cirugas son raras, el criterio es: si la
antetorsin es mayor a los 35, si el nio es mayor a 9 aos, si
la R.E. <0y R.I. >90.
Existen cirugas como la osteotoma desrotadora que lo que hacen
es torsionar el hueso a externo para evitar esta posicin en
entetorsin

Consecuencias de la Antetorsin Femoral

-Existe una limitacin de la R.E.

-Durante la marcha normal la cadera rota lateralmente poco despus
de la fase ortoesttica, por lo tanto va a dificultar la marcha.
-Si no puede R.E. la pelvis va a tener que compensar, por ejemplo,
con un excesiva rotacin hacia posterior y las vertebras sufrirn
un cizallamiento compensatorio que a la larga se traducir en
dolor lumbar y o sacro-iliaco, esa persona a temprana edad en su
adultez va a tener una patologa degenerativa a nivel lumbar.
-La alineacin incorrecta de la cabeza femoral y el acetbulo es
irritante para las estructuras periarticulares

Qu es un Anteversin Femoral?
Es una relacin posicional o funcional de la cabeza femoral y del
acetbulo en un plano frontal. No es que la cadera est rotada
sobre su propio eje, sino que posicionalmente se encuentra as y
se puede revertir. El ngulo de anteversin es el mismo que se
considera para la antetorsin o la retro. Las limitaciones son las
mismas, pero la diferencia es que la sensacin terminal de endfeel
blando para la anteversin femoral y endfeel duro para la
antetorsin.
Cmo evaluamos?
Movilidad activa y pasiva, determinacin de limitacin de rotacin
en una direccin y alteraciones en esttica (convergencia,
divergancia) y posturas dinmicas

Test de Rider: Paciente en prono, se flexta una rodilla hasta los

90, se palpa el trocnter mayor y ese trocnter mayor est
ligeramente ms posterior de la lnea media axilar. Nosotros
rotamos internamente la cadera y comprobamos que el trocnter se
alinie con la lnea medioaxilar, entonces medimos el ngulo
formado por una vertical y el eje tibial, la angulacin tiene los
mismos parmetro que los descritos anteriormente.

Genu varo

Es la presencia de rodillas separadas y tobillos juntos, se mide

clnicamente por la distancia entre los cndilos femorales (que
normalmente no existe).
Genu valgo
Es la presencia de rodillas juntas y tobillos separados,
normalmente, se mide por la distancia intermaleolar que vara en
los 6-7 cm. de distancia ( sobre 9 es elevado).
Radiolgicamente se utiliza el ngulo Q, vara con la edad,
En el RN hay aprox. 15 de varo, al ao y medio llega a los 0 y
entre los 3-4 aos llega al mximo de 18, a los 7 aos llega a
los 10-15.
El mayor problema de estas deformidades angulares es determinar si
son fisiolgicas o secundarias a una patologa.
Cuando tenemos un valgo muy acentuado, progresivo, asimtrico
hablamos de valgo patolgico.
Tratamiento
De tipo ortopdico, rara vez se necesita ciruga, es recomendable
la actividad fsica, deportes y evitar el sobrepeso (el sobrepeso
favorece el valgo y el pie pronado).
Si es segundario a una patologa, se debe tratar la patologa.

Genu Valgo fisiolgico, ente los 2 y los 7 aos el valgo es

moderado, las rodillas tienden a chocar, el nio se cansa
fcilmente, se acompaa de un pi pronado y por lo tanto hace una
deformidad en el zapato (un desgaste en la zona medial) * Lo normal
es que se desgaste en lateral por posterior y que por anterior tenga una pequea
diferencia en desgaste dirigido hacia medial.

En los pacientes de este tipo, el trceps sural y la cintilla

iliotibial, generalmente, se encuentran acortados. Los pies se
pueden encontrar divergentes (si es que no existe una antetorsin
femoral) por la pronacin del pie. La rodilla, como est en valgo
se acerca al punto de insercin tibial de la banda iliotibial, por
lo tanto, la cintilla iliotibial tambin est acortada. Si yo
quisiera mejorar la postura fisiolgica de este paciente, tendra
que mejorar el tono de los gastrognemios, liberar la cintilla
iliotibial, mejorar el tono de los msculos inversores (Ej.
Tibiales posteriores), mejorar el tono de la musculatura

estabilizadora medial (pata de ganso, tiene que llegar a la tibia

o sino aumenta el valgo).