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Introduo
Devido ao risco cada vez maior com a prescrio cada vez mais frequente desta
1,2.
Fase Zero
Quando a membrana est em repouso, existe uma diferena de potencial entre o
lado interno e externo da clula, da ordem de - 90 mV. Essa diferena mantida
pela propriedade de semi-permeabilidade da membrana, que no permite, em
condies normais, a entrada do sdio mas permite o livre trnsito do on potassio.
Essa condio conhecida por potencial de repouso da membrana. Aps um
estmulo mecnico ou eltrico, h uma pequena alterao da permeabilidade (ou
resistncia) da membrana, que facilita a entrada parcial de sdio e que altera
discretamente o potencial local. Quando uma quantidade crtica de sdio penetrou a
clula, alterando o seu potencial de repouso at atingir o potencial limiar (ao redor
de -70 a -65 mV), abrem-se os canais rpidos de sdio e uma grande quantidade
desse on propaga-se, a favor de seu gradiente eletroqumico, para o interior celular,
tornando-o positivo com relao ao meio externo. Esta corrente de entrada (INa)
chamada regenerativa por que uma pequena entrada de sdio abre outros canais
-80,
-70 mV e assim,
velocidade
de
ascenso
do
potencial
de
ao,
tambm
definida
Fase 1
Aps ter atingido o nvel mximo de despolarizao, prximo de +30 mV, inicia- se
um curto perodo de repolarizao quando o potencial de ao diminui ao redor de 0
mV (figura 1). Esta, conhecida como fase 1, deve-se a inativao da corrente de
sdio (INa) ou ativao de uma corrente de "sada" transitria (ITO1), causada pela
fuga de potssio ou ainda, devido a entrada parcial de ons cloretos (cargas
negativas; corrente ITO2) atravs de canais de cloro para dentro da clula. Essas
correntes tendem a contrabalanar a entrada do clcio que se iniciou na fase 0 e
que ainda est acontecendo pelos canais lentos. Com a diminuio de cargas
positivas, h, nesta fase, um ligeiro aumento das cargas negativas intracelulares, e
o potencial de ao cai a nveis prximos de zero. Portanto, na fase 1, predomina a
corrente de "sada", que em termos eletrofisiolgicos resulta do maior fluxo de
cargas positivas para fora da clula ou fluxo de cargas negativas para seu interior.
importante lembrar que dentro da clula, nesta fase, a concentrao de cargas
positivas ainda proporcionalmente maior que as negativas, por isso o potencial de
ao ainda positivo3-6.
Fase 2
Aps a fase de repolarizao precoce, h diminuio importante da condutncia da
membrana ao potssio, principalmente da sua sada da clula, apesar do seu
gradiente eletroqumico favorecer este movimento. Nessa fase, a entrada do
potssio maior que a fuga, produzindo a "corrente de retificao de entrada". A
diminuio da sada de potssio, mantm a clula no estado de despolarizao.
e outro lento (IKs), que trafegam por canais com cinticas diferentes e propriedades
distintas7,8 (Fig. 2). A corrente IKR transita por canais rpidos cuja estrutura protica
codificada pelo gene hERG, responsvel pela sntese da subunidade alfa (o corpo
principal do canal inico). A corrente IKS transita por outro canal cuja estrutura
codificada pelo gene KvLQT19 (lcus 11p15.5)10. O gene KCNE1 (lcus 21q22.1p22) codifica uma subunidade beta (acessria) conhecida por Mink e que se associa
com KvLQT1 para formar canais funcionais mediadoras de IKs.10-12 . A corrente de
potssio surge progressivamente durante a fase de plat, opondo-se s correntes
de despolarizao de entrada subjacente. Como no final o saldo destes efeitos o
predomnio das correntes de sada, inicia-se a repolarizao.
Fase 3
Fase 4
Aferio do intervalo QT
Figura 2 Tcnica de aferio do intervalo QT. Deve ser realizada desde o incio do complexo
QRS at o final da onda T, que muitas vezes deve ser estabelecida pela tangente at cruzar a
linha de base. Ver discusso no texto.
levando o potencial para nveis mais negativos, inicializando a repolarizao. A psdespolarizao precoce seria uma situao em que a repolarizao ou tendncia em
perder cargas positivas, no ocorre. Este fato retardaria ou impediria que a repolarizao
se iniciasse levando, ao mesmo tempo, formao de uma nova despolarizao que se
sucederia numa atividade rtmica (figura 5)13,15. Os potenciais originados durante a fase 2,
seriam do tipo resposta lenta, mediado por canais lentos, j que, neste perodo, os canais
rpidos encontram-se em estado de inativao2,3,14. As correntes responsveis pela
origem dos ps-potenciais durante a fase 3, fluem parcialmente por canais rpidos de
sdio e atravs dos canais lentos, utilizando ons clcio.
abolidas
aps
administrao
de
magnsio14.
Antipsicticos
Antidepressivos
Clorpromazina
Haloperidol oral e venoso
Mesoridazine
Olanzapina
Risperidona
Sulpiride
Tioridazina
Tiapride
Trifluoperazina
Amitriptilina
Clomipramina
Desipramina
Dotiepina
Doxepina
Fluoxetina
Maprotilina
Nortriptilina
Trazadone
Venlafaxina
Antidepressivos.
Antipsicticos.
bloqueio
de
canais
de
sdio,
podem
causar
essas
alteraes
Recomendaes
Uma anlise de 144 artigos que apresentaram dados de 249 pacientes com histria
de torsades de pointes secundria a frmacos de no uso cardiovascular,
evidenciou que 100% dos pacientes apresentavam pelo menos um fator de risco
para esta arritmia e que, 71% tinham, pelo menos, dois fatores de risco (incluindo
pacientes psiquitricos); mais de dois teros eram formados por mulheres; 41%
tinham alguma cardiopatia; 28% eram hipocalmicos; 19% tomavam doses de
medicamentos
acima
daquelas
regulares
ou
doses
no
adequadamente
tonturas
falta de ar
dor no peito
pr-sncope
sncope
convulses
Tabela 4 Fatores de riso associados com torsades de pointes induzida por drogas.
Intervalo QTc> 500 ms
Incremento do QTc> 60 ms comparado a situao pr-tratamento
Sexo feminino
Idade avanada
Hipopotassemia/hipomagnesemia
Bradicardia
Disfuno heptica ou renal que retardam a eliminao de agentes
que prolongam QTc
Associao com outro frmaco que prolonga QTc
Predispsoio gentica
Histria de torsades de pointes induzida por drogas
arritmias potencialmente
malignas. Esses fatores de risco podem ser Identificados por meio de uma histria
clnica cuidadosa e detalhada.
complexa,
hipomagnesemia.
alteraes
eletrolticas,
como
hipopotassemia
ou
Nenhuma
470-500 ms
> 500ms
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35- Goldgran-Toledano
D,
Sideris
G, Kevorkian
JP.
Overdose
of
cyclic