Ciencias de La Conducta 2015.Php

Ciencias de la Conducta
2015. Vol. 30 Nm. 1
2015 Universidad Carlos Albizu

San Juan, Puerto Rico
CIENCIAS DE LA
CONDUCTA
VOL. 30
NM. 1
2015
ISSN: 2380-3002 (Online)

ISSN: 1539-994X (Print)
Ciencias de la Conducta es una revista de corte interdisciplinario en la cual
los/las psiclogos/as u otros profesionales exponen sus investigaciones,
teoras o ideas con el propsito de lograr avances significativos en el quehacer
psicolgico en Puerto Rico y la comunidad latinoamericana internacional.
La revista pblica material que cubre reas diversas de la psicologa, las
cuales incluyen la psicologa clnica, social, acadmica, industrial y la
comunitaria. Los artculos publicados tambin cubren una gama amplia de
temas y acercamientos metodolgicos, entre ellos, revisiones de literatura,
elaboraciones tericas, estudio de caso, estudios experimentales, estudios
etnogrficos, entre otros. El material publicado representa la opinin de los
autores y no necesariamente constituye un endoso por parte de la Universidad
Carlos Albizu.
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Martnez-Taboas, Ph.D., en Microsoft Office Word a la siguiente direccin
electrnica: AMartinez@albizu.edu
Una vez el/la autor/a entrega el artculo, el Editor de la revista proceder
a someter el mismo a una revisin annima de pares. Los revisores son
escogidos a base de su peritaje en el tema del trabajo sometido, y estos
representan a varias instituciones universitarias del pas. Cuando los revisores
entregan el artculo, el Editor tomar la decisin final sobre si el mismo es
aceptable o no aceptable para ser publicado en Ciencias de la Conducta.
Usualmente el proceso de revisin toma entre unos tres a cuatro meses.

1. Todo manuscrito debe ser sometido a doble espacio siguiendo las

guas de publicacin establecidas en el Manual de Publicacin de
la American Psychological Association (Sexta Edicin). El resumen
(abstract) y el ttulo tienen que ser presentado en espaol e ingls y el
resumen no debe de contener ms de 150 palabras.
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VOL 30
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2015
2. Al enviar un manuscrito, el autor se compromete a que el material

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est siendo considerado para publicacin en otra revista o libro
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doble espacio. En caso de que el manuscrito sobrepase esta cantidad,
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tiene que haber realizado una contribucin substancial al trabajo
final, incluyendo cumplir con al menos uno de estos tres requisitos:
a. Concepcin y diseo del estudio o anlisis e interpretacin de

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crtica aadindole un contenido intelectual importante que
pueda ser evidenciado.
c. Ser parte de la aprobacin final de la versin sometida.
La autora de un trabajo no se puede basar exclusivamente en

haber buscado fondos para una investigacin, reclutar sujetos o el
recolectar datos. Una supervisin general no es suficiente para ser
considerado autor. Se requiere que cada autor haya participado de
manera suficiente en el trabajo para tomar responsabilidad pblica
por su contenido.

5. Las referencias deben seguir el estilo del Manual de Publicaciones

de la American Psychological Association (Sexta Edicin). Para citar
libros, revistas o captulos de libros, se deben seguir las siguientes
directrices:
Cave, S. (2002). Classification and diagnosis of psychological

abnormality. Nueva York: Wiley.
Harden, K. P., & Lahey, B.B. (2009). Population density and youth

antisocial behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
50, 999-1008.
Sternberg, R. J. (2007). Intelligence and culture. En S. Kitmaya & D.

Cohen (Eds.), Handbook of cultural psychology (pp.547-568).

Nueva York: Guilford.
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BEHAVIORAL SCIENCES JOURNAL

VOL 30
ISSUE 1
2015
Behavioral Sciences Journal

Behavioral Sciences Journal is an interdisciplinary journal in which
psychologists and other professionals discuss their investigations, theories or
ideas in order to obtain significant advances in the knowledge of psychology
in Puerto Rico and the rest of the professional community of Latin American
and the United States. The journal publishes material that covers diverse areas
of psychology, including: clinical, social, academic, industrial and community
psychology. The articles published in this journal, also cover an ample range
of subjects and methodological approaches. Among them: literature reviews,
theoretical elaborations, experimental study of cases, experimental studies,
ethnographical studies, among others. The published material represents the
opinion of the authors and not necessarily constitutes an endorsement on the
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Psychological Association (Sixth Edition). The summary (abstract)
and the title must be presented in Spanish and English and the
summary cannot contain more than 150 words.
2. When submitting a manuscript, the author has to make a

compromise that the manuscript has not been published previously
and that neither it is being considered for publication in another
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content.

5. References should follow the guidelines of the Publication Manual

of the American Psychological Association (Sixth Edition). To cite
books, magazines of books, chapters follow the following guiding
principles:
Cave, S. (2002). Classification and diagnosis of psychological

abnormality. Nueva York: Wiley.
Harden, K. P., & Lahey, B.B. (2009). Population density and youth

antisocial behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
50, 999-1008.
Sternberg, R. J. (2007). Intelligence and culture. En S. Kitmaya & D.

Cohen (Eds.), Handbook of cultural psychology (pp.547-568).

Nueva York: Guilford.
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2015
TABLA DE CONTENIDO
MARIE L. TORRES-VALENTIN, ALFONSO MARTNEZ-TABOAS,
SEAN K. SAYERS-MONTALVO Y LYMARIES PADILLA-COTTO
Crecimiento Posttraumtico en Estudiantes de Psicologa Clnica . . . . . . . . . . 1
IRENE LAFARGA PREVIDI, ANA C. GUZZI VASQUES, NELSON
VARAS-DAZ Y CARMEN E. ALBIZU GARCA
Oportunidades y Retos Metodolgicos en Investigaciones de Salud en el
Contexto Carcelario de Puerto Rico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CALEB ESTEBAN
La Mujer Lesbiana Puertorriquea: Qu Sabemos de Ella?. . . . . . . . . . . . . . 47
SECCIN ESPECIAL: Investigacin y Psicoterapia en Puerto Rico

GUILLERMO BERNAL, CRISTINA ADAMES Y MAILY ALMONTE
El Estado de la Ciencia de la Psicoterapia en Puerto Rico: Una Copa Media
Llena o Media Vaca?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Reacciones al Artculo: El Estado de la Ciencia de la Psicoterapia

en Puerto Rico: Una Copa Media Llena o Media Vaca?
CORALEE PREZ-PEDROGO Y SUGEILY RIVERA-SUAZO
Relevancia de los Tratamientos Basados en Evidencia en la Prctica Clnica
Cotidiana.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
EDGARDO MORALES ARANDES
Reflexiones sobre el Artculo El Estado de la Ciencia de la Psicoterapia en
Puerto Rico: Una Copa Media Llena o Media Vaca?. . . . . . . . . . . . . . . . 124
JOS PONS MADERA
El Estado de la Ciencia de la Psicoterapia en Puerto Rico. . . . . . . . . . . . . . 134
ALFONSO MARTNEZ-TABOAS
La Investigacin en la Prctica de la Psicoterapia en Puerto Rico: Hay Luz
en el Camino?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
VIVIANA PADILLA-MARTNEZ
Reflexionando sobre el Adiestramiento de los Tratamientos Basados en
Evidencia en Puerto Rico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
JESSIKA TALAVERA-VALENTN Y MARCOS REYES-ESTRADA
Avanzando los Tratamientos Basados en Evidencia en Puerto Rico desde un
Acercamiento Transdisciplinario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
v
VOL 30
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2015
Bernal y Colaboradores Contestan
KELVIN MARIANI ESCALANTE, GUILLERMO BERNAL, CRISTINA
ADAMES Y MAILY ALMONTE
Cmo Podemos Mejorar la Prctica Psicolgica y los Tratamientos en Puerto
Rico? Una Respuesta a Prez-Pedrogo y Rivera-Suazo. . . . . . . . . . . . . . . . . 168
GUILLERMO BERNAL Y CRISTINA ADAMES
Reflexiones sobre la Reflexin de Morales: La TBE y la PPBE No es lo Mismo
ni se Escribe Igual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
GUILLERMO BERNAL, JOS DELGADO, CRISTINA ADAMES Y
JERALYS MORALES
S hay Luz en el Camino de la Investigacin sobre la Psicoterapia en Puerto
Rico: Respuestas a los Comentarios de Pons Madera (2015) y MartnezTaboas (2015). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
GUILLERMO BERNAL, NADIRA YUSIF Y CRISTINA ADAMES
El Reto del Adiestramiento en los Tratamientos Basados en la Evidencia
y en las Prcticas Psicolgicas-Basadas en la Evidencia: Respuestas a las
Reflexiones sobre el Adiestramiento de Padilla-Martnez (2015) . . . . . . . . 192
La Fiebre no est en la Sabana: Respuesta a Talavera-Valentn y ReyesEstrada (2015) sobre como Avanzar los TBE en Puerto Rico. . . . . . . . . . . . 200
vi

VOL 30
ISSUE 1
2015
TABLE OF CONTENTS
MARIE L. TORRES-VALENTIN, ALFONSO MARTNEZ-TABOAS,
SEAN K. SAYERS-MONTALVO Y LYMARIES PADILLA-COTTO
Posttraumatic Growth in Students of Clinical Psychology. . . . . . . . . . . . . . . . . 1
IRENE LAFARGA PREVIDI, ANA C. GUZZI VASQUES, NELSON
VARAS-DAZ Y CARMEN E. ALBIZU GARCA
Methodological Opportunities and Challenges of Health Research in the
Prison Context of Puerto Rico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
CALEB ESTEBAN
The Puertorrican Lesbian Woman: What do We Know About Her . . . . . . . . 47
SPECIAL SECTION: Research and Psychotherapy in Puerto Rico

GUILLERMO BERNAL, CRISTINA ADAMES Y MAILY ALMONTE
The State of Science in Psychotherapy in Puerto Rico: A Glass Half Full or
Half Empty?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Reactions to the Article: The State of Science in Psychotherapy

in Puerto Rico: A Glass Half Full or Half Empty?
CORALEE PREZ PEDROGO Y SUGEILY RIVERA SUAZO
Relevance of Evidence Based Treatments in Every Day Clinical Practice. . 116
EDGARDO MORALES ARANDES
Reflections about the Article The State of Science in Psychotherapy in Puerto
Rico: A Glass Half Full or Half Empty?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
JOS PONS MADERA
The State of Science in Psychotherapy in Puerto Rico. . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
ALFONSO MARTNEZ-TABOAS
Research in Psychotherapy Practice in Puerto Rico: Is there a Light at
the Road? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
VIVIANA PADILLA-MARTNEZ
Reflecting on the Training of Evidence Based Treatments in Puerto Rico. . 152
JESSIKA TALAVERA-VALENTN Y MARCOS REYES-ESTRADA
Advancing Evidence Based Treatments in Puerto Rico from a
Transdisciplinary Approach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
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VOL 30
ISSUE 1
Bernal & Colleagues Answer
KELVIN MARIANI ESCALANTE, GUILLERMO BERNAL, CRISTINA
ADAMES Y MAILY ALMONTE
How Can We Improve Psychological Practice and Treatments in Puerto Rico?
A Response to Prez-Pedrogo & Rivera-Suazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Reflecting on the Reflection of Morales: The EBT and EBPP are not the Same
or Spelled the Same. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
GUILLERMO BERNAL, JOS DELGADO, CRISTINA ADAMES Y
JERALYS MORALES
There is Light at the Psychotherapy Research Road in Puerto Rico: Answers to
Comments of Pons Madera (2015) and Martnez-Taboas (2015). . . . . . . . 184
GUILLERMO BERNAL, NADIRA YUSIF Y CRISTINA ADAMES
The Training Challenges in Evidence Based Psychological Tretaments
and Evidence Based Practice: Answer to Reflection on Training by
Padilla-Martnez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
The Fever is not at the Bed Sheet: Answer to Talavera-Valentn and ReyesEstrada (2015) on How to Advance the EBT in Puerto Rico. . . . . . . . . . . . 200
viii
2015. Vol. 30 Nm. 1, 1-29

Crecimiento Postraumtico en Estudiantes de Psicologa Clnica

Marie L. Torres-Valentn, Ph.D.
Universidad Carlos Albizu
Alfonso Martnez-Taboas, Ph.D.
Sean K. Sayers-Montalvo, Ph.D.
University of North Carolina at Chapel Hill
Lymaries Padilla-Cotto, Ph.D.
Resumen
Palabras claves:
Crecimiento
postraumtico, eventos
traumticos, altamente
estresantes, crecimiento,
cambio positivo.
Abstract
El crecimiento postraumtico (CPT) es el tipo de crecimiento

psicolgico producto de la lucha con circunstancias altamente
estresantes el cual se compone de cinco factores: fortaleza personal,
nuevas posibilidades, relaciones interpersonales, apreciacin
de la vida y espiritualidad. Se administr un cuestionario
cualitativo de 16 preguntas sobre aspectos positivos, negativos
y de crecimiento a 20 estudiantes matriculados en programas
doctorales de psicologa clnica. Los participantes fueron en su
mayora fminas puertorriqueas entre las edades de 23 y 47 aos.
El CPT ocurre en personas que experimentan distintos tipos de
trauma. Se observaron aspectos de crecimiento posttraumtico en
18 de 20 participantes. Sin embargo, no todos se expresaron sobre
crecimiento en cada uno de los 5 factores de CPT. Se discuten las
implicaciones de este estudio y se proveen recomendaciones para
investigaciones futuras.
Posttraumatic growth (PTG) is the type of psychological growth
that takes place from the struggle with highly stressful, traumatic
events. Change can occur in five factors or areas of life: personal
strength, new possibilities, relating to others, appreciation of
life, and spirituality. In this study, we administered a qualitative
questionnaire of 16 questions about positive, negative, and no
change to 20 students enrolled in clinical psychology doctoral
programs. Participants were mainly Puerto Rican females between
23 and 47 years old. PTG occurs in persons exposed to different
1
Torres-Valentn, Martnez-Taboas, Sayers-Montalvo & Padilla-Cotto
Keywords:
Posttraumatic growth,
traumatic events, highly
stressful events, growth,
positive change
types of trauma. In this study PTG was observed in 18 of 20

participants, although not all of them reported change in each of
the 5 factors. Implications of this study and suggestions for future
research are discussed.
Agradecimientos
La investigadora principal quiere agradecer de forma especial a

cada una de las personas que compartieron sus experiencias en
esta investigacin.
Crecimiento
Postraumtico en
Estudiantes de
Psicologa Clnica

El Crecimiento Postraumtico (CPT) es un proceso
del cual se deriva crecimiento psicolgico al lidiar con los
efectos de circunstancias altamente estresantes (Calhoun
& Tedeschi, 2013). Este concepto abarca unas categoras
conceptuales o dominios de cambio, en tres mbitos, que
son las siguientes: cambios en la percepcin del ser, en
la filosofa de vida y en las relaciones interpersonales. La
experiencia de crecimiento a su vez se expresa u observa en
las siguientes reas de la vida: fortaleza personal, relaciones
interpersonales, nuevas posibilidades, apreciacin de la vida
y cambio espiritual o espiritualidad.
Las Premisas
Fundamentales y
su Relacin con
el Crecimiento
Postraumtico

Un evento negativo, capaz de provocar cambios
asociados con una o varias reas de crecimiento
postraumtico tiene unos atributos o caractersticas
especficas. No todo evento negativo desencadena el proceso
asociado con el CPT. El ms importante de estos atributos se
relaciona con las premisas fundamentales de la vida de cada
persona. Las premisas fundamentales son el fundamento
del mundo interior de cada ser humano. Son perspectivas
sesgadas positivamente sobre el yo y el mundo (las personas y
los eventos), que guan los pensamientos, las conductas y las
interacciones diarias. Janoff-Bulman (1992, 2006) se refiere
a ellas como marcos de referencia de tipo cognoscitivoemocional, que guan el funcionamiento personal. Estas
premisas comienzan a formarse en los primeros aos de vida,
a travs de las interacciones con los cuidadores primarios,
2
Crecimiento postraumtico en estudiantes de psicologa clnica
y por medio de experiencias posteriores se consolidan,

tornndose inconscientes, generalizadas e inalterables o muy
resistentes al cambio. Para la mayora de las personas, estas
premisas son las siguientes: el yo es valioso, el mundo es
benevolente y tiene significado.

El lector quizs no reconozca algunas de estas premisas
como ciertas, sobre todo una de ellas, la que especifica que el
mundo es benevolente. Decir que el mundo es benevolente,
cuando diariamente ocurren numerosos asaltos, asesinatos
y otros muchos eventos sumamente negativos, tanto a nivel
nacional como internacional, levanta cuestionamientos sobre
la veracidad de esta premisa. Janoff-Bulman (2004, 2006)
responde a este cuestionamiento indicando que los seres
humanos reconocen que los eventos negativos ocurren, sin
embargo, el mundo de las premisas se refiere a la forma en
que el mundo se percibe, es una perspectiva sobre el mundo
personal y privado de cada individuo. Aun cuando ocurran
numerosos eventos negativos a nivel mundial o incluso en
la isla donde vivimos, o ms cercanos, si stos ocurren al
vecino o al familiar, las personas tienden a ser optimistas con
respecto a su experiencia de vida.

Adems, Janoff-Bulman indica que las premisas
fundamentales tienen una cualidad emocional-inconsciente;
es decir, a nivel racional-consciente, la persona reconoce
que el mundo no es seguro o benevolente, sin embargo, a
nivel emocional-inconsciente, predomina una perspectiva de
invulnerabilidad ante el peligro.

El ser humano concluye de forma inconsciente: los
eventos negativos ocurren a otros, no a m, si soy bueno y
me comporto como buen ser humano, no experimentar
experiencias negativas. De esta manera, estas premisas
mantienen un sentido de seguridad y proteccin ante el
mundo exterior. El sesgo positivo que caracteriza estas
premisas fundamentales provee una pobre preparacin
cuando el ser humano experimenta un evento extremo,
trgico e inmensamente negativo. Es este el tipo de evento
que atenta contra las premisas fundamentales, y a su vez
desencadena en algunas personas cambios asociados con una
3
o varias reas del crecimiento posttraumtico (Calhoun &

Tedeschi, 2013).
El Modelo de
Crecimiento
Postraumtico

Cuando un ser humano experimenta un evento que
atenta contra, o destruye las premisas fundamentales, se
producen grandes cuestionamientos; la persona se esfuerza
en resolver el dao provocado por el evento, lo que da lugar
a un proceso de reconstruccin cognoscitiva (Calhoun
& Tedeschi, 1998, 2004, 2006, 2013). Este proceso de
reconstruccin es un intento de restablecer balance, hacer
sentido del evento traumtico y acomodar los efectos de ste
a la vida del individuo.

Producto del esfuerzo de reconstruccin cognoscitiva,
ocurren ciertos procesos que, aunque incmodos y negativos,
pueden servir de base para el cambio positivo que ocurre
en los diversos factores de crecimiento postraumtico. La
rumiacin intrusa es tpica de la etapa inicial posterior a la
exposicin a un evento de este tipo. Triplett, Tedeschi, Cann,
Calhoun y Reeve (2012) han apoyado con evidencia emprica
este modelo.

Con el paso del tiempo, y como parte de un proceso
teraputico donde se traten los sntomas (Calhoun &
Tedeschi, 2013), la accin de rumiacin adquiere una cualidad
reflexiva, voluntaria y con propsito. La rumia reflexiva
es un componente importante del proceso de crecimiento
postraumtico, ya que a travs de sta se deriva significado
de la experiencia traumtica y se incorpora a la perspectiva
personal del individuo sobre s mismo y el mundo que le
rodea, es decir, se reformulan las premisas fundamentales.

Es importante destacar que el crecimiento
postraumtico no ignora el aspecto negativo o los efectos
negativos de la exposicin a eventos traumticos. Sntomas
como la aparicin de pensamientos intrusos, sentimientos
de culpa, coraje, irritabilidad, miedo, aislamiento, conductas
problemticas, problemas de salud fsica y otros efectos
negativos son parte del proceso posterior a la exposicin
a un evento traumtico (Calhoun & Tedeschi, 2013). La
coexistencia de sntomas y efectos positivos es parte del
modelo de crecimiento posttraumtico (Calhoun & Tedeschi,
4
1998, 2006; Janoff-Bulman, 2004), y se ha identificado tambin

como parte de procesos de bsqueda de beneficios posterior al
diagnstico de enfermedades mortales (Tomich & Helgeson,
2004). El proceso de crecimiento se da precisamente a partir
de la lucha con los efectos negativos. Como establecen
los autores: los retos de la vida pueden representar una
oportunidad paradjica para la experiencia de crecimiento,
en el mismo contexto que han producido incomodidad, dolor
y sufrimiento (Calhoun & Tedeschi, 2013, Summary: The
negative side, segundo prrafo).

Este proceso no ocurre de forma universal, a todos los
seres humanos que experimentan este tipo de eventos. Muchas
personas experimentarn numerosos sntomas y experiencias
negativas producto de la exposicin a adversidades. Otras no
experimentarn efectos negativos. Otras experimentarn tanto
efectos negativos como crecimiento. Otras no experimentarn
crecimiento postraumtico.

Esto depende de la forma en que el individuo
aborda la experiencia traumtica, sus creencias y premisas
fundamentales (Calhoun & Tedeschi, 2004, 2006; Davis,
Wohl, & Verberg, 2007).
Los Tres Dominios
de CPT

Vulnerable, pero fuerte: Cambios en la percepcin
del ser. La persona se percibe diferente a consecuencia
del evento, entiende que ha experimentado cambios en
su persona por causa de este. Uno de los aspectos ms
importantes se centra en que la persona se da cuenta de su
fortaleza interior; de que las habilidades de enfrentamiento
han sido probadas y es capaz de vivir, enfrentar o superar
cualquier experiencia negativa que ocurra posteriormente.

La realizacin de saberse fuerte ante la adversidad est
acompaada de un sentido de vulnerabilidad, al reconocer
y aceptar que cualquier evento negativo ciertamente puede
ocurrir. Aqu se observa la coexistencia entre efectos,
tanto positivos como negativos, de la exposicin a eventos
lo suficientemente fuertes para provocar crecimiento
(coexistencia de vulnerabilidad y fortaleza) (Calhoun &
Tedeschi, 2006, 2013).
5

Relaciones profundas, fortalecidas: Cambios en
las relaciones interpersonales. Ciertamente, una crisis de
vida capaz de provocar crecimiento puede provocar grandes
dificultades y tensin en las relaciones interpersonales;
es un proceso donde se ponen a prueba las relaciones
interpersonales. Algunas de estas relaciones no superarn
la experiencia, otras se profundizarn y fortalecern. La
persona afectada establecer conclusiones acerca de quines
son sus verdaderas amistades.

La persona que antes no comparta aspectos de su vida
personal con otros, que no expresaba emociones abiertamente
y no valoraba o prestaba especial atencin a sus relaciones
interpersonales, crece al experimentar un sentido de libertad
interior que motiva a expresar emociones con otras personas,
sobre todo seres significativos; a hablar sobre el evento y sus
consecuencias; es este un proceso que llega a estar fuera del
control del individuo. De este modo se adquiere un sentido
de honestidad sobre diversos aspectos de la vida, comunes a
todos los seres humanos, y se profundiza la capacidad de ser
compasivo, especialmente hacia personas que experimentan
situaciones o crisis parecidas (Calhoun & Tedeschi, 2013).

La vida es frgil: Cambios en la filosofa de vida.
Producto de la crisis, se comprende que la vida es frgil y
temporera. Las personas pueden experimentar un sentido
de aprecio por la vida, un mayor disfrute y valoracin de los
placeres sencillos de sta. La persona puede tambin realizar
cambios en sus prioridades, lo que puede traducirse en
modificaciones en la perspectiva y conductas sobre el trabajo,
el dinero, la familia y la amistad, entre otros.

En el mbito espiritual, la conexin con un ser
supremo puede afectarse grandemente. Puede surgir una
crisis de fe, y como parte de sta, la persona concluye que
fue abandonada por ese ser supremo, lo que da lugar a
un proceso profundo de bsqueda y cambio en creencias
religiosas, no necesariamente traducido a un cambio en la
religin que se practica. Este proceso puede adems dar lugar
a que la persona se involucre en preguntas existenciales sobre
el significado de la vida.
6
Propsito de la
Investigacin,
Justificacin y
Objetivos

Vera, Carbelo y Vecina (2006) indican que la psicologa
estudia al ser humano y su complejidad, y como ciencia
debe ocuparse de todos los mbitos de ste, sean estos
positivos, de desarrollo, y de crecimiento; o negativos, de
decremento, prdida o disfuncin. El estudio del ser humano
no puede limitarse a dao y psicopatologa, aunque es
comprensible que por aos hubo un mayor nfasis en esa
direccin, ya que el rol del psiclogo se centra mayormente
en ayudar a personas con las respuestas negativas a eventos
estresantes (Cahoun & Tedeschi, 2013). Mediante el estudio
del crecimiento postraumtico, el clnico se hace consciente
del potencial de cambio positivo que puede darse en
personas expuestas a eventos traumticos, apartndose de la
perspectiva enmarcada en la enfermedad producto de este
tipo de eventos que se ha observado en la psicologa a travs
de su historia (Torres-Valentn, Martnez-Taboas, SayersMontalvo, & Padilla-Cotto, 2013).

Calhoun y Tedeschi (2006) califican el uso de un
enfoque cualitativo en el estudio de este tema como una
alternativa deseable, puesto que este tipo de enfoque provee
detalles descriptivos ricos y un entendimiento profundo
de las experiencias de personas que han enfrentado crisis
mayores de vida, que no es posible adquirir con el uso de
enfoques cuantitativos, que apropiadamente enfocan en
variables, y no en personas (p. 16). El propsito de esta
investigacin es presentar y explorar, mediante el uso de un
enfoque cualitativo, la experiencia de CPT en estudiantes
matriculados en programas doctorales de psicologa clnica
en universidades privadas de Puerto Rico.
Objetivos de
Investigacin

Los objetivos de esta investigacin son los siguientes:
(a) analizar los eventos traumticos experimentados por los
participantes, (b) identificar el evento que provoc el mayor
crecimiento y (c) describir la experiencia de crecimiento
postraumtico, especficamente a travs de los cinco
factores del modelo de CPT (fortaleza personal, relaciones
interpersonales, nuevas posibilidades, apreciacin de la vida
y espiritualidad).
Mtodo
Participantes
Tabla 1

En esta investigacin se utiliz un muestreo
intencional. Los participantes fueron 20 estudiantes, mayores
de 21 aos de edad, matriculados en programas doctorales
de psicologa clnica (Ph.D. o Psy.D.), pertenecientes a dos
universidades privadas de Puerto Rico durante mayo de
2009 y junio de 2010, quienes consintieron su participacin
voluntaria en el estudio. Como requisito, haban sido
participantes de la parte cuantitativa del estudio, en la cual
completaron el Traumatic Life Events Questionnaire (TLEQ,
por sus siglas en ingls). La muestra estuvo compuesta en
su mayora por fminas, personas solteras, pertenecientes
al programa de estudios Psy. D., entre las edades de 23 47
aos. La Tabla 1 establece los datos demogrficos de los/as
participantes.
Caractersticas Sociodemogrficas de los Participantes
Caracterstica
Gnero
Femenino
Masculino
Edad
23-30 aos
31-40 aos
41 aos o ms
Programa de estudios
Psy.D.
Ph.D.
Grado ms alto completado
Bachillerato
Maestra
Pas de procedencia
Puerto Rico
Estados Unidos de Amrica
Centroamrica/Caribe
No contest
Instrumentos
16
4
80
20
11
6
3
55
30
15
11
9
55
45
9
11
45
55
15
2
2
1
75
10
10
5

Planilla de datos sociodemogrficos. Se administr
una planilla de datos sociodemogrficos que preguntaba
sobre gnero, edad, estado civil, programa de estudios al que
8
pertenece y el nmero de aos que lleva matriculado; nivel

de escolaridad, estatus ocupacional, ocupacin, religin,
nacionalidad, pas de procedencia, creencias religiosas y
metas acadmicas.

Cuestionario cualitativo sobre experiencias de
crecimiento postraumtico. La investigadora principal
desarroll un cuestionario de 16 preguntas abiertas y
cerradas, basadas en una revisin de literatura sobre los
cinco factores de CPT que Calhoun y Tedeschi (2006)
identifican como relevantes en el enfrentamiento ante la
exposicin a eventos altamente estresantes: fortaleza personal,
nuevas posibilidades, apreciacin de la vida, relaciones
interpersonales y espiritualidad.
Procedimientos
Generales

La investigacin se realiz siguiendo todos los
principios ticos para la proteccin de sujetos humanos y
con la aprobacin del Comit de tica Institucional para
la Investigacin de cada universidad (IRB por sus siglas
en ingls). Como parte del estudio cuantitativo realizado
por Torres-Valentn et al. (2013), a cada participante se le
provey informacin de contacto de la investigadora principal,
mediante una invitacin a participar de la parte cualitativa de
esta investigacin.

Se contact a los participantes que completaron el
documento de invitacin (y otros que comunicaron inters
a la investigadora principal), mediante llamada telefnica o
correo electrnico. Se entreg el consentimiento informado, el
cuestionario cualitativo y se acord la fecha de la entrevista de
cierre y entrega de los documentos del estudio. Una vez cada
uno de los participantes complet el cuestionario cualitativo,
se realiz una entrevista de cierre, donde se aclararon
dudas relacionadas con las contestaciones establecidas en el
cuestionario y se verific el bienestar de cada uno de ellos. Una
semana despus de esta entrevista, la investigadora principal
les contact por telfono, con el fin de dar seguimiento a
su bienestar. Ninguno de stos report malestar o efectos
negativos derivados del proceso.
Diseo de
Investigacin y
Anlisis Cualitativo de
los Resultados

Esta investigacin fue parte de una investigacin con un
diseo de metodologa mixta (refirase al estudio de TorresValentn et al. (2013) para ms detalles). Se realiz un diseo
cualitativo de tipo fenomenolgico descriptivo en la cual se realiz
un anlisis de contenido de las contestaciones del cuestionario
cualitativo que los 20 participantes proveyeron. Se verific las
contestaciones a cada pregunta del cuestionario cualitativo con
el propsito de identificar aspectos en comn, discrepancias y
variables contextuales de la experiencia de CPT (Creswell, 2002;
Krahn & Putnam, 2005). Se describieron los temas o dimensiones
que guardaron relacin con el modelo de cinco factores de CPT.
Se codificaron las contestaciones para ubicar los datos en las
categoras principales, que en este caso son los cinco factores de
CPT. El proceso se realiz a mano, sin hacer uso de programas de
computadora. Finalmente se desarroll un reporte narrativo, con
un resumen detallado de los hallazgos del estudio.
Resultados
Objetivo 1: Eventos traumticos experimentados por los

participantes Los participantes se expresaron sobre diversos
eventos que identificaron como altamente estresantes o
traumticos. La mayora de los participantes experimentaron entre
uno y tres eventos traumticos; dos participantes experimentaron
ms de tres eventos (M = 5). La Tabla 2 establece los eventos
traumticos especificados por los participantes.
Tabla 2
Eventos Traumticos Experimentados por los Participantes

Evento
Muerte sbita de un ser querido
Contacto sexual no deseado
Accidente de trnsito
Prdida no sbita de seres queridos
Experimentar una enfermedad que amenaza la vida
Observar o ser objeto de violencia fsica en la familia de origen
Violencia fsica en relacin de pareja
Ser objeto de maltrato emocional en la familia de origen
Ser objeto de maltrato emocional en relacin de pareja
Experiencias negativas en el mbito escolar-universitario
Experimentar los efectos de un desastre natural
10
8
5
4
4
3
2
2
2
2
2
1
%
19
12
10
10
7
5
5
5
5
5
2
Tabla 2
(Continuacin)
Evento
Participar de un combate militar
Observar evento que amenaza la vida de una persona1
Asalto con uso de arma de fuego
1
1
1
%
2
2
2
Que un ser querido sea diagnosticado con una enfermedad que amenaza la vida
Hostigamiento sexual
Conocer la familia de origen2
Experiencias cercanas a la muerte
1
1
1
1
2
2
2
2
Nota. 1pelea con uso de arma; 2participante es adoptado.

Cabe destacar que ocho participantes experimentaron la muerte
sbita de un ser querido, especficamente mediante accidente
(n = 3), suicidio (n = 2), enfermedad (n = 2) y asesinato (n = 1). De
los 5 participantes que reportaron eventos de contacto sexual no
deseado, 4 lo experimentaron en la niez (6-9 aos), mientras que un
participante lo experiment en la adolescencia.

Objetivo 2: Evento traumtico del cual se deriv el mayor
crecimiento. Cada participante identific el evento del cual deriv
el mayor crecimiento. Estos eventos son los siguientes: Ser testigo o
vctima de violencia intrafamiliar, experiencias cercanas a la muerte,
experimentar una enfermedad que amenaza la vida, la muerte sbita
de un ser querido, contacto sexual no deseado en la niez, estar
involucrado en un accidente de auto, en un asalto con uso de arma
de fuego, experimentar el proceso de deterioro y la muerte de un
ser querido por una enfermedad de larga duracin y ser vctima de
hostigamiento sexual. Los participantes se expresaron mayormente
sobre los efectos de este evento en sus vidas.

Objetivo 3: Los cinco factores de crecimiento
postraumtico. A continuacin se presentan los resultados del
anlisis cualitativo de las experiencias de los participantes a travs de
los cinco factores de CPT. Al final de cada cita textual se incluye el
gnero del participante y el evento traumtico al cual se refiere la cita.
11

Fortaleza personal. De los 20 participantes, 11 se expresaron
sobre la fortaleza derivada de los eventos traumticos experimentados:
Esta experiencia me ha ayudado a nivel
personal de gran manera. Primeramente: What
doesnt kill you, makes you stronger (Lo que
no te mata, te hace ms fuerte). As que gracias
a eso soy un hombre ms fuerte y con ms
experiencia de vida (hombre sobreviviente de
abuso sexual).
An sigo creciendo pues son vivencias
que nadie puede borrar, el proceso de
transformacin es diario y constante. Ha sido
bien duro y triste, mas no imagino mi vida
si esto no hubiese sucedido. El proceso [de
enfrentar el evento] es intenso, [sin embargo] no
imagino qu hubiese sido de m si no hubiese
sucedido (mujer, posible diagnstico de cncer
por conductas de alto riesgo).
Puedo pasar depresiones, pero nada es grande;
cuando estoy as digo: Esto es un perodo, esto
va a pasar. Cuando pasa: Nada pas, sigo aqu,
no importa. Hay gente buena, mala que saca
provecho, es todo. [la vida] Es un trueque, hay
oportunidad para todo el mundo, nadie ha
dicho que el mundo es fcil, habrn momentos
difciles, hay que luchar, sentado en tu casa
no te va a llegar. Las cosas malas me dan
coraje, me dan mucha energa: no, eso no es
as, voy a demostrar al mundo que no; me da
fuerzas (mujer, abuso sexual, violencia fsica y
emocional en la familia de origen).
Creo que sin estas experiencias de vida, no
me habra percatado de cuan fuerte puedo ser
ante la adversidad. Entiendo que ahora puedo
hacerle frente a cualquier cosa, porque aprend
12
que nada me puede vencer si yo no lo permito.

Tengo nuevas fuerzas para lograr mis metas y
demostrarme quien soy, lo que valgo, y lo que
puedo llegar a ser si me lo propongo (mujer,
muerte de madre por cncer).
Tengo una fortaleza interminable y una mayor
resistencia. Soy resiliente. He descubierto que
soy incomparable y un ser magnfico. Tambin
he descubierto miedos que nunca pens
que tena (mujer, enfrenta enfermedad que
amenaza su vida).

La prdida sbita de un ser querido, como un padre o
madre, puede provocar tristeza, y la prdida del mundo protegido
en que anterior al evento se viva. Sin embargo provoca tambin
que el participante tome las riendas de su vida y realice ajustes que
se traducen en una mayor independencia, ya que la fortaleza ha
sido y contina a prueba, en cada responsabilidad asumida, que
anteriormente perteneca a la persona fallecida. Una participante
que perdi sbitamente a su padre, describe el sentido de
autoconfianza, reafirmado posterior a sus experiencias restantes, de
la siguiente manera:
Los cantazos fuertes me ensearon a no ser
slo emocional, tengo una buena capacidad de
anlisis. Lloro, pero despus pienso [refirindose
a su parte racional], hago el shift fcil. Hago
primero el primer paso, el segundo, se maneja
el asunto. Autocontrol o el lado emocional, no
dejo que me nuble, mis experiencias me han
enseado a ser de ese modo.

Nuevas posibilidades. Se observ la aparicin de nuevos
intereses y actividades en tres personas que enfrentan o enfrentaron
una enfermedad que amenaza la vida. En una de las participantes,
estos intereses y ajustes se adoptaron para preservar su vida, ya que
la enfermedad que enfrenta le oblig a realizar cambios radicales
en su estilo de vida. Aunque estos ajustes fueron obligados y no
13
opcionales, la participante los percibi como un medio de valorar a

un mayor grado su vida.

En algunos de los participantes el evento traumtico despierta
el inters en ayudar a especficamente a personas que estn teniendo
dificultades para manejar los eventos que estos participantes ya
experimentaron en sus vidas. Por ejemplo, una mujer sobreviviente
de abuso sexual siente como misin de vida, trabajar en el rea de
terapia sexual. Un hombre sobreviviente de abuso sexual expresa
un gran inters de atender a perpetradores de este tipo de abuso,
indicando que ha trabajado con esa poblacin y lo ha manejado
de forma eficiente. Ellos indican que su responsabilidad como
terapeutas es haber procesado la experiencia de modo que no afecte
a quienes reciben sus servicios. Del evento traumtico surgi el
inters de ser parte de procesos de ayuda a personas que estn
pasando por las experiencias que ellos ya vivieron.

Relaciones interpersonales. Once de los participantes
presentaron cambios positivos en el mbito de las relaciones
interpersonales. Diez de stos expresaron un acercamiento a sus
familiares, cuatro participantes experimentaron acercamiento
a amigos cercanos; una apreciacin y valoracin especial de los
momentos que se viven con los seres queridos, de aquellos que
proveyeron apoyo emocional durante la exposicin al evento
traumtico. El evento provoca una activacin del grupo de apoyo
familiar, el que tres de los participantes describen como constantes,
a largo plazo.
Creo que en momentos de adversidad conoces,
aprendes y amas ms a las personas que estn
a tu lado, cuando otros te abandonan (mujer,
muerte de madre por cncer).

El sentido de vulnerabilidad que se experimenta posterior al
evento es reflejado en inseguridad sobre la vida de familiares. Sin
embargo, la inseguridad provoca que el participante valore ms a
sus familiares y personas significativas, ya que ha sido enfrentado
con la finalidad de la vida de un ser querido. La ansiedad de no
saber hasta cundo un ser querido estar fsicamente presente en
14
la vida del participante, es percibida por dos de los participantes

como positiva; que acta como agente motivador para cuidar y
profundizar estas relaciones:
No tengo seguridad de hasta cundo van
a durarme. La ansiedad genera motivacin,
proteccin [de los seres queridos] (mujer,
muerte sbita de padrastro).
Los seres significativos en mi vida no slo se
convirtieron en protectores, tambin fueron
mi prioridad y refugio (mujer, muerte de ser
querido por cncer).

Cada participante que experimenta este acercamiento, se
une a su familia, o al grupo de personas al cual le ha afectado
directamente el evento, por ejemplo, la congregacin religiosa en el
caso de la muerte por ahogamiento de un joven en un pasada de su
grupo de la Iglesia. Aun cuando surgieron dudas acerca de Dios, el
participante se acerca a personas que estn pasando por los efectos
negativos de la experiencia.

El acercamiento familiar no se observ en la exposicin a
todos los eventos estudiados. Particularmente en situaciones de
maltrato fsico, emocional, violencia domstica, en situaciones de
abuso sexual en donde la vctima no recibe apoyo emocional, no
hay acercamiento hacia los miembros de la familia de origen, sino a
otros miembros del entorno, como abuelos, tos y amistades.

Un participante que no tuvo acceso a apoyo familiar
posterior a las experiencias de abuso sexual, estableci lazos
emocionales ntimos y profundos con el Pastor de la Iglesia a la
que asista y el mdico que la atenda. Esas personas eran fuente
de apoyo, llenaban necesidades, tanto materiales (libros, clases de
canto, dinero extra para escuela) como emocionales (proteccin y
apoyo espiritual). El participante expresa lo siguiente:
Ellos me adoptaron, fue bien significativo.

Una participante que fue vctima de maltrato fsico y
emocional en una relacin de pareja, acepta la prdida de
15
individuos que atentan contra su persona, su autoestima, y valora a

aquellos que le demuestran un genuino inters en su bienestar:
Me di cuenta que realmente uno no puede amar
a alguien que le hace dao y atenta contra su
autoestima y seguridad. Adems me percat
de que poda contar con el apoyo de mi madre,
mucho ms de lo que yo pensaba, e inclusive
la relacin con ella mejor significativamente.
Siento agradecimiento por las personas que s
tengo y que me apoyan (mujer, violencia de
pareja).

Sin embargo, aun cuando 18 participantes reportaron que
el evento no influy en la decisin de entrar a una profesin de
ayuda, 10 de ellos expresan que la experiencia ha contribuido en su
crecimiento profesional y las caractersticas que cada uno considera
necesarias en un profesional de ayuda, sobre todo la compasin
hacia quienes enfrentan dificultades.

Apreciacin de la vida. Se observ un cambio positivo
en el aprecio por la vida propia en nueve de los participantes.
El evento fue un medio para que dos de los participantes
comprendieran que la vida es efmera y frgil, apreciando
su gran valor. Un mayor sentido de apreciacin por la vida
es influido por los cambios experimentados en los factores
de Relaciones interpersonales y el de Nuevas posibilidades,
evidenciado en las palabras de esta participante:
Me hicieron enfrentar lo efmero de cada
minuto y que el aliento se esfuma en un
instante. Comenc el trabajo conmigo misma
para mejorarme como persona. Veo la muerte
como parte de la vida. Siento paz de alma
porque s que todo lo que sucede es por una
razn, aunque yo no la entienda de momento.
Uso el humor para lidiar con lo que sucede.
Pongo en prctica mis destrezas aunque me
cuesta arrancar. Cuento con gente que me ama
16
de forma incondicional y por ello me siento

confiada de la vida. Disfruto las pequeas
cosas. Quiero vivir y voy a m (mujer, enfrenta
enfermedad que amenaza su vida).

Algunos de los participantes realizaron cambios en su estilo
de vida, que se producen como consecuencia del evento traumtico
experimentado. Cada cambio se relaciona directamente con el tipo
de evento experimentado. Cuatro de los participantes realizaron
cambios en la alimentacin, eliminar un estilo de vida sedentario,
(madre muere de cncer, muerte sbita de ser querido por un
infarto), conductas negativas como el uso de drogas y alcohol,
relaciones sexuales riesgosas y amistades consideradas como malas
influencias, cambiando tambin la manera de conducir un auto
(accidente de auto), dejando de conducir a altas velocidades, con el
propsito de preservar la vida.

Los participantes que enfrentan o han enfrentado una
enfermedad que amenaza la vida, adquirieron un sentido de
aprecio por los pequeos detalles de la vida, por ejemplo: La
naturaleza, las puestas de sol. Algunos participantes se expresan de
la siguiente manera:
A nivel personal, valoro ms la vida, me siento
agradecida todos los das y disfruto de las
pequeas cosas ms que antes, [por ejemplo]
conversar con amistades y mi familia, escuchar
msica, disfrutar de mirar la naturaleza. Le doy
ms importancia a mis relaciones interpersonales
y experiencias, y menos a las cosas materiales
(mujer, accidente de auto y asalto).
Lo primero es mi salud, mi familia, mis
amigos y luego lo dems. Money is overrated.
Trabajo para vivir, no vivo para trabajar.
Mejorarme yo para luego ayudar a otros.
La conexin con mi esencia es primordial.
Pretendo terminar lo que comienzo, pese al
cansancio abrumador. Prefiero dormir a irme
17
de jangueo leccin aprendida antes de los

20s. Mi presupuesto siempre vislumbra la
compra de $300.00 en medicinas al mes, rutina
de 14 aos. Aunque no he vivido muchas
cosas, miro al futuro anhelando infinidad de
experiencias y ganas de hacer cosas excitantes.
Me proyecto a los 100 aos. Me dedico a
vivir. Deseo ser y hacer (mujer, enfrenta

Hubo tambin cambios en el estilo de vida y una
reorganizacin de prioridades.
Cambi la manera estresante de vivir por un
estilo de vida ms quieto, calmado, y con
mayor significado de lo que es la vida para
m. Sal de la experiencia con el deseo de ser
un mejor ser humano y vivir cada momento
al mximo. Valoro inmensamente la vida y
trato de disfrutar al mximo las cosas que me
producen llenura emocional y espiritual. Tomo
tiempo para descansar, dormir y pasear (mujer,
sobreviviente de cncer).

Los participantes hablan tambin sobre el cambio
experimentado con respecto al orden de prioridades en sus vidas:
Soy ms flexible, tolerante y permisiva conmigo
misma. Trato de enfocar cosas de importancia
y valor para m, a pesar del qu dirn (mujer,
Cambiaron los significados de lo que es
importante en mi vida. Los premios y los
honores perdieron significado, mientras que
la lucha por un mejor lugar para vivir tom
gran fuerza. La satisfaccin personal no
viene de materias sino de saber que lo que
hago ayuda a otro y contribuye a un mejor
18
mundo (mujer, enfrenta actualmente una


Esta participante se expresa sobre los cambios y ajustes
que ha llevado a cabo para disfrutar de las cosas que le resultan
importantes y que se han afectado por causa de la enfermedad:
An gozo de los campos y las playas, uso
bloqueador solar, sombrillas y sombreros para
la proteccin. Mi ritmo es ms lento ahora
y pausarme es parte de mi rutina. Tuve que
conocer mi cerebro de nuevo, pues la exposicin
a tantas drogas cambi en l varias formas de
proceder. Me he tenido que ensear a aprender
informacin de otras maneras y decodificar los
gestos de las caras de los dems por medio de
imgenes. Si tengo una actividad que demanda
mucha energa fsica, los dos o tres das
posteriores tengo que irme en actividades de
poca o ninguna actividad.

La apreciacin de la vida tambin se evidencia en el aprecio
de la parte fsica del ser humano, y la ganancia interior derivada del
evento. Dos participantes indican lo siguiente:
Valoro mi cuerpo. Lo que sucedi en aquel
entonces fue una violacin a mi privacidad,
aprend a quererme, lo considero el templo
del Seor. Desarroll amor propio, el deseo de
ser mejor. Slo ser mejor persona, en todo, el
aspecto fsico, emocional. Mi mejor amiga fue
abusada tambin, veo el camino que ella coge
(promiscuidad sexual), decido no exponerme a
riesgos que ella toma mediante el sexo (mujer,
sobreviviente de abuso sexual).
La mayor ganancia del evento traumtico ha
sido mirarme por dentro, aprender a perdonar
y crecer espiritualmente. Tambin he aprendido
19
sobre m, que soy muy dura conmigo misma, y

me ha tomado mucho tiempo liberar la carga
emocional que este evento provoc en m
(mujer sobreviviente de abuso sexual).

Espiritualidad. Once participantes reportaron cambios
positivos relacionados con el factor de espiritualidad. Seis
de los participantes establecieron que los cambios negativos
experimentados luego del evento traumtico (a corto plazo),
provocaron cambios positivos a largo plazo. Ellos indican que la
inseguridad, el coraje y la culpa hacia Dios dieron lugar a fortaleza
espiritual y de fe; a estar ms cerca de mi Ser superior. El perodo
de cuestionamiento provoc una reafirmacin de la confianza en
Dios, luego de manejar las emociones surgidas despus del evento
(muerte sbita de ser querido).
Mi relacin con Dios se profundiz, despus de
un perodo de enojo y cuestionamiento. A largo
plazo, y despus de mucha oracin y meditacin,
entend que a travs de la fe y la palabra de Dios
pueden existir muchas cosas positivas, an en
los momentos de crisis. Pude experimentar el
amor y cuidado de Dios, y sobre todo mucha
paz en el espritu al rendirme totalmente
a Dios. Caminar y ver a Dios y su mensaje
en la naturaleza fortaleci mi fe (mujer,
Me desligu del dogma y los esquemas, y
desarroll una relacin ms ntima, directa y
profunda con Dios. Me relacion a travs de
m, no de la Iglesia. Y todo eso me ha hecho un
ser sumamente espiritual que entiende que la
verdad y Dios no se encuentran en una religin,
sino dentro de t y en cada uno de los seres
humanos. Lo que diferencia es que algunos
tienen conciencia de eso, y otros no (hombre,
sobreviviente de abuso sexual).
20
Inicialmente me fui en rebelda, no quera ir a

la Iglesia. Dios no me llenaba nada. Mi madre
me deca: Dios te va a castigar, sent mucho
coraje hacia ella [por expresarse de esa forma].
Me ayud mucho la religin, me hizo sanar, uno
intensifica la bsqueda, lleva a uno a cambiar
su forma de ser, ms humilde, sencillo, flexible
hacia los dems. Las emociones cambian
paulatinamente. Comenc a sentir el deseo de
ir a la Iglesia. El cambio no fue motivado por
nadie. Cuando comenc a buscar a Dios estaba
slo, hace un ao. Lo que cerr completamente
el captulo de mi padre fue la Iglesia. Estar en
los caminos de Dios me ha ayudado a cicatrizar
(hombre, testigo de violencia domstica hacia
madre y vctima de maltrato fsico y emocional
por parte de padre).

Una participante que enfrenta una enfermedad que amenaza
su vida, expresa una perspectiva diferente: indica que su relacin
con Dios se fortaleci, motivando el espacio para una relacin
ms estrecha, donde se tiene la confianza de cuestionarle. Esta
participante adquiri, por medio de sus experiencias traumticas,
la certeza de que es parte de l:
No, mi relacin con Dios no se afect, se hizo
ms fuerte, aunque pelee con el Ser Supremo
de vez en cuando. Refunfuo, peleo, me enfado,
lloro, reprocho, cuestiono. Se transform mi
relacin con Dios, cuestiono an ms porque,
si [El] sabe lo que quiero y necesito, pues por
qu se tardan las cosas. Todo ha sido para bien.
Hablo con Dios como el Ser Supremo. Sabe todo
de m, as que, que ms se puede pedir. Somos
uno. S que estoy garde por las ocho esquinas.
21
Discusin

Los participantes clasificaron una diversidad de experiencias
negativas como traumticas. No slo se expresaron acerca de
experiencias clasificadas por el DSM 5 como tal, clasificaron
tambin experiencias de abuso emocional, prdida (no sbita) de
un ser querido, especialmente la de un padre o madre por causa
de la enfermedad de cncer, e incluso problemas acadmicos
que provocaron peligro de expulsin de la universidad, como
experiencias traumticas, lo que concuerda con la definicin de
evento traumtico que presentan Calhoun y Tedeschi (2006).

Algunos autores indican que los cambios especificados por
el CPT ocurren en las transiciones de etapas de desarrollo de los
seres humanos, independientemente de haber experimentado un
evento traumtico (Aldwin & Levenson, 2004; Davis et al., 2007).
Otros indican que el tipo de cambio descrito en este modelo se
observa tambin en personas que enfrentan eventos estresantes de
leve y mediana intensidad, o sea, que cuestionan la caracterstica
fundamental de un evento que puede provocar crecimiento
postraumtico (Rompimiento de premisas bsicas) (Park, Cohen,
& Murch, 1996). Tambin se afirm que este tipo de crecimiento
ocurre tambin luego de la exposicin a eventos positivos
(McMillen, 2004). Los eventos especificados por los participantes
de este estudio, s tienen la caracterstica clave que presenta el tipo
de evento que da lugar a crecimiento postraumtico: involucr
el rompimiento de premisas bsicas de vida (Calhoun & Tedeshi,
2006; 2013). A base de las verbalizaciones de los participantes, se
concluye que esas experiencias fueron lo suficientemente fuertes
para romper con sus premisas bsicas de vida, provocaron una
lucha por recobrar un nivel de normalidad y son la fuente del tipo
de crecimiento estudiado en esta investigacin.

Cada uno de los participantes identific el evento traumtico
que provoc el mayor crecimiento. Las verbalizaciones de los
participantes sugieren que el evento ms fuerte, aquel que provoc
grandes retos y ajustes, fue el que caus el mayor crecimiento.
Fue ese el evento del cual se expresaron mayormente a travs del
cuestionario cualitativo y durante el proceso de la entrevista de
cierre del proceso de investigacin. Para estas personas, el evento
22
del cual reportaron mayor crecimiento fue el peor evento en sus

vidas, lo que tambin sucedi en el estudio de Morris, ShakespeareFinch, Rieck y Newbery (2005).

Pudo evidenciarse tambin que la presencia de CPT no
significa que la connotacin negativa de la experiencia traumtica
haya terminado (Calhoun & Tedeschi, 2006; Tedeschi & Calhoun,
2004). La coexistencia de efectos positivos y negativos fue palpable
en numerosas expresiones de los participantes, por ejemplo cuando
uno de los participantes puede expresarse ampliamente sobre las
ganancias adquiridas del evento, y a la vez llora por lo perdido por
causa de la experiencia, o narra que a veces se niega a pensar que
su padre muri, o expresa tristeza por clasificarse como hurfana
a temprana edad. La experiencia de CPT no es lo que se conoce
como ganancia en recursos, como tener ms tiempo libre, sentirse
bien o ms cmodo. El crecimiento descrito por los participantes
de la presente investigacin trasciende esa perspectiva y se observa
que la lucha y el ajuste contina (Louiselle, Devine, Reed-Knight, &
Blount, 2011; Tedeschi et al., 2007).

Se observ tambin que el crecimiento no es parejo a
travs de los cinco factores de CPT. Una persona puede reportar
crecimiento en el factor de fortaleza personal y no reportar
crecimiento con respecto al factor de espiritualidad. Cada persona
crece en mbitos distintos, se adapta de forma diferente, de acuerdo
a las nuevas circunstancias en su vida. Como indica Calhoun y
Tedeschi (2006), la experiencia de CPT no es universal, evidenciado
en que no se pudo realizar conclusiones sobre si dos de los
participantes presentan caractersticas de CPT.

La trayectoria de cambio y crecimiento es diferente, sin
embargo, la calidad y el contenido de las experiencias son
parecidas, al punto que pueden agruparse, como se hizo en la
presente investigacin, independiente del evento traumtico que
fue experimentado.

El crecimiento reportado por uno de los participantes que
enfrent un diagnstico de cncer, concuerda con los hallazgos
reportados por Steel et al. (2008) con personas diagnosticadas con
23
cncer hepatobiliar. Los participantes que reportaron violencia de

pareja, reportaron crecimiento; haba pasado un tiempo posterior al
fin de la relacin, se haban involucrado en relaciones posteriores, lo
que concuerda con el estudio de Cobb, Tedeschi, Calhoun y Cahn
(2006), donde se establece que es ms probable que el crecimiento
ms significativo ocurra posterior a la resolucin del trauma.
Implicaciones Clnicas

Como establece Morris et al. (2005), el estudio de CPT
ofrece la oportunidad de redefinir lo que es una vctima de trauma.
Este tipo de investigaciones provee evidencia de que las personas
que enfrentan este tipo de eventos, son individuos que pueden
adaptarse y crecer. Esta investigacin es un excelente punto de
partida para concienciar y provocar cambios en el pensamiento y
la actitud del pblico en general, ya que en ocasiones se presenta
una perspectiva basada en los efectos dainos, profundos e
irremediables, producto de la exposicin a eventos traumticos.
Limitaciones y
Recomendaciones

Debido a las numerosas responsabilidades y la carga
acadmica de los participantes, hubo dificultades para
establecer una fecha de reunin con el propsito de completar el
cuestionario cualitativo y la entrevista de cierre. Por esta razn,
seis personas interesadas en participar no pudieron ser incluidas
en la investigacin.

En esta investigacin se utiliz un cuestionario retrospectivo
para medir las variables bajo estudio, lo que representa una
limitacin, debido a que las contestaciones estn sujetas a la
memoria de los participantes, que puede fallar y provocar un sesgo
retrospectivo; Smith y Cook (2004) apoyan la existencia de esa
limitacin en este tipo de estudios. Esta investigacin no estableci
procedimientos para corroborar la experiencia de los participantes
con terceras personas o categorizar las descripciones de stos como
meras cogniciones o evidenciadas de forma conductual. Tambin
se incluy en el cuestionario la opcin de no cambios (Steel,
Gamblin & Carr, 2008). La exploracin de la experiencia total del
individuo, en lugar de realizar preguntas dirigidas solamente a los
cambios positivos, es un modo de controlar el sesgo cognoscitivo
de los participantes, que es fuente de un optimismo excesivo e
24
ilusin positiva hacia las experiencias personales, lo que se critica

duramente en la literatura (Taylor & Brown, 1988).

Algunos participantes del estudio indicaron que hubiesen
preferido la tcnica de entrevista en lugar de contestar un
cuestionario cualitativo para expresarse sobre los eventos de
los cuales derivaron cambios positivos, negativos y crecimiento.
Otros indicaron que el cuestionario cualitativo les dio el espacio
privado para escribir sobre eventos sumamente ntimos, lo que fue
preparndolos para la entrevista de cierre, en donde se revisaron
las contestaciones dadas. Se recomienda tomar en consideracin
esta informacin a la hora de realizar investigaciones posteriores
sobre este tema. Es importante tambin que los profesionales de
ayuda conozcan sobre este tema, para identificar aquellas personas
con potencial de desarrollo de CPT en sus vidas, e integrar al
proceso teraputico alternativas de ayuda en este mbito (Berger &
Weiss, 2006).

En esta investigacin se estudiaron personas que
experimentaron diversos eventos traumticos. Se recomienda
tambin replicar este estudio con una poblacin especfica, por
ejemplo, realizarlo especficamente con personas que han tenido
experiencias de contacto sexual no deseado, sobrevivientes de
cncer, aquellos que han experimentado la prdida sbita de un ser
querido, entre otras.
Conclusin

La historia de cada participante es importante segn
narrada por cada uno de ellos. Es respetada y valorada, tal y
como cada uno de ellos la presentaron, ya que es la forma en que
hicieron sentido de las experiencias ms difciles y retantes de sus
vidas. Segn Linley y Joseph (2004), es necesario preguntar sobre
efectos positivos y negativos, para obtener una mayor comprensin
de las reacciones mltiples que se producen ante la exposicin a
eventos traumticos.

El estudio de CPT, mediante la aplicacin de una
metodologa cualitativa, provey numerosos detalles sobre la
perspectiva personal de los participantes y la manera en que
el crecimiento ocurri en cada uno de ellos. Como indicaron
25
algunos de los participantes de la parte cualitativa del estudio,

revisar las experiencias traumticas fue una experiencia positiva,
que ayud a comprender cunto les afectaron, tanto positiva
como negativamente; y cunto han cambiado por causa de esos
eventos. Ellos narraron transformaciones muy positivas, producto
de haber experimentado eventos sumamente negativos. Ninguno
de los participantes de la parte cualitativa del estudio se expres
negativamente acerca de este proceso.
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Nota del autor
Marie L. Torres-Valentn, Ph.D., Facultad Adjunto, Universidad

Carlos Albizu, Recinto de San Juan, Puerto Rico; Alfonso
Martnez-Taboas, Ph.D., Catedrtico Asociado, Programa Ph.D. en
Psicologa Clnica, Universidad Carlos Albizu, Recinto de San Juan,
Puerto Rico; Sean K. Sayers-Montalvo, Ph.D., Research Associate
/ Co-Investigator, Cecil G. Sheps Center for Health Services
Research, University of North Carolina at Chapel Hill; Lymaries
Padilla-Cotto, Ph.D., Directora Programa de Adiestramiento de
Investigacin, Universidad Carlos Albizu, Recinto de San Juan,
Puerto Rico.
Sean K. Sayers-Montalvo era Catedrtico Asociado del Programa
Ph.D. en Psicologa Clnica de la Universidad Carlos Albizu,
Recinto de San Juan, Puerto Rico cuando este estudio fue realizado.
Para informacin sobre esta investigacin deben comunicarse con
Marie L. Torres-Valentn, P.O. Box 626, Manat, Puerto Rico 00674.
Direccin electrnica: mtorresv1@gmail.com
29
2015. Vol. 30 Nm. 1, 30-46

Oportunidades y Retos Metodolgicos en Investigaciones de

Salud en el Contexto Carcelario de Puerto Rico
Irene Lafarga Previdi, Ph.D.
Ana C. Guzzi Vasques, Ph.D.
Nelson Varas-Daz, Ph.D.
Carmen E. Albizu Garca, Ph.D.

Universidad de Puerto Rico

Recinto de Ciencias Mdicas
Resumen
Palabras claves:
Crcel, prisin,
investigacin,
metodologa, salud
Abstract
Keywords:
Prison, methodology,
health
La poblacin carcelaria de Puerto Rico en 2013 se compone

de aproximadamente 13,000 personas. En la literatura no se
encuentran documentos que describan los facilitadores y las
limitaciones para realizar estudios relacionados con la salud mental
en las crceles. El artculo es una reflexin en torno a situaciones
que facilitan o retan la investigacin en crceles segn identificaron
los/ las miembros del equipo de investigacin de un proyecto cuyo
objetivo era validar una escala para medir estrs en los confinados.
En este artculo presentamos elementos facilitadores y retantes
del trabajo investigativo en prisin, que sirven para afrontar los
retos que presenta este escenario particular. Estas verbalizaciones
pueden servir de gua para futuras investigaciones con la poblacin
penal. Los hallazgos y recomendaciones preparan al grupo de
investigacin para afrontar los retos que presenta este escenario
particular y a saber cmo maximizar los facilitadores para obtener
productos satisfactorios.
During 2013 the prison population of Puerto Rico was composed of
approximately 13,000 persons. Documents describing the enablers
and constraints for research related to mental health in prisons
in the existing literature are scarce. The present work consisted of
identifying elements that facilitate or hinder research in prisons
identified by the members of the research team of a project that
aimed to validate a scale to measure stress in prisoners. In this
article, we present the facilitating and challenging elements of
research work in prison, which can help to inform future research
in this particular scenario to achieve satisfactory results.
30
Lafarga-Previdi, Guzzi-Vasques, Varas-Daz & Albizu-Garca

La poblacin penal de Puerto Rico consta de
aproximadamente 12, 551 personas [433 mujeres y 12,118
hombres] (Informe de la Poblacin Correccional de 2013 de
la Oficina de Desarrollo de Programas en Puerto Rico). Esto
constituye el 0.31 por ciento de la poblacin total de la Isla
de 3,725,789 habitantes (Censo, 2010). A nivel mundial las
tasas de encarcelamiento han aumentado. Se estima que hay
alrededor de 10.2 millones de personas en prisiones en todo
el mundo (Walmsley, 2013). Estados Unidos es el pas con la
mayor poblacin penal con un total de 2,239,751 millones que
equivale a 716 confinados por 100,000 habitantes. Durante
las ltimas tres dcadas ha habido un aumento considerable
en las tasas de encarcelamiento en los Estados Unidos. Segn
Walmsley (2013) estas han aumentado un 6% anual desde
1973, tomando en cuenta que la mitad de los confinados que
salen de prisin reingresan en menos de un ao de estar en la
libre comunidad.

Las investigaciones en instituciones penales de los
aos recientes se centran en varios temas de inters y de gran
importancia: la salud mental y fsica de los reclusos (James &
Glaze, 2006), cmo reducir los altos niveles de reincidencia
(Aos et al, 2006), los efectos de la encarcelacin en el individuo
a nivel social y de salud (Cabrera Cabrera, 2002; Schnittker
& John, 2007) y una perspectiva de gnero que aborda a
la poblacin femenina encarcelada (Pollock-Byrne, 1997).
Existen diversos estudios que trabajan con estos asuntos con
la finalidad de explorar la realidad penal y la calidad de vida
de las personas encarcelada en un sistema correccional que
cada vez aumenta ms en tamao.
Investigaciones en
Prisin en Puerto Rico

El Departamento de Correccin y Rehabilitacin de Puerto
Rico tiene el objetivo de proporcionar los servicios necesarios
para la poblacin reclusa, como lo son los servicios de salud,
recursos educativos, programas de recreacin, programas de
rehabilitacin y la garanta de la calidad de stos. La Comisin
de Derechos Civiles, Captulo de Puerto Rico, llev a cabo una
investigacin con el propsito de: 1. Analizar las diversas propuestas
de modelos de rehabilitacin recomendadas por peritos en la
31
Investigacin en el contexto carcelario
materia en Puerto Rico y en otras jurisdicciones. 2. Conocer

cules son las percepciones de la poblacin correccional (penal),
el personal correccional, los grupos de apoyo a la poblacin
correccional y ex confinada hacia los denominados programas de
rehabilitacin en las instituciones correccionales y de la comunidad
y sus recomendaciones al respecto. 3. Conocer los sistemas de
clasificacin y de servicios de la poblacin correccional de Puerto
Rico tanto en instituciones penitenciarias como en programas de
comunidad. 4. Estudiar la estructura administrativa y gerencial en
los programas correccionales de Puerto Rico as como sus funciones
en los procesos de rehabilitacin de la poblacin penal del pas.
5. Identificar las necesidades sociales, econmicas, educativas, de
rehabilitacin y de salud fsica y mental de las personas confinadas
as como de los(as) participantes de programas de comunidad. 6.
Desarrollar propuestas innovadoras de rehabilitacin para atender
las necesidades identificadas. Los resultados revelaron necesidades
desatendidas y violaciones de los derechos humanos (Torres Rivera,
2009). Adems indicaron una calidad deficiente de los servicios
mdicos, falta de programas de rehabilitacin y recreacin, poca
disponibilidad de trabajadores (as) sociales, y un sistema burocrtico
para la presentacin de quejas y denuncias de abuso fsico por parte
de los oficiales de libertad condicional.

En Puerto Rico, se ha destacado la necesidad de una
reconceptualizacin del sistema penal y la discriminacin sufrida
por la poblacin carcelaria. Torres Rivera (2009) propone la
transicin de un paradigma punitivo a uno que se enfoque en la
rehabilitacin social de la poblacin. El primer paradigma asume
la criminalidad como la desviacin de la conducta que debe ser
castigada por la ley, mientras que el segundo paradigma rechaza
esta concepcin con el fin de considerar los mltiples factores socioculturales estructurales como la pobreza, la violencia, el abuso, el
econmico y la desigualdad de poder que influyen en una persona
y sus acciones. Una descripcin de la poblacin carcelaria, desde el
primer paradigma sera, incompleta, ya que fomentara an ms los
procesos de estigmatizacin social al desatender las fuentes sociales
que llevan a la delincuencia.
32

Las investigaciones llevadas a cabo en aos recientes en
la Isla destacan la disparidad en asuntos de salud, ya sea fsica o
mental, de la poblacin correccional en comparacin con el resto
de la sociedad (Rodrguez Daz & Andrinpoulos, 2012). Diversos
estudios destacan la prevalencia de enfermedades como el VIH,
hepatitis C, trastornos de sustancias controladas y Trastorno de
Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH). Algunas pueden
ser consecuencia de conductas riesgosas dentro de la institucin
como la hepatitis y la prctica de tatuajes que ocurren cuando
utilizan agujas contaminadas (Pea-Orellana, et al, 2011), o pueden
asociarse con conductas relacionadas al TDAH (Gonzlez et
al, 2012). Aunque las personas que viven con VIH tienen acceso
a servicios de salud especializados, los servicios para abuso de
sustancias controladas en las prisiones de Puerto Rico no atienden
la demanda por servicios. (Albizu-Garca, et al, 2012).

Todava hay brechas en el conocimiento cientfico sobre los
temas y las necesidades que afectan a la poblacin confinada. Como
consecuencia, se afecta la disponibilidad y calidad de los servicios
y la importancia de garantizar una transicin ms efectiva a la
sociedad. En el presente artculo, se pretende crear conciencia de
consideraciones que deben atenderse al realizar investigaciones con
esta poblacin que puedan informar la planificacin de servicios para
atender adecuadamente necesidades de servicios sociales y de salud.
Retos de la
Investigacin en
Prisin

La literatura reciente (Babbie & Maxfield, 2010) explica
de manera detallada el proceso para realizar investigacin con
la poblacin confinada dirigido a estudiantes. Menciona que es
importante considerar la tica por los riesgos, fsicos y psicolgicos,
que puede tener el estudio para los(as) participantes como para
los(as) investigadores(as). Adems, se destaca cmo las emociones
afectan los estudios y al equipo de investigacin al enfrentarse a
un contexto tan ajeno y restrictivo. La investigacin en cualquier
ambiente humano es imposible, sin experimentar emociones
subjetivas, especialmente en las crceles. Estos sentimientos
provenientes de los(as) trabajadores(as), confinados o del equipo de
investigacin- pueden ser una gua significativa y hasta servir como
fuente de datos valiosos (Liebling, 1999).
33

Otro asunto de importancia es la preocupacin de coercin
al hacer investigaciones en el contexto penal debido a que los
confinados representan una poblacin vulnerable y se asume
que tienen capacidad limitada para aceptar a participar de
manera voluntaria. Sin embargo, cuando hablamos de coercin
dentro del escenario correccional realmente sta responde a la
relacin de poder entre el personal de la institucin y el confinado
generalmente depende del personal de seguridad, que custodia
el movimiento de los/las confinados/as dentro y fuera del penal.
Por tanto, se depende de esa funcin en el proceso de reclutar
a los participantes. De acuerdo con el protocolo tico en las
investigaciones, es nuestra responsabilidad como investigadores
evitar que sean presionados a participar. Un estudio busc
identificar la capacidad de toma decisiones y susceptibilidad a
coercin en participantes encarcelados (Moser et al, 2004). Se
utiliz un grupo control y otro experimental de individuos
confinados con problemas de salud mental que iban a ser
reclutados para una prueba de drogas hipotticas. Los resultados
indicaron que todos los del grupo control y la vasta mayora
del grupo experimental demostraron capacidad adecuada para
aceptar participar de forma voluntaria y no forzada. Otro hallazgo
encontrado fue que participaban en el estudio para evitar el
aburrimiento, el deseo de conocer y compartir con personas nuevas,
demostrar cooperacin con la esperanza de ser tratados mejor y
motivos altruistas. En este sentido el contexto de la prisin y estar
encarcelado puede influir en su decisin de participar de estudios
cientficos, no obstante el presente estudio no detect evidencias
empricas de coercin externa. Sin embargo, no debemos asumir
que otros estudios obtengan resultados similares.
Reflexiones de
la Experiencia

En la literatura sobre las investigaciones en un contexto
carcelario destacan la importancia de navegar y negociar con las
diferentes culturas que existen en estos escenarios: universidad,
agencias financiadoras, institucin correccional, confinados/
participantes (OBrien & Bates, 2003). Tambin indican la
importancia de obtener la confianza de los participantes y establecer
un rapport que pueda facilitar el recogido de datos y respete los
34
derechos de los confinados como participantes en un estudio

cientfico (Campbell, Demby, Ferranti & Santos, 2005). Diferentes
estudios resaltan elementos a considerar cuando se investiga en este
contexto como es: el acceso a la crcel, la influencia institucional, la
importancia de establecer rapport con los participantes y el proceso
de adaptacin para trabajar en el sistema correccional debido a
sus estrictas reglas (Quina et al, 2007; Schlosser, 2008; Waldram,
2009). Por su parte, Jones (1995) afirma que hacer investigaciones
en crceles presenta una serie de retos para los que se tiene que
preparar el/la investigador/a y recomienda el uso de metodologas
cualitativas para poder adentrarse y comprender el contexto y
conductas dentro del sistema correccional.

El objetivo de este artculo es hacer una reflexin desde
la perspectiva de estudiantes involucrados como asistentes de
investigacin en estudios realizados en prisin sobre la descripcin
de elementos que facilitan y retan el proceso de implantacin
de estudios en las crceles de Puerto Rico. Especficamente, el
reclutamiento de participantes, la administracin de cuestionarios y
la toma de muestras de indicadores biolgicos dentro del marco de
un estudio mayor que busca validar una escala para medir el estrs
en confinados y confinadas puertorriqueas. Deseamos compartir
las experiencias de campo para provocar inters en el tema y
concientizar a estudiantes interesados sobre la importancia de
adiestrarse adecuadamente para poder contribuir a investigaciones
en este escenario. Las verbalizaciones ilustran experiencias
ocurridas durante el proceso de recogido de datos que pueden servir
como recomendaciones que preparen al grupo de investigacin para
afrontar algunos de los retos que presenta este escenario particular
y saber cmo maximizar los facilitadores para obtener productos
satisfactorios, sin violentar los derechos de los participantes.
Descripcin del
Estudio Mayor

Los objetivos del estudio consistieron en determinar: 1) los
ndices de confiabilidad de dos escalas, siendo una para destrezas
de manejo de estrs y otra para estrs percibido en la poblacin
penal y 2) la validez de constructo de ambas escalas determinando
el factor estructural y la validez convergente y divergente
combinando otras escalas validadas en el contexto de Puerto Rico.
35

El estudio const del: 1) reclutamiento con consentimiento
informado, 2) auto administracin de un cuestionario por
computadora mediante el sistema ACASI (Audio Computer
Assisted Self Interview), donde el participante escuchaba las
preguntas a travs de audfonos y presionaba su contestacin en
la pantalla de una computadora y 3) recogido de un indicador
biolgico, en este caso, dos muestras de saliva para medir niveles
de cortisol. Es importante destacar que para este estudio, se aadi
una medida de cortisol como un indicador biolgico para buscar
un correlatode los instrumentos utilizados, y como forma adicional
de estudiar la validez divergente de la escala. La literatura ha
planteado que el cortisol es una hormona que se vincula a niveles
de estrs, presentando niveles ms altos cuando la persona est en
estado de estrs. Por otro lado, los estudios indican que los niveles
de cortisol tienden a estar en niveles bajos durante la maana en
varones que presentan conducta delincuente o antisociales (Popma,
Doreleijers, Jaqnsen,Van Goozen,Van Engeland & Vermeiren, 2007).

El procedimiento de obtencin de las pruebas de saliva para
medir el cortisol const de una primera prueba realizada en el da
del reclutamiento como una prctica para el/la participante y una
segunda muestra, que se realiz en la maana en ayuno, antes de
contestar el cuestionario. Utilizamos el sistema ACASI (Audio
Computer Assisted Self Interview) para administrar el cuestionario.
El cuestionario est dividido en 6 secciones: Datos Demogrficos,
Preocupacin y Percepcin de Estigmatizacin, Escala Experiencia
de Vida, Escala Manejo de Estrs, Percepcin de Estrs y Estado
de Salud General. Propusimos que participaran 400 personas,
(200 hombres/200 mujeres) de los niveles de seguridad (custodia
mnima, mediana y mxima). Participaron 202 hombres. Al
momento de la preparacin de esta reflexin todava no se haba
completado el recogido de los datos de las mujeres ya que este
proceso se vio detenido debido a procesos administrativos dentro
de la institucin.
Reflexin del Equipo
de Investigacin

Durante el proceso de implantacin del estudio surgieron
retos que han sido de importancia en nuestro proceso de
aprendizaje al realizar investigacin en este escenario. Al recoger
36
los datos observamos elementos inherentes a la investigacin en

el contexto penal que merecen ser considerados en el desarrollo
de futuros estudios. Ante esa coyuntura, decidimos discutir con
las personas de nuestro equipo de investigacin para explorar los
retos y oportunidades durante la administracin del cuestionario
y la realizacin de la prueba de cortisol. Se les solicit que nos
enviaran sus reflexiones sobre el proceso de recogido de datos
por medio de correo electrnico. Invitamos a las personas de
nuestro equipo de investigacin conformado por seis miembros
para colaborar en este artculo. Participaron tres personas, siendo
dos mujeres y un hombre. Todos recibieron un adiestramiento
por parte de la investigadora principal del estudio y su equipo
relacionado a la sensibilidad en el trato con los confinados.
Adems, durante este adiestramiento, se discuti a profundidad
los procedimientos ticos especficos al contexto carcelario para
garantizar la participacin voluntaria por parte de los participantes.
Los tres viven en el rea metropolitana; una participante posee un
doctorado en psicologa y los otros dos estn en proceso de obtener
un doctorado en psicologa y en trabajo social en la Universidad
de Puerto Rico, Recinto de Ro Piedras. La edad de las personas
participantes flucta entre 34 a 39 aos, siendo el promedio 36 aos.
A continuacin se presentan las categoras y las verbalizaciones
correspondientes sobre los elementos o situaciones que facilitaron o
retaron que identific parte del equipo de investigacin.
Experiencias
Facilitadoras

La experiencia de implantacin de nuestro estudio en la
prisin ha revelado las siguientes situaciones facilitadoras:
1) Contacto directo con participantes

Este aspecto fue de importancia sobretodo en el proceso de
reclutar a los participantes, considerando que todos se encontraban
reunidos en un saln dentro de la institucin. El equipo tuvo la
oportunidad de presentarles el estudio que se estaba llevando
a cabo. Una alternativa hubiera limitado proveer informacin
sobre el estudio mediante boletines explicativos y utilizar este
mecanismo para invitarles a participar. Dentro de nuestras
observaciones, pudimos concluir que la posibilidad de tener acceso
37
directo a los participantes ayuda al proceso: fue mejor, porque

poda explicarles mejor y tambin fue fundamental en establecer
rapport y que decidan colaborar.

Luego de este proceso, se procedi a tomar el consentimiento
informado de manera individual a las personas que expresaron
inters en colaborar. El contacto del investigador con el participante
de manera individual permite que el mismo entienda mejor lo que
implica su participacin en el estudio y aclarar dudas que surjan.
2) Establecer relacin investigador-participante

Esta categora responde al rapport como elemento esencial
para que los participantes decidan colaborar en el estudio: Es
importante para que se sientan bien y respetados. Establecer
respeto, creo que el equipo ha sido muy consciente de esto. No se
deben entender que somos amigos de ellos pero ha habido una
buena interaccin que ha facilitado el proceso. En este sentido,
los participantes expresaban sus dudas en cuanto al estudio y en
algunos casos, compartan sus experiencias personales en cuanto al
tema de estrs, de manera espontnea. El equipo de investigadores
encargados del reclutamiento estaba preparado para contestar a las
preguntas que surgan de manera respetuosa y amistosa.
3) Uso de cuestionario en computadora con audio

La realizacin del cuestionario a travs de la computadora
represent un elemento facilitador durante el proceso,
principalmente por garantizar la privacidad en las respuestas de
los participantes al contestar el cuestionario: Ha facilitado que se
mantenga la privacidad del participante.

Por otro lado, este sistema podra representar un reto a los
participantes, sobre todo considerando a las personas que no tienen
experiencia en el uso de computadoras: Ha sido bueno, pero para
algunos intimidantes el uso de computadoras, porque no saben
usarlas bien. Luego se dan cuenta de que es fcil. No obstante, se
puede destacar que luego de la orientacin brindada por el equipo
de investigadores a los participantes, ellos se sentan ms cmodos
en utilizar la computadora, incluyendo a las personas que no tenan
experiencia previa con la computadora. Adems, el sistema ACASI
38
est diseado de manera que los participantes hagan un ejercicio

de prctica antes de empezar a contestar. Eso contribuye a que se
aclare cualquier duda y se adiestren en el uso de la computadora.

Otra ventaja que nos ofrece el sistema ACASI radica en
que represent una solucin para las personas que no saben leer
y escribir. Sin embargo, uno de los asistentes observa que El
audio bien para los que no saben leer pero retrasa el proceso para
los otros. Los asistentes de investigacin recomendaban a los
participantes que saban leer que eligieran la respuesta antes que el
audio terminara de leer el contenido de la pantalla.
4) Asignacin de un espacio fijo para el estudio

Debido a la naturaleza del estudio es clave tener un espacio
habilitado para el recogido de datos: ha sido bueno para nosotros,
porque sabemos a dnde vamos. Adems fue importante para
que los participantes pudiesen reconocernos e integrarnos en la
rutina de la institucin.
Retos en
la Investigacin

La experiencia de implantacin de nuestro estudio en la
prisin ha revelado los siguientes retos:
1) Falta de control por parte del/la investigador/a sobre la
rutina de la institucin

Uno de los factores ms apremiantes y que conlleva un
proceso de adaptacin es la falta de control en este medio debido
a que se propone y se hace un plan pero no siempre se tiene el
control lo que consume tiempo y retrasa el plan de trabajo. Si hay
reuniones, si no hay personal, si no hay cooperacin del personal,
los horarios que te ofrecen. Hay que ajustarse en todo momento.
Esto es un asunto que se discute durante el adiestramiento cuando
se prepara al equipo de investigacin para realizar un estudio en
prisin. Es de suma importancia tener presente que uno se debe
ajustar a la rutina y reglas de la institucin para llevar a cabo los
objetivos del estudio.
2) Prdida de contacto directo

Esta categora se encuentra en oposicin a la situacin
facilitadora de poder establecer un contacto directo en donde se
39
describe cmo las orientaciones grupales fueron claves para el

reclutamiento de participantes. La prdida de contacto con los
participantes, al no tener acceso directo o continuo a ellos impact
el proceso de establecer rapport con los participantes representando
un reto mayor. En instituciones donde no es permitido ir a los
mdulos a invitarlos a participar, una de las preocupaciones fue que
no sabemos cmo los reclutan, que les dicen si aclaran sus dudas,
etc. Cuando el miembro del equipo utiliza la palabra reclutar
realmente se refiere a que en algunas instituciones las trabajadoras
sociales se encargaron de traer los confinados interesados para que
entonces el equipo pudiese reclutarlos y tomar el consentimiento a
aquellos que accedieron a participar. Inclusive uno de los miembros
del equipo nos relata: Algunas de las personas que participan
en el recogido de datos han expresado que cuando uno recluta
directamente consigue ms personas.
3) Muestra del indicador biolgico como elemento intimidante

Se recogieron medidas de indicadores biolgicos a travs
de las muestras de salivas que nos ofrecieron los participantes con
la finalidad de medir niveles de cortisol. Para este procedimiento,
el equipo coordin el recogido para antes del desayuno de los
confinados con la finalidad de obtener niveles de cortisol ms
precisos. Aunque al leer la hoja de consentimiento se les explic
sobre el tipo de anlisis que se hara en la muestra de saliva, los
confinados pensaban que ese material podra ser utilizado para
medir el uso de sustancias controladas.

Esta categora provoc reacciones mixtas en el equipo de
investigacin ya que algunos participantes se preocupaban con
el tipo de uso que se iba a dar a su indicador biolgico. El equipo
de investigadores/as plantearon que a pesar de que lo han hecho,
pero hace que la muestra se complete ms lento, porque esto les
intimida. Sin embargo, uno mencion que no not que el dar la
muestra de saliva fuera un elemento disuasivo para la participacin
en el estudio.

Para atender a la preocupacin expresada por los confinados,
el equipo recalcaba que se usara la muestra solamente para medir
40
niveles de cortisol. Adems, se les aclar que nuestro estudio no

se vincula con el Departamento de Correccin y Rehabilitacin y
que los resultados del estudio seran presentados protegiendo la
identidad de los participantes.
Discusin

Como parte del proceso de reflexin realizada entre las
personas en el equipo, nos interesa reconocer la importancia
de todos los esfuerzos realizados con la finalidad de preparar al
equipo para el recogido de datos. Inicialmente, el adiestramiento
que tomamos fue esencial para poder adentrarnos en un escenario
penal ya que nos ayud a conocer las particularidades de este
contexto, como discutir los protocolos ticos que debemos seguir
al contar con la participacin de personas que se encuentran
retenidas en una institucin penal. Finalmente, las reuniones
realizadas entre los miembros del equipo, fueron esenciales,
porque contbamos con investigadores e investigadoras que
conocen el ambiente y la rutina de funcionamiento de algunos
ambientes carcelarios. Como parte de nuestra reflexin pudimos
observar que el ambiente carcelario se rige por unas reglas
establecidas a las que los(as) investigadores(as) deben acoplarse
para lograr resultados satisfactorios. Adems, se requiere de un
equipo capacitado para reorganizar la metodologa sin perder de
vista el objetivo del estudio y evitar introducir error sistemtico en
el proceso.

Existen una serie de requisitos necesarios para investigar en
esos escenarios: obtener la autorizacin de la persona encargada de
programas de rehabilitacin en el sistema de correccin, obtener
el apoyo y la cooperacin del superintendente de la institucin,
tener conocimiento de la rutina de horarios de los confinados
y las facilidades disponibles para la realizacin del estudio. Es
crucial tener la cooperacin del personal de seguridad debido
a que ellos(as) son los(as) que se encargan de movilizar a los
confinados para que el equipo de investigacin proceda a dar la
orientacin del estudio y obtener el consentimiento informado.
Las herramientas a utilizarse, (entindase hojas de consentimiento
informado, cuestionarios y pruebas de indicadores biolgicos)
deben ser adaptadas para la poblacin correccional, y estar
41
reforzadas por la creacin de un vnculo de confianza y respeto

entre el equipo investigador y los participantes.

Los hallazgos de esta reflexin por parte del equipo de
investigacin sugieren una serie de recomendaciones que buscan
facilitar el reclutamiento de participantes tomando en cuenta
las consideraciones ticas. Las verbalizaciones ilustran que las
percepciones del equipo y el rapport que se estableci con el
personal de la institucin y los participantes fueron factores
claves que contribuyeron a llevar a cabo la investigacin de
manera ms eficiente.

Por otro lado, de igual manera se identificaron una serie
de retos que dificultan el proceso de recoleccin de datos en la
prisin. Es importante dar a conocer estos elementos o situaciones
para que futuras investigaciones las tomen en consideracin, ya
sea para evitarlas o estar preparados para afrontarlas. Por ejemplo,
el equipo de investigacin puede controlar que los instrumentos
que se utilicen (hoja de consentimiento informado, cuestionarios,
entrevistas, muestras de indicadores biolgicos) reflejen la realidad
penal sin estigmatizar a su poblacin. Sin embargo, existen factores
como las restricciones de la institucin a las que el equipo debe
ajustarse, por lo que se recomienda hacer un plan de trabajo flexible
y que considere la disponibilidad del personal que acompaa al
equipo de investigadores, el personal que custodia a los confinados,
el espacio disponible, entre otros.

Como todo trabajo, nuestra reflexin posee limitaciones
entre las que se encuentran la utilizacin de verbalizaciones de un
nmero reducido de personas por lo que no estn presentes todas
las posibles perspectivas de los diferentes roles en una investigacin.
De igual manera se presenta las opiniones y experiencias del equipo
de investigacin pero no de la poblacin confinada, estos datos
pueden ser valiosos para futuras investigaciones. Se recomienda
que se utilice el mtodo del grupo focal para crear una discusin
ms rica entre el equipo, bien como que se tome en consideracin
entregar un cuestionario para los participantes y as obtener una
perspectiva ms completa de la experiencia de hacer investigacin
en una institucin penal. Esta recomendacin responde al objetivo
42
de conocer las experiencias de las personas involucradas en una

investigacin en un contexto penal. Nos parece importante que
se pueda generar una discusin de todas las partes del equipo de
investigacin as como conocer las opiniones de los participantes
del estudio para poder obtener una reflexin ms abarcadora
sobre este proceso y poder proveer recomendaciones generales de
cmo insertarse en este contexto particular. Estas verbalizaciones
pueden servir de gua para futuros investigadores a quienes les
interese o decidan trabajar con la poblacin penal. Los hallazgos y
recomendaciones preparan al grupo de investigacin para afrontar
los retos que presenta este escenario particular y saber cmo
maximizar los facilitadores para obtener productos satisfactorios.
Es de suma importancia tener una perspectiva realista y sin
prejuicios sobre la poblacin a la que se va a estudiar (personas
confinadas) y las condiciones de vida en que se encuentran para
que el proceso investigativo pueda fluir de manera exitosa.
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45
Nota del Autor
El estudio mayor que se menciona como parte de esta reflexin

fue financiado por el National Institute of Drug Abuse (NIDA)
(1R24DA024868-01A2). El Dr. Nelson Varas-Daz particip en
este estudio bajo el apoyo del mismo Instituto (1K02DA035122). El
contenido de esta reflexin es responsabilidad nica de sus autores
y no refleja necesariamente la opinin de NIDA o los National
Institutes of Health. La primera autora puede ser contactada a
travs del siguiente correo electrnico: irene.lafarga@gmail.com
46
2015. Vol. 30 Nm. 1, 47-67

La Mujer Lesbiana Puertorriquea: Qu Sabemos de Ella?

Caleb Esteban, Ph.D.

Escuela de Ciencias Sociales y Comunicaciones

Universidad del Turabo
Resumen
Palabras claves:
mujer, lesbiana, salud,
psicologa de la mujer,
orientacin sexual
Abstract
Keywords:
woman, lesbian, health,
woman psychology, sexual
orientation
En Puerto Rico la comunidad LGBTIQ ha sido y sigue siendo

discriminada, aislada y marginalizada. La sociedad puertorriquea
adems de homofbica, es sexista, machista, patriarcal y
heteronormativa, sealando as una desventaja social para la mujer
y una doble desventaja para la mujer lesbiana puertorriquea. Las
investigaciones y los estudios de la mujer han aumentado, pero los
estudios de la mujer lesbiana continan escasos, representando
esto una desventaja en el espacio de la salud fsica y psicolgica de
estas mujeres. Por tanto, este artculo pretende resumir hallazgos,
adems de brindar alguna de la escasa informacin, relevante a
la comunidad lsbica de Puerto Rico. Concluimos, que la mujer
lesbiana en Puerto Rico necesita de urgente atencin y accin
para la investigacin, a fin de aportar al desarrollo de la salud y
conocimiento cientfico de esta poblacin.
The Puerto Rican LGBTIQ community has been, and is still being
discriminated, isolated and is at a considerable disadvantage.
The Puerto Rican society is not just homophobic; its also sexist,
machista, patriarchal and the heteronormative. These cultural
elements present a social disadvantage for women, and a double
disadvantage for lesbian women. Research projects about women
have increased, but studies focusing on lesbian women remain
limited from the discipline of psychology. This brief literature may
impair to the physical and psychological health of this community
on the Island. This article pretends to provide some of the limited
information, which is relevant to the lesbian community in Puerto
Rico. We concluded that research on lesbian women in Puerto
Rico is in urgent need. In order to contribute to Puerto Rican
lesbians health, we need to increase the scientific knowledge of
this population.
47
Esteban

En Puerto Rico la comunidad LGBTIQ (Lesbiana,
Gay, Bisexual, identidades Trans, Intersexual y Queer o
Questioning) ha sido y sigue siendo discriminada, aislada
y marginalizada (Vzquez & Sayers-Montalvo, 2011), a
consecuencia de la homofobia social. La homofobia puede
definirse como un miedo, odio o actitudes de prejuicio hacia
las personas homosexuales, manifestndose usualmente
en discriminacin, aislamiento, hostigamiento y/o
violencia (APPR, 2014, p.10). La sociedad puertorriquea
adems de homofbica es sexista, machista, patriarcal y
heteronormativa, factores que provocan consecuencias,
entre ellas una desventaja social para la mujer y una doble
desventaja para la mujer lesbiana puertorriquea. Esto ya
que las mujeres lesbianas sufren el discrimen de ser mujeres
y el prejuicio por ser homosexuales (Martnez-Taboas, CruzPrez & Padilla-Martnez, 2016; Toro-Alfonso, 2005; RiveraColn & Rodrguez-Daz, 2011 Rosa-Rodrguez & LopezOrtiz, 2016; Toro-Alfonso & Martnez-Taboas, 2011).

La investigacin con enfoque de gnero construye
argumentos mediante la interpretacin de la teora sexognero que fundamenta que el gnero es una construccin
social (Castaeda-Abascal, 2014, p.3). Por lo tanto, se
entiende que la mujer, por ser miembro de un sexo, el cual es
un producto social elaborado por exigencias, experimentar
riesgos y daos a la salud causados por la construccin de
la feminidad. El enfoque de gnero nos permite dirigir el
estudio a un subgrupo de mujeres, en este caso mujeres
lesbianas, las cuales contemplan una desventaja social y una
desigualdad en salud. Adems, son vctimas de diferencias
injustas, consecuentes de diversos determinantes sociales de
la salud (Castaeda-Abascal, 2014; Cisternas, 2013; Connell,
2012; Rosa-Rodrguez & Lopez-Ortiz, 2016).

A pesar de que las investigaciones y los estudios de
la mujer han aumentado, los estudios de la mujer lesbiana
continan escasos (Borrero-Bracero, 2016; Garca, 2012;
Martnez-Taboas, Cruz-Prez & Padilla Martnez, 2016;
Toro-Alfonso, 2005). Contina entonces una desventaja,
no tan slo social, sino pertinente a la salud fsica, social y
48
La mujer lesbiana puertorriquea
psicolgica de estas mujeres. Estudios en Puerto Rico, de

Toro-Alfonso y Varas-Diaz (1999, 2004), han encontrado
niveles significativos de prejuicio contra las lesbianas.
Adems, encontraron niveles moderados de distancia social
hacia estas mujeres. Jimnez, Borrero y Nazario (2011),
llevaron a cabo una revisin de literatura sobre adolescentes
gays y lesbianas en Puerto Rico, y a pesar que encontraron
estudios sobre el desarrollo de la identidad sexual en
jvenes gay, no pudieron identificar ningn estudio con
jvenes lesbianas.

Por tanto, Qu sabemos de la mujer lesbiana
puertorriquea? Debido a que slo contamos con escasa
informacin en la isla, se nos hace complicado contestarnos la
pregunta. Por esta razn, este artculo tiene como objetivo: 1)
Brindar un breve trasfondo de lo que enfrenta la mujer lesbiana
puertorriquea y, 2) brindar alguna de la escasa informacin
reciente de disertaciones doctorales desde la disciplina de la
psicologa, relevantes a la lesbiana de Puerto Rico.
La Mujer

La mujer ha sido foco de estudio especialmente luego
de las luchas feministas en los aos 70s. En la disciplina de
la psicologa hemos visto grandes avances investigativos
principalmente desde la psicologa de la mujer y ms
recientemente desde la piscologa del gnero. No obstante,
a pesar de que el movimiento y las teoras feministas han
luchado por la igualdad de los sexos, es evidente que alrededor
del mundo sigue existiendo notablemente la desigualdad
entre stos (Levant, 2011). Constitucionalmente todos y todas
nacemos y poseemos un derecho (en ocasiones invisible) a la
igualdad. Sin embargo, las mujeres, al igual que otros grupos
minoritarios, siguen siendo desventajadas, menospreciadas
y sometidas por grupos poderosos polticamente y por
religiosos extremistas (Rodrguez del Toro, 2012).

Segn Rodrguez del Toro (2012), mientras todava
las mujeres en el medio oriente continan luchando por al
menos, el derecho a la educacin, cabe destacar que la mujer
del occidente ha logrado un camino amplio tanto legal como
social. Gobiernos como el de los Estados Unidos de Amrica,
pases de Europa y de Amrica Latina, se han movido
49
Esteban
hacia la igualdad de los sexos, implantando nuevas leyes y

eliminando leyes que favorecan la desigualdad. Sin embargo,
se contina destacando la desigualdad salarial y de altos
puestos (Rodrguez del Toro, 2012).

En Puerto Rico, las mujeres se han destacado siendo
en promedio la mayora que terminan la escuela superior,
alcanzan grados universitarios y poseen ms aos de
estudio. Sin embargo, son los hombres puertorriqueos,
al igual que sucede en los Estados Unidos y en todos los
pases de occidente, los que ocupan los puestos ms altos e
importantes. Por otro lado, las mujeres puertorriqueas estn
legalmente faltas de mejores estructuras gubernamentales
que regulen los aspectos relacionados al gnero, al
embarazo y a la maternidad. Socialmente sigue existiendo
un desequilibrio en los asuntos de los roles de gnero, la
conducta esperada, la crianza de los hijos, el poder, toma de
decisiones y provisin de la familia, entre otros asuntos de
importancia (Rodrguez del Toro, 2009, 2012).

Las mujeres en la investigacin y por tanto en la
psicologa, han sido vctimas de la sobre-especificidad, ya
que las ciencias se han visto inclinadas a los estudios de
los hombres (Levant, 2011). Consecuentemente, stas han
experimentado el sexismo cientfico, usualmente visto por la
generalizacin de la humanidad con estudios llevados a cabo
slo con hombres. No obstante, ya no podemos hablar de una
invisibilidad de la mujer ante la sociedad, ante la ciencia y
mucho menos ante la psicologa (Rodrguez del Toro, 2009).
La Mujer Lesbiana

Resulta evidente que la mujer a travs de la historia
ha sido marginada, rechazada y minimizada. Al igual
que las mujeres, toda la comunidad LGBTIQ presenta
factores de estigma en comn, sin embargo, legalmente
no han logrado la igualdad (Vzquez & Sayers-Montalvo,
2011). La mujer homosexual, como mujer y como lesbiana,
vive entonces en una doble estigmatizacin y prejuicio
social, lo que se ha nombrado como estatus minoritario
doble (Jimnez, Borrero & Nazario, 2011). Tales aspectos
negativos involucran una ecuacin matemtica, en donde
se suman todas las implicaciones que tiene el ser mujer en
50
una sociedad machista y patriarcal, y todas las aadiduras

que adquiere el ser lesbiana en esta misma sociedad. Esto
sin contar las implicaciones de su color de piel, etnia, clase
social, impedimento, religin, expresin e identidad de
gnero u otros factores que podran aportar a una peor salud
(Martnez-Taboas, Cruz-Prez & Padilla-Martnez, 2016;
Rosa-Rodrguez & Lopez-Ortiz, 2016).

En Puerto Rico, Muiz-Couto (1988) encontr que
las mujeres lesbianas tienden a revelar su identidad sexual
mucho ms tarde que los hombres gay. Durante este
proceso de la identidad, estas mujeres experimentan trauma,
negacin y culpa al darse cuenta que sienten atraccin
hacia otra mujer. En adicin a este panorama insalubre que
experimentan las mujeres antes de aceptar y divulgar su
orientacin sexual, el tema la mujer lesbiana, al igual que la
mujer en general en un pasado, es global e histricamente
invisibilizado en su mayora. Esto debido a que estas mujeres
no se ajustan al ideal normativo social, y mucho menos al
ideal sexual. A consecuencia, en la ciencia y en la psicologa
puertorriquea se ha limitado lo que sabemos sobre las
mujeres lesbianas.
Mtodo

Es poco lo que se ha investigado y menos lo que se
ha publicado desde la psicologa sobre la mujer lesbiana
en Puerto Rico. Es por esta razn, que se llev a cabo una
revisin de literatura de tipo bibliogrfico en bsqueda
de tesis y disertaciones en el campo de la psicologa. Esta
bsqueda se limit al periodo del 2000 al 2014, en varias
universidades del pas, en las que sus muestras contaron
con mujeres lesbianas puertorriqueas. La pregunta de
investigacin fue Qu se conoce de las mujeres lesbianas
puertorriqueas desde la psicologa que pueda aportar al
conocimiento cientfico? Se escogieron tres universidades: la
Universidad Carlos Albizu, Recinto de San Juan (UCA), la
Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ro Piedras (UPR), y
la Universidad de las Ciencias de la Salud de Ponce (UCSP),
por destacarse como las instituciones que ms publican en
el pas (Martnez-Taboas et al, 2001, 2009). Se llev a cabo
una revisin electrnica en UCA mediante el Athena Catalog
51
Esteban
(http://athena.sju.albizu.edu), en la UPR mediante ProQuest

Dissertations & Theses (http://biblioteca.uprrp.edu/) y en
la UCSP mediante Library Catalog (http://psm.edu/librarycatalog.html). Se utilizaron las palabras claves: lesbiana,
lesbianas, lesbian, lsbicas, LGBT. Los criterios de inclusin
fueron: 1) ser un estudio cuantitativo y 2) contar con mujeres
lesbianas en la muestra.
Resultados

Luego de finalizar la revisin, no se encontraron tesis,
pero se encontraron cuatro disertaciones relevantes en la
Universidad Carlos Albizu y ninguna en la Universidad de
Puerto Rico ni la Universidad de las Ciencias de la Salud
de Ponce. Estas cuatro disertaciones eran de metodologa
cuantitativa y de estas cuatro, dos se enfocan en la violencia
domstica y dos en el uso de sustancias. Algunas de estas la
muestra fue exclusivamente con la comunidad lsbica y otras
contaban con una muestra ms amplia incluyendo personas
de la comunidad LGBT.
Primer estudio

Este estudio sobre violencia domstica y necesidades
de servicio de una muestra de mujeres lesbianas en Puerto
Rico (Franco-Del Valle, 2004), cont con 50 mujeres
lesbianas puertorriqueas vctimas de violencia domstica
y mayores de 18 aos. Esta investigacin identific las
reas de necesidad de servicios sociales, legales y de salud
fsica y mental que estas mujeres requirieron con relacin
a los servicios de ayuda que se ofrecen en el Pas. Para esta
investigacin se utiliz un mtodo mixto en el cual se integr
una fase cuantitativa y una fase cualitativa. En la primera
fase, se realizaron diez entrevistas semi-estructuradas,
donde se analizaron los temas fundamentales y de mayor
necesidad identificados en las organizaciones y/o programas
participantes. En la segunda fase, la cual se describe adelante,
se administraron 50 cuestionarios a las participantes en
donde contestaban conductas que hacan y conductas que su
pareja tambin llevaba a cabo, cuyos resultados se analizaron
mediante el uso de estadsticas descriptivas.

Dentro de los resultados cabe destacar que el 80% de
las mujeres de este estudio se identificaron como lesbianas
y 20% como bisexuales. La educacin de las participantes
52
en promedio fue de 17.16 aos (DE=3.16), incluyendo

escuela primaria y secundaria. Un 10% de las participantes
se encontraban desempleadas. Franco-Del Valle, Malav y
Toro-Alfonso (2005), adems encontraron que el 14% de las
participantes reportaron que su padre y su madre haban
sido maltratantes con sus hijos/as. Un seis por ciento de
estas ltimas haban sufrido tanto maltrato fsico, como
maltrato emocional. En cuanto a sus padres, el 30% de stas
reportaron que sus padres se maltrataban emocionalmente
entre ellos y un 22% reportaron abuso fsico en el hogar.

Cuatro por ciento de esta muestra indic abuso sexual
en el hogar por parte de su padre. Un seis por ciento report
que sus hermanos varones haban abusado sexualmente
de ellas, siendo estas participantes diferentes a las que
reportaron abuso por parte de su padre. Por lo tanto 52% de
la muestra mostr algn tipo de abuso o maltrato.

Las participantes tuvieron la opcin de reportar si
era la participante la que llevaba a cabo estas conductas
maltratantes o si era su compaera. El maltrato emocional
ms reportado fue el expresar celos intensos, reportado en
la categora algunas veces o frecuentemente por un 58%
de las participantes. Adems, stas reportaron en un 62% la
misma conducta de parte de sus parejas. Consecutivamente
se encuentra el negarse a hablarle a la pareja como forma
de castigo, fue el segundo tipo de maltrato ms reportado
con un 44% de las participantes, y un 60% en su pareja.
Seguido se observa que ms de un tercio de las participantes
reportaron los insultos o comentarios desagradables, con
un 40% de las participantes y un 46% en su pareja; y evitar
que la pareja se vaya o vea a otras personas, con 38% en
ambas medidas. Algunas participantes reportaron con la
misma frecuencia: a) el interrumpir intencionalmente el
sueo, b) el trabajo o la alimentacin, y c) el amenazar con
tirar algo a la pared; con un 24% de las participantes y un
32% en su pareja.

Con menos frecuencia, pero no menos importante,
podemos observar las amenazas relacionadas a la vida. Sobre
este particular, se report el amenazar con suicidarse en
53
Esteban
un 14% de las participantes y un 16% en sus parejas. Adems,

se report el amenazar con matar a la pareja con un seis
por ciento de las participantes y un 18% en sus parejas. Cabe
destacar que en todas las conductas medidas las participantes
reportaban que eran sus parejas las que participaban de estas
conductas a igual o mayor frecuencia (vase tabla 1).
Tabla 1
Distribucin de Porcentajes de Maltrato Emocional entre

la Pareja
Conducta
Negarse a hablarle
Negarse a cario o sexo
Expresar celos intensos
Insultos o comentarios
desagradables
Interrumpir
intencionalmente el sueo,
trabajo o alimentacin
Amenazar con suicidarse
Amenazar con tirar algo
a la pared
Evitar que la pareja se vaya o
vea a otras personas
Amenazar con matar
a la pareja
Nunca o
Raras Veces
(Pareja) %
40
68
38
Nunca o
Raras Veces
(Participante) %
56
72
42
Algunas veces o
Frecuentemente
(Pareja) %
60
32
62
Algunas veces o
Frecuentemente
(Participante) %
44
28
58
52
58
46
40
68
76
32
24
84
86
16
14
68
76
32
24
62
62
38
38
82
94
18
Nota. Fuente: Franco-Del Valle, S. (2004). Estudio de la violencia

domstica y necesidades de servicio de una muestra de mujeres
lesbianas en Puerto Rico (Disertacin doctoral indita). Universidad
Carlos Albizu, San Juan, Puerto Rico.

El maltrato fsico entre estas parejas se observa a
menor intensidad que el maltrato emocional, no obstante, no
por tal razn debemos tomar con menor importancia tales
conductas. Las conductas de maltrato fsico ms destacadas
en el cuestionario fueron el empujar contra la pared,
reportado por un seis por ciento de las participantes y un 24%
de parte de su pareja; el abofetear o golpear, con un 10% de
las participantes y un 20% de parte de su pareja; el luchar
54
violentamente, con un 12% de las participantes y un 20% de

parte de su pareja; y, el arrojar o tirar cosas a la pared con un
10% de las participantes y un 22% reportado en su pareja.

Consecuentemente notamos que el pegar puos o
patear fue reportado en el seis por ciento de las participantes
y un 20% de parte de su pareja. El intentar estrangular se
report en el seis por ciento de las participantes y en el 14%
de parte de su pareja. Otras conductas que fueron reportadas
mayormente de parte de su pareja, fueron el amarrar a la
pareja en contra de su voluntad con un ocho por ciento y el
amenazar con un arma con un 10% (vase tabla 2).
Tabla 2
Distribucin de Porcentaje de Maltrato Fsico entre la Pareja

Conducta
Empujar contra la pared
Abofetear o golpear
Amarrar a la pareja en
contra de su voluntad
Amenazar con un arma
Intentar estrangular
Pegar puos o patear
Luchar violentamente
Arrojar o tirar cosas
a la pared
Nunca o
Raras Veces
(Pareja) %
76
80
92
Nunca o
Raras Veces
(Participante) %
94
90
100
Algunas veces o
Frecuentemente
(Pareja) %
24
20
8
Algunas veces o
Frecuentemente
(Participante) %
6
10
0
90
86
84
80
78
100
92
94
88
90
10
14
16
20
22
0
6
6
12
10


Al evaluar los porcentajes de maltrato sexual entre las
parejas de lesbiana que experimentaban la violencia domstica, los
investigadores encontraron que la conducta que ms se observ
fue el utilizar la fuerza fsica para besar a la pareja, con un dos
por ciento reportado por las participantes y un 24% de parte
de su pareja. En segunda posicin se encuentra el utilizar la
fuerza fsica para acariciar a la pareja con un dos por ciento y
un 18% respectivamente. Cuando evaluamos las conductas que
55
Esteban
las participantes no llevan a cabo pero s su pareja se observa el

utilizar la fuerza fsica para tener sexo oral, con 10%; el utilizar la
fuerza fsica para masturbarse mutuamente con un seis por ciento;
y el utilizar la fuerza fsica para tener sexo vaginal con un objeto
con un dos por ciento. Ninguna participante report el utilizar
la fuerza fsica para tener sexo anal con un objeto, tanto a nivel
personal como algn intento de su pareja (vase tabla 3).
Tabla 3
Distribucin de Porcentaje de Maltrato Fsico entre la Pareja

Conducta
Utilizar fuerza fsica
para besarla
Utilizar fuerza fsica para
acariciarla
Fuerza fsica para hacer
sexo oral
Fuerza fsica para
masturbase mutuamente
Fuerza fsica para tener
sexo vaginal con un objeto
Fuerza fsica para tener
sexo anal con un objeto
Nunca o
Raras Veces
(Pareja) %
76
Nunca o
Raras Veces
(Participante) %
98
Algunas veces o
Frecuentemente
(Pareja) %
24
Algunas veces o
Frecuentemente
(Participante) %
2
82
98
18
90
100
10
94
100
98
100
100
100


Entre las fuentes de ayuda identificadas por las participantes
que experimentan la violencia domstica, se destacan las
amistades como foco principal de ayuda con un 12%. Otras
fuentes de ayuda son los/as familiares (10%), los/as psiclogos/
as (ocho por ciento), alguna lnea de crisis (seis por ciento).
Alarmantemente un seis por ciento report no buscar fuente
alguna de ayuda. Es interesante subrayar que slo un ocho por
ciento de la muestra busc ayuda psicolgica, a pesar de que
en promedio se ha notado altos niveles de maltrato emocional
y fsico entre las participantes y su pareja. Consecuentemente
56
otros medios de ayuda para estas participantes han sido la

polica (cuatro por ciento), profesionales de la medicina (cuatro
por ciento), abogados/as (cuatro por ciento), psiquiatras (cuatro
por ciento), sacerdotes (dos por ciento) y personal de albergues u
organizaciones comunitarias (dos por ciento). No se observ la
bsqueda de ayuda de consejera o de pastorado (ver tabla 4).
Tabla 4
Fuente de Ayudas Solicitada y Recibidas

Servicios
Amistades
Familiares
Psiclogos
Lnea de Crisis
De nadie
Polica
Mdicos
Abogados
Psiquiatras
Sacerdotes
Personal de Albergues u Organizaciones
Consejeros
Pastores
Solicit
12
10
8
6
6
4
4
4
4
2
2
0
0
Recibi
10
8
8
4
0
4
4
4
4
2
2
0
0


Las razones ms reportadas por las participantes para no
solicitar ayuda fueron el mantener mi intimidad sexual (12%)
y el puedo resolverlo sola (12%). Seguido por no me interesa
(10%). Otras opciones fueron: a) Pienso que la polica no trata
con severidad el abuso, b) no mostrar debilidad ante otras
personas, c) temor de perder su empleo, d) miedo al rechazo
de los familiares y, e) miedo a represalias por parte de su pareja,
reportadas con un seis por ciento.
Segundo estudio

Otra investigacin doctoral que abord el tema de la
violencia domstica fue un estudio comparativo de tipo casualcomparativo sobre las diferencias en las manifestaciones de la
57
Esteban
violencia domstica, con una muestra de hombres y mujeres

homosexuales de Puerto Rico (Reyes-Mena, 2004). Este estudio
analiz las manifestaciones de la violencia domstica en una
muestra de 197 participantes homosexuales que convivan o
haban convivido en una relacin de pareja homosexual. Con una
muestra no aleatoria, por disponibilidad y participacin voluntaria,
participaron un 32.8% de mujeres lesbianas y tres por ciento de
mujeres bisexuales, siendo el restante hombres homosexuales.

Para esta investigacin se utiliz la Escala para medir la
Violencia Domestica y las Destrezas para el Manejo de Conflictos
en Parejas Gay Puertorriqueos, creada por Toro-Alfonso y
Rodrguez-Madera (2000). Se utilizaron 73 reactivos de esta escala
que median las conductas de violencia domestica tales como: a)
maltrato fsico, b) psicolgico y c) abuso sexual. Resultando con
una confiabilidad de alfa de Cronbach de .93.

En este estudio se encontr que no hubo diferencia
significativa en el maltrato psicolgico entre parejas de hombres y
mujeres homosexuales. Tampoco hubo una diferencia significativa
en el uso de armas, ni en el uso de alcohol o drogas, como
indicadores de maltrato. Sin embargo, se encontr diferencias
significativas en el maltrato fsico y abuso sexual, siendo mayor la
cantidad de mujeres lesbianas que reportan maltrato fsico; y los
hombres gay reportando ms abuso sexual. Adems, un 14.7% de
las participantes del estudio percibieron que sus compaeras fueron
vctimas de violencia domstica. En esta muestra de lesbianas un
cinco por ciento de las participantes solicitaron ayuda para manejar
la violencia domstica.
Tercer estudio

Ruiz-Mrquez (2012) llev a cabo un estudio sobre la
repercusin del uso de drogas y alcohol en parejas del mismo sexo y
la relacin de esto con el prejuicio, el discrimen y la estigmatizacin.
Este estudio exploratorio midi los efectos o consecuencias del uso
de drogas y/o alcohol en una relacin de pareja del mismo sexo y su
relacin con las variables de prejuicio, discrimen y estigmatizacin.
La muestra cont con 50 participantes homosexuales mayores de
21 aos, que haban estado en una relacin de al menos un ao de
58
duracin donde existiera o existi el uso de sustancias. Particip

una muestra de 26 lesbianas, formando el 52% de la muestra.

Se observ que basado en las respuestas al cuestionario, las
mujeres mostraron una tendencia a ingerir ms alcohol al estar
participando de la problemtica del uso de sustancias (f=21 en
las fminas vs f=11 en los varones). De la muestra de lesbianas,
29% inform que la capacidad de comprar drogas o alcohol se
convirti en la meta econmica de la relacin, 66% indic sentir
emociones negativas hacia su pareja debido a la existencia de las
drogas y/o alcohol.

Por otro lado, un 50% inform que las relaciones sexuales
haban disminuido debido al consumo de sustancias. Un 75%
comunic fumar ms, debido a la problemtica del alcohol o
drogas. Un 58% cambi sus expectativas de la relacin por la
problemtica de sustancias. En cambio, el 50% de las mujeres
report haber aprendi algo positivo de la problemtica dentro de
su relacin de parejas.
Cuarto estudio

Otra disertacin que aborda el problema del uso de
sustancias incluyendo la poblacin lesbiana en Puerto Rico fue
realizada por Lpez-Becerra (2010). Este estudio se enfoc en
el consumo de sustancias en una muestra de Gays, Lesbianas,
Bisexuales, Transexuales y Transgneros (LGBTT) de Puerto
Rico y la relacin que tiene este consumo con factores de prejuicio
y discriminacin. En este estudio exploratorio se evalu las
frecuencias del consumo de sustancias por la poblacin LGBTT de
Puerto Rico y su relacin con el prejuicio y el discrimen. Con una
muestra de 100 participantes puertorriqueos y puertorriqueas
consumidores de sustancias desde al menos una vez en la vida,
cont con una muestra de 22% de mujeres lesbianas, y un nueve por
ciento de bisexuales de los/as que no se menciona su sexo o gnero.

Al observar los datos reportados, se destaca la marihuana
como la sustancia ms consumida alguna vez en la vida, en
los ltimos doce meses y en los ltimos treinta das por las
participantes lesbianas y los y las participantes bisexuales. Las
sustancias ms utilizadas alguna vez en la vida por el grupo de
59
Esteban
lesbianas son: a) la marihuana (76%), b) la cocana (11%), c) la

herona (cinco por ciento), d) el popper (cinco por ciento) y e) el
xtasis (cinco por ciento). En comparacin a las personas bisexuales
en las que se destaca el uso en el siguiente orden: a) la marihuana
(85%), b) la cocana (22%), c) el popper (33%), d) el xtasis (11%) y e)
el crack (11%) (Vase grfica 1).
Grfica 1
Porcentaje del Consumo en la Vida

Cuando observamos el consumo de sustancias en los
ltimos 12 meses disminuye el porcentaje, aunque continua
siendo revelador. El grupo de lesbianas indica el consumo de: a) la
marihuana (23%), b) la cocana (11%) y c) el xtasis contina con
el (cinco por ciento), desapareciendo el consumo de la herona y
el popper. A diferencia, las personas bisexuales manifiestan: a)
la marihuana (55%), b) la cocana (11%), c) el popper (11%) y se
mantiene el xtasis (11%), sin embargo se descontina el uso del
crack (vase grfica 2).
60
Grfica 2
Porcentaje del Consumo en los ltimos 12 Meses

Interesantemente los porcentajes continan disminuyendo
al reducir el tiempo de consumo. Las lesbianas reportaron slo
el consumo de: a) la marihuana (17%) y b) la cocana (11%).
Similarmente las personas bisexuales reportan slo el uso de:
la marihuana (44%) y el popper (11%). Los resultados podran
aludir que el consumo de sustancias es momentneo y no de
dependencia en muchas de las sustancias dentro de esta poblacin
(vase grfica 3).
Grfica 3
Porcentaje del Consumo en los ltimos 30 Das
61
Esteban
Conclusin

En conclusin, es prcticamente escaso lo que se ha
encontrado sobre las mujeres lesbianas en la Isla desde la disciplina
de la psicologa (Garca, 2012), destacndose de gran manera los
aspectos de violencia domstica entre las parejas lsbicas y el uso de
sustancias. Sin embargo, nos deja a la interrogante otros aspectos
psicosociales y temas importantes dentro de las vidas de las parejas
lsbicas que no experimentan la violencia domstica.

Es certero que existe una necesidad de estudios en el tema
del lesbianismo, a fin de documentar a fondo otras necesidades
y exigencias que tienen estas mujeres. Adems, es de suma
importancia resaltar los aspectos positivos de la mujer lesbiana y
sus relaciones, debido a que el simple hecho de slo estudiar esta
comunidad en temas como la violencia domstica y el uso de
sustancias podra favorecer una etiqueta negativa adicional y crear
mitos prejuiciados sobre stas.

Es de indudable urgencia prestar atencin al lesbianismo
y tomar accin investigativa, para de esta forma aumentar el
conocimiento cientfico y promover su salud fsica, social y
psicolgica, adems de otros asuntos importantes en la vida de
stas. Cabe resaltar que al igual que encontramos slo disertaciones
sobre el temas de violencia domstica y abuso de sustancias, lo poco
que se ha publicado se ha enfocado en la temtica de la violencia
domstica (Reyes-Mena, Rodrguez, & Malav, 2005; Lpez-Ortiz
& Ayala-Morales, 2011).

Por ltimo, debe mencionarse que esta revisin de literatura
tiene limitaciones que se deban sealar. Por limitaciones de espacio,
no se incluyeron tesis o disertaciones de diseos cualitativos,
tales como: diseos de programas, manuales psicoeducativos y
estudios exploratorios, los cueles beneficiaran sustancialmente
las experiencias a la mujer lesbiana en Puerto Rico. Se recomienda
adems, integrar otras disciplinas afines, tales como la sociologa,
la antropologa, el trabajo social y otras ramas que aporten al
conocimiento cientfico de las mujeres lesbianas. La revisin
adems, se podra beneficiar de estudios anteriores al ao 2000 e
investigaciones ya publicadas. Por ltimo, el expandir la bsqueda
a otras universidades del pas.
62

La mujer lesbiana al igual que cualquier ser humano
tiene derecho a vivir una vida digna y respetada. Por lo que
es importante continuar atacando las diferencias injustas, la
homofobia incluyendo la lesbofobia. Igualmente, debemos
continuar decontruyendo y desintegrando los sistemas de poder
como el sexismo, el machismo, y la heteronormatividad, para lograr
alcanzar una sociedad ms justa en donde prevalezca la equidad.
Referencias
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67
2015. Vol. 30 Nm. 1, 68-115

Seccin Especial: Investigacin y Psicoterapia en Puerto Rico

El Estado de la Ciencia de la Psicoterapia en Puerto Rico:
Una Copa Media Llena o Media Vaca?
Guillermo Bernal, Ph.D

Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ro Piedras
Cristina Adames, B.A.

Maily Almonte

Resumen
Palabras claves:
psicoterapia, efectividad,
eficacia, tratamientos en
Puerto Rico, prcticas
basadas en la evidencia
Los Tratamientos Basados en Evidencia (TBE) son modalidades

de psicoterapias fundamentadas en la ciencia. Existen criterios
para determinar la eficacia de un tratamiento para trastornos
especficos en determinadas poblaciones. Objetivo: Realizar
una revisin sistemtica de la literatura para identificar estudios
en Puerto Rico sobre tratamientos psicolgicos con eficacia
demostrada. Mtodo: Se realizaron bsquedas en bases en lnea
y revistas dirigidas a Puerto Rico haciendo uso de palabras claves
especficas. Los resultados de la bsqueda pasaron por criterios de
inclusin y exclusin. Se incluyeron estudios que reportasen alguna
medida de cambio. Resultados: 25 estudios fueron analizados.
De estos, 16 son ensayos clnicos aleatorizados y ensayos abiertos
con evaluaciones pre y post prueba y diez son estudios de caso.
Conclusin: Se identificaron tres modalidades de intervencin
como Tratamientos Probablemente Eficaz, siete intervenciones
como Tratamientos con poca o limitada evidencia emprica y no
se encontr ningn Tratamiento Bien Establecido. Se discute la
necesidad de realizar evaluaciones sobre la efectividad, e incluir
medidas para documentar cambio en la prctica de la psicoterapia.
Se presentan recomendaciones tales como el uso de diseos
alternos, incorporar la evaluacin de rendimiento en la prctica
clnica, la creacin de una base de dato digital que contenga las
tesis y disertaciones realizadas en Puerto Rico, as como un archivo
de digital para documentar los TBE.
68
Bernal, Adames & Almonte
Abstract
Keywords:
psychotherapy, efficacy,
effectiveness, treatments
in Puerto Rico, evidence
based practice
Evidence-Based Treatments (EBT) are modalities of psychotherapy

that are based on scientific knowledge. Criteria have been
developed to determine the efficacy of treatments for mental
disorders in specific populations. Objective: A systematic review
of psychological treatments in Puerto Rico was conducted to
identify existing studies on psychological treatments in the field
of mental health in Puerto Rico. Method: Online searches were
conducted of database and journals that included or addressed the
topic in Puerto Rico, using specific keywords. This research was
conducted between February and June 2015. The inclusion and
exclusion criteria for the studies were: Studies conducted in Puerto
Rico, psychological treatments, and reports showing measures
of outcome were employed in the research. Results: 25 studies
were analyzed. Of those 16 were randomized clinical trials and
open clinical trials with pre and post-test evaluations and eight
were case studies. Conclusion: Tree treatments were classified as
Probably Efficacious Treatments, seven treatments were Treatments
with Limited or no Empirical Evidence and none were identified
as Well Established Treatments. There is much work to be done
for the advancement of science-based psychotherapy in Puerto
Rico. There is a need for the assessment of the effectiveness of
treatments and the assessment of their potential harm through the
use of randomized control trial, open clinical trial, benchmarking
studies, and case studies. Several recommendations are made
such as the creation of a digital database in which to store thesis
and dissertations from Puerto Rico, as well as a web page for the
dissemination of Well Established Treatments.

La salud mental en Puerto Rico es uno de los problemas ms
serios que enfrenta el pas. Estudios epidemiolgicos realizados
en Puerto Rico as lo demuestran (Canino, 2007; Lpez et al.,
2009; Canino, et al., 2010) al igual que los estudios de utilizacin
de servicios de salud mental (Rivera Mass, et al., 2003). Con la
implantacin del Affordable Care Act (ACA), se ofrece un espacio
para la creacin de un sistema de salud integrada que incluye a la
69
El estado de la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico
psicologa y otras disciplinas afines. El objetivo de dicho sistema

es lograr la equidad en salud, es decir, obtener el nivel ms alto de
salud para todas las personas. Sin embargo, no tenemos la equidad
cientfica, por esto nos referimos a la equidad en el conocimiento
cientfico producido para abordar las causas y las soluciones a las
desigualdades en salud y salud mental (Perino, et al., 2014).

Una ciencia de la psicoterapia tiene que estar situada
culturalmente. La ciencia busca generar nuevo conocimiento
mediante un mtodo sistemtico que est vinculado a su
contexto social y cultural con el propsito de producir principios
generalizables o parcialmente generalizables. Existe un mayor
reconocimiento de la Importancia del contexto y la cultura
en el tratamiento y la investigacin en torno a la psicoterapia
(Cushman, 1992; Frank & Frank, 1991; Wampold, 2001). De hecho,
la psicoterapia como tal, es un fenmeno cultural y producto de
un momento histrico determinado (Bernal, Jimnez-Chafey,
& Domenech Rodrguez, 2009). Los modelos de tratamiento
psicoteraputicos deben considerar el papel del contexto, el
idioma, la etnicidad, la raza, las preferencias de gnero, as como
otras caractersticas de diversos sectores de la sociedad (Bernal, &
Domenech Rodrguez, 2012).

Pese a los grandes retos que presenta la salud mental en Puerto
Rico, este artculo pretende realizar una revisin comprensiva sobre
el estado de la ciencia en los tratamientos psicolgicos en Puerto Rico
que cuentan con evidencia sobre su efectividad o eficacia. En otras
palabras, con qu tratamientos contamos que hayan sido evaluados
para comprobar su efecto en el malestar de las personas que reciben
dicho tratamiento? Buscamos examinar los tratamientos psicolgicos,
su efectividad en nuestro contexto y realizar una evaluacin de lo
que sabemos sobre la efectividad de la psicoterapia en Puerto Rico.
Entendemos que dicha evaluacin pudiera servir de recurso para
las personas que prestan servicios de salud mental en Puerto Rico al
posibilitar considerar los tratamientos de efectividad demostrada. Por
otro lado, dicha evaluacin sirve de gua para poder identificar qu
tratamientos y cules condiciones de salud mental requieren mayor
investigacin o diseminacin con miras a ofrecer TBE.
70
La Psicoterapia en
Puerto Rico

La psicoterapia en Puerto Rico tiene una larga y rica historia,
de la cual existen numerosos escritos (Rossell, Jimnez-Chafey,
de Jesus, & Borrero, 2006; Santiago-Negrn, 2005; Velez-Diaz &
Martinez-Montort, 1975). Algunos acadmicos sitan el comienzo de
la psicoterapia en Puerto Rico a partir de las prcticas de los buhites
en la poca precolombina que atendan los malestares del cuerpo y
el alma mediante la integracin de prcticas espirituales, hipnticas
y la sugerencia para restablecer un balance de la espiritualidad, la
persona y la naturaleza (Gonzlez Rivera, 1994; Roca de Torres,
1999). La psicoterapia en Puerto Rico como la conocemos hoy, es
difcil de ubicar en un determinado momento histrico. Se estableci
la primera Casa de Reclusin y Beneficencia en el 1822 (Hernndez,
1985) pero no fue hasta el 1854 que se establece la primera unidad
psiquitrica dentro de un hospital general en Puerto Rico (Fuentes,
1964). Por otro lado, la primera sociedad de estudios psicolgicos
La Caridad se funda en el 1888 para el estudio de asuntos de la
psicologa y el espiritismo (Bernal, 2006).

Una de las primeras denuncias sobre los problemas de
modelos psicolgicos importados de los Estados Unidos a Puerto
Rico la hace Carlos Albizu Miranda y Norman Matlin (1967). Estos
autores presentan un anlisis crtico de modelos psicolgicos
importados y de los problemas inherentes en su aplicabilidad a la
cultura y contexto puertorriqueo. Evaluaron conceptos culturales
en detalle cmo es la nocin de familia puertorriquea, siendo sta
mucho ms amplia que la norteamericana al incluir a compadres,
comadres, hijos e hijas de crianza, y nociones como la jaibera,
dignidad y vergenza sealando que muchos de estos conceptos no
encajaban con los modelos psicolgicos importados. Ms an, estos
autores plantearon que la psicologa Americana no funciona en
Puerto Rico (Albizu Miranda & Matlin, 1967, p. 78). Esta crtica
a los modelos importados se hace en un momento que antecede
por muchos aos las denuncias de grupos minoritarios en los
Estados Unidos quienes sealaban que los modelos y la prctica de
la psicoterapia no encajan para afro-americanos, latinos, asiticos,
entre otros grupos. Varios aos despus, surge el movimiento de
minoras tnicas en los Estados Unidos planteando las mismas
71
contradicciones sealadas ya en Puerto Rico. En otras palabras, el

aplicar modelos tericos y prcticos basados en muestras de personas
de clase alta o media, de raza blanca y educada, haca que dichas
prcticas no funcionasen con sectores de otros contextos culturales y
socioeconmicos (Bernal, Trimble, Burlew, & Leong, 2002). AlbizuMiranda y Matlin (1967) antecedieron el movimiento multicultural
en la psicologa y de cierta manera aportaron a mover la psicologa a
una que refleja la diversidad cultural de nuestro entorno.

Alba Nydia Rivera (1985) extiende el planteamiento de
Albizu-Miranda y Matlin (1967) a la psicoterapia en su libro
titulado Hacia una psicoterapia para el puertorriqueo. Su tesis
propone el desarrollo de tratamientos que tomen en consideracin
el contexto socio cultural de la persona y apunta hacia el desarrollo
de conceptuaciones integradoras del ser humano y su entorno.
El trabajo de Rivera Ramos representa un hito importante en
el desarrollo de la psicoterapia en Puerto Rico por ser el primer
trabajo que plantea la necesidad de una psicoterapia particular
para Puerto Rico. Su trabajo apunta a desarrollar estrategias
que permitan crear tratamientos efectivos en el pas. Por otro
lado, Norman Matlin plante la criollizacin de la consejera o
psicoterapia (Matlin, 1985) y esboz un modelo donde la cultura
y la identidad puertorriquea forman parte de una terapia de la
realidad focalizada en la toma de decisiones y metas (Matlin, 1980).
Tambin, Jorge Montijo ha hecho contribuciones sealando la
necesidad de atender la realidad material y econmica del cliente
puertorriqueo en la psicoterapia (Montijo, 1975, 1985). Estos
otros sientan las bases para el desarrollo de una prctica de la
psicoterapia informada por su entorno socio-histrico y cultural.

La psicoterapia en Puerto Rico cuenta con un desarrollado
bastante robusto. A partir de la dcada de los 80 surgen varios
libros y escritos importantes sobre la psicoterapia. Se publican
textos sobre la psicoterapia racional-emotiva (Arrieta Morales,
1980; Jos Navas, 1988) y la cognitiva conductual con una nueva
edicin de Navas (1998). Matlin (1980) publica su trabajo sobre
la terapia de la realidad y Rivera Ramos (1984) su libro de la
psicoterapia para el puertorriqueo. Edwin Fernndez-Bauz,
72
como parte de un colectivo de psiclogos/as, publica un trabajo

basado en grupos de terapia con hombres agresores (Fernndez
Bauz, Cruz Daz, & Gonzlez Armenteros, 1980). Muoz y
Fernndez Bauz publican un texto con implicaciones importantes
para la psicoterapia en torno al divorcio en Puerto Rico (Muoz
& Fernndez, 1988) y Carlos Guevara publica su libro en torno
a Edipo y la constitucin de la subjetividad donde presenta un
esfuerzo de integrar la teora de la comunicacin, Lacan y Vigotsky
(Guevara, 1989).

En la dcada del 1990 Martnez Taboas (1990) publica un
texto sobre las personalidades mltiples y los procedimientos
teraputicos exitosos que luego se traduce al ingls y tiene una
amplia acogida (Martinez-Taboas, 1995). En el mbito de la
consejera psicolgica reflexiva, Wanda Rodrguez Arocho (1991)
trabaja un libro importante. Se publican dos trabajos, uno de corte
cognitivo sobre el tratamiento de la ansiedad de evaluacin (Jose
Navas, 1998) y otro por Elva Abrevaya desde la ptica psicoanaltica
(Abrevaya, 1992) para atender nios y nias en condiciones de
pobreza. Mientras que Bernal y Rodrguez Arocho (1991) publican
un trabajo de corte crtico en torno al sistema de clasificacin
diagnstica del DSM-III.

Otros aportes importantes a la psicoterapia durante esta
dcada incluyen el trabajo sobre la personalidad puertorriquea de
Alba Nydia Rivera Ramos (1993), un libro en torno a la violencia
contra la pareja (vila Rodrguez et al., 1995), y dos libros de
corte psicoanaltico de Elda Abrevaya (1998, 1999) el Espejo del
otro y La locura como pasin. Como se podr apreciar, durante
estos diez aos se publicaron un total de 11 libros sobre el tema de
psicoterapia o de temas muy cercanos y de gran importancia para
la psicoterapia.

El nuevo milenio continu generado trabajos sobre
la psicoterapia. Bernal (2000) publica un libro en torno a la
efectividad de la psicoterapia; Edna Nazario Velazco (2001)
publica sus Apuntes sobre la clnica, un cuaderno orientado para
principiantes en la prctica de la psicoterapia. Jos J. Bauermeister
(2002) presenta su libro sobre la hiperactividad en nios y nias
73
puertorriqueos/as, este ltimo publicado por la reconocida

editorial Guilford Press y fue impreso en espaol y en ingls.
Bernal y Bonilla (2003) publicaron un trabajo sobre investigaciones
acerca de la depresin en Puerto Rico y Cuba. Un ao ms tarde,
Rodrguez Lorenzo publica un libro titulado Psicologa: Principios
fundamentales. El colectivo sobre la violencia y gnero presenta
su libro Masculino que ninguno (Romn Tirado, Gonzlez
Armenteros, Fernndez Bauz, Cruz Daz, & vila Rodrguez,
2003). Otro aporte importante fue el libro editado de Varas,
Serrano Garca y Toro Alfonso (2004) sobre el estigma en torno al
VIH/SIDA. A pesar que este texto no se centra en la psicoterapia
como tal, tiene grandes implicaciones para el tratamiento
psicolgico en nuestro pas.

Otro importante trabajo fue el producto de una colaboracin
entre Puerto Rico y Cuba en torno a la modalidad teraputica del
Psicoballet. Colegas de ambos pases colaboraron para producir
el texto editado sobre esta modalidad de danza terapia (Fariaa
Garca, Hernndez Simn, Rossell, Rivera Orraca, & Sererano
Goytia, 2004). Bernal y Martinez-Taboas (2005) colaboraron en
un proyecto editorial para producir un texto comprensivo sobre la
psicoterapia en Puerto Rico. Dicho texto cuenta con 25 captulos
de autores y autoras de las principales universidades del pas y
centros de prctica de la salud mental y psicoterapia. En total, el
libro cuenta con la colaboracin de 40 co-autores. Este fue el primer
libro de texto sobre la psicoterapia para puertorriqueos producido
en Puerto Rico y basado en la experiencia e investigacin realizada
en el pas. Tambin, Jos Felipe Gonzlez-Pabn publica un
libro desde el acercamiento existencialista titulado El abordaje
psicoteraputico de las defensas: Arte del trabajo clnico con la
resistencia al cambio (Gonzlez-Pabn, 2005). Otro trabajo
importante fue el de Jos Toro-Alfonso y Sheila Rodrguez-Madera
(2005) sobre la violencia en parejas gay titulado Al margen del
gnero: La violencia domstica en parejas del mismo sexo. Otra
publicacin que amerita ser mencionada es el trabajo en torno al
uso del MMPI para la evaluacin diagnstica y psicoteraputica.
El equipo editorial de este proyecto cruz fronteras geogrficas e
74
institucionales para producir un texto sobre el uso del MMPI con

personas hispanas (Butcher, Cabiya, Lucio, & Garrido, 2007).
Otro importante trabajo se realiz sobre la religin y la psicologa.
Por un lado est el trabajo de investigaciones hechas en Puerto Rico
sobre la religin y la psicologa (Rodriguez-Gmez, 2010) y por otro
el planteamiento crtico de La religin como problema en Puerto
Rico (Varas-Daz, Marqus Reyes, Rodriguez Madera, Burgos
Prez, & Martinez-Taboas, 2011). Otro importante texto trata sobre
salud con lesbianas, gays, bisexuales y transgnero (Toro Alfonso
& Martinez-Taboas, 2011). Por ltimo, es importante mencionar
dos textos recientes. Uno fue el primer libro sobre las prcticas
psicolgicas basadas en la evidencia (Martnez-Taboas & QuinteroJimnez, 2012) producto de la iniciativa sobre este tema durante la
presidencia del Dr. Martinez-Taboas en la Asociacin de Psicologa
de Puerto Rico. Como se puede apreciar, la produccin de textos,
sin contar artculos publicados, es impresionante. Y el segundo fue
el primer libro sobre estudios de caso clnico publicado en Puerto
Rico (Martnez-Taboas & Bernal, 2014)

En este periodo se publicaron un total de 15 libros sobre el
tema, aportando a la creacin de una base de conocimiento nacional.
Tratamientos Basados
en Evidencia (TBE) y
Prcticas Psicolgicas
Basadas en Evidencia
(PPBE)

La evaluacin de TBE en Puerto Rico requiere de
estudios que presenten evidencia emprica para redefinir qu
resulta realmente efectivo en establecer la efectividad de dichos
tratamientos. Muy a pesar de los textos publicados, los debates
planteados y las crticas sobre la superioridad de una modalidad
teraputica sobre otra, no contamos con un cuerpo de informacin
sobre la efectividad de las psicoterapias en Puerto Rico. La
abrumadora mayora de los trabajos publicados, con pocas
excepciones, son planteamientos tericos y muchos utilizan
ancdotas para apoyar una posicin terica. Para poder dar cuenta
de qu tratamientos cuentan con evidencia cientfica sobre su
efectividad, se utilizan categoras como Tratamientos Basados en
la Evidencia (TBE) y Prcticas Psicolgicas Basadas en la Evidencia
(PPBE). Es importante entender las diferencias entre ambas.
75

Los TBE es un movimiento en el campo de la psicologa
clnica para denominar modalidades de tratamientos que son
efectivos para determinadas condiciones clnicas. Los TBE en los
Estados Unidos, fueron promovidos por la Sociedad de Psicologa
Clnica de la APA mediante una comisin de trabajo para la
identificacin y diseminacin de informacin sobre tratamientos
psicolgicos de esta naturaleza (Chambless & Ollendick, 2001). Esta
comisin se enfoc en la eficacia y efectividad de tales prcticas,
tomando en cuenta varios criterios para identificar, organizar y
categorizar los datos obtenidos sobre tratamientos basados en
la evidencia, previamente nombrados como terapias sostenidas
empricamente (EST siglas en ingls). Se entiende que los TBE al ser
efectivos son beneficiosos para pacientes y contribuyen a la mejora
de la prctica psicolgica (Chambless & Ollendick, 1998). Los TBE
consideran solamente ensayos clnicos como evidencia, dejando
fuera estudios etnogrficos, entre otras fuentes de evidencia. Varias
agencias federales han adoptado los TBE, por ejemplo, SAMHSA
(Substance Abuse and Menta Health Services Adminsitration)
cuenta con un portal de Programas y Prcticas Basadas en la
Evidencia (SAMHSA, 2015). Tambin el CDC (Centers for Disease
Control) tiene un programa para la difusin de intervenciones
basadas en la evidencia para la prevencin del VIH (CDC, 2015).

En el 2007, el Dr. Alfonso Martinez-Taboas asumi la
presidencia de la Asociacin de Psicologa de Puerto Rico y
nombr una comisin para estudiar las Prcticas Psicolgicas
Basadas en la Evidencia (PPBE). La PPBE tiene sus races en la
medicina basada en la evidencia y en los TBE. La comisin de las
PPBE en Puerto Rico comienza una campaa educativa para hacer
consciente a la matrcula de la APPR y al pblico en general sobre
estas prcticas psicolgicas.

La PPBE (American Psychological Association Presidential
Task Force on Evidence-Based Practice, 2006) promueve una
prctica psicolgica para mejorar la salud pblica por medio
de principios fundamentados en la ciencia. Las PPBE son una
integracin de la mejor evidencia disponible, unido al peritaje
clnico, es decir las destrezas y competencias desarrolladas por
76
medio de la educacin, adiestramientos y la experiencia y tercero

tomando en consideracin la preferencia, la cultura y el contexto
de la persona que solicita ayuda. La PPBE busca promover un
tratamiento ms efectivo pero requiere de evidencia investigativa
que aporte y expanda las posibilidades de un buen tratamiento. Sin
embargo, la evidencia disponible que se focaliza en la poblacin
de Puerto Rico es poca y no es de fcil acceso. El propsito de este
trabajo es poder tener a mano los datos ms actualizados para la
toma de decisiones y para iluminar el camino a seguir en reas o
tratamientos que requieran mayor investigacin.

Una de las preguntas fundamentales que plante Paul (1967)
para guiar la investigacin psicoteraputica fue: What treatment,
by whom, is most effective for this individual, with that specific
problem, under which set of circumstances? (p. 111)

Qu tratamiento, por quin, es ms efectivo para este
individuo, con este problema especfico, bajo estas circunstancias?
Muy a pesar de estar lejos de contestar esta pregunta, el tomar lo
contextual y cultural en consideracin nos acerca a responder la
misma. En este artculo nos proponemos realizar un inventario de
los tratamientos con base cientfica para determinar la efectividad
de la psicoterapia en Puerto Rico. Nos planteamos usar los criterios
de los TBE a la Chambless & Hollon (1998); stos slo incluyen
ensayos clnicos aleatorizados y estudios de caso empricos.
Mtodo
Estrategias de recoleccin
de artculos

Para la recoleccin de los artculos analizados en la revisin
sistemtica, se comenz por determinar las palabras claves a usar
en las bsquedas de los mismos. Las palabras claves utilizadas
fueron recopiladas por tres miembros del equipo de bsquedas
quienes fueron adiestrados por bibliotecarios de la Universidad
de Puerto Rico y en conjunto fueron verificadas. Las palabras
claves fueron: Puerto Ricans (Puertorriqueos) y Puerto Rico
para la poblacin de estudio; Efficacy, y Effectiveness (Eficacia
y Efectividad) como sealamiento del estndar o parmetro de
medicin y Psychotherapy (Psicoterapia), Treatment (tratamiento),
Therapy (Terapia), Intervention (Intervencin), Clinical trial
(Ensayo clnico) y Prevention (Prevencin) para obtener el tipo de
77
tratamiento. Todas estas palabras claves se combinaron de forma

tal que cada conjunto tuviera la poblacin de estudio, el tipo de
tratamiento y estndar de medicin. En las bases de datos en
espaol, como CONUCO, se realiz la bsqueda con las palabras
claves en ingls y espaol.

Otras bases de datos fueron: EBSCOhost, PsycNET, Proquest
Dissertations and Theses y Proquest Latin American Newsstand. La
bsqueda en EBSCOhost se refin para Academic Search Complete,
Caribbean Search, PsycINFO, Psychological and Behavioral Science
y Social sciences full text exclusivamente. Adems se utilizaron las
revistas Psychikos, la base de datos de revistas Pepsic, Ciencias de la
Conducta (1985 a 2012), Revista Puertorriquea de Psicologa (1983
a 2012) y Puerto Rico Health Sciences Journal. La seleccin de las
mismas se determin por estar dirigidas a poblaciones latinas y/o
puertorriqueas partiendo de las referencias y corroboracin de los
bibliotecarios de la Universidad de Puerto Rico. Cuatro personas
recolectaron las referencias, 3 miembros trabajaron las bases de
datos y uno las revistas. Para cada base de datos y revistas se
especializ la bsqueda segn la singularidad y requisitos de uso de
cada una. En cada bsqueda se hizo uso de los Boolean Operators
(operadores booleanos) y elementos de concordancia de frases
como Puerto Rico, Puerto Ricans y Clinical trial. Se consider
una bsqueda general para cada base de datos y revista. En cada
base de datos se busc recopilar referencias de todos los aos hasta
el ao 2015 excepto para la revista Ciencias de la Conducta donde
solo se tuvo acceso a publicaciones hasta el 2012. La bsqueda de
esta revisin sistemtica se realiz entre febrero 2015 y junio 2015.
Seleccin de estudios

Una vez se complet la bsqueda de artculos, se pas
a guardar las referencias en un archivo de EndNote por base
de dato y revista independientemente. A su vez, la cantidad de
referencias recolectada para cada combinacin de palabras claves
era documentada en una tabla de Excel. Luego de recolectar todas
las referencias se construy una base de datos en un solo banco
de EndNote, es decir, todas las referencias de revistas en un solo
banco de EndNote y todas las referencias de ProQuest en un solo
banco de EndNote. Al tener un banco singular para cada base de
78
datos, se pas a borrar las referencias duplicadas. El nmero total

de referencias, luego de eliminar los duplicados, se document
tambin en las tablas correspondientes de Excel. Posteriormente se
aplicaron los requisitos de inclusin a los artculos resultantes y se
eliminaron los artculos que no cumplan con los mismos.

Total de artculos

N= 2,552

Artculos duplicados

N= 1,839

Total de artculos sin duplicados

N= 710

Referencias excluidas

N= 660

Total de artculos elegibles

N= 53

Referencias que no cumplen

con criterios de inclusin

N= 27

Artculos incluidos

N= 26

Total de estudio de casos
Total de ensayos clnicos

N= 10
N= 16

Figura 1. Flujograma. Resumen del proceso de bsqueda de artculos y elegibilidad para los artculos incluidos en el
anlisis de la revisin sistemtica
Evaluacin de calidad de
los estudios

Para la validez y evaluacin de calidad de cada referencia se
utiliz la herramienta de sesgo, Cochrane, para ensayos controlados
aleatorizados (ECA) (Cochrane Risk
1 of Bias Tool (modified) for
Quality Assessment of Randomized Controlled Trials). Dicha

herramienta se especializa en establecer la validez interna y externa
de las intervenciones partiendo de identificar, entre otras cosas, el
uso de aleatorizacin, ocultacin de la asignacin y el cegamiento
79
adecuado. El sistema Cochrane define la validez como la veracidad

de los resultados y/o intervenciones en un estudio que libera el
anlisis de errores sistemticos y sesgo (Ryan, Hill, Prictor &
McKenzie, 2013). Por lo que un estudio con poca validez puede
mostrar evidencias o resultados que no son confiables y con esto
llevar a una consideracin equvoca dentro de la revisin sistemtica.

La herramienta Cochrane fue estudiada por un miembro del
equipo el cual adiestr individualmente a dos miembros del equipo
que estuvieron encargados de realizar la evaluacin de calidad para
los ECA. Ambos encargados realizaron la evaluacin de calidad
de forma independiente y anotaron en una tabla la seleccin
para cada criterio de la herramienta Cochrane con la pgina y/o
informacin sobre la evidencia con que sustentaron su seleccin.
Adems, ambos guardaron una copia con la evaluacin ejecutada
para cada ECA. Tanto las copias como las tablas fueron trabajadas
en computadoras apartes. Ninguno de los dos miembros poda
comentar o preguntar entre s temas en relacin a la evaluacin
de calidad o rbrica de evaluacin para evitar parcialidades. Una
vez ambos miembros terminaron las evaluaciones, se reunieron y
discutieron los resultados documentando en una nueva tabla las
correcciones y discrepancias consideradas. En conjunto con el
resto del equipo se discutieron los resultados, las correcciones y
discrepancias y se determin finalmente si los ECA fueron: Alto
riesgo, Dudoso riesgo o Bajo riesgo de sesgo. Para esto se utiliz
la leyenda que ofrece la rbrica de Cochrane. Se debe aclarar que
las consideraciones que parten de la gua y rbrica de Cochrane
exigen de nuestro criterio uno altamente explcito y especfico. Por
lo que si no se identifica en un estudio los criterios de: generacin
de secuencia; ocultamiento de la asignacin; cegamiento de los
participantes y personal; datos de resultados incompletos; informe
de resultados selectivos y otras fuentes de sesgo, tal y cual lo
estipula la rbrica de Cochrane no se debe asumir como verdico.

Para evaluar los tratamientos en los estudios de caso se tuvo
como referencia Proyecto de apoyo emprico para tratamientos:
Borrador de procedimientos para la bsqueda en la literatura, la
codificacin de estudio y clasificacin de tratamiento (Task Force
80
on Empirically Supported Treatments Draft Procedures for Literature

Search, Study Coding and Treatment Classification). Dentro de este
proyecto de apoyo se exponen las consideraciones y criterios a tener
en cuenta para determinar si un tratamiento est bien establecido
partiendo de un juicio crtico. Sin embargo, no es una rbrica ni
un mtodo evaluativo detallado para llevar a cabo el juicio crtico
esperado (Weisz & Hawley, 1998). El uso del proyecto de apoyo
tiene el propsito de establecer si los tratamientos realizados en los
estudios de caso tienen un buen diseo que atribuye beneficios al
tratamiento y no a factores alternos. De esta forma si el tratamiento
demuestra eficacia podra considerarse una proyeccin confiable.

Para determinar si los tratamientos estn bien establecidos,
un miembro del equipo estudi los criterios que establece el
proyecto de apoyo y extrajo los tratamientos con sus intervenciones
para cada estudio de casos. Estos fueron organizados en una tabla
y partiendo de los criterios se juzgaron como: tratamientos bien
establecidos, tratamiento probablemente eficaz, tratamientos con
evidencia limitada y tratamientos que carecen de evidencia.
Criterios de inclusin

Los criterios de inclusin para la seleccin de los artculos
a analizar como parte de la revisin sistemtica fueron los
siguientes: ser estudios realizados en Puerto Rico, ser tratamientos
psicolgicos como psicoterapia y reportar alguna medida de
cambio. Se excluyeron todos aquellos artculos que tuvieran como
fin la prevencin. Los artculos en los que no se trabajara algn
tipo de intervencin tambin fueron excluidos. Los criterios de
inclusin y exclusin fueron establecidos por el estudio y revisin
de literatura. Estos requisitos se aplicaron al total de artculos
recolectados sin duplicados, lo cual fue trabajado por los cuatro
asistentes de investigacin encargados de la recoleccin de artculos.
El total de artculos excluidos fue tambin documentado en las
tablas de Excel. Una vez se determin el total de artculos que
seran incluidos en la revisin sistemtica, se pas a buscar los
PDFs. Con los PDFs se procedi a hacer una tabla con datos de
cada estudio. Posteriormente, se analizaron individualmente los
artculos y se hizo una evaluacin cualitativa de los mismos. Se
considera una evaluacin cualitativa por demandar un anlisis ms
81
complejo que incluye la interpretacin cuantitativa pero que tiene

como objetivo interpretar, identificar, evaluar y definir el estado de
los TBE en Puerto Rico.
Resultados

Los tratamientos psicolgicos realizados con muestras
puertorriqueas en la isla se presentan en la Tabla 1. En la misma
aparecen ensayos clnicos aleatorizados y ensayos abiertos con
evaluaciones pre y post prueba. La misma describe los autores y
autoras, el ttulo del estudio, el nmero de participantes, el diseo
del estudio, el trastorno o condicin clnica y los resultados en
forma abreviada. En total, 16 estudios cumplieron con los criterios
de inclusin.
(Tabla 1 en la prxima pgina)
82
Tabla 1
Estudios de Ensayo Clnicos Aleatorizados (ECA) y de Ensayos Abiertos Pre y Post en Puerto Rico
Autor
Ao
Ttulo
Alegra, et al.
2014
Effectiveness of the
284
Engagement and
Counseling for Latinos
(ECLA) Intervention in
Low-income Latinos
ECA
Trastorno/
Condicin
Depresin
Bernal, et al.
2015
Can CBT be optimized 121

with Parent
Psychoeducation?
A randomized
effectiveness trial
of adolescents with
Major Depression in
Puerto Rico
ECA
DDM4
Cabiya, et al.
2008 Effectiveness of a
Cognitive-Behavioral
Intervention for
Puerto Rican Children
ECA
Depresin
moderada y
problemas de
conducta
83
278
Diseo
Grupo Experimental/
Control
PALT1
PALC2/
Cuido usual (n=86)
Resultados
Las tasas relativamente altas tanto

en la PALT1 y la PALC2 sugieren que
el manejo de cuidado y una mayor
difusin a los pacientes latinos
puede mejorar significativamente
el inicio del tratamiento, pero que
la psicoterapia por el telfono
puede ser una herramienta valiosa
para reducir barreras en el cuido y
eliminar disparidades
TCC3 + TEPSI5
TCC3+TEPSI5 no demostr superioridad
(n = 60)/
al TCC1. Solo jvenes con padres en
TCC3 solo (n=61)
TCC3 y TEPSI5 redujeron puntuaciones
en Familismo mientras que los padres
de TCC3 solo tuvieron un aumento
en la pendiente. El TCC3 para ambas
condiciones fue sumamente efectivo
en reducir depresin con medidas de
seguimiento por un ao
TCC3 Seguimiento/ Sin La reduccin en estados de nimo
seguimiento
depresivos por parte del tratamiento
TCC3 fue estadstica y clnicamente
significativa en pre y post. No se
observ cambios estadsticamente
significativos para los problemas
de conducta.
Tabla 1
(Continuacin)
Autor
Ao
Ttulo
Diseo
Figueroa-Torres &
Pearson
1979
Effects of structured
learning therapy
upon self-control of
aggressive Puerto
Rican fathers
60
ECA
Kafali,Cook, Canino &

Alegra
2014
Cost-effectiveness of
a randomized trial
to treat depression
among Latinos
257
RCT
Kang, Deren, Andia,

Coln & Robles
2004 Effects of changes in 800 Preperceived self-efficacy NY Post

on HIV risk behaviors
over time
399
PR
84
Trastorno/
Condicin
Problemas de
agresin
Grupo Experimental/
Control
TAE7
n=10
(3 grupos de 10)/
NTAE8;
n=10
(3 grupos de 10)
Depresin
Cuidado usual
n=86/
TCC3 por telfono
n=87
TCC3 cara a cara
n=84
Comportamiento
de riesgo y VIH13
Intervencin de
autoeficacia
Comparativo
Resultados
La efectividad del TAE7 fue apoyada
con tres mediadas de agresin: PPT9,
MDD10, GMMD11. No hubo diferencia
entre grupos con el GEMD12. Los
ANOVA demostraron diferencias entre
el grupo experimental y control en
las evaluaciones post, seguimiento y
medidas de generalizacin mnimas
TCC3 por telfono y cara a cara TCC3
es significativamente ms costoso
comparado al cuidado usual en
trminos de costos de salud mental.
La efectividad para TCC3 por telfono
y cara a cara estuvo asociada con
una reduccin significativa (mejora)
comparada al cuidado usual.
Los que reportaron menor
autoeficacia reportaron mayores
niveles de comportamientos de riesgo,
durante el seguimiento, que los que
cambiaron de forma positiva. Las
relaciones fueron significativas luego
de controlar factores demogrficos y
el comportamiento de riesgo al inicio
del estudio.
Tabla 1
(Continuacin)
Autor
Ao
Ttulo
Marrero, Robles, Coln,

et al.,
2005
Factors associated
557
with drug treatment
dropout among
injection drug users in
Puerto Rico
Matos, Bauermeister &

Bernal
Perrin, et al
Robles, et al.
2009 Parent-Child
Interaction Therapy
for Puerto Rican
Preschool Children
with ADHD and
Behavior Problems: A
Pilot Efficacy Study
2010
32
Diseo
PrePost
ECA
A culturally sensitive 122 ECA

Transition Assistance
Program for stroke
caregivers: Examining
caregiver mental
health and stroke
rehabilitation
2004 Effects of combined
440 ECA
counseling and
case management
to reduce HIV risk
behaviors among
Hispanic drug
injectors in Puerto
Rico: A randomized
controlled study
85
Trastorno/
Condicin
Abuso de droga
TDAH6
Grupo Experimental/
Control
Modelo de
intervencin de dos
facetas.
Tratamiento de
abandono de drogas/
No abandonocompletaron
TIPH14 (n=20 familias;
n=19 terminaron)/
3.5 meses en lista de
espera (n=12)
Depresin
PAT16/ Tratamiento
usual
VIH13
6 sesiones de
consejera, ayuda
activa de un
manejador de caso
y dos sesiones
individuales de una
enfermera a todos
los/as participantes.
MEMM17
Resultados
Gnero y edad fueron asociados
significativamente al abandono
de tratamiento sobre drogas.
Participantes en el modelo de dos
facetas mostraronestar menos
dispuestos a abandonar el tratamiento
que el grupo control.
Las medidas de pre-tratamiento con
ANCOVA incluidas como co-variables
fueron significativas para todos los
resultados post-tratamiento, excepto
para la depresin en las madres. Hubo
una alta reduccin significativa de
hiperactividad, falta de atencin
pretratamiento y agresin.
Se sugiere que PAT16 puede ser una
efectiva intervencin para apoyar
a los cuidadores de accidente
cerebrovascular durante la transicin
del hospital al hogar
Una intervencin de orientacin

de seis sesiones usando entrevista
motivacional a las estrategias en
conjunto con tcnicas de gestin fue
eficaz para ayudar a los participantes
a entrar en tratamiento farmacolgico,
interrumpir inyeccin de drogas, y
reducir compartir agujas
Tabla 1
(Continuacin)
Autor
Ao
Rossell & JimnezChafey
Rossell & Bernal
Rossell, Bernal, &

Rivera-Medina
Vera Martnez, Rossell

& Toro-Alfonso
Vera, et al.
Ttulo
Diseo
2006 Cognitive-Behavioral
Group Therapy
for Depression
in Adolescents
with Diabetes:
A Pilot Study
11
PrePost
1999
71
The efficacy of
cognitive-behavioral
and interpersonal
treatments for
depression in
Puerto Rican
adolescents
2008 Individual and
Group CBT and IPT
for Puerto Rican
Adolescents With
Depressive Symptoms
2010 Autoestima y juventud
puertorriquea:
Eficacia de un modelo
de intervencin para
mejorar la autoestima
y disminuir los
sntomas de depresin
2010 Collaborative care
for depressed
patients with chronic
medical conditions:
A randomized trial in
Puerto Rico
86
Trastorno/
Condicin
DDM4 & Diabetes
Grupo Experimental/
Control
12 sesiones
grupales de TCC3 sin
grupo control
ECA
Depresin severa
Participantes
aleatorizados a TCC3,
TIP18 o lista de espera
12
ECA
Depresin
70
PrePost
Sntomas de
depresin
TCC3 y TIP18 individual, TCC3 produjo una mayor reduccin

TCC3 y TIP18 en grupo significativa en sntomas de
depresin como habilidades sociales
y conductuales en comparacin con la
Terapia Interpersonal
Taller de un programa Aumento estadsticamente
comunitario
significativo en puntuaciones de
para fortalecer la
pre prueba y la post prueba. No se
autoestima en jvenes encontraron diferencias significativas
entre el grupo experimental y el grupo
de comparacin
179
ECA
DDM4
Intervencin Cuidado
Colaborativo/
Cuidado usual
Resultados
Auto-informes de los participantes
sobre sntomas depresivos mejoraron
significativamente despus de la
intervencin igual con auto-eficacia.
No hubo cambios significativos en los
comportamientos de control glicmico
o de autocuidado post- terapia
La diferencia entre los grupos de TIP18
y TCC3 en desgaste no fue significativa.
Los dos grupos de tratamiento no
difieren significativamente de la
lista de espera grupo de control en el
desgaste
La intervencin de cuido colaborativo

redujo significativamente los sntomas
de depresin en comparacin
con el tratamiento usual. El cuido
colaborativo tambin mejor el
funcionamiento social de los pacientes
Tabla 1
(Continuacin)
Autor
Ao
Ttulo
Diseo
Vera, et al.
2011
Prolonged exposure
for the treatment of
Spanish-speaking
Puerto Ricans with
posttraumatic
stress disorder: a
feasibility study
14
ECA
Trastorno/
Grupo Experimental/
Condicin
Control
Desorden de estrs EP19 (n=7)/ Cuidado
post-traumtico
usual(n=7)
Resultados
El grupo EP19 demostr una reduccin
significativa en sntomas de Desorden
de estrs post-traumtico en contraste
con el grupo cuido usual
PALT1, Participacin y asesoramiento para Latinos por telfono (Engagement and Counseling for Latinos telephone,
ECLAT) PALC2, Participacin y asesoramiento para Latinos cara a cara (Engagement and Counseling for Latinos
face to face, ECLAF) TCC3, Terapia cognitiva conductual (Cognitive Behavioral Therapy, CBT); DDM4, Desorden
de Depresin mayor (Major Depression Disorder, MDD); TEPSI5, Taller de Educacin Psicolgica para Padres y
Madres; TDAH6, Trastorno de dficits de atencin e hiperactividad (por su siglas en ingls, ADHD); TAE7, Terapia de
aprendizaje estructurada (Learning Structured Therapy, LST); NTAE8, No en Terapia de aprendizaje estructurada;
; PPT9 Prueba de percepcin temtica (Thematic Apperception Test TAT); MDD10, Medidas de destreza directa
(Direct Skill Measures, DSM); GMMD11 Generalizacin mnima de medidas de destreza (Minimal generalization
of Skill-Measures, MGSM); GEMD12 Generalizacin extendida de medidas de destreza (Extended Generalization of
Skill Measures, EGSM); VIH13, Virus de Inmunodeficiencia humana; TIPH14 , Terapia de Interaccin Padres- hijos;
DIMC15, Destrezas de informacin y motivacin conductuales (Information-Motivation-Behavioral Skills, IMB);
PAT16 , Programa de Asistencia y Transicin (Transition Assistance Program, TAP); MEMM17, Modelo de entrevista
motivacional Miller (Miller Motivational Interviewing Model, MMIM); TIP18 , Terapia interpersonal (Interpersonal
Psychotherapy, ITP); EP19 Exposicin prolongada
87

Los estudios fueron evaluados por el primer autor y la
segunda autora tomando en consideracin los criterios para
tratamientos-basados en la evidencia segn Chambless & Hollon
(1998). Dichos criterios aparecen en la Tabla 2. La aplicacin de
dichos criterios permiten determinar cules tratamientos pueden
ser considerados como: 1) Tratamientos bien establecidos; 2)
Tratamientos probablemente eficaces; 3) Tratamientos con poca
o limitada evidencia emprica; y 4) Tratamientos que no cuentan
con suficiente evidencia para poder determinar su eficacia. Los
resultados de la evaluacin estn resumidos en la Tabla 3.
Tabla 2
Criterios para Tratamientos Psicolgicos Basados en la Evidencia

Tratamientos Bien Establecidos:
I. Al menos dos buenos estudios con diseos experimentales entre grupos que demuestran la eficacia
del tratamiento de la siguiente manera:
A. Superioridad (estadsticamente significativa) en comparacin a una condicin de pldora o
placebo psicolgico, u otro tratamiento;
B. Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con tamaos de muestra
adecuados.
II. Una serie grande de experimentos de diseo de caso nico (n> 9), demostrando la eficacia. Dichos
experimentos deben:
A. Haber utilizado buenos diseos experimentales y
B. Haber comparado la intervencin a otro tratamiento como en el IA.
CRITERIOS ADICIONALES PARA AMBOS I Y II:
III. Los experimentos deben llevarse a cabo con los manuales de tratamiento.
IV. Caractersticas de las muestras de los clientes deben estar especificados claramente.
V. Los efectos deben haber sido demostrados por al menos dos investigadores/as diferentes o por
distintos equipos de investigacin.
88
Tabla 3
Tratamientos e Intervenciones Psicolgicos por Condicin

Diagnstica o Problema Presentado Codificados a Base de la
Evidencia para Determinar su Eficacia
Depresin:
TCC para adolescentes
TCC para adultos
TIP
Programa de Asistencia y Transicin
Cuido Colaborativo
Depresin & Diabetes:
TCC
Diabetes:
Destrezas Conductuales de Informacin y Motivacin
TDAH & Depresin:
TCC
TDAH:
Terapia de Interaccin Padres-Hijos (TIPH)
HIV:
Consejera y Manejo de Casos
Abuso de droga:
Modelo de Intervencin de Dos Facetas
PTSD:
Exposicin prolongada (EP)
Conductas agresivas:
Terapia de Aprendizaje Estructurado 103
Terapias Psicolgicas Basadas en la Evidencia
++
Tratamiento Bien Establecido
+
Tratamiento Probablemente Eficaz
?
Tratamientos con Evidencia limitada
0
Tratamientos que carecen de evidencia
89
+
+
+
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?

A base de los criterios para tratamientos basados en la
evidencia (Chambless & Hollon, 1998) no se encontr una sola
modalidad de tratamiento que puede ser identificada como un
Tratamiento Bien Establecido en Puerto Rico.

La TCC se identific como un Tratamiento Probablemente
Eficaz tanto en adultos como en adolescentes. Con respecto al TCC
para adolescentes esta cuenta con tres estudios (Rossell y Bernal
1999; Rossell, Bernal & Medina, 2008; Bernal, et al., 2015). Esta
modalidad requerira un estudio adicional para cumplir con los
criterios de un Tratamiento Bien Establecido.

Para la depresin en adultos se identific dos estudios
basados en la TCC. El proyecto Comparando Estrategias para
Reducir el Estrs y la Depresin us dos formatos de intervencin,
uno por telfono (PALT) y otro de cara a cara (PALC) (Alegra et al.,
2014). El segundo estudio fue uno de costo beneficio donde tambin
se encontr que la TCC era eficaz en formato de cara a cara y por
telfono (Kafali, Cook, Canino, & Alegria, 2014). Por lo tanto, el
TCC se clasifica como un Tratamiento Probablemente Eficaz.

Se identific una segunda modalidad como Terapia
Probablemente Eficaz, la Psicoterapia Interpersonal (TIP/IPT)
con dos ensayos clnicos aleatorizados (Rossell & Bernal, 1999;
Rossell, Bernal, & Rivera-Medina, 2008).

El resto de los tratamientos para depresin en jvenes se
identificaron como Tratamientos con poca o limitada evidencia
emprica: TCC para la depresin y la diabetes (Kafali et al., 2014);
TCC para la depresin y problemas de conducta (Cabiya et al.,
2008); el Programa de Asistencia y Tratamiento (Vera Martnez,
Rossell, & Toro-Alfonso, 2010) que consiste de talleres para
mejorar el autoestima en adolescentes inspirado en el TCC y una
intervencin de Cuido Colaborativo para pacientes deprimidos con
condiciones mdicas crnicas (Vera et al., 2010).

Otros tratamientos que se pueden identificar como
Tratamientos con poca o limitada evidencia emprica son los
siguientes: La terapia de interaccin entre padres e hijos para
el TDAH (Matos, Bauermeister, & Bernal, 2009); la entrevista
90
motivacional combinada con la consejera y el manejo de caso

para el HIV/VIH (Robles et al., 2004); y por ltimo, el modelo de
intervencin de dos facetas para mejorar la adherencia al abuso
de drogas (Marrero et al., 2005). En cuanto a Tratamientos con
Evidencia limitada, se identific la terapia de exposicin prolongada
para el tratamiento de estrs postraumtico (Vera et al., 2011) y la
terapia de aprendizaje estructurado utilizada para tratar conductas
agresivas (Figueroa-Torres & Pearson, 1979). Son necesarios ms
estudios con estas modalidades para poder determinar si pueden
ser considerados Tratamientos Probablemente Eficaces.
(Tabla 4 en la prxima pgina)
91
Tabla 4
Estudios de Casos Clnicos: Trabajos con Tratamientos Delineados y Mediadas de Cambio

Autor
Ao
Coln Torres
2014
Duart-Vlez, Bernal &

Bonilla
Ttulo
n Tratamiento/
Condicin
La terapia de
1 ACT1/
aceptacin y
Depresin
compromiso (ACT)
mayor
Modalidad
Duracin
ACT1
10 sesiones
Cuestionario
durante 5 meses de Aceptacin y
Accin 2
2010
Culturally adapted
CBT: Integrating
sexual, spiritual, and
family identities
TCC2 adaptada
culturalmente/
DDM3
Cognitivoconductual,
actividades,
interpersonal
18 sesiones
IDN4 , EAPHN5,
EAD6, MVFC7
EAP8, ERDN-R9
Lpez-Valentn &
Bernal
2014
Una psicoterapia
1
corta a largo plazo
TCC2/DDM3
TCC2 y Terapia
Familiar
Contextual
10 meses
IDB10 (revisado),
LCS-3615
Martnez-Taboas
1991
Tratamiento
conductual de una
fobia compleja a los
insectos
TC/fobia,
ansiedad
TC, EP. cognitiva, 6 meses

y guiada en
vivo; relajacin
muscular
Martnez-Taboas
1994
Un caso de
cacodemonomana
a la luz del modelo
biopsicosocial
TC/fobia,
ansiedad
EP
92
3 meses
Medidas
Cambios
Se report haber una
disminucin de la
depresin mayor con
el ACT1
Notable reduccin
de la depresin
mayor con la terapia
adaptada pre a
post tratamiento
Reduccin de la
depresin severa.
Cada persona indic
experimentar un
cambio positivo
Reduccin marcada
en la EUSA y
en pesadillas y
terror nocturno
EUSA20;
Frecuencia e
intensidad de
pesadillas y
sudor nocturnos
Numero de
Reduccin marcada
episodios antes en los ataques de
y despus de
cacodemonomana
tratamiento
Tabla 4
(Continuacin)
Autor
Martnez-Taboas
Martnez-Taboas
Ao
n Tratamiento/
Condicin
2005 Psychogenic Seizures 1 Psicoterapia
in an Espiritismo
culturalmente
Context: The Role
sensitiva,
of Culturally Sensitive
Terapia
Psychotherapy
cognitiva,
conductual,
Tcnica de
experiencia/
2014 Pueden los pacientes 2 TCC2/ Epilepsia,
mejorar rpido en
Depresin,
psicoterapia? Dos
Trastorno
casos de ganancias
Obsesivosbitas
Compulsivo
Rossell
1993
Santana-Mario, et al
2014
Ttulo
Treatment
approaches for
depression in Puerto
Rican adolescents:
Two case studies.
Terapia Cognitiva
Conductual ms
hipnosis en una
paciente con
cncer de mama
93
Medidas
Cambios
Terapia de
22 sesiones;
la conducta,
(1998 primer
Terapia cognitiva contacto)
y Medidas
psicognicas
IDB10, Escala de
Experiencias
disociativas
Atencin plena
(mindfulness)
No se especfica
No se especfica
2 TCC2, TIP19/
Depresin
Conductual y
cognitiva y la
terapia interpersonal
12 sesiones
de terapia,
1 hora semanal
EWIN12 EAPH13
EDN-CE14
IDN4
MDE-III15
Al terminar, la
paciente no
experiment ms
convulsiones, dej
los anti-convulsivos,
mejor la relacin
con su esposo y no
tena depresin
Se dej el uso de
antidepresivos y la
paciente consigui
un mejor manejo
de los episodios
de epilepsia
Se observ
disminucin
de sntomas
de depresin
CognitivoConductual
14 semanas
IDB10, LCS-3615;
POMS16 & ESB17
TCC ms
hipnosis/
Ansiedad,
depresin,
manejo
del dolor
Modalidad
Duracin
Lograron el autoentendimiento de
sus situaciones
inconclusas y
pasaron a tratarlos
conductualmente
y salir del crculo
cognitivo negativo
Autor
Ao
Ttulo
Santiago Troche
2006 Parent-Child
Interaction Therapy
for Puerto Rican
families with
preschool children
n Tratamiento/
Modalidad
Condicin
2 TIPH11 (2 nios)/ TIPH11
Hiperactividad
y problemas
de conducta
Duracin
Medidas
Cambios
3-12 meses
La intervencin
result ser
viable y
aceptable para
estas familias
En las madres y el
padre se observaron
cambios en la forma
de interaccionar
con los nios y una
mayor prctica de
crianza positiva.
Estudios de caso: TAC1, Terapia de aceptacin y compromiso (Acceptance and Commitment Therapy, ACT); TCC2,
Terapia Cognitiva Conductual (Cognitive Behavioral Therapy, CBT); DDM3,Desorden de depresin mayor (Major
Disorder Depression, MDD); IDN4 , Inventario de depresin en nios (Childrens Depression Inventory, CDI) ;
EAPHN5, Escala de auto concepto Piers-Harris nios ( Piers- Harris Childrens Self Concept Scale, PHCSCS) , EAD6,
Escala de actitud disfuncional (Dysfuntional Actitude Scale, DAS); MVFC7 Medida de valoracin familiar corta
(Family Emotional Involvement Scale, FEICS); EAP8, Escala de alianza de psicoterapia (Psychotherapy Alliance Scale,
PAS); ERDN-R9 Escala de rango de depresin en nios revisada (Children's Depression Rating Scale, Revised CDRS-R);
IDB10, Inventario de depresin de Beck (Becks Depression Inventory); TIPH11, Terapia de Interaccin Padres- hijos
(Parent-child interaction therapy, PCIT) ; EWIN12 ,Escala Wechsler de Inteligencia para nios (Wechsler Intelligence
Scale for Children, WISC); EAPH13 Escala de Auto concepto Piers Harris (Piers- Harris Self- Concept, PHSC); EDNCE14 Escala de Depresin para Nios/as del Centro para Estudios Epidemiolgicos (Center for Epidemiological Studies.
Depression Scale for Children, CES-DC) ; MDE-III15, Manual de diagnstico y estadstica de desrdenes mentales III
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III); LCS-3616 , lista de cotejo de Sntomas (Checklist
Symptoms, CS); POMS17 Perfil de estados de nimo Profile of Mood States, POMS); ESB18 Escala de Sugestionabilidad
de Barber (Barber Suggestibility Scale, BSS); TIP19, Terapia interpersonal (Interpersonal Therapy, IT), EUAS20 Escala
de Unidades Subjetivas de Angustia.
94

La Tabla 4 presenta los diez estudios de casos que cumplieron
con los criterios descritos anteriormente. Como se puede apreciar,
seis de los diez (60%) estudios de caso utilizaron la TCC o la
TCC combinada con otras modalidades. El primer estudio de
caso sobre la TCC se publica en el 1993, explorando la TCC y la
TIP para adolescentes con depresin (Rossell, 1993). Este fue
un estudio piloto que dio pie a los ensayos clnicos aleatorizados
que posteriormente se realizaron en Puerto Rico. Por otro lado, la
TCC fue adaptada para integrar asuntos referentes a la identidad
sexual y espiritual (Duart-Vlez, Bernal, & Bonilla, 2010) y se ha
combinado con la terapia de familia contextual (Lpez Valentn
& Bernal, 2014). Otros dos estudios trabajaron con variantes de
la terapia cognitiva y la conductual para atender los episodios
de epilepsia psicognica (Martnez-Taboas, 2005) y tambin
incorporando al TCC estrategias de atencin plena para el manejo
de la epilepsia, depresin y el trastorno obsesivo compulsivo
(Martnez-Taboas, 2014). En otro estudio, la TCC se combina con
hipnosis para pacientes con cncer de mama con el propsito
de disminuir los efectos de la quimioterapia (Santana Mario
et al., 2014). Los estudios de otras modalidades de psicoterapia
consistieron sobre la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT
por sus siglas en ingls) (Coln-Torres, 2014), un estudio de caso
donde se utiliz la Psicoterapia Interpersonal (TIP) (Rossell, 1993)
y un tercero sobre la Terapia de Interaccin Padre-Hijos/as (TIPH)
(Santiago-Troche, 2006). Tambin, para los cuadros de ansiedad,
dos estudios utilizaron la exposicin prolongada combinada con
elementos cognoscitivos como la imaginacin guiada para reducir
sntomas de ansiedad fbica (Martnez-Taboas, 1991, 1994).

Si tomamos en cuenta los estudios de casos de la Tabla 4 y
le aplicamos los criterios de Tratamientos Psicolgicos Basados en
la Evidencia de la Tabla 2, los resultados presentados en la Tabla 3
no se alteran ms all de fortalecer la evidencia a favor de la TCC
y posiblemente considerar las terapias de atencin plena como
prometedoras.
95
Discusin

El estudio realiz un inventario actualizado del estado de
la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico. Muy en particular,
nuestro inters es determinar la efectividad de tratamientos
utilizados en Puerto Rico y clasificar dichos TBE segn los criterios
establecidos en el campo (Barlow, Levitt, Bufka, 1999; Chambless
& Hollon, 1998; Nathan & Gorman, 1998; 2015). Para clasificar
los TBE tomamos en consideracin no slo ensayos clnicos
aleatorizados y ensayos clnicos abiertos, sino tambin estudios de
caso clnico.

Al examinar los resultados nos preguntamos si la copa esta
media llena o media vaca? Por un lado, nos parece un gran logro
que contamos con 16 ensayos clnicos realizados en poblaciones
puertorriqueas y diez estudios de casos con medidas de cambio.
Tambin es notable resaltar que contamos con tres intervenciones
designadas como Tratamiento Probablemente Eficaz, a saber la
TCC, para la depresin en jvenes y para adultos. Es evidente que la
TCC es la psicoterapia ms estudiadas en Puerto Rico con jvenes,
adultos y para varias condiciones de salud mental. Tambin la TIP
para la depresin en jvenes; la TCC para la depresin y diabetes; la
intervencin de destrezas de la conducta informacin y motivacin
para el diabetes e informacin y motivacin (IMB, por sus siglas en
ingls). Fueron identificados sietes Tratamientos con poca o limitada
evidencia emprica la Terapia de Interaccin Padre e Hijos/as para
los problemas de la conducta y el TDAH; la consejera y manejo de
caso para el VIH; la terapia de exposicin prolongada para el PTSD,
el modelo de intervencin de dos facetas para el abuso de drogas
y el programa de asistencia y transicin para el derrame cerebral.
Dos otros tratamientos fueron catalogados con Tratamiento con
Evidencia Limitada, a saber, la Terapia de Aprendizaje Estructurado
para la conducta agresiva en nios y nias.

Por otro lado, nos parece que la copa est media vaca dado
que no contamos con psicoterapias que cumplan con los criterios
de un Tratamiento Bien Establecido para ninguna condicin. La
TCC pudiera llegar a ser un Tratamiento Bien Establecido si se
cuentan una serie de estudios de casos o si se consideran estudios
que han utilizado el manual de TCC adaptado culturalmente en
96
Puerto Rico y aplicado con adolescentes en los Estados Unidos

(Shirk, Kaplinski, & Gudmundsen, 2009). Para dicha determinacin
se requieren al menos otro estudio con diseo grupal o nueve
casos clnicos para tomar dicha determinacin. Optamos por
regirnos estrictamente por los criterios estipulados en la Tabla
3. Con adultos, identificamos dos estudios de la TCC (Alegra et
al., 2014; Kafali, et al 2014). Por lo tanto, para la poblacin adulta
contamos con un singular Tratamiento Probablemente Eficaz
para la depresin. De igual forma, la mayora de los estudios se
realizaron con nios y adolescentes por lo que nos deja desprovisto
de Tratamientos Bien Establecidos o Tratamientos Probablemente
Eficaces para la mayora de las condiciones psicolgicas en la
poblacin adulta.

Desde otra ptica es notable apuntar lo que no encontramos.
Por ejemplo, terapias que se ensean en nuestras universidades y
se usan comnmente en la prctica de la clnica psicolgica como
son la psicoterapia psicoanaltica y psicodinmica, lacaniana,
humanista, existencial, centrada en el cliente, constructivista o
basada en el construccionismo, las terapias de familia y parejas
y las terapias narrativas no cuentan con un solo ensayo clnico.
Encontramos varios artculos de estudios de caso pero eran pocos
los que presentaban datos de cambio para evaluar la psicoterapia.
Por lo tanto, tendramos que clasificar dichas terapias como
tratamientos que no cuentan con suficiente evidencia para poder
hacer una determinacin sobre su eficacia. En otras palabras, se
desconoce de su validez y efectividad en Puerto Rico.

Lo alarmante de esta situacin es que dichas terapias
se divulgan como las ms indicadas por sus proponentes con
la implicacin que dichas terapias son vlidas y efectivas. La
realidad es muy distinta. No hay evidencia alguna en Puerto
Rico de la efectividad de estos tratamientos. Es imprescindible
que desarrollemos la base cientfica necesaria con respecto a
qu tratamientos son efectivos ya que nos permitira dar cuenta
para quines y con qu condiciones estas modalidades de terapia
seran de mayor beneficio dentro de nuestro contexto cultural.
Dichas investigaciones abonaran a fortalecer una psicoterapia
97
para puertorriqueos y puertorriqueas. En otras palabras nos

permitira desarrollar an ms una psicologa autctona que
reconozca las particularidades de la poblacin con la que se trabaja
y que demuestra beneficios y resultados tangibles.

La necesidad de evaluar tratamientos en nuestro
entorno social y cultural aporta al conocimiento por un lado
y por el otro representa una contribucin a la construccin
de nuestra psicoterapia, es decir, una psicoterapia para el o
la puertorriqueo/a. La situacin del estado de la ciencia en
la psicoterapia en Puerto Rico se complejiza con la pobre
diseminacin de los tratamientos con efectividad comprobada.
Primero, hay muy poca difusin de los TBE en Puerto Rico. El
efecto de la poca diseminacin es que por un lado se desconoce
cules tratamientos son los mejores para determinadas
condiciones y por otro lado sabemos que los tratamientos
con mayor efectividad por lo general no estn disponibles al
pblico. Con los resultados de esta revisin, podemos movernos
a desarrollar una lista de TBE para hacer recomendaciones al
pblico de los tratamientos psicolgicos bien establecidos y de los
tratamientos probablemente eficaz, as como los que no cuentan
con evidencia alguna.

Como sealamos anteriormente, existe una rica historia
sobre la psicoterapia en Puerto Rico. En nuestro pas, se hicieron
las primeras denuncias de cmo la psicologa y la psicoterapia no
encajan con la cultura puertorriquea (Albizu-Miranda y Matlin,
1967) y luego se hace un llamado a construir una psicoterapia para
la persona puertorriquea (Rivera Ramos, 1984). Sin embargo,
no encontramos ningn estudio que continuara esta lnea de
investigacin de una manera formal. Sin embargo, se evidencian
varios trabajos sobre adaptaciones culturales de la psicoterapia
como la TCC y la IPT del equipo de investigacin desarrollado
sobre el estudio de la depresin en jvenes (Bernal et al., 2015;
Rossell & Bernal, 1999, 2005; Rossell et al., 2008) y el TIPH para
nios/as con TDAH y problemas de conducta (Matos et al., 2009;
Matos, Torres, Santiago, Jurado, & Rodrguez, 2006) basado en
el modelo de validez ecolgica (Bernal, Bonilla, & Bellido, 1995;
98
Guillermo Bernal & Melanie M. Domenech Rodrguez, 2012).

Entendemos que es necesario retomar estas lneas de trabajo de
forma sistemtica documentado de qu manera se hacen ajustes
a los tratamientos para tomar en cuenta la cultura y el contexto,
posiblemente desarrollando tratamientos nuevos o autctonos para
nuestro entorno social y cultural.

Se desprende de nuestra revisin que hay mucho que hacer
para adelantar una psicoterapia en Puerto Rico basada en la
ciencia y no en la pseudociencia. Recientemente se publica una
nueva edicin en torno al tema de la ciencia y pseudociencia en la
psicologa clnica (Tavris, Lilienfeld, Lynn, & Lohr, 2014). Este es
un texto que debe ser requisito en cualquier curso de psicoterapia a
nivel graduado. La responsabilidad primaria de cualquier recurso
de ayuda es primum non nocere, es decir, en primer lugar no causar
dao alguno. Tenemos que preguntarnos cmo sabemos que no
causamos dao si la mayora de los tratamientos psicolgicos que
se ofrecen a la poblacin en Puerto Rico no han pasado por una
evaluacin de su efectividad y mucho menos por una evaluacin
de dao? Como bien seala Lilienfeld (2007), quizs deberamos
realizar estudios para primero identificar tratamientos psicolgicos
que cuentan con evidencia cientfica y tambin evaluar el grado
de deterioro o dao potencial de las distintas modalidades de
psicoterapia que se ofrecen en el pas. Esto sera un gran servicio
pblico y posiblemente contribuira a reducir la brecha entre la
ciencia y la prctica.

Una tarea apremiante para adelantar la psicoterapia en
Puerto Rico es realizar evaluaciones del rendimiento teraputico
que permitan determinar que dichos tratamientos no causan
dao alguno. Para esto se requiere un mnimo de evaluacin
tanto de los tratamientos que se han investigado como de los que
no se someten a ningn tipo de evaluacin formal. Sugerimos las
siguientes estrategias: Primero recomendamos que se realicen ms
estudios de ensayos clnicos aleatorizados con tratamientos que no
se han estudiado como la psicoterapia psicoanaltica, existencial,
humanista, la narrativa, la sistmica, entre otras. Muy a pesar de
que los estudios aleatorizados son difciles de realizar y sumamente
99
costosos, estos se pudieran instrumentar mediante colaboraciones

entre distintas universidades del pas y posiblemente el apoyo de la
Asociacin de Psicologa de Puerto Rico.

Las evaluaciones que realizamos sobre la calidad de los
estudios son sumamente preocupante. Es esencial que futuros
estudios informen con mayor precisin procedimientos del mtodo
(por ejemplo, tipo de aleatorizacin, cegar evaluadores, para reducir
el sesgo experimental, entre otros) tal y como es sugerido por la
gua de Cochrane. Si el estudio no informa informacin como el
tipo de aleatorizacin, la evaluacin de calidad ser pobre. Como
indicamos anteriormente, es necesario reportar si se realizaron
procedimientos para el blinding de la pregunta de investigacin, el
mtodo de aleatorizacin especfico, entre otros procedimientos
para minimizar el sesgo. Informar dichos procedimientos
aumentara la evaluacin de la calidad del estudio siguiendo los
criterios de Cochrane.

Ms all de los ensayos clnicos aleatorizados, se pudieran
realizar ensayos clnicos abiertos, es decir, estudios con diseos de
un solo grupo con evaluacin pre y post utilizando la estrategia
de benchmarking, que no es otra cosa que hacer un estudio de
equivalencia al comparar los resultados a estudios con diseos
aleatorizados en otros pases. Por lo tanto, se pudiera usar el
promedio de los tamaos del efecto de varios ensayos clnicos (por
ejemplo de la terapia integrativa o humanista) realizados en el
exterior tomando como punto de comparacin del tamao del efecto
entre el pre y el post de un estudio realizado aqu. Si los tamaos
del efecto son comparables. se puede concluir que hay equivalencia
y que el estudio demuestra o sugiere efectividad. La estrategia de
diseos para establecer equivalencia es un recurso sumamente til
y costo efectivo, pero tambin cuenta con limitaciones (Cardemil,
2015; Spilka & Dobson, 2015; Weersing & Hamilton, 2005). Otra
alternativa es realizar estudios de casos que utilicen alguna medida
de cambio para dar cuenta del efecto de la terapia. El utilizar
medidas de cambio (Rivera Medina & Bernal, 2008) permite que
se les puedan aplicar los criterios para las TBE y poder as adquirir
informacin sobre el rendimiento de estas terapias.
100

Un ejemplo a emular con los TBE en Puerto Rico es el
proyecto realizado por la Divisin de Servicios Comunitarios del
Centro de Investigacin y Evaluacin Sociomdica de la Escuela
de Salud Pblica de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de
Ciencias Mdicas. Este equipo de investigadores/as desarroll
un Archivo de Prcticas y Programas Basados en la Evidencia
para la Prevencin (CIES, 2009). Dicho archivo incluye sobre 400
intervenciones preventivas documentando incluyendo aquellas
que has sido implantadas en Puerto Rico con la documentacin
relacionada para poder tener acceso a dichas intervenciones. Nos
parece que establecer un sitio web para tratamientos y prcticas
psicolgicas basadas en la evidencia TBE sera una aportacin no
slo al campo, pero ms importante al pblico para diseminar a
los psiclogos clnicos y otros proveedores de servicios de salud
los TBE validados en nuestro contexto. Por otro lado, se pudiera
tambin disear un sitio web de corte informativo para orientar al
pblico en general de los beneficios de los TBE.

Un desarrollo alentador reciente ha sido la inauguracin de
clnicas basada en la evidencia. Por un lado se fund el Centro para
el Estudio y Tratamiento del Miedo y la Ansiedad (CETMA) de
la UPR Recinto de Ciencias Mdicas y la Clnica Especializada de
Prcticas Psicolgicas Basadas en la Evidencia (CEPPBE, 2015) del
Instituto de Investigacin Psicolgica de la UPR-RP. Ambas clnicas
ofrecen TBE basados en manuales y utilizan medios de evaluacin
para determinar la mejora o deterioro del paciente. El desarrollo
de estos escenarios de prcticas con un fuerte componente de
evaluacin e investigacin es sumamente prometedor para el
campo. Esperamos que en un futuro cercano dichos centros
publiquen estudios de caso como estudios grupales e informen
sobre la efectividad de TBE y de las PPBE. Dichos centros son
fundamentales para generar una evidencia basada en la prctica
psicolgica en Puerto Rico.

Toda investigacin cuenta con una serie de limitaciones y
sta no est exenta. Una limitacin fue que no pudimos revisar
todos los documentos no publicados en distintas universidades
del pas. Esto presenta un sesgo de publicacin muy comn en las
101
revisiones sistemticas y los meta-anlisis. En nuestro caso, no

contamos con una base de datos de todas las tesis y disertaciones
de los programas y escuelas de psicologa en el Pas. Un nuevo
proyecto pudiera ser construir dicha base de datos mediante la
colaboracin entre las universidades en Puerto Rico. Dicha base de
datos sera un excelente recurso para la academia, la investigacin y
la profesin. Siempre hay un sesgo de publicacin. Con dicha base
se pudiera incluir lo publicado y lo no publicado en torno a los TBE.

Otra limitacin se basa en que durante esta revisin
sistemtica solo consideramos criterios de TBE (Chambless
& Hollon, 1998) y no los sugeridos por la APA de prcticas
psicolgicas basadas en la evidencia (American Psychological
Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,
2006). Estos criterios tripartita incorporaran: 1) la mejor
evidencia disponible (ensayos clnicos, estudios de caso, estudios
etnogrficos, correlaciones, entre otros); 2) al peritaje clnico;
y 3) la consideracin de las preferencias, creencias, la visin de
mundo, la cultura, y el contexto del paciente. En Puerto Rico, le
aadimos un cuarto criterio que es la consideracin de la tica
(Bernal & Rodrguez, 2012). Sin embargo, al realizar una bsqueda
bibliogrfica sobre estos temas, no encontramos suficiente
informacin realizada en Puerto Rico para poder elaborar estos
criterios que entendemos son ms flexibles. Por consiguiente, dicha
evaluacin tendr que esperar hasta tanto y en cuanto se generen
ms estudios en Puerto Rico.
Conclusin

Sobre el estado de la ciencia en los TBE es meritorio sealar
que se han realizado 16 ensayos clnicos y diez estudios de casos
con medidas de cambio. La TCC se establece como un Tratamiento
Probablemente Eficaz para la depresin juvenil y para la depresin
en adultos. Hay ocho terapias designadas como Tratamientos
Probablemente Eficaz para varias condiciones (TIP para la
depresin; la TCC para la depresin y diabetes; la intervencin
de destrezas de la conducta informacin y motivacin para el
diabetes e informacin y motivacin; la Terapia de Interaccin
Padre e Hijos/as para los problemas de la conducta y el TDAH; la
consejera y manejo de caso pare el VIH; la terapia de exposicin
102
prolongada para el PTSD; el modelo de intervencin de dos facetas

para el abuso de drogas y el programa de asistencia y transicin
para el derrame cerebral. Es preocupante que no encontramos
una sola psicoterapia de las que se ensean en casi todos los
programas de psicologa en Puerto Rico (psicoanaltica, humanista,
existencialista, sistmica, entre otras) y que dichas psicoterapias se
promueven como indicadas cuando no hay evidencia alguna de su
efectividad en nuestro contexto.

Es fundamental que desarrollemos la base cientfica
necesaria con respecto a qu tratamientos son efectivos ya que
nos permitira dar cuenta para quienes y con qu condiciones
estas modalidades de terapia seran de mayor beneficio dentro
de nuestro contexto cultural. El evaluar tratamientos en nuestro
entorno social y cultural por un lado aporta al conocimiento y por
el otro es una contribucin a la construccin de una psicoterapia
nuestra movindonos ms a una psicologa autctona. Como
sealamos anteriormente en Puerto Rico se lanzan los primeros
reclamos de cmo los modelos importados no encajan con la
cultura puertorriquea (Albizu-Miranda y Matlin, 1967) y
luego se hace un llamado a construir una psicoterapia para la
persona puertorriquea (Rivera Ramos, 1984). Se desprende de
nuestra revisin que hay mucho que hacer para adelantar una
psicoterapia en Puerto Rico basado en la ciencia y no en la pseudociencia. Para adelantar la agenda de TBE proponemos: 1. Contar
con informacin que los tratamientos en la prctica no causan
dao alguno; 2. Realizar ensayos clnicos, ensayos abiertos de
equivalencia, estudios de caso que permita evaluar los tratamientos
para mejorar los mismos; 3. Desarrollar una archivo digital sobre
los TBE para informar a proveedores en el campo de estos recursos;
4. Promover adiestramientos especializados sobre TBE mediante
programas de educacin y desarrollar programas de certificaciones
en TBE especficos. De esta manera, contribuiramos a elevar el
adiestramiento de proveedores de servicios en la comunidad; 5.
La construccin de una base de datos digital para catalogar las
disertaciones y tesis de las todas las Universidades en Puerto Rico y
as facilitar la documentacin para futuros estudios; 6. Desarrollar
103
un sitio web para orientar al pblico y posibles clientes sobre los

beneficios de los TBE; y 7) Fortalecer clnicas de adiestramientos
y centros docentes y de investigacin en las universidades para
ofrecer TBE que sean evaluadas rigurosamente.
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Weersing, V. R., & Hamilton, J. (2005). Benchmarking the
effectiveness of psychotherapy: Program evaluation as
a component of evidence-based practice. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
44(10), 1058-1062.
114
Notas de los y las

Autores
Guillermo Bernal, Catedrtico y Director, Instituto de Investigacin

Psicolgica IPsi; Cristina Adames, Estudiante Graduada
Departamento de Psicologa e IPsi; Maily Almonte, Estudiante de
Bachillerato, Departamento de Biologa e IPsi, Universidad de Puerto
Rico, Rio Piedras (Biologa) Instituto de Investigacin Psicolgica.
Agradecemos a las y los integrantes del proyecto de Meta-ana?lisis
sobre la Efectividad de Tratamientos en Hispanos (METAH) por su
apoyo y colaboracin en este trabajo. Muy en especial resaltamos el
respaldo de Nadyra Yusif, Cynthia Prez, Kelvin Marianni, Jeralys
Morales y Jos Delgado. Este proyecto se realiz gracias a los Fondos
Institucionales para la Investigacin FIPI otorgados por el Decanato
de Estudios Graduados e Investigacin de la Universidad de Puerto
Rico, Recinto de Ro Piedras.Correspondencia sobre este artculo
debe de ser dirigidos a Guillermo Bernal, Instituto de Investigacin
Psicolgica, Universidad de Puerto Rico, Recinto de Rio Piedras,
55 Avenida Universidad, Oficina 304, San Juan, PR 00924. Correo
electrnico: gbernal@ipsi.uprrp.edu
En el 2010 se publica el volumen extraordinario de HOMINES, revista
de la Universidad Interamericana de Puerto Rico. Dicho volumen
titulado el Quehacer psicolgico de Puerto Rico. El mismo es una
re-publicacin en forma electrnica de las "Memorias del primer
congreso puertorriqueo de psicologa y salud mental celebrado
del 20-24 de Marzo del 1984. El mismo es un documento histrico
de gran valor para la psicologa en Puerto Rico. Este se encuentra
disponible en este enlace: http://revistahomines.com/articulos/
quehacer_psico_PR.pdf#page=46
115
2015. Vol. 30 Nm. 1, 116-123

Reacciones al artculo: El estado de la Ciencia de la Psicoterapia

en Puerto Rico: Una Copa Media Llena o Media Vaca?
Relevancia de los Tratamientos Basados en Evidencia en la
Prctica Clnica Cotidiana
Coralee Prez-Pedrogo, Ph.D.

Universidad Carlos Albizu, Recinto de San Juan

Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Mdicas
Sugeily Rivera Suazo, MSW

Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Mdicas
Resumen
Palabras claves:
Tratamientos basados
en evidencia (TBE),
trastornos de uso de
sustancias, estigma,
VIH/SIDA
Abstract
Asumir una posicin crtica y cientfica es fundamental y es parte

de nuestra responsabilidad tica, moral y legal como proveedores
de servicios de salud mental comprometidos con el bienestar de
la poblacin a la cual atendemos. Se resalta la importancia de
evaluar el grado de deterioro o dao potencial de las distintas
modalidades de psicoterapia que se ofrecen actualmente en
diversos sectores para atender a las personas que viven con VIH/
SIDA y con trastornos de uso de sustancias. El propsito principal
de esta resea es promover en los lectores un anlisis crtico y
reflexivo acerca de cmo an se conceptualiza la persona que
vive con VIH/SIDA y con trastornos de uso de sustancias desde
una perspectiva moralista y no basada en la evidencia cientfica.
Tambin se presenta la falta de una poltica pblica entre los entes
que subvencionan los servicios de tratamiento en Puerto Rico
(Gobierno de Puerto Rico y fundaciones privadas) para promover
la adopcin de los tratamientos basados en evidencia (TBE) en los
servicios que stos apoyan o le ofrecen a la ciudadana. Por ltimo,
se enfatiza en la adopcin de los TBE para as poder maximizar los
recursos disponibles y obtener resultados efectivos y sostenibles a
travs del tiempo.
Assuming a critical and scientific position is essential and it is
part of our ethical, moral and legal responsibility as mental health
service providers committed to the welfare of the population which
we serve. It highlights the importance of assessing the degree of
116
Prez Pedrogo & Rivera Suazo
Keywords:
evidence based treatments
(EBT), substance use
disorders, stigma
deterioration or potential damage of the different psychotherapy

modalities that are currently offered in various sectors providing
care to people living with HIV/AIDS and substance use disorders.
The main purpose of this review is to promote in the readers a
critical and thoughtful analysis about how the person that lives
with HIV/AIDS and substance use disorders are conceptualized
from a moralistic perspective and not based on scientific evidence.
Also presented, is the lack of a public policy within the funding
entities of treatment services in Puerto Rico (Government of
Puerto Rico and private foundations) to promote the adoption of
the evidence based treatments (EBT) in the services they support or
offer to their citizens. Finally, emphasis is made on the adoption of
the EBT so as to be able to maximize the resources available and to
obtain effective and sustainable results over time.

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
alrededor de 400 millones de personas a nivel mundial padecen
de algn trastorno mental o neurolgico, o algn problema
psicosocial relacionado con el consumo de alcohol o consumo de
drogas (World Health Organization, 2001). Pese a la existencia
de modalidades teraputicas efectivas, la brecha para acceso a
servicios contina existiendo dado que la mayora de las personas
que sufren alguna condicin mental no reciben un tratamiento
adecuado (World Health Organization, 2014).

Asumir una posicin crtica y cientfica es fundamental
y es parte de nuestra responsabilidad tica, moral y legal como
proveedores de servicios de salud mental comprometidos con el
bienestar de la poblacin a la cual atendemos. Como profesionales
de la conducta humana, tenemos la responsabilidad de utilizar
adecuadamente tratamientos actualizados y que cuenten con
los hallazgos de investigaciones rigurosas para as optimizar
los servicios que se ofrecen y no incurrir en intervenciones que
pudieran provocar dao. De ah la relevancia de prestar atencin
a los Tratamientos Basados en Evidencia (TBE), un movimiento
117
Reflexiones sobe el artculo de Bernal y Colaboradores
en el campo de la psicologa clnica para denominar modalidades

de tratamientos que son efectivas para determinadas condiciones
"Porque todo es disfrasao' clnicas. Si bien estas servidoras, estn mayormente inclinadas
a nivel de tratamiento, hacia las Prcticas Psicolgicas Basadas en Evidencia (PPBE), las
entiende" cuales se definen como la integracin de las mejores prcticas
reconocidas por las investigaciones, el conocimiento de los
(Hombre 5, GD-II)
expertos y la cultura, los valores, opiniones y caractersticas de
los participantes (Institute of Medicine, 2001; Sackett & Haynes,
1995); ciertamente como mencionan los autores Bernal, Adames y
Almonte, la informacin obtenida para elaborar los criterios de las
PPBE no es de fcil acceso en estos momentos en Puerto Rico.

Esperamos que dicha evaluacin pueda realizarse una vez
contemos con una cantidad mayor de estudios para diversas
condiciones emocionales.

Varios puntos a nuestro entender merecen le prestemos
particular atencin. Primeramente, los autores se cuestionan: cmo
sabemos que no causamos dao si la mayora de los tratamientos
psicolgicos que se ofrecen a la poblacin en Puerto Rico no han
pasado por una evaluacin de su efectividad y mucho menos por una
evaluacin de dao? Resulta necesario, como mencionan los autores,
evaluar el grado de deterioro o dao potencial de las distintas
modalidades de psicoterapia que se ofrecen en el pas. Tal es el caso
de las diversas modalidades de tratamiento que actualmente
se implementan en diversos sectores para atender a las personas
que viven con VIH/SIDA y con trastornos de uso de sustancias y
que pudieran estar provocando daos. Hemos observado como
histricamente, los servicios para trastornos de uso de sustancias se
han desarrollado dentro de un modelo en el que se considera este
trastorno como una condicin aguda. En consecuencia, partiendo
de un paradigma en el que la persona con esta condicin de
salud debe ser atendida por periodos de tiempo limitados y que
los sntomas sern controlados despus de cumplir con ciertos
tratamientos. Con todo, la evidencia seala que ms de la mitad
de las personas que inician un tratamiento para el trastorno de
uso de sustancias requieren de mltiples episodios de tratamiento
a travs de los aos para alcanzar y sostener una recuperacin.
118
El progreso est entonces ms bien constituido por ciclos de

recuperacin, recurrencias y repeticin de tratamiento (Dennis &
Scott, 2007). Este abordaje del trastorno como una condicin aguda,
ha llevado a suponer que las personas pueden ser curadas y llevar
vidas totalmente abstemias al haber recibido un solo episodio de
tratamiento. Este abordaje persiste aunque ambas condiciones de
salud han sido ampliamente documentadas como crnicas (Dennis
& Scott, 2007; National Institute on Drug Abuse, 2014) y an, con
toda la informacin disponible, las personas con dichas condiciones
son percibidas y peor an, tratadas por proveedores en el rea de
la salud fsica y mental como personas que se buscaron padecer
tales condiciones, manipuladoras, mentirosas, con pobre carcter,
entre otros atributos desacreditantes y adjetivos peyorativos.

As lo presentan diversos estudios recientemente realizados.
Por ejemplo, en un estudio cualitativo realizado entre diecisis
personas con experiencias en diversos tipos de tratamientos previos
contra la adiccin a drogas ilcitas (Rivera-Suazo, Albizu, Santiago,
& Prez-Pedrogo, 2015), se identificaron prcticas dentro de los
programas de tratamiento que no solo representan un obstculo
para entrada y retencin, sino que tambin se alejan de los
estndares de cuidado digno. Un 40.35% de las expresiones sobre
molestias con el tratamiento co-ocurrieron con los programas
basados en abstinencia y/o con base de fe. Experiencias sin valor
teraputico alguno a las que los participantes del estudio identifican
como las llamadas ayudas para tus fallas, fueron descritas. El
estudio identific que el concepto ayuda estaba relacionado a
otras nociones como son el castigo, disciplinas y fallas, conceptos
que fueron todos utilizados de forma intercambiable entre los
participantes del estudio cuando describan sus experiencias en
tratamientos previos contra la adiccin a drogas ilcitas. Algunas
de las experiencias descritas incluyen las deprivaciones de sueo, la
humillacin pblica de los participantes al incurrir en conductas
que el programa identifica como errneas desde una perspectiva
moralista y no de salud, el uso de la confrontacin, entre otras
historias que a nuestro parecer, no deben ser experimentadas por
ningn ser humano, bajo ningn concepto.
119

Otra investigacin cualitativa con 10 participantes
recientemente report hallazgos similares. En este reporte (UpeguiHernndez & Torruella, 2015), se describen toda una serie de
prcticas e intervenciones que tampoco responden al bienestar de
aqullos que buscan servicios para tratar la adiccin a drogas, una
condicin crnica de salud. A modo de ejemplo, los participantes
en ambos estudios describen sus experiencias con las llamadas
terapias de confrontacin.

La literatura cientfica ha resaltado previamente no solo que
este abordaje no es efectivo para el tratamiento de las adicciones,
sino que tambin puede generar efectos adversos sobre el
" Si t te portas mal
tratamiento y potencialmente causar dao a los clientes sobre todo
pues ellas te hablan mal.
si pertenecen a grupos vulnerables (Miller, Benefield, & Tonigan,
Sae' que si t eres una
1993; White & Miller, 2007). An as, las personas entrevistadas
cerda, tu eres una puerca,
en ambos estudios reseados, describen experiencias con este tipo
que si t eres una puta,
de intervencin. Se desprende por ende la relevancia de estudios
que si viniste de la calle"
realizados como el de Varas, Serrano Garca y Toro Alfonso (2004)
(EII-M) y los descritos previamente (Rivera-Suazo, Albizu, Santiago, &
Prez-Pedrogo, 2015; Upegui-Hernndez & Torruella, 2015), los
cuales resaltan el tema del estigma y su impacto sobre la provisin
de servicios incluyendo, la retencin y adherencia a tratamiento.

Un segundo punto que sera bueno atender y que en el
manuscrito no identificamos, es que actualmente no existe una
poltica pblica entre los entes que subvencionan los servicios
de tratamiento en Puerto Rico (Gobierno de Puerto Rico y
fundaciones privadas) para promover la adopcin de los TBE en los
servicios que stos apoyan o le ofrecen a la ciudadana. Ms an,
hemos observado cmo las polticas pblicas vinculadas a temas
de salud en Puerto Rico, no han favorecido la integracin de los
TBE dentro de todos los sectores de servicios para la salud de sus
ciudadanos. Un ejemplo de este rezago en la integracin de TBE, ha
sido el sector de servicios dirigidos a la prevencin y el tratamiento
de las adicciones.

En el tema de la salud mental, la poltica pblica de Puerto
Rico toma forma a travs de las disposiciones descritas en ley
nmero 408 del 2 de octubre del 2000 (Ley de Salud Mental de
120
Puerto Rico de 2000, 2000). Si bien la ley supone llegar a nuestra

sociedad civil con la intencin de guiar y regular prcticas que
velen por el bienestar de los ciudadanos, parece quedar corta en
su intento o al menos, no ha sido la herramienta que el sector de
servicios para las adicciones necesitaba para facilitar la adopcin de
modelos y tratamientos basados en evidencia. En el artculo 13.02 de
la ley 408, titulado Inaplicabilidad de Disposiciones de esta Ley a
Organizaciones de Base Comunitaria claramente se establece que:

Las organizaciones de base comunitaria, segn dicho
trmino aparece definido en esta Ley y las labores de consejera
espiritual-pastoral y trabajo social, no estarn sujetas a los
preceptos de la misma que estuvieren en contraposicin a la
doctrina, filosofa, modelo de tratamiento comunitario y la gestin
cotidiana de dichas organizaciones. Disponindose que dichas
organizaciones continuarn brindando sus servicios comunitarios,
segn su prctica histrica, tradicional y ordinaria, y siempre
sujetas a los preceptos de la Constitucin y Leyes del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico.

Con esta disposicin, la poltica pblica vinculada al tema
de la salud mental en Puerto Rico no solo ha fallado en su deber de
apoyar la integracin de modelos y TBE en el sector de servicios
para la prevencin y el tratamiento de las adicciones, sino que
a su vez, ha incumplido en la responsabilidad de generar una
estructura capaz de regular prcticas que se alejan de los modelos
centrados en el paciente y que en algunos casos, rayan en la
violacin de derechos. Si bien es importante no generalizar, pues es
conocimiento de las autoras que cada vez ms se observan agencias
de base comunitaria as como agencias estatales verdaderamente
interesadas y comprometidas en adoptar e implementar los
modelos basados en evidencia a pesar de la limitacin de recursos
fiscales para su implementacin y sustentabilidad, an se percibe
en otros sectores escepticismo y la tendencia de continuar con
intervenciones y acercamientos basados mayormente en tradicin,
convencin, creencia, o evidencia anecdtica.

Lo que intentamos con la adopcin de los TBE es contar con
un cmulo amplio de evidencia cientfica para as poder maximizar
121
los recursos disponibles y obtener resultados efectivos y sostenibles

a travs del tiempo. Coincidimos con los autores en la relevancia
de desarrollar la base cientfica necesaria con respecto a qu
tratamientos son efectivos debido a que permitir identificar para
quines y con qu condiciones estas modalidades de terapia sern
de mayor beneficio dentro de nuestro contexto cultural. Esto es
fundamental pues como mencionamos anteriormente, la mayora
de las personas no reciben tratamientos adecuados para sus
condiciones de salud mental. Ciertamente, este esfuerzo redundar
en el desarrollo de una prctica de la psicoterapia informada por su
entorno socio-histrico y cultural. Adems, estaremos cumpliendo
nuestro deber tico de velar por el bienestar de las personas a las
cuales les ofrecemos servicios. Es momento de dejar a un lado la
evidencia anecdtica y movernos a la evidencia cientfica.
Referencias
Dennis, M., &Scott, C.K. (2007). Managing addiction

as a chronic condition. Addiction Science
& Clinical Practice, 4(1), 45-55. Retrieved
from http://www.pubmedcentral.nih.gov/
airtid=2797101&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A
new health system for the 21st century. Washington, DC:
National Academy Press.
Ley de Salud Mental de Puerto Rico, Ley Nm. 408 del 2 de
octubre de 2000, Proyecto de la Cmara 3275.
Miller, W. R., Benefield, R. G., & Tonigan, J. S. (1993).
Enhancing motivation for change in problem drinking:
A controlled comparison of two therapist styles. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 61(3), 455-461.
National Institute on Drug Abuse. (2014). The National
Institute on Drug Abuse Media Guide. NIDA, U.S.
Department of Health and Human Services National
Institutes of Health.
122
Rivera-Suazo, S., Albizu, C. E., Santiago, S., & Perez, C.

(2015). Stigmatizing experiences while in drug
abuse treatment: A qualitative exploration of clients
perceptions. Drug & Alcohol Dependence, 146, e81.
Doi:10.1016/j.drugalcdep.2014.09.590
Sackett, D. L. & Haynes, R. B. (1995). Evidence-based
medicine. Philadelphia, PA: American College of
Physicians.
Upegui-Hernndez, D., & Torruella, R. A. (2015).
Humillacin y abusos en centros de tratamiento para
uso de drogas en Puerto Rico. Puerto Rico: Intercambios
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White, W. L., & Miller, W. R. (2007). The use of confrontation
in addiction treatment: History, science and time for
change. Counselor, 8(4), 12-30.
World Health Organization (WHO). (2014). 2014 Mental
Health Atlas. Doi:10.1037/e360882004-001.
123
2015. Vol. 30 Nm. 1, 124-133

Reflexiones Sobre el Artculo El estado de la ciencia de

la psicoterapia en Puerto Rico: Una copa media llena o
media vaca?
Edgardo Morales Arandes, Ed.D.
Resumen
Palabras claves:
Terapia basada en la
evidencia, evidencia
basada en la prctica,
pluralismo metodolgico
Abstract
Keywords:
evidence based practice,
practice based evidence,
methodological pluralism
En este escrito reflexiono sobre el artculo El estado de la ciencia

de la psicoterapia en Puerto Rico: Una copa media llena o media
vaca? Sealo que el mismo se fundamenta en el discurso de
las Terapias Basada en la Evidencia (TBE) y enmarc su anlisis,
conclusiones y sugerencias dentro de esta propuesta. Hago un
resumen de varias de las crticas que se le han hecho dentro de la
psicologa, a la propuesta de las TBE. Cuestiono particularmente,
la retrica que acompaa el uso de los ensayos clnicos, sealo
sus limitaciones, cuestiono sus pretensiones hegemnicas y su
aplicabilidad en la psicoterapia. Como acercamiento alterno
para evaluar la efectividad de la psicoterapia, sugiero pensar al
psicoterapeuta y su cliente como investigadores y co-evaluadores
y propongo asumir un pluralismo metodolgico que fomente el
uso de mltiples opciones metodolgicas para evaluar y generar
evidencia desde los contextos en que esta se practica en Puerto Rico.
This is a reflection on the article The state of the science
of psychotherapy in Puerto Rico: A cup half empty or half
filled? I point out that this article is based on the discourse
of Evidence Based Therapies (EBT). I contextualize its
analysis, conclusions and suggestions within the scope of its
discourse. I summarize several of the criticisms that have
been made of EBTs within our discipline. I particularly
question the rhetoric that accompanies the use of clinical
trials, point out its limitations, hegemonic pretentions and
applicability to psychotherapeutic practice. As an alternative
approach for evaluating the effectiveness of psychotherapy, I
suggest that psychotherapist and client be thought of as coresearchers and co-evaluators and propose a methodological
pluralism as a research stance that promotes the use of multiple
124
Morales Arandes
methodological options to evaluate and generate evidence that

emerges from the contexts in which therapy is practiced in
Puerto Rico.

El artculo El estado de la ciencia de la psicoterapia en
Puerto Rico: Una copa media llena o media vaca?, se inserta
en un debate que comenz hace ms de veinte aos con lo que
se denominaron entonces las Terapias Empricamente Validadas,
y denominadas hoy como las Terapias Basadas en la Evidencia
(TBE). Este se sita en uno de los polos de este debate, en el cual se
vincula la nocin de ciencia en la psicologa con el uso del mtodo
experimental. Al describir el estado de la ciencia de la psicoterapia
en Puerto Rico, se refiere a una revisin de los resultados de
los ensayos clnicos realizados en la isla. Al evaluar el uso de
otros modelos de psicoterapia concluye que no existe evidencia
alguna de que stas son efectivas ya que no han sido evaluadas
por los principios de las TBE y al hacer recomendaciones para
investigaciones futuras, las hace fundamentndose en el modelo de
las TBE.

Espero que mi reflexin sobre este artculo produzca un
intercambio frtil de ideas. Debido a los requisitos del editor,
necesitar sintetizar y limitar el nmero de mis argumentos y
observaciones. Espero que esta conversacin se pueda convertir en
un verdadero dilogo que pueda profundizarse y ampliarse e incluir
voces adicionales y trasladarlo a otros foros y otras publicaciones.
Contribuciones y
reas de convergencia

Este artculo es un paso de avance para aquellos
investigadores que creen y estn interesados en promover
el discurso y la metodologa de las TBE en Puerto Rico,
particularmente por el nmero limitado de ensayos clnicos
realizados y porque, como bien sealan los autores, en ninguna
de las investigaciones realizadas, se cumplen con las condiciones
de un Tratamiento Bien Establecido. Esto, debe ser materia de
preocupacin para los promotores de las TBE y debe convocarlos
a tomar acciones concertadas para expandir su caudal de
125
investigaciones. Comparto adems, su convocatoria de que se

hagan y se divulguen estudios que den cuenta de la utilidad de la
psicoterapia, que en sus diversas formas se prctica en Puerto Rico
y que nos aseguremos que estos acercamientos sean culturalmente
sensibles y no cause daos adicionales a nuestros consultantes.
Transfondo y Crticas
a las TBE

La propuesta de las TBE representa un choque paradigmtico
que forma parte de lo que Norcross, Beutler y Levant (2006),
describieron como una de las guerras culturales dentro de la
psicologa. Las TBE son producto de un proceso histrico que,
como movimiento social concertado en la psicologa, tuvo sus
orgenes en la dcada de los noventa cuando la divisin 12 de
la American Psychological Asociation (APA), preocupados por
la hegemona de la biologizacin de la psiquiatra, form un
comit para educar a los psiclogos clnicos, las aseguradoras
y al pblico sobre las psicoterapias efectivas. (Task Force on
Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993).
Las recomendaciones de este Comit y otros que lo sucedieron
(Chambless, D., Sanderson, W. C et al. 1996, Chambless, D.,
Baker, M., et al. 1998) causaron revuelo y oposicin vigorosa en
el interior de mltiples divisiones de la APA, ya que vean en ella
un intento por imponer una visin particular de la psicologa y
de homogeneizar y estandarizar la prctica de la psicoterapia y la
investigacin (Elkins, 2007).

Este choque paradigmtico nos convida a reflexionar sobre
las consecuencias de adoptar en las ciencias humanas, los supuestos
ontolgicos, epistemolgicos y metodolgicos que caracterizan las
ciencias naturales. Sobre esto Giorgi (2000) y Gergen (2001) han
sugerido modos alternos de pensar sobre la ciencia en la Psicologa.
La idea de que existe una sola forma de concebir la ciencia es
parte de un paradigma que no es compartido por todos los
investigadores. Por ejemplo, McNamee y Hosking, (2012) sealan
que The human sciences, depending on which community you
look at, are no longer characterized by one generally agreed-on
paradigm but by a variety that exist simultaneously. (p 22)
126
Morales Arandes

Por otro lado, el uso del mtodo experimental en el campo
de la psicologa tambin, ha sido cuestionado ampliamente (Ibaez,
1992; Gergen 1978). En las TBE, la experimentacin se manifiesta
a travs de los Ensayos Clnicos (EC), prctica requerida por este
modelo. La utilidad y la validez de los EC ha sido criticada por
distintos investigadores. Por ejemplo, los ensayos clnicos en la
medicina se aseguran que quienes dispensan el tratamiento, al
igual que quienes lo reciben, desconocen si pertenecen al grupo
de control o al grupo experimental. Esto no es el caso con las
TBE, ya que el terapeuta que utiliza el manual sabe lo que est
haciendo (Wampold, Imel, & Miller, 2009). Por esto y por otros
factores relacionados al diseo, se ha cuestionado el impacto que
tiene el sesgo del investigador, la lealtad al modelo teraputico, y
la comparacin injusta sobre la validez de los resultados de los EC
(Duncan, B. & Reese, 2013).

Adems de estos sealamientos, tambin, se ha criticado
la dependencia de las TBE del modelo mdico y el uso de
categoras diagnsticas provenientes del DSM, por sus bajos
ndices de confiabilidad,su falta de validez y porque stas no estn
correlacionadas con los resultados de la terapia (Cooper, 2014;
Duncan, & Reese, 2013).

Tambin, se ha cuestionado el uso de manuales, otro requisito
de las TBE, por su impacto sobre la calidad de la relacin teraputica,
porque ignora las caractersticas relacionales de la psicoterapia y
porque delimita la investigacin a solo aquellas psicoterapias que
pueden ser manualizadas (Bohner, 2006; Elkins 2007).

Los proponentes del llamado modelo contextual tambin,
han cuestionado la idea en las TBE, de que el modelo de
psicoterapia o la tcnica es la variable que determina los resultados
que se obtienen en la psicoterapia. Estos sostienen que no existe
evidencia de que esto sea el caso. Argumentan que existe una
robusta evidencia emprica de que factores comunes a la mayora de
los modelos psicoteraputicos (asociados al cliente, al terapeuta y a
la relacin entre los dos), son los que tienen una mayor capacidad
predictiva de los resultados de la psicoterapia (Wampold, & Imel,
2015: Wampold, Imel, Miller, 2009).
127

Me ubico entre aquellos que sostienen que existen razones
de peso para cuestionar el discurso, la retrica y la prctica de las
TBE. Pienso que su propuesta est entrampada en una confusin
semntica que se origina en el momento en que se acept el modelo
mdico como marco de referencia para pensar, hablar e investigar
sobre el quehacer psicolgico (Albee, 2000). Esto es lo que permite
que a finales del siglo XX y a comienzos del siglo XXI pensemos
en la psicoterapia como un tipo de pldora, cuya efectividad puede
ser validada de la misma forma que se validan los efectos de un
componente qumico.

El asumir el ensayo clnico como el estndar
dorado en la produccin de evidencia en la psicoterapia, es una
interpretacin acomodaticia de lo que implica la experimentacin
regulatoria. Un experimento clnico no valida una medicina, valida
un compuesto qumico. Por lo tanto, lo que suelen validar los
EC no es una psicoterapia sino un manual, que puede o no estar
fundamentado en una modalidad psicoteraputica particular.
Utilizar un manual, implica comportarse con la misma disciplina
que utilizan los equipos de manufactura al producir frmacos,
cuando se aseguran que el proceso de produccin, al igual que
los componentes qumicos que utilizan y mezclan, tienen las
mismas caractersticas que los utilizados en los ensayos clnicos
que fueron aprobados por el Food and Drug Administration
(FDA). Alterar procedimientos, o aadir, modificar o sustraer
algunos de los componentes qumicos es una violacin regulatoria,
sujeta a sanciones. Es decir, en ese juego, no hay un espacio para
la desviacin. Asumir la prctica manualizada requiere entonces,
adherirse fielmente a lo que un manual establece, lo que incluye
seguir los procedimientos utilizados (que pueden ser largos y
extensos) para diagnosticar las condiciones para las cuales un
tratamiento es el adecuado. Implica adems, que su validez puede
ser cuestionada, si ste no contiene las instrucciones necesarias
para asegurar la rplica del procedimiento utilizado en el estudio
clnico, o si este no provee una respuesta apropiada y validada ante
imprevistos que ocurran en la psicoterapia.
128
Morales Arandes

El carcter relacional de la psicoterapia, la variedad y
complejidad de situaciones que enfrentamos como psicoterapeutas,
hace difcil este tipo de aplicacin de instrucciones y manuales. Es
por esto en parte, que los estudios de las TBE han sido criticados
por su falta de validez externa (Tilsen & McNamee, 2014) y puede
ser un factor que ha dificultado la diseminacin de las TBE a travs
de la prctica profesional (Wampold, Imel, Miller, 2009).

Por estas y otras razones, el discurso de las TBE deja fuera
una parte significativa de nuestra profesin y exhibe lo que Bohner
(2006) calific como tendencias hegemnicas, en donde se pretende
imponer una concepcin particular de la psicoterapia y lo que
debe ser considerada como evidencia. Esta postura excluye entre
otros, a aquellos terapeutas que no estn atados a un modelo
psicoteraputico particular, cuya prctica no est gobernada por la
metfora mdica, cuestionan la utilidad del DSM y consideran a la
psicoterapia como una conversacin y un proceso dialgico que no
est sujeto a la manualizacin (Morales, 2010; Elkins, 2007).
Conclusiones Finales

Ms que un trabajo sobre el estado de la ciencia de la
psicoterapia en Puerto Rico, este es un escrito sobre el estado de
la investigacin de las TBE en la isla. La afirmacin que aparece
en el ttulo del artculo puede tener sentido desde la perspectiva
ideolgica de las TBE y como el tipo de ejercicio retrico que es
prctica comn en el contexto de un debate en las ciencias sociales.
Sin embargo, he argumentado que existen otras maneras de
pensar sobre las ciencias humanas. Existen paradigmas alternos
que amplan las alternativas metodolgicas para evidenciar la
efectividad de la psicoterapia que se practica en Puerto Rico.

En cuanto a la investigacin, me identifico con las posturas
que proponen Gergen y Gergen (2011) sobre el pluralismo radical.
Esta postura asume que no existen fundamentos para asumir
que una tradicin de investigacin es superior a otra. Resalta
adems, la importancia de reconocer los supuestos epistemolgicos,
ontolgicos y metodolgicos que subyacen nuestros modelos de
investigacin y formas de hacer psicoterapia y considerar como
estos orientan nuestra prctica y construyen y le dan sentido a las
129
realidades que percibimos e investigamos. Desde esta postura, se

asume que los diferentes mtodos de investigacin (incluyendo
la experimentacin) pueden servir como opciones discursivas
y recursos para investigadores y psicoterapeutas (McNamee, &
Hosking, 2012).

Confieso que tengo preferencia por opciones metodolgicas
que resaltan el valor de la colaboracin, la inclusin, y la
construccin conjunta del sentido. Prefiero las de ndole cualitativo
que pueden dar cuenta del carcter nico e irrepetible de la
relacin teraputica, y de la complejidad de la experiencia humana.
Creo importante evaluar los resultados de la gestin profesional,
pero invitando al investigador e investigado, consultante y
psicoterapeuta, a participar juntos en dicha evaluacin (McNamee,
& Hosking, 2012). Me interesa que la evidencia sirva para
producir aprendizajes locales, que sean relevantes y aplicables
en el contexto de una situacin o relacin particular. Estos
conocimientos pueden servir como referentes para otras relaciones
y situaciones futuras, sin pretender operar como prescripciones
para tratar a ciertos tipos de personas o condiciones clnicas.

Otra opcin metodolgica que puede servir para
evaluar la prctica de la psicoterapia en Puerto Rico y generar
conocimiento que sea til para sus practicantes y las poblaciones
que sirven es el modelo de la Evidencia Basada en la Prctica
(Evidence Based Practice). Este acercamiento hace uso de
mltiples metodologas para investigar y recoger evidencia
sobre la psicoterapia desde los contextos reales en las que sta se
practica. Esto, para derivar conclusiones sobre los resultados de la
psicoterapia y los factores que estn relacionados con su efectividad
(Holmqvist, R., Philips, B. &. Barkham, M. 2015).

Considero que puede ser conveniente pensarse al
psiclogo o psicloga como un investigador y a la investigacin,
como una prctica cotidiana que se puede lograr mediante
proyectos formales de investigacin o como parte integral de
nuestro quehacer profesional diario (St. George, & Wulff, 2014).
Cada interaccin psicoteraputica puede verse como un proyecto
de investigacin al que se puede enfrentar con una postura
130
Morales Arandes
reflexiva para examinar supuestos, hacer observaciones, y evaluar

sus resultados.

Puede implicar adems, adoptar una postura que destaque el
carcter colaborativo de nuestra gestin y suponer que terapeutas
y consultantes poseen conocimientos y experiencias valiosas que
pueden aportar a nuestro entendimiento de lo que constituye y
lo que cuenta como evidencia y una terapia efectiva. Esta forma
de investigar tiene el potencial de generar aprendizajes tiles,
asentados en la experiencia y los resultados de la prctica, e
informados por la perspectiva de sus participantes (Tilsen &
McNamee, 2014).

Preparar las condiciones que faciliten esta postura de
evaluacin conjunta sobre los resultados de la psicoterapia, y
estimular los procesos de educacin que la promuevan debe
ser una tarea central de nuestros programas de formacin de
terapeutas y de educacin continua. Generar los espacios de dilogo
y divulgacin que promuevan el intercambio de conocimientos,
experiencias, y resultados (incluyendo los de los TBE), puede
formar parte de una agenda compatible con el propsito que
entiendo motiva este artculo: el desarrollo de la ciencia y el arte de
la psicoterapia en Puerto Rico.
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El Estado de la Ciencia de la Psicoterapia en Puerto Rico

Jos Pons Madera, Ph.D.

Ponce Health Sciences University
Resumen
Palabras claves:
psicoterapia, factores
curativos, revisin
sistmica, Cochrane,
cultura.
Abstract
Este trabajo revisa el artculo de Bernal y colaboradoras que

tiene como objetivo determinar cientficamente el estado de
la psicoterapia en Puerto Rico (PR). Para lograr su objetivo,
Bernal y colaboradoras evalan la eficacia de las intervenciones
psicolgicas reportadas en la literatura y que se utilizan en
el contexto cultural de PR para tratar diversas condiciones
psicolgicas y biopsicosociales. La evaluacin sobre el artculo
de Bernal y colaboradoras que aqu se reporta comienza con
una mirada panormica de las variables psicoteraputicas que se
estudiaron empricamente durante el siglo veinte. Se arguye que
esas investigaciones contribuyeron al desarrollo del fundamento
cientfico del campo de la psicoterapia. A su vez, se establece que
estas investigaciones fueron prototipo para las Intervenciones
Empricamente Validadas y para la elaboracin de los criterios
para las Prcticas Basadas en Evidencia. Se establece adems que
el nfasis de los estudios contemporneos sobre la psicoterapia
va dirigido a la evaluacin de la eficacia de las intervenciones. El
anlisis que aqu se reporta examina los mtodos que utilizaron
Bernal y colaboradoras para determinar la eficacia de las tcnicas
de psicoterapia en uso en PR. El principal es el mtodo de Revisin
Sistemtica Cochrane (Higgins & Green, 2011) utilizado para
evaluar artculos cuantitativos. Para evaluar los estudios de casos
Bernal y colaboradoras utilizaron los lineamientos del Task
Force on Empirically Supported Treatments Draft. Se concluye
que el artculo revisado aporta a la psicologa puertorriquea al
documentar cientficamente los niveles de eficacia de los modelos y
tcnicas psicoteraputicas que se utilizan.
This is a reflection on the article The state of the science
of psychotherapy in Puerto Rico: A cup half empty or half
filled? I point out that this article is based on the discourse
of Evidence Based Therapies (EBT). I contextualize its
134
Pons Madera
Keywords:
Psychotherapy, curative
factors, systematic review,
Cochrane, culture.
analysis, conclusions and suggestions within the scope of its

discourse. I summarize several of the criticisms that have
been made of EBTs within our discipline. I particularly
question the rhetoric that accompanies the use of clinical
trials, point out its limitations, hegemonic pretentions and
applicability to psychotherapeutic practice. As an alternative
approach for evaluating the effectiveness of psychotherapy, I
suggest that psychotherapist and client be thought of as coresearchers and co-evaluators and propose a methodological
pluralism as a research stance that promotes the use of multiple
methodological options to evaluate and generate evidence that
emerges from the contexts in which therapy is practiced in
Puerto Rico.

El artculo de Bernal y colaboradoras ilustra la utilizacin
del mtodo cientfico para evaluar la eficacia de las intervenciones
psicolgicas que se utilizan en el contexto cultural de PR para
atender necesidades apremiantes de salud tales como; depresin,
diabetes, problemas de agresin en adolescentes, ansiedad y
trastorno de estrs post traumtico, entre otros. Esta encomiable
obra eleva la ciencia y la profesin psicolgica puertorriquea al
hacer constar que muchas de las intervenciones psicoteraputicas
que utilizamos en PR alcanzan diversos criterios cientficos de
eficacia, al aplicarse a miembros de nuestra sociedad. El artculo
prueba que nuestro quehacer cientfico respecto a la psicoterapia,
progresa segn las exigencias de los tiempos y de las ciencias
clnicas.

Durante el pasado siglo el campo de la psicoterapia alcanz
altos niveles de desarrollo. Gran parte del esfuerzo investigativo
del Siglo XX que permiti dicho desarrollo se centr en las
variables asociadas al terapeuta, al paciente/cliente y al proceso.
Se evaluaron las destrezas del terapeuta que aparentaban ser
necesarias para lograr las metas teraputicas, que incluye, entre
otras, la empata, la capacidad para escuchar y entender al cliente y
135
el manejo de la relacin teraputica, (Orlinski & Ronnestad, 2000;

Rogers & Dymond, 1954; Bodin, 1948; Parloff, Waskow, Wolfe,
(1978). A la vez, se estudiaron las variables del cliente/paciente
y de la intervencin que facilitaban la mejora, especialmente la
relacin y transferencia (Rogers, Gendlin, Kiesler, Truax, 1967;
Horvath & Luborsky, 1993). Estos estudios pioneros intentaron
entender los factores especficos y no especficos que mediaban
el xito teraputico (Chatoor & Krupnick, 2001; Rogers, 1957,
Bodin, 1974). Los factores no especficos se refieren a dimensiones
que son compartidas por la mayora de las psicoterapias entre las
que Chatoor y Krupnick, (2001) incluyen la alianza teraputica,
la competencia del terapeuta y la adherencia a los protocolos
del tratamiento. Los factores especficos se refiere a las tcnicas
especficas y a las intervenciones inherentes a los modelos
particulares de psicoterapia (Sparks, Duncan & Miller, 2008;
Chatoor & Krupnick, 2001).

Otro grupo de variables que tambin recibi mucha
atencin durante gran parte del pasado siglo es el de factores
curativos. Son estos los que se activan mediante las intervenciones
psicoteraputicas entre los que se identifica la auto evaluacin,
la experiencia emocional correctiva con el/la terapeuta, la
universalidad de los sntomas y la adquisicin por parte
del paciente de algn marco de referencia para explicar sus
dificultades y para lograr derivar algn sentido positivo de la vida.
(Sparks, Duncan & Miller, 2008; Rogers, et al, 1967; Luborsky,
Barber, Beutler, 1993). Estas diversas lneas de investigacin nos
permitieron entender lo que es la psicoterapia, cmo funciona,
para quines es recomendable y qu acciones se deben tomar para
obtener xito.

Partiendo de esas investigaciones pioneras en el campo
de psicoterapia se gener un movimiento para identificar las
Intervenciones Empricamente Validadas (EVP por sus siglas en
ingls) en particular, y subsiguientemente, las Practicas Basadas
en la Evidencia (PBE) a un nivel ms general. Estos movimientos
generaron cambios en los criterios a utilizarse para determinar
la adecuacidad y la validez de las intervenciones. Desde estos
136
Pons Madera
acercamientos, se ha estudiado la eficacia de las intervenciones para

ciertas condiciones especficas que son aplicadas por profesionales
en circunstancias particulares, a personas con ciertos tipos de
condiciones. Por lo tanto, el nfasis de las investigaciones del
campo de la psicoterapia cambia durante las pasadas dcadas
hacia el estudio de variables asociadas a los resultados de las
intervenciones ms que hacia el estudio de variables de insumo o
de proceso. Este cambio paradigmtico ocurre dcadas despus
de que se efectuaran los estudios de las variables responsables del
cambio en las personas que reciben psicoterapia. Incluso, ocurre
varias dcadas despus que se populariza la sistematizacin (y hasta,
la manualizacin) de los modelos que aparentaban ser efectivos y
no dainos a consumidores.

Esta progresin dentro de nuestra profesin era y ha
sido indispensable para validar la psicoterapia, la que sin dudas
es una de las ms importantes actividades profesionales de
nuestra disciplina. La verificacin de cun seguros, eficientes,
efectivos y valiosos son nuestros modelos psicoteraputicos y de
la aplicacin de estos a diversas culturas, ha servido de apoyo
al prestigio logrado por nuestra disciplina. Las PBE permiten
a los/las profesionales de la Psicologa ofrecer intervenciones
fundamentadas en la verificacin cientfica aplicadas bajo criterios
especficos de calidad y excelencia.

Las profesiones de mayor prestigio e impacto en las
sociedades contemporneas utilizan marcos tericos con
validacin emprica y ejecutan sus funciones a base de la
verificacin continua de la efectividad de sus intervenciones;
ejemplo, medicina aloptica y osteoptica, ingeniera, odontologa,
aeronutica, entre otras. La psicologa ha logrado un prestigio
amplio en las sociedades industrializadas y esto tambin se debe
en gran medida a lo logrado con el apoyo del mtodo cientfico.
Por esto, el trabajo de Bernal y colegas constituye un importante
adelanto para nuestra profesin en PR.

El trabajo de Bernal y colegas tambin pone de manifiesto
la falta de estudios adicionales sobre el impacto a largo plazo de
las intervenciones psicoteraputicas en PR. La literatura norte
137
americana y europea documenta mltiples estudios donde se

examina a corto, intermedio y largo plazo diversas variables de
funcionamiento y/o de personalidad en personas evaluadas antes
de iniciar un proceso psicoteraputico especfico y posterior a la
intervencin. Este tipo de estudio longitudinal se presta tambin
para comparar los resultados de ms de un tipo de intervencin.
Un ejemplo de esto lo obtenemos del trabajo realizado por Lindfors,
Knekt, Virtala, Laaksonen, (2012) con el estudio de psicoterapia
de Helsinki. Mediante el estudio Helsinki se evalu la efectividad
de la Terapia focalizada en la solucin (Solution-focused therapy)
para producir cambios en auto concepto a largo plazo (tres aos) en
comparacin con las terapia psicodinmicas a corto y largo plazo.
Los resultados permiten apreciar el impacto positivo del nuevo
modelo en comparacin con el modelo psicodinmico.
Mtodo de Evaluacin

El mtodo principal seleccionado por Bernal y colegas para
identificar el estado de la ciencia de la psicoterapia en PR es el
de Revisin Sistemtica Cochrane (Higgins & Green, 2011). Se
utiliza adems la gua para evaluar estudios de casos que emana del
borrador del documento que genera el Task Force on Empirically
Supported Treatments Draft, Procedures for Literature Search,
Study Coding and Treatment Codification. El mtodo Cochrane
sirve de base para el anlisis de estudios de eficacia en las ciencias
de la salud, especialmente en las ciencias biomdicas. La Psicologa,
disciplina que se integra al campo de la ciencia de la salud
recientemente, puede beneficiarse ampliamente de esta metodologa
para el anlisis sistemtico de la efectividad de sus tratamientos.
Sin embargo, la metodologa de Cochrane no ha encontrado el
espacio que amerita en las ciencias psicolgicas en Puerto Rico
(PR). Por esto, el artculo de Bernal y colegas se convierte en un
modelo para las presentes y futuras generaciones de profesionales
de la psicologa puertorriquea interesada en evaluar el estado de
desarrollo de la profesin desde sus fundamentos cientficos.

Por qu examinar los estudios que evalan la eficacia de
los tratamientos? El uso de la metodologa cientfica para estudiar
eficacia requiere de mltiples controles para evitar posibles errores
o sesgos conceptuales, metodolgicos o interpretativos. Por lo tanto,
138
Pons Madera
para verificar la validez de uno o varios mtodos de intervencin

es indispensable descartar los posibles errores o sesgos que pueden
viciar o invalidar los resultados que se obtienen.

El mtodo Cochrane permite determinar si un tratamiento
es mejor que otro (s) para tratar una condicin en particular, o si
es potencialmente daino para quienes se le aplica. Los mtodos
de revisin sistemtica Cochrane se reconocen a nivel mundial
como el ms alto estndar para la evaluacin de tratamientos que
se ofrecen en el campo de servicios de salud basados en evidencia.
Entre las revisiones sistemticas ms ledas a nivel internacional
se encuentran; primero, el uso de vacunas para prevenir la
influenza en adultos saludables; segundo, la acupuntura para los
dolores de cabeza causados por tensin; en tercer lugar el uso
del St. Johns wort para tratar la depresin; y en decimoquinto
lugar se busca informacin sobre la efectividad del ejercicio para
la depresin. Resulta interesante que la tercera y la decimoquinta
revisiones sistemticas ms ledas se relacionen con condiciones
relevantes a la psicologa.

Como ya indicado, para establecer la calidad de un estudio
de eficacia dentro del sistema Cochrane se evala la posibilidad de
sesgo. Por lo tanto, una revisin tipo Cochrane es en s un tipo de
estudio cientfico que se ejecuta a tenor con mtodos especficos
de seleccin (mayormente pero no exclusivamente Estudios
Controlados Aleatorios ECA), que incluye rigurosa organizacin
y anlisis de datos (de los estudios que cualifican a base de criterios
de inclusin), y una sntesis de los datos para determinar su nivel
de efectividad (tratamiento bien establecido, probablemente eficaz,
con evidencia limitada). Este proceso permite ver tambin cmo se
aplica el tratamiento a las poblaciones tomando en cuenta criterios
de equidad, cun costo efectivo es y cunto beneficia a la poblacin.

El trabajo de Bernal y colegas logra tambin resaltar los tipos
de intervenciones que al presente se utilizan e investigan en PR.
Entre estos se destaca la Terapia Cognitiva-Conductual, la Terapia
de Aceptacin y Compromiso, las intervenciones que incluyen
a padres de adolescentes deprimidos, terapia para personas con
epilepsia psicgena, terapia para personas con trastornos obsesivos
139
compulsivos, entre muchas otras. Interesantemente, la tcnica de

atencin plena (mindfulness) se encuentra representada dentro
del reportorio de la psicoterapia contempornea en PR, a pesar
de ser una tcnica relativamente reciente. A pesar de esto, otros
tratamientos ampliamente utilizados en PR no lograron entrar en
el estudio, aparentemente debido a que las publicaciones generadas
de esos modelos no cumplen con los criterios de inclusin
adoptados por Bernal y su grupo. Entre los no representados,
pero que son modelos o tcnicas importantes para la profesin
en PR, se encuentra las terapias de familia, las terapias narrativas
y posmodernas, y la terapia Dialctica Conductual para lo cual
existe en PR dos grupos de trabajo clnico e investigacin; en la
Universidad de Ciencias de la Salud de Ponce (anterior Escuela de
Medicina de Ponce) y ms recientemente, en la Universidad Carlos
Albizu. Esto nos refleja la necesidad de afinar nuestros mtodos
de investigacin y aumentar la publicacin de los trabajos que
se realizan con modelos, intervenciones y tcnicas teraputicas
noveles o de reciente aplicacin en PR.

El estudio de Bernal y colegas es perfectamente cnsono
con el nuevo nfasis de la American Psychological Association de
enmarcar la Psicologa Profesional en el contexto de las Ciencias
de la salud (APA, 2013). Por lo tanto, el artculo se convierte en un
perfecto prembulo para la introduccin a la Psicologa en PR del
ms alto nivel de rigurosidad cientfica para la evaluacin de los
modelos de tratamiento en uso. En este sentido el artculo adelanta
significativamente las prcticas psicolgicas de servicios de salud
basados en evidencia, para el beneficio de la presente y futuras
generaciones de psiclogos.

Los mtodos de revisin sistemtica se utilizan tambin para
evaluar cun vlidas y precisas son las pruebas diagnsticas; desde
pruebas hematolgicas, de imgenes radiolgicas, histolgicas y
clnicas. A su vez, el diagnstico de condiciones de salud, salud
mental y de trastornos neuropsicolgicos utilizando diversos
procedimientos y pruebas es una de las competencias medulares de
las ciencias psicolgicas. Sin embargo, no contamos en PR con una
revisin sistemtica de la validez y precisin de los instrumentos
140
Pons Madera
de evaluacin en uso. Quizs el Dr. Bernal y su equipo se motiven

para hacer este tipo de revisin con los mtodos diagnsticos
de la profesin en PR y de esta manera hacer otra importante
contribucin a la psicologa. El reto queda configurado para
su consideracin, junto con nuestra gratitud por la importante
contribucin a la psicoterapia puertorriquea.
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La Investigacin en la Prctica de la Psicoterapia en

Puerto Rico: Hay Luz en el Camino?
Alfonso Martnez-Taboas, Ph.D.

Resumen
Palabras claves:
Investigacin de
psicoterapia, Puerto Rico,
revisin de literatura,
psicoterapia.
Abstract
Keywords:
Psychotherapy research,
Puerto Rico, literature
review, psychotherapy.
El artculo de Bernal y colaboradoras (2015) es la primera

evaluacin sistemtica que se realiza en Puerto Rico sobre la
efectividad de los servicios de psicoterapia. La evaluacin revela
que slo se publican alrededor de 4 investigaciones por dcada.
Dada la importancia de evaluar un servicio tan delicado como es
la psicoterapia, resulta patente que los esfuerzos investigativos son
insuficientes. En esta reflexin se identifican fuerzas de resistencia
o de desinters para realizar esta importante labor. Asimismo, se
realizan recomendaciones que ostensiblemente pueden aliviar esta
situacin en Puerto Rico. Sin embargo, en los ltimos aos parecen
haber unos pasos de avance en la publicacin de la medicin de los
procesos teraputicos en Puerto Rico. Se concluye que actualmente
parece haber algo de luz en el camino, pero todava no lo suficiente
como para estar complacidos con el panorama actual.
The article by Bernal and collaborators is the first systematic
review realized in Puerto Rico that tries to answer questions
about the effectiveness of psychotherapy as practiced in the
Island. The results indicate that only about 4 investigations
are published per decade. It is obvious that such investigative
efforts are insufficient. I identify some important forces that
inhibit and show resistance to such knowledge in Puerto Rico.
Also, some recommendations are suggested that could further
psychotherapy research in Puerto Rico. Nevertheless, in the last
years is seems that some positive changes could be discerned,
but not sufficiently as to be complacent with the current state
of knowledge.
143
Martnez-Taboas

Dato # 1. Bernal, Adames y Almonte (2015) identificaron
16 estudios sobre la efectividad de las psicoterapias. Si tomamos
en cuenta que desde el 1972 se adjudican doctorados en psicologa
clnica, esto implicara que desde el 1972 hasta el 2015 (o sea,
43 aos) el promedio de realizar una investigacin sobre cmo
practicamos la psicoterapia, se convierte en que cada 2.7 aos se
realiza una investigacin. O sea, alrededor de 4 investigaciones
por dcada.

Dato # 2. Los trastornos mentales ocasionan un nivel alto
de incapacidad y de angustia a nivel mundial (Sorel, 2013). Los
trastornos de depresin, bipolaridad, ansiedad y psicosis impactan
negativamente a la persona, familia y comunidades. Hay una
urgencia en identificar tratamientos y enfoques efectivos para
aliviar toda la disfuncin que acarrean las psicopatologas.

Dato #3. La psicoterapia en Puerto Rico, tal y como
se practica al da de hoy, se basa en modelos desarrollados
eminentemente en Europa y los EEUU, y con muy pocas
excepciones se ha evaluado su efectividad en nuestra Isla.

La conjuncin de estos tres datos implica que los clientes
que acuden a buscar ayuda con un/a psiclogo/a en Puerto Rico,
tpicamente reciben un servicio que no ha sido evaluado en nuestro
contexto y cuya efectividad se desconoce. En el ltimo ao me
han contado del uso en Puerto Rico de terapias transaccionales,
transpersonales, de renacer, de bsqueda del nio interior, de
nivelacin de chacras, lacanianas y de vidas anteriores. Por ejemplo,
una paciente me ense una foto que le tom la psicloga en su
oficina mostrndole que tena su aura espiritual desbalanceada.
Quizs la nica excepcin sera apelar a ciertos estudios que
indican que probablemente la Terapia Cognitiva-Conductual (TCC)
es efectiva con ciertas poblaciones en Puerto Rico.

Este escenario, francamente, me resulta ttrico e inexcusable.
Y lo es, porque miles de personas estn confiando su salud mental
y la de sus seres queridos, en nosotros/as los/as psiclogos/as. Lo
que muchos no saben es que estn recibiendo un servicio cuyo
fundamento cientfico, conceptual y terico no ha sido puesto a
144
prueba en nuestra Isla. Ms inexcusable es el hecho, de que por

dcadas literalmente cientos (quizs miles) de psiclogos/as han
obtenido un doctorado y como parte de sus disertaciones no
han escudriado la efectividad de las psicoterapias. Aunque es
meritorio realizar investigacin en psicometra de instrumentos y
correlatos de psicopatologa, no es menos cierto que el turno no le
llega a la investigacin de psicoterapias.

A qu se puede deber esto? A mi juicio, esta situacin es
multifactorial. Creo divisar las siguientes razones:
1. Hasta hace poco en Puerto Rico dominaban marcos tericos
psicodinmicos, psicoanalticos y humanistas. Estos modelos
cuentan con escasa documentacin y sus proponentes pocas
veces hicieron nfasis en escudriar y evaluar lo que se hace
en psicoterapia. Por ejemplo, en la Universidad de Puerto Rico,
Recinto de Ro Piedras, ha habido un nfasis desde hace dcadas
en utilizar modelos franceses lacanianos para entender y tratar
la mente Boricua. Pregunto: cunta investigacin genera el
modelo lacaniano? Contestacin: Prcticamente Cero. Y quiero
resaltar algo: cuando habl de investigacin no me refiero
exclusivamente a diseos de estudios clnicos controlados; me
refiero a todo aquel abanico investigativo que incluso pueden ser
estudios de casos con medidas de cambio o estudios cualitativos.
O sea, se ensean modelos que sencillamente no promueven la
investigacin de la prctica y de sus resultados.
2. La psicologa clnica en Puerto Rico cuenta con una
trayectoria errtica de realizar investigaciones. Sabemos
muy poco sobre psicopatologas en Puerto Rico. Escasean
estudios longitudinales, etiolgicos, y la aplicabilidad de
diversos diagnsticos en nuestro entorno. Puedo decir que la
Dra. Glorisa Canino y su equipo de epidemilogos son de los
pocos equipos que de manera sistemtica han investigado la
epidemiologa de los trastornos mentales en Puerto Rico. Por lo
tanto, no debe extraarnos que las psicoterapias no hayan sido
investigadas, porque en trminos globales, en Puerto Rico la
investigacin psicolgica ha languidecido. La nica excepcin
145
Martnez-Taboas
notable que diviso se refiere al desarrollo y evaluacin de

instrumentos de evaluacin.
3. En mis 30 aos como psiclogo he visto de manera clara
mucha resistencia a examinar crticamente los fundamentos
conceptuales y tericos en nuestro campo. En ciertos lares la
investigacin se percibe como innecesaria. Ms an, en ciertos
centros acadmicos no slo no se valora la investigacin, sino
que se tilda de positivista a la persona que desea elevar el
discurso a uno de indagacin cientfica. Ya sabemos que
tildar a alguien, al da de hoy, de positivista, es algo anlogo
a tildar esa persona de un cientificismo ridculo y limitante
(vase a Martnez-Taboas, 2014 para una reflexin detallada
del positivismo en la psicologa actual). En vez se privilegia la
intuicin, la ancdota, las impresiones, el cuento entretenido, y
la sabidura del ojo clnico. Ese conformismo resulta en una
pieza letal para realizar investigacin en nuestro campo. Como
he odo a colegas: Evidencia para qu? Investigar para qu?

Mi postura es que nuestros clientes, familias y comunidades
merecen algo mejor. Merecen un servicio que tenga un sustento
creble y cuya justificacin tenga como base las mejores prcticas de
nuestro campo. Estamos entrando en un momento histrico donde
se cuestiona todo, se mide todo, y donde se pide justificacin slida
de nuestras prcticas. La psicologa clnica puertorriquea no debe
ni puede ser la excepcin.

El artculo de Bernal y colaboradoras tiene unos atisbos de
optimismo. Por ejemplo, las pocas investigaciones de psicoterapias
se han realizado eminentemente en los ltimos 15 aos. Esto puede
ser un indicador de que nuestra disciplina est mostrando al fin
curiosidad en evaluar lo que hacemos. Asimismo, en los ltimos 10
aos han sucedido unos cambios o avances que tienen el potencial
de agilizar la investigacin en Puerto Rico:
a- Se est comenzando a ensear la importancia de las Prcticas
Psicolgicas Basadas en la Evidencia en Puerto Rico. Esto se
ejemplifica con la publicacin del primer libro de texto sobre el
tema (Martnez-Taboas & Quintero, 2012), toda una Convencin
146
de la APPR dedicada al tema, y un nutrido nmero de talleres y

educaciones continuas.
b- La formacin en el 2012 de la Junta de Prcticas Basadas
en Evidencia de Puerto Rico, con un nfasis en modelos
de prevencin.
c- La primera clnica de Prcticas Basadas en Evidencia
en Puerto Rico.
d- La apertura de varios programas en el Recinto de Ciencias
Mdicas dirigidos a la investigacin de psicoterapias
y psicopatologa.
e- Lo que parece ser una actividad intensa en el Instituto de
Investigacin Psicolgica (IPSI) en investigar las psicoterapias
en Puerto Rico.

Para poder atender esta situacin, necesitamos gestar unos
cambios fundamentales, muy en especial en la academia. Es
precisamente en este escenario en donde podemos introducir a
todos estos nuevos y talentosos estudiantes graduados a llevar a
cabo proyectos de investigacin sobre las psicoterapias en Puerto
Rico. En este sentido, las universidades y departamentos de
psicologa pueden desempear un papel protagnico en ir creando
consciencia entre nuestros estudiantes graduados de que ya lleg
el momento de dirigir los nuevos esfuerzos investigativos hacia la
evaluacin de las psicoterapias. Esta es una responsabilidad social
que tenemos con nuestra sociedad y con nuestra profesin.

Los directores de clnicas, los supervisores clnicos, y los
profesores deben animar a los estudiantes sobre la necesidad
imperiosa de evaluar y conocer lo que hacemos. Se puede empezar
desde lo bsico: a) estudios de casos clnicos con medidas de
cambio; b) estudios de casos clnicos con diseo experimental; y
c) ensayos clnicos abiertos (en donde no hay grupos controles).
Este tipo de evidencia no es la ms rigurosa pero constituira los
primeros pasos para crear una cultura de indagar y cuestionar
crticamente lo que hacemos. En ese sentido, me declaro
popperiano: No hay ningn sistema de conocimiento humano
147
Martnez-Taboas
ms crtico que el cientfico (vase a Longino (2013), para una

exposicin de la ciencia como criatura social, pero en donde los
controles internos ayudan a identificar ideas errneas). Ms an, y a
la Popper, hay que reconocer que la ciencia es imperfecta e influida
por variables extra-cientficas. Pero, con todo y sus imperfecciones,
es lo mejor que tenemos.

Cmo podemos enfocar el artculo de Bernal y
colaboradoras? Creo que ya haca falta que alguien le pusiera el
cascabel al gato: NO podemos estar satisfechos con el panorama
actual. Se puede hacer mucho ms. Diez casos clnicos con
medidas de cambio en cuatro dcadas? Ni en la laxitud ms salvaje
podemos estar complacidos con este escenario.

Tambin hay que entender algo: el artculo de Bernal y
colaboradoras levantar ciertas miradas crticas. Aqu me vienen
a la mente psiclogos/as que abrazan ideologas post-modernas,
construccionistas radicales y ciertos tipos de psicoanlisis. En
estos lares las metodologas cientficas (en trminos plurales) no
son bienvenidas ni apreciadas. Si abrimos revistas dedicadas a
enfoques post-modernos no encontraremos estudios rigurosos
indagando o escudriando estas temticas (Held, 2007). En vez, el
viaje discursivo, semitico y meta-terico toma prominencia A mi
juicio, la seriedad y urgencia de atender la salud mental de nuestro
pueblo no se puede basar en estos viajes intelectuales. Nuestros
clientes, nuestros nios, nuestras familias, nuestras comunidades y
nuestro pas (a nivel de poltica pblica) necesitan engranarse con
la mejor evidencia, con las mejores prcticas y con sabidura que
producen nuestros diversos campos de especialidad. Necesitamos
brindarles a nuestros clientes excelencia clnica; menos de eso no
puede ser aceptable.

Los/as psiclogos/as clnicos y los que ofrecemos psicoterapia
tenemos que tener bien claro que nuestro servicio va a impactar a
nuestro cliente en estilos de vida, su auto-percepcin, superacin
de traumas pasados, manejo de conflictos, y conductas autodestructivas. O sea, estamos entrando en un terreno sumamente
delicado que implica extrema responsabilidad social. Esta
responsabilidad implica ofrecer servicios efectivos. Pero, cmo
148
podemos saber eso si no evaluamos lo que hacemos? Este

problema se maximiza y se complica cuando ya sabemos que
hay psicoterapias y enfoques que tienen un enorme potencial de
hacer dao (Lillienfeld, 2007). Ejemplos fehacientes son: terapias
reparativas para LGBT; terapias de memorias reprimidas de abuso
sexual; terapias de grupos de encuentro; terapias de renacimiento,
terapias de confrontacin, etc. Asimismo, sabemos que hay estilos
teraputicos que suelen producir efectos teraputicos errticos
y hasta pueden ser perjudiciales (Norcross, 2011). De hecho, ya
hay el precedente de que si algn psiclogo/a ofrece algunos de
estos servicios en algunos estados de los EEUU, puede ir preso.
Asimismo, ya sabemos que hay terapeutas txicos y que no
producen buenos resultados en su case load.

Pero hay una pregunta fundamental: qu hacemos mientras
prospectivamente se hacen dichas investigaciones? Esta pregunta
es vlida porque nadie pretende que no se practique psicoterapia en
Puerto Rico. Planteo las siguientes sugerencias:
1. Comenzar a medir de manera sistemtica lo que hacemos. Si
trabajo en una clnica o en oficina privada, podemos comenzar
a utilizar instrumentos, inventarios o escalas para documentar
el desarrollo teraputico de nuestros clientes. Lambert (2015)
ha demostrado que muchos terapeutas creen que sus clientes
estn mejorando, cuando los clientes estn deteriorndose. Vital
en este esfuerzo es dar a conocer estos resultados. Opciones
son: carteles en convenciones, presentaciones cientficas,
publicaciones profesionales, y quizs en un futuro no muy
lejano, un libro completo editado que recopile todos estos
resultados en Puerto Rico.
2. Conocer lo poco que ya se sabe que probablemente funciona
en Puerto Rico. El listado publicado por Bernal de casos
e investigaciones fundamentan la idea de que las terapias
interpersonales y las cognitivas-conductuales son de beneficio
para nuestros clientes. Incorporar algunas de estas terapias
parece ser un paso en la lnea correcta.
149
Martnez-Taboas
3. La revisin masiva de Miranda (2005) y el meta-anlisis

reciente de Huey, Tilley, Jones y Smith (2014) plantean que
algunas psicoterapias con poblaciones latinas en los EEUU
funcionan relativamente bien. Creo que otro paso en la lnea
correcta es ver qu funciona con latinos en EEUU e incorporar
en nuestras prcticas dicho conocimiento.

A la pregunta: hay luz en el camino? Yo creo ver unos
rayitos espordicos de luz. Pero necesitamos ms que unos rayitos.
Necesitamos evaluar crticamente los servicios que les estamos
ofreciendo a todas esas personas, familias y comunidades que
urgentemente necesitan servicios efectivos y eficaces para aliviar
su dolor, angustia o disfuncin. La intuicin, el discurso, el dogma
terico, y el ojo clnico de por s solos ya no pueden sustentar la
credibilidad de nuestra profesin. Creo que el artculo de Bernal y
colaboradoras crea esa urgencia. No podemos quedar satisfechos
contemplando este escenario. Los pasos decisivos son preparar a
nuestros mejores clnicos e investigadores para realizar esta ingente
labor. Una vez preparados, podemos crear espacios intelectuales
para escudriar el impacto (si alguno) de nuestras intervenciones.
Slo de esta manera podemos darle credibilidad conceptual y
emprica a nuestras acciones profesionales.
Referencias
Bernal, G., Adames, C., & Almonte, M. (2015). El estado de

la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico: Una copa
medio llena o medio vaca? Ciencias de la Conducta,
30(1), 68-115
Held, B. S. (2007). Psychologys interpretive turn. Washington,
DC: American Psychological Association.
Huey, S. J., Tilley, J. L., Jones, E. O., & Smith, C. A. (2014). The
contribution of cultural competence to evidence-based
care for ethnically diverse population. Annual Review
of Clinical Psychology, 10, 305-338.
150
Lambert, M. J. (2015). Progress feedback and the OQ-system:

The past and the future. Psychotherapy, 52, 381-390.
Lillienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause
harm. Perspectives on Psychological Science, 2, 53-70.
Longino, H. (2013). Studying human behavior. Chicago:
University of Chicago Press.
Martnez-Taboas, A. & Quintero, N. (Eds.) (2012). Prcticas
psicolgicas basadas en la evidencia: Una perspectiva
hispana. Hato Rey, PR: Publicaciones Puertorriqueas.
Martnez-Taboas, A. (2014). Soy investigador, por lo tanto
Soy positivista? Boletn de la Asociacin de Psicologa
de Puerto Rico, 37 (2), 9-10.
Miranda, J., Bernal, G., Lau, A., Kohn, L., Hwang, W. C.,
& LaFromboise, T. (2005). State of the science on
psychological interventions for ethnic minorities.
Annual Review of Clinical Psychology, 1, 113-142.
Norcross, J. C. (Ed.) (2011). Psychotherapy relationships that
work. New York: Oxford University Press.
Sorel, E. (2013). 21st century global mental health. New York:
Jones & Bartlett Learning.
151
2015. Vol. 30 Nm. 1, 152-157

Reflexionando Sobre el Adiestramiento de los Tratamientos

Basados en Evidencia en Puerto Rico
Viviana Padilla-Martnez, Ph.D.

Boston University

Newton, Massachusetts
Resumen
Palabras claves:
Adiestramiento,
supervisin clnica,
terapias basadas en
evidencia, psicoterapias.
Abstract
Keywords:
Training, clinical
supervision,
teaching, evidencebased treatments,
psychotherapies.
Cuando hablamos de la ciencia de la psicoterapia en Puerto

Rico es inevitable discutir la educacin de los profesionales de
psicologa en el uso de los tratamientos basados en evidencia.
En la siguiente reflexin se discute el adiestramiento y la
supervisin de los tratamientos basados en evidencia en el
contexto puertorriqueo. En el artculo de Bernal y colaboradoras
se expone que la mayora de los modelos de psicoterapia que se
ensean en los programas acadmicos en Puerto Rico no cuentan
con la evidencia cientfica de su efectividad. El estndar mximo
de adiestramiento de tratamientos basados en evidencia es
implementar en los programas de educacin formal seminarios,
el uso de manuales y la supervisin clnica bajo los modelos
con evidencia. Es sumamente importante enfocarse en la
educacin para que los profesionales de psicologa cuenten con
los conocimientos y las experiencias necesarias para lograr una
prctica cientfica de la psicoterapia.
When discussing psychotherapy as a science in Puerto Rico it is
inevitable to discuss how psychology professionals get trained
in the use of evidence-based treatments. In the following article
there is a discussion about the training and supervision of
evidence-based treatments in the Puerto Rican context. In the
article by Bernal and colleagues they stated than most models
of psychotherapy taught in academic programs in Puerto Rico
do not have scientific evidence of its effectiveness. However it
is the highest standard of training in evidence-based treatment
programs to implement formal education seminars or trainings,
the use of treatment manuals and having clinical supervision
while using evidence-based treatments. It is extremely important
to focus on education when talking about evidence-based
152
Padilla-Martnez
treatments and how psychology professionals acquire the

knowledge and experience necessary to achieve a scientific
practice of psychotherapy in Puerto Rico.

Cuando hablamos de los tratamientos basados en evidencia
(TBE) y del estado de la psicoterapia como ciencia en Puerto Rico
es casi imposible contestar si la copa esta medio llena o medio vaca.
El artculo de Bernal, Adames y Almonte (2015) discute el estatus
actual de la psicoterapia en Puerto Rico, y con ello nacen nuevas
interrogantes y desafos para los investigadores y los terapeutas
que trabajan con psicoterapia. Dentro de todos los sealamientos
realizados por los autores considero que el mayor cuestionamiento
y a su vez el mayor reto es para los programas de adiestramiento y
los educadores y supervisores encargados de ensear la ciencia de
la psicoterapia en Puerto Rico. En su artculo concluyen que es de
suma preocupacin que la mayora de los modelos de psicoterapia
que se ensean en los programas de psicologa en el pas no cuentan
con evidencia de su efectividad en el contexto puertorriqueo. Es
por esto que esta reflexin se enfocar en el adiestramiento y la
supervisin de los TBE.

La competencia y el peritaje clnico es el segundo pilar de las
Prcticas Psicolgicas Basadas en la Evidencia (PPBE). Para utilizar
los TBE hay que recibir adiestramiento y es altamente recomendado
recibir supervisin en la implementacin de los mismos. Entonces
me pregunto, en Puerto Rico, cmo los psiclogos aprenden los
TBE? Quin los ensea y/o supervisa? Dnde los estudiantes
practican sus destrezas en los TBE? Cul es el mtodo de enseanza
ms efectivo? Qu TBE se estn enseando e implementando? Qu
manuales se estn utilizando? Estas son algunas de las interrogantes
que me surgieron al leer el artculo de Bernal y co-autoras, ya que
para investigar e implementar los TBE los profesionales tienen que
tener un peritaje en los mismos. Este escrito no pretende contestar
estas preguntas, pero s incitar al lector a reflexionar sobre el
adiestramiento que recibimos en Puerto Rico sobre los TBE.
153

Karekla, Lundgren y Forsyth (2004) exponen que es poco
probable que los terapeutas adiestrados antes de 1995 hayan tenido
un adiestramiento formal con nfasis en TBE. En la mayora de los
casos son estos terapeutas con vasta experiencia los que ensean
en las universidades y supervisan en las prcticas clnicas. Esto
causa un gran impacto en la nueva generacin de psiclogos que
reciben adiestramiento en TBE. Los terapeutas que comenzaron sus
carreras recientemente varan en el conocimiento, la prctica y la
exposicin que han tenido a las TBE (Beidas y Kendall, 2010) y esta
variacin ocurre principalmente por los programas de educacin
formal en psicologa y las prcticas clnicas.

El estndar mximo (estndar de oro) de adiestramiento en
TBE incluye seminarios, manuales y supervisin clnica (Sholomskas,
Syracuse-Siewert, Rounsaville, Ball, & Nuro, 2005). Me pregunto, se
cumple con este estndar en Puerto Rico? El primer componente
es los seminarios. No cabe duda de que los programas de psicologa
en Puerto Rico han hecho un esfuerzo, especialmente aquellos
acreditados por la American Psychological Association (APA), por
ensear los TBE en sus clases. Sin embargo no conocemos si la
cantidad de horas que se ensean los TBE es suficiente o si el nivel
de profundidad es tal como para que los estudiantes y practicantes
se sientan preparados para utilizar los TBE en sus prcticas clnicas
o para realizar investigacin con los mismos.

Diversos programas en Estados Unidos adiestran a sus
estudiantes y practicantes en TBE, y existen diversos niveles de
intensidad y exposicin. Por ejemplo, hay programas que para
ensear un modelo de psicoterapia tienen una serie de seminarios
por varios das y luego se renen semanalmente para discutir casos
por un semestre o un ao. Otro ejemplo podra ser que existen
rotaciones de prcticas clnica donde por uno o dos semestres
se recibe instruccin, utilizando manuales y siendo supervisado
bajo un solo modelo. Esto con el fin de que los estudiantes estn
preparados para implementar ese TBE de forma independiente
y hasta poder realizar investigaciones ya que la comprensin del
TBE es ms profundo. Modelos as podran incorporarse en las
Universidades del pas y los centros de prctica clnica para que
154
Padilla-Martnez
los estudiantes tengan mayor exposicin a los TBE. Muchos de

los programas de adiestramiento en TBE incluyen el estudio e
implementacin de los manuales y la supervisin clnica bajo el
modelo. Estos dos componentes del estndar mximo pueden lucir
de forma distinta en nuestro contexto puertorriqueo.

El componente de los manuales es complejo ya que no
contamos con tantos manuales que cuenten con evidencia cientfica
de su efectividad con puertorriqueos. Sin embargo, estudiar
e implementar los manuales de los TBE abrira paso a nuevas
investigaciones y adaptaciones culturales para el beneficio de
nuestra poblacin. Ms all se deben de incluir los protocolos o
manuales de las terapias que cuentan con evidencia en Puerto Rico,
por ejemplo los tratamiento cognitivo conductuales o la terapia de
exposicin prolongada, en las clases y tenerlos disponibles en los
centros de prctica clnica para que los estudiantes y practicantes
los utilicen. No obstante, tenerlos disponibles es solo el primer paso
ya que para implementar los mismos el estudiante necesitara la
supervisin clnica apropiada.

El ltimo componente del estndar mximo es la supervisin
clnica. Spring (2007) indic que an existe una gran necesidad
para ms y mejores experiencias clnicas supervisadas en el
adiestramiento de los TBE. Tendremos nosotros en Puerto Rico un
reto similar al mencionado por Spring? Los Guidelines for Clinical
Supervision in Health Service Psychology (APA, 2014) indican que
los supervisores clnicos tienen que mantener sus competencias en
la prctica de la supervisin con educacin formal y adiestramiento.
Para que los estudiantes y los practicantes reciban el adiestramiento
ms actualizado y de los modelos que cuentan con evidencia es
necesario que tanto la facultad como los supervisores clnicos
reciban educacin continua formal en los TBE. De igual forma
es importante que se utilicen herramientas para que en las
supervisiones clnicas se evale el conocimiento en los TBE, la
fidelidad con el modelo TBE en la prctica y se utilicen medidas
de cambio teraputico. Adicional sera ideal utilizar medidas de
actitudes y competencias tanto de supervisores clnicos, facultad y
estudiantes sobre los TBE.
155

De forma general, el desafo en el adiestramiento de los
TBE en Puerto Rico no es solo la crtica a que se enseen modelos
que no cuentan con la evidencia de su efectividad en Puerto Rico.
Ms an hay un desafo de cmo ensear y practicar los TBE en
los programas acadmicos y en las prcticas clnicas. En el 2012,
Quintero y Cruz (2012) sealaron lo siguiente El reto mayor en
nuestros programas graduados en psicologa es la incorporacin
sistemtica de los conocimientos, las destrezas y las actitudes
e investigaciones que permitan integrar la teora y la prctica
psicolgica hacia el mejor beneficio y el cambio teraputico de los
clientes. Hoy da estas palabras siguen siendo igual de poderosas.
El estado de la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico tiene sus
grandes aciertos y desafos.

Es mi opinin que la educacin y la supervisin en TBE
es esencial para adelantar la agenda de TBE en Puerto Rico.
Bernal y co-autoras realizaron 7 recomendaciones al final de su
escrito y entiendo que para lograr todas esas recomendaciones,
de alguna u otra forma, los profesionales necesitan contar con
los conocimientos y la experiencia para lograrlo. Un punto clave
sera que haya ms integracin y continuidad entre la instruccin
acadmica, las prcticas clnicas y las supervisiones clnicas que
reciben los estudiantes, ya que el adiestramiento en los TBE debe
ocurrir en estos tres niveles. Existe mucha evidencia a favor de
utilizar TBE y el artculo de Bernal y co-autoras reta la psicologa
actual en nuestro pas. Queda de nosotros entonces decidir qu y
cmo ensearemos la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico.
Referencias
American Psychological Association. (2014). Guidelines

for Clinical Supervision in Health Service Psychology.
Retrieved from http://apa.org/about/policy/guidelinessupervision.pdf
Beidas, R., & Kendall, P. (2010). Training therapists in
evidence-based practice: A critical review of studies
from a systems-contextual perspective. Clinical
Psychology, 17(1), 130
156
Padilla-Martnez
Karekla, M., Lundgren, J., & Forsyth, J. (2004). A survey

of graduate training in empirically supported and
manualized treatments: A preliminary report.
Cognitive and Behavioral Practice, 11, 230242.
Quintero, N., & Cruz, R. (2012). Adiestramiento profesional
y prcticas psicolgicas basadas en la evidencia. En
A. Martnez-Taboas & N. Quintero (Eds.), Prcticas
psicolgicas basadas en la evidencia: una perspectiva
hispana, (159-188). Puerto Rico: Publicaciones
Puertorriqueas.
Sholomskas, D.E., Syracuse-Siewert, G., Rounsaville, B.J.,
Ball, S.A., & Nuro, K.F. (2005). We dont train in vain:
A dissemination trial of three strategies of training
clinicians in cognitive behavioral therapy. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 73,106-115.
Spring, B. (2007). Evidence-based practice in clinical
psychology: What it is, why it matters; what you need
to know. Journal of Clinical Psychology, 63(7), 611-631.
157
2015. Vol. 30 Nm. 1, 158-167

Avanzando los Tratamientos Basados en Evidencia en

Puerto Rico Desde un Acercamiento Transdisciplinario
Jessika Talavera-Valentin, Ph.D.

VA Caribbean Healthcare System
Marcos Reyes-Estrada, Ph.D.

VA Caribbean Healthcare System
Resumen
Palabras claves:
Tratamientos
basados en evidencia,
transdisciplinario,
integracin, mtodos,
informtica, antropologa,
poltica pblica.
Abstract
Keywords:
Evidence-based
treatments,
transdisciplinary,
integration, methods,
informatics, anthropology,
public policy.
El campo de la psicoterapia en Puerto Rico ha enfrentado grandes

retos para adelantar los tratamientos basados en evidencia
(TBE). Estos retos se han enmarcado en el limitado nmero
investigaciones que apunten hacia la obtencin de tratamientos bien
establecidos. Barreras relacionadas a uso apropiado de mtodos de
investigacin, recursos tecnolgicos y apoyo estructural permean
las limitaciones en el campo de la investigacin y psicoterapia en
Puerto Rico. Ante este escenario proponemos que para atender
estas barreras y adelantar la ciencia de la psicoterapia en Puerto
Rico necesitamos incorporar una mirada transdisciplinaria
que considere el conocimiento de reas tales como informtica,
antropologa y poltica pblica. El campo de la informtica y salud
en los ltimos aos ha logrado grandes avances en el desarrollo
de intervenciones eficaces y efectivas en periodos de tiempo ms
cortos. Una integracin de estos campos en la psicoterapia en
Puerto Rico puede avanzar el desarrollo de TBE.
The field of psychotherapy in Puerto Rico has faced great
challenges to advance evidence-based treatments (EBT). These
challenges have been framed in the limited number of treatments
in Puerto Rico with well-established research. These challenges
are related to limitations on the appropriate use of research
methods, technological resources and lack of structural support
in the field of research and psychotherapy in Puerto Rico. Given
this scenario we propose to address these barriers and advance
the science of psychotherapy in Puerto Rico incorporating a
transdisciplinary framework that consider the knowledge of
areas such as informatics, anthropology and public policy. In
recent years, the field of informatics and health have made
158
Talavera-Valentn & Reyes-Estrada
great advances in the development of effective and efficacious

interventions in a shorter period of time. An integration of
these fields in psychotherapy in Puerto Rico could advance the
development of EBT.
El campo de la psicoterapia en Puerto Rico a enfrentado grandes

retos para adelantar los tratamientos basados en evidencia (TBE).
Una mirada al anlisis presentado por Bernal, Adames y Almonte
permite una reflexin sobre estos retos desde los adelantos
obtenidos hasta el presente. De igual forma, posibilita el trazo de
posibles acercamientos para sobrepasar estos retos que incluye
aspectos estructurales, econmicos y metodolgicos. Ms aun, este
escenario se complejiza al considerar el movimiento acelerado de
informacin y el nfasis en la salud personalizada en los ltimos
aos. Algunos de estos adelantos presentados por Bernal y colegas
incluyen el desarrollo de estudios de casos y ensayos clnicos en
miras de medir la efectividad y eficacia de varias modalidades de
terapia (e.g. Terapia Cognitivo Conductual, Terapia Interpersonal y
Exposicin Prolongada). No obstante, estos trabajos han presentado
grandes deficiencias en reas tales como diseos de investigacin,
documentacin clara de datos y anlisis, publicacin en revista
revisadas por pares y extensa inversin de tiempo desde el inicio de
las investigaciones y publicacin de resultados. Estas limitaciones
presentan grandes retos para adelantar la ciencia de la psicoterapia
en Puerto Rico. Sin embargo, estos retos han sido identificados por
aos en otros campos de investigacin fuera de Puerto Rico. Por tal
motivo se han establecidos esfuerzos que transgreden las disciplinas
en miras de desarrollar TBE que atiendan estas dificultades que
han transcurrido en campos tales como medicina, enfermera,
trabajo social, antropologa y salud pblica (Satterfield et al., 2009).
Los acercamientos llevados a cabo para sobrepasar estas barreras
nos lleva a considerar el desarrollo y evaluacin de TBE que
integren nuevas formas de llevar a cabo estudios de caso, ensayos
clnicos y meta anlisis en periodos de tiempo ms cortos y que
159
simultneamente permitan documentar evidencia sobresaliente

sobre su efectividad y eficacia. Por tal razn, entendemos que
avanzar la ciencia de la psicoterapia en Puerto Rico requiere una
mirada que transgreda el cmo se han estado realizando trabajos de
corte cientfico en la isla incorporando miradas de otras disciplinas
que atiendan los retos del presente.
Integrando
Acercamientos de
Otras Disciplinas para
Mejorar la Evidencia
en Puerto Rico

Uno de los grandes retos dentro de la investigacin y en
el desarrollo de ensayos clnicos es el factor tiempo. Si tomamos
en consideracin los trabajos identificados por Bernal y colegas
podemos observar como en un periodo de aproximadamente 35
aos de investigacin solamente se lograron identificar 16 ensayos
clnicos que cumplieran con los criterios de calidad establecidos. El
desarrollo de un ensayo clnico puede tomar de 5 a 10 aos para
lograr obtener los resultados y comenzar su diseminacin. Esto
presenta un gran retos si aadimos el tiempo que le toma a el/la
investigador/a en adquirir financiamiento para su trabajo, como
tambin, redactar y publicar los resultados. De igual forma, otro
de los retos que enfrentan en su mayora los ensayos clnicos se
relaciona al uso de modelos fijos (Collins, Murphy & Bierman,
2004). Es decir, solamente se estudia una composicin del
tratamiento a travs del tiempo con cada participante. Esto alarga
el proceso de obtener los resultados, y a su vez, se levantan grandes
preocupaciones sobre la aplicabilidad de estas intervenciones luego
de terminado el ensayo clnico en tan largo periodo de tiempo.
Los ensayos clnicos identificados por Bernal y colegas aparentan
contener estas dificultades metodolgicas lo cual agrava el estado
de la ciencia y psicoterapia en Puerto Rico.

Ante este escenario el desarrollo de intervenciones
adaptativas propuesto por los ltimos 20 aos en campos dirigidos
a la prevencin e intervencin abre toda una gama de posibilidades
en el desarrollo de ensayos clnicos con resultados slidos en
espacios de tiempo mucho ms reducidos (Murphy, Lynch, Oslin,
McKay, & TenHave, 2007). Uno de los diseos para intervenciones
adaptativas de ms uso en ensayos clnicos en los ltimos aos
es el diseo Sequential Multiple Assigment Randomized Trial
(SMART). El diseo SMART presenta una intervencin en
160
secuencia que se ajusta al participante considerando el dnde,

cmo y cundo alterar la intensidad, tipo, dosis o psicoterapia
del tratamiento en un punto de decisin critico durante el
curso del cuidado clnico del participante (Almirall, Nahum
Shani, Sherwood, & Murphy, 2014; Lei, Nahum-Shani, Lynch,
Oslin, & Murphy, 2012; Nahum Shani et al., 2012). Este diseo
permite generar adaptaciones dinmicas y en tiempo real de la
intervencin que se est examinando. A su vez, logra realizar
ajustes a las intervenciones durante el ensayo clnico sin tener
que esperar a finalizar el tratamiento. Ms aun, permite atender
las caractersticas especficas el cada participante ajustando
la intervencin a aquellas que son crticas para el tratamiento.
Murphy y colegas (2007) presentan a manera de ejemplo una
intervencin dirigida a reducir dependencia a alcohol en donde
se comenz tratamiento farmacolgico con un antagonista de
opiceos y manejo mdico. Si el participante logra reducir el
consumo en un periodo de dos meses, el mismo contina bajo
el mismo tratamiento. No obstante, si en algn momento de los
dos meses de tratamiento el participante incrementa el uso de
alcohol, se entiende que no est respondiendo al tratamiento
y se le provee al participante una combinacin de tratamiento
farmacolgico e intervencin conductual. Para que este diseo
sea uno SMART los participantes se mueven de forma aleatoria a
travs de los dos meses de tratamiento de acuerdo a si responde
o no responden a las diferentes combinaciones de tratamientos.
Nuevamente, esto permite atender las necesidades de tratamiento
crtico de cada participante en tiempo real y sin poner en riesgo
el poder estadstico de los resultados. El desarrollo de diseos
SMART en Puerto Rico tiene el potencial de adelantar el desarrollo
y validacin de TBE en tiempos ms cortos. Esto a su vez puede
permitir adelantar el estado de la ciencia de la psicoterapia
en Puerto Rico en mltiples modalidades de tratamientos
simultneamente durante el mismo periodo de tiempo establecido.

El campo de la informtica y salud en los ltimos aos ha
logrado grandes avances en el desarrollo de intervenciones eficaces y
efectivas. Una mirada e integracin de este campo en la psicoterapia
161
en Puerto Rico puede resultar en un gran avance en el desarrollo

de TBE. Esto considerando que la integracin de estas tecnologas
(e.g. telfonos inteligentes y uso de sensores de movimiento, luz y
calor) en la prctica clnica ha comenzado a demostrar su potencial
para reducir tiempo y costos de intervenciones (Morris & Aguilera,
2012). De igual forma, permite aumentar los recursos de captacin
de informacin en tiempo real. Por otro lado, el uso de tecnologa
mvil en el campo de la salud, en especial la salud pblica, ha
demostrado consistentemente su potencial para llevar acabo
intervenciones en comunidades de poco acceso (Gozzer, 2012). Si
considerramos el uso de estos recursos instrumentales para llevar
acabo ensayos clnicos en Puerto Rico, nuevamente podramos
atender algunos de los grandes retos de tiempo, recursos, y acceso
(Kumar, Nilsen, Abernethy, & Atienza, 2013; Santosh Kumar,
Nilsen, Pavel, & Srivastava, 2013). As ha sido tambin evidenciado
en estudios llevados acabo en el campo de la psicologa. Mediante
una breve revisin de la literatura podemos encontrar trabajos
importante que mediante el uso de tecnologa mvil han logrado
mejorar el alcance de TBE en el campo de la medicina y enfermera
(Morris & Maynard, 2010), manejo de condiciones crnicas (e.g.
VIH y Diabetes) (Free et al., 2013; Mavhemwa & Muzurura, 2013)
y manejo de condiciones de salud mental, tales como Trastorno
Bipolar, Depresin, Esquizofrenia y Trastornos de Ansiedad (BenZeev, Davis, Kaiser, Krzsos, & Drake, 2012; Luxton, McCann, Bush,
Mishkind, & Reger, 2011; Prociow & Crowe, 2010).

Por otro lado, de la revisin realizada por Bernal, Adames
y Almonte podemos observar como la mayora de los estudios
han sido traducciones y adaptaciones culturales de modelos
anglosajones. Nos preguntamos si estas adaptaciones culturales han
utilizado mtodos de corte mixto para tomar en consideracin las
caractersticas de los/as participantes. Es decir, si se incluy cmo
los/as puertorriqueos/as conceptan sus problemas psicolgicos, lo
que ellos/as buscan de un tratamiento psicolgico y como definen
el cambio. Una de las crticas en el campo de prcticas basadas en
la evidencia (PBE) es que el trmino de competencia cultural no
ha sido operacionalizado, ni integrado en las investigaciones. Por
162
ejemplo, la antropologa de la salud intenta poner de manifiesto

la diferencia entre la perspectiva de los profesionales de la salud y
la del paciente. Para lograr esto, la antropologa de la salud utiliza
diversos modelos para estudiar la perspectiva del paciente. Por
ejemplo, el modelo explicativo de Arthur Kleinman (1980) sugiere
preguntas de corte cualitativo: (a) Cmo usted le llama a su
problema?; (b) Por qu cree usted que la enfermedad/problema
han ocurrido?; (c) Cmo cree que la enfermedad/problema debe
ser atendida?; (d) Cmo quieres que se te ayude? y; (e) Quin debe
participar en la toma de decisiones?, entre otras. Estas preguntas nos
ayudan a entender mejor a nuestros/as clientes y sus familiares, sus
creencias, su contexto, visin de mundo, formas de conocimiento
y narrativa del problema. En resumen, podemos decir que la
investigacin cualitativa integrada a mtodos de corte cuantitativo
(i.e. mtodos mixtos) nos permite explicar resultados inesperados
en la investigacin cuantitativa, nos posibilita investigar fenmenos
complejos y nos concede el obtener datos ms precisos.
Integrando Diversos
Sectores Pblicos y
Privados

Entendemos que para avanzar el estado de la ciencia de
la psicoterapia en Puerto Rico, es necesario desarrollar alianzas
entre las universidades, el sector pblico y privado del pas sobre
cmo implementar y diseminar TBE. Urge aumentar los esfuerzos
en originar una transformacin del sistema de salud mental de
Puerto Rico para expandir el uso de TBE y mejorar as la calidad
de los servicios. Necesitamos restructurar e integrar TBE en las
clnicas y centros de salud mental del pas. Sera necesario establecer
medios tecnolgicos que capturen los resultados de las medidas de
cambio en los servicios de salud mental que permita desarrollar
una base de datos abierta para el desarrollo de investigaciones. Esto
potenciara un incremento en fondos para desarrollar propuestas
e investigaciones en TBE. Asimismo, es imprescindible desarrollar
adiestramientos basado en competencias clnicas, que promuevan el
uso de la consultora y la supervisin de pares. Esto nos ayudara a
aumentar las destrezas y competencias clnicas del personal de salud
mental. Estudios recientes demuestran la efectividad de combinar
adiestramientos basados en competencia clnicas con la supervisin
constante, consultora y el uso de supervisin de pares (Karlin, 2009).
163
Conclusin

Para avanzar en los TBE en Puerto Rico entendemos que se
necesita mucho ms que ensayos clnicos y estudios de casos con
medidas de cambio. Es necesario acercarnos a este fenmeno desde
el conocimiento transdisciplinario logrando integrar conocimiento
de reas como informtica, antropologa y poltica pblica. Limitar
los acercamientos metodolgicos a los conocidos por aos en
la psicologa y en la adaptacin de modelos psicoteraputicos
resulta muy reduccionista. Esto es ms crucial cuando sabemos
que el proceso teraputico es uno complejo en el que influyen
mltiples factores que incluyen el/la cliente/a, el/la terapeuta, el
tratamiento, las tcnicas y la relacin que se da entre estas variables.
Por tal razn, proponemos que para adelantar la ciencia de la
psicoterapia en Puerto Rico necesitamos incorporar miradas de
otras disciplinas integrando, a manera de ejemplo, diseos de
intervenciones adaptativas, uso de nuevas tecnologas y salud que
permitan atender los retos de tiempo, estructurales y econmicos.

Adems de traducir y adaptar culturalmente los modelos
teraputicos, necesitamos adelantar los mtodos y herramientas
ha utilizar en la seleccin de muestra, el estudio fenomenolgico
de los problemas psicolgicos de los/as puertorriqueos/as, qu
significa para ellos/as el cambio, evaluar nuestros propios prejuicios,
y revisar en tiempo real los datos necesarios para comprender el
fenmeno del proceso psicoteraputico. As mismo, entendemos
que adems de enfocarnos en adiestramientos especializados
en TBE y la construccin de una base de datos digital debemos
de invertir esfuerzos en promover los TBE en el campo de la
poltica pblica. Necesitamos originar, educar y trabajar en la
transformacin del sistema de salud mental de Puerto Rico para
expandir el uso de los TBE y mejorar as la calidad de los servicios.
Por tal motivo, se deben de crear conversatorios y alianzas entre
diversas disciplinas, como tambin, el sector pblico y privado del
pas sobre las mejores prcticas para implementar y diseminar TBE
en Puerto Rico teniendo como punto de partida un intercambio
amplio de conocimiento.
164
Referencias
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10.1111/j.1468-0009.00561.x
Nota de Autor:
Toda correspondencia relacionada a este artculo debe ser

dirigida a Jessika Talavera-Valentn, Ph.D. al siguiente correo
electrnico: jessika.talavera-valentin@va.gov o jessika_
talavera@hotmail.com
167
2015. Vol. 30 Nm. 1, 168-174

Bernal y Colaboradores/as Contestan

Cmo Podemos Mejorar la Prctica Psicolgica y los
Tratamientos en Puerto Rico? Una Respuesta a Prez-Pedrogo
y Rivera-Suazo
Kelvin Mariani Escalante

Guillermo Bernal, Ph.D.

Cristina Adames

Maily Almonte

Resumen
Palabras claves:
Efectividad, Tratamientos
Basados en Evidencia,
Practica Psicolgica
Basada en Evidencia,
terapia
Abstract
Keywords:
Effectiveness, Evidence
Based Treatment,
Evidence Based Practice
in Psychology, therapy
Los psiclogos tienen el deber de velar por la seguridad y el

bienestar de sus pacientes. Por lo tanto es necesario realizar
investigacin que nos permita determinar que una terapia
psicolgica no presenta efectos adversos, ya sean fsicos o
emocionales. Discutimos estrategias como el benchmarking,
las revisiones de la literatura sistemticas y el meta-anlisis
contribuyen a formar una base emprica sobre la efectividad de
tratamientos y prcticas psicolgicas-basadas en la evidencia.
Psychologists have a duty to safeguard the security and well-being
of their patients. Therefore it is necessary to carry out research to
determine whether or not a psychological treatment may produce
physical or emotional adverse effects. We discuss methods such as
benchmarking, systematic reviews, and meta-analysis as strategies
to build an empirical base on the effectiveness of treatments and
psychological practices.
168
Mariani Escalante, Bernal, Adames & Almonte

La posicin de Prez-Pedrogo y Rivera-Suazo (2015) se
asemeja a la nuestra en apoyar el desarrollo de una base cientfica
sobre la efectividad de tratamientos psicolgicos para determinadas
personas que sufren condiciones de salud mental. Dicho cuerpo
de informacin permitira identificar para quienes y con qu
condiciones estas terapias psicolgicas seran de mayor utilidad
dentro de nuestro contexto cultural. Las autoras asumen una
posicin crtica ante la prctica del quehacer psicolgico. MartnezTaboas (2015) presenta una postura similar al revelar en su estudio
como la prctica clnica en Puerto Rico est desvinculada de
las mejores prcticas. Dicha prctica no se basa en la evidencia
como tal, sino en la preferencia, la tradicin, o por ancdotas
compartidas entre algunos profesionales. Es aqu donde es
pertinente indagar las maneras en que podemos mejorar y crear
esfuerzos para concientizar a ms profesionales y consumidores
sobre los beneficios de las prcticas psicolgicas basadas en la
evidencia (PPBE) (APA, 2006) as como los tratamientos basados en
la evidencia (TBE) (Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures, 1995).

Las PPBE promueven tratamientos basados en la evidencia
emprica con el propsito de aumentar la eficacia de los servicios
que se le proveen a los y las clientes y a su vez promoviendo la
salud pblica (Norcross, 2010). Las investigaciones respaldan los
resultados positivos de las PPBE en poblaciones, siendo beneficiosas
para el desarrollo de la ciencia de la psicologa (Martnez-Taboas,
2015). Mientras que los TBE buscan identificar modalidades que
demuestren mediante la evidencia emprica su efectividad para
ciertas condiciones. De modo que debemos estar constantemente
cuestionndonos sobre las prcticas y tratamientos que se proveen
en Puerto Rico. La reflexin crtica nos permite cuestionar son
los tratamientos y las prcticas aplicadas adecuadas para las
condiciones clnicas que atendemos? Buscamos que se propicien las
prcticas psicolgicas que cuenten con evidencia de su efectividad,
de modo que le brindemos el tratamiento adecuado para la
condicin que presente el paciente, a su vez tratndolo de manera
digna y velando por el bienestar del mismo. Parte del inters en
169
Bernal y colaboradores contestan
propiciar las TBE y las PPBE es para reducir los riesgos y posible
dao en el cual pueda incurrir un paciente al recibir modalidades de
tratamientos que no cuentan con evidencia sobre su efectividad.

En Puerto Rico, hay algunos trabajos iniciados sobre
los efectos negativos de las psicoterapias (Martnez-Taboas &
Francia, 2003) y de los efectos estigmatizantes de algunas prcticas
psicolgicas (Rivera-Suazo, Albizu, Santiago, & Perez, 2015).
Debemos prestar atencin a los resultados positivos, pero tambin
asegurarnos que la poblacin no reciba efectos adversos, ya sean
fsicos o emocionales. Como psiclogos, debemos velar por la
seguridad y el bienestar de todo aquel que solicite nuestros servicios.
Para mejorar el cuidado que se provee al paciente debemos unir la
investigacin con la prctica psicolgica (Kazdin, 2008). Se propone
tambin la evaluacin de nuestros mtodos para la mejora de tales
prcticas (Kazdin, 2008).

Un estudio realizado en Canad (Spilka & Dobson, 2015),
sugiere como estrategias alternas el benchmarking o el uso de
un criterio externo de comparacin basado en ensayos clnicos
aleatorizados existentes antes de incurrir en el esfuerzo y costo
de un ensayo clnico comparativo para evaluar la efectividad de
tratamientos psicolgicos. Spilka y Dobson (2015) abogan a favor
de implementar tratamientos que tambin han sido adaptados
culturalmente, y que se utilice la misma estrategia de modo que se
pueda comparar el nivel de adaptacin. Una internacionalizacin
de estrategias como el benchmarking permite que se creen
acervos que muestren la efectividad y la adaptacin cultural de las
prcticas psicolgicas en diversos pases (mediante la comparacin
de los tamaos de efectos de dichos estudios). La estrategia de
benchmarking elaborada por Spilka y Dobson (2015) es similar a las
revisiones sistemticas y los meta-anlisis. Dichas estrategias toman
en cuenta los resultados de varios estudios que al estandarizar las
medidas de resultados, nos permite evaluar y comparar los diversos
tipos de tratamientos, de modo que se pueda llegar a conclusiones
sobre su efectividad. Para la evaluacin de la efectividad es vital la
medicin al evaluar los cambios o el rendimiento de la psicoterapia
en el cliente (Bernal, Adames & Almonte, 2015). La incorporacin
170
de la medicin y el uso de instrumentos psicolgicos pueden

proveer un grado de evidencia que ayuda a documentar la mejora
en los sntomas. A su vez, las medidas de cambio funcionan
como evidencia en la cual basarnos para evaluar someramente la
reduccin de los sntomas que presenta el paciente.

En Puerto Rico ya se cuenta con un portal electrnico
de prcticas basadas en la evidencia orientado a intervenciones
preventivas. Dicho archivo lo establece la Divisin de Servicios
Comunitarios del Centro de Investigacin y Evaluacin Sociomdica
de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Mdicas. El
portal se encuentra en el siguiente enlace http://archivopbe.info/.
De hecho, recientemente se public un artculo sobre el archivo
digital (Snchez-Cesareo, Santiago-Rodrguez, Morales-Boscio,
Hernndez-Gierbolini, Toro Torres, & Coln-Jordan, 2016). En
Puerto Rico necesitamos archivos como este que tambin incluyan
tratamientos y prcticas psicoteraputicas basados en la evidencia.

Por otro lado, el estudio de Norcross y Koocher (2006),
ofrece una alternativa metodolgica mediante el uso de encuesta
a expertos usando una lista de tratamientos e instrumentos
psicolgicos. Los expertos encuestados deben de identificar
si una serie de tratamientos estn desacreditados o no. Este
procedimiento conocido como el Mtodo Delphi, pretende buscar
consenso entre profesionales de modo que puedan identificar el
conocimiento sobre las prcticas que se utilizan en su campo.
Norcross y Koocher (2006) indican que muchos de los expertos no
estaban familiarizados con algunas de las prcticas en la lista. Los
mismos atribuyen este desconocimiento a su postura terica y para
solucionar esto invitan a que las comisiones de trabajo de la APA
y otros paneles incorporen personas de diversas posturas tericas,
razas, etnias, orientaciones sexuales y gneros para crear un mejor
consenso entre profesionales. Los autores promueven las prcticas
basadas en la evidencia para promover qu funciona y evitar
prcticas que han sido desacreditadas, con el propsito de reducir
el uso de tratamientos psicolgicos sobre el cual se ha decidido por
consenso que estn desacreditados.
171

La transferencia del conocimiento sobre la investigacin
relacionada a tratamientos psicoteraputicos tiene el potencial de
aumentar la efectividad en los tratamientos (Glasner-Edwards &
Rawsone, 2010). Estos autores hacen nfasis en la importancia de
la diseminacin de las PPBE. Tambin, hacen mencin sobre el
efecto que tiene la receptividad de profesionales de la salud hacia
las TBE, lo cual afecta que sean adoptadas por profesionales en su
prctica clnica. Glasner-Edwards y Rawsone (2010) proponen que
se enriquezca la cultura de investigacin relacionada a las PBE, y de
este modo se puedan promover actitudes que favorezcan el uso de
las mismas. El uso de mtodos como las revisiones sistemticas de
la literatura y meta-anlisis pueden ayudar a la diseminacin de la
informacin sobre las PPBE y los TBE. Las revisiones sistemticas
evalan estudios que se encuentran en la literatura, recopilan los
estudios mediante una serie de palabras claves y unos criterios preestablecidos. Mientras que las meta-anlisis envuelven el mismo
proceso, stos incorporan un anlisis estadstico de los resultados
de los estudios que se incluyen. El anlisis estadstico del metaanlisis permite estandarizar los resultados y compararlos entre s,
de modo que podamos evaluar y concluir la efectividad de stos.

Podemos concluir que mediante estrategias como el
benchmarking, revisiones de la literatura, revisiones sistemticas
y meta-anlisis, se podran construir las bases empricas sobre la
efectividad de tratamientos y prcticas psicolgicas. Dado a que
nuestra disciplina es una que est constantemente evolucionando
al ir desarrollndose avances, es necesario tener un consenso de lo
que entendemos por ciencia, es decir un sistema de inteligibilidad
sobre el cual hay consenso sobre la produccin del conocimiento,
de la pseudo-ciencia en la prctica psicolgica (Norcross, 2006).
En Puerto Rico se necesita desarrollar estudios que demuestren
la efectividad de los tratamientos psicolgicos que se le ofrece
a la poblacin. El propsito del debate entre los TBE, PPBE y
tratamientos y prcticas no basadas en la evidencia es propiciar
un dilogo entre profesionales para buscar puntos de encuentro y
posiblemente de des-encuentros tambin. A su vez, este debate trae
a colacin la importancia de aplicacin de la investigacin en la
172
prctica psicolgica, siendo esta una estrategia vital para mejorar la

calidad de la prctica psicolgica. Nuestro estudio (Bernal, Adames
y Almonte, 2015), muestra la incongruencia y el desfase que existe
entre nuestra prctica psicolgica; las modalidades que se ensean
y se promueven; y la evidencia que existe en la literatura psicolgica
puertorriquea. De modo que debemos analizar esta realidad
y crear esfuerzos para buscar puntos de encuentro en nuestra
disciplina, tal como proponen Prez-Pedrogo y Rivera-Suazo (2015).
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training in and dissemination of empirically-validated
psychological treatments: Report on recommendations.
Clinical Psychologist, 48, 3-23.
Nota de los Autores
y las Autoras
El autor y las autoras del artculo El estado de la psicoterapia

en Puerto Rico: Una copa media llena o media vaca?,
invitamos a miembros del equipo METAH (Meta-anlisis
Efectividad de Tratamientos para Adultos Hispanos) a
colaborar en las respuestas a los comentarios generados sobre
este trabajo. A saber, Kelvin Mariani Escalante, Jos Delgado,
Jeralys Morales y Nadira Yusif
174
2015. Vol. 30 Nm. 1, 175-183

Reflexiones Sobre la Reflexin de Morales: La TBE y la PPBE

No es lo Mismo Ni se Escribe Igual

Cristina Adames

Resumen
Palabras claves:
en Evidencia, Prcticas
Psicolgicas Basadas en
Evidencia, Puerto Rico,
Efectividad
Planteamos la posibilidad de dilogos que den cuenta de cmo

los Tratamientos-Basados en Evidencia (TBE) y las Prcticas
Psicolgicas-Basadas en Evidencia (PPBE) se fundamentan en un
sistema de inteligibilidad para dar cuenta de la efectividad de las
terapias psicolgicas. Establecemos diferencias entre los conceptos
y sus posibles mritos. Estos acercamientos son fundamentales para
la construccin de una psicologa puertorriquea.
We engage in a dialogue in which both Evidence-Based Treatments

(EBT) and Evidence-Based Practice in Psychology (EBPP) are
Keywords:
grounded in a system of intelligibility that supports the claims
Evidence-Based Treatment, of the effectiveness of psychological treatments. We establish
Evidence Based-Practice
differences between concepts and their possible merits. These
in Psychology, Puerto Rico, approaches are fundamental for the development of psychotherapy
effectiveness
in Puerto Rico,
Abstract

Los comentarios de Morales (2015) estn enmarcados dentro
del discurso de la complejidad (Byrne, 1998) que paradjicamente
lo reduce a un debate dictomo planteado como epistemologas
encontradas. A nuestro entender, segn expuesto por Morales
(2015), estos planteamientos podran dar una impresin
errnea de que no hay posibilidad de integracin entre mtodos
experimentales y mtodos cualitativos. En vez de polos opuestos
o epistemologas encontradas proponemos dilogos, trilogos
o posicionamientos multilaterales que presten atencin a las
preocupaciones planteadas por Morales (2015), pero que a su
vez permitan dar cuenta de las diferentes aportaciones y mritos
175
Bernal & Adames
que presentan los Tratamientos Basados en Evidencia (TBE)

(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures, 1995) y las Prcticas Psicolgicas-Basadas en Evidencia
(PPBE) (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,
2006b) (APA. 2006). Estos acercamientos brindan diferentes formas
de avanzar el desarrollo de la ciencia que aporta a una psicologa
autctona para Puerto Rico. Dicho de otra manera, nuestro trabajo
es uno que pretende aportar a una psicoterapia que pueda dar
cuenta de los beneficios concretos para los y las puertorriqueos/as.

Nuestro trabajo sobre el estado de la ciencia de la psicoterapia
en Puerto Rico (Bernal, Adames, & Almonte, 2015) tiene como
planteamiento principal la importancia de documentar qu
tratamientos se han estudiado en Puerto Rico que entran dentro
de los estndares de los Tratamientos Basados en Evidencia
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures, 1995). Hacemos un llamado para realizar ms estudios
que ayuden a construir un cuerpo de evidencia necesaria para
realizar Prcticas Psicolgicas Basadas en Evidencia (PPBE) (APA
2006). Con frecuencia hay confusin en el campo entre los TBE
(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006a) y
las PPBE (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,
2006a). De hecho algunos crticos como Morales (2015) tienden
a considerar como intercambiables los TBE y las PPBE. Estos no
son lo mismo ni se escribe igual. Los TBE parten del diagnstico
para escoger el tratamiento. Dicho tratamiento est sustentado
principalmente por la evidencia de ensayos clnicos aleatorizados,
ensayos clnicos abiertos o una serie de estudios de caso con lneas
de base mltiples. Aqu s se privilegian los mtodos experimentales
pero tambin se incluyen estudios de caso. Por otro lado, las PPBE
parten de un modelo que pretende integrar la mejor evidencia
de investigacin disponible, que incluye la de los TBE pero no se
limita a ensayos clnicos aleatorios exclusivamente. Las reglas de
evidencia son ms amplias incluyendo ensayos abiertos, estudios
epidemiolgicos, etnogrficos, estudios de caso, entre otros. Y
por consiguiente, la mejor evidencia disponible se une al peritaje
clnico y a la consideracin de las preferencias, cultura, creencias, y
176
caractersticas particulares de la persona que solicita ayuda. Es el o

la profesional en su prctica de la clnica que hace dicha integracin.
Por lo tanto, el modelo de la PPBE es uno mucho ms flexible
que el de los TBE (Bernal & Rodrguez, 2012). En este modelo se
amplan los criterios sobre qu se considera evidencia, que bajo
ningn concepto est limitada por los estudios experimentales.
Por lo contrario, se incluye desde lo etnogrfico, estudios de caso
cualitativos hasta los estudios experimentales. Contrario a lo
sealado por Morales (2015), nuestro escrito no se sita en ningn
polo del debate. Todo lo contrario, intentamos hacer un llamado a la
integracin y a generar ms conocimiento sobre la efectividad de las
psicoterapia en Puerto Rico. Tal parece que se confunde la TBE con
las PPBE. Estos trminos no son intercambiables.

Los TBE pretenden identificar modalidades de tratamientos
psicolgicos eficaces para determinadas condiciones. Los criterios
para que un tratamiento pueda ser considerado como un TBE son:
1) hacer uso de un manual o guas estandarizadas, 2) tratamientos
evaluados por medio de estudios de diseos controlados; 3)
datos sobre el rendimiento o resultado del tratamiento mediante
medidas objetivas, 4) investigaciones llevadas a cabo por grupos
de investigacin diferentes (Mullen & Streiner, 2004). Estos
tratamientos pueden ser clasificados como tratamientos bien
establecidos, tratamiento probablemente eficaz, tratamientos con
evidencia limitada y tratamientos que carecen de evidencia. Como
indicamos en nuestro escrito, los TBE usan criterios ms estrictos
en lo que respecta a cmo se obtiene la evidencia, ya que conllevan
una evaluacin de calidad de los estudios y requieren de ensayos
clnicos o ensayos abiertos.

Por otro lado, las PPBE presentan criterios ms flexibles en
tanto y cuanto las reglas de evidencia no estn limitadas a ensayos
clnicos aleatorizados o ensayos clnicos abiertos. Las PPBE se
definen como la integracin de la mejor evidencia disponible unido
a el peritaje clnico del o la proveedor/a tomando en consideracin
el contexto, las caractersticas de los clientes o pacientes su cultura
y sus preferencias. Los criterios para los PPBE son: 1) la mejor
evidencia disponible (ensayos clnicos, estudios de caso, estudios
177
Bernal & Adames
etnogrficos, correlaciones, entre otros); 2) el peritaje clnico; y 3)

la consideracin de las preferencias, creencias, la visin de mundo,
la cultura, y el contexto de la persona en terapia. En Puerto Rico,
le aadimos un cuarto criterio que es la consideracin de la tica
(Bernal & Rodrguez, 2012). Como se desprende del criterio de
la mejor evidencia disponible las reglas de evidencia son mucho
ms amplias donde se considera no solo ensayos clnicos aleatorias
pero tambin, estudios de casos, estudios etnogrficos, y estudios
cualitativos. Tambin las PPBE le dan mucha flexibilidad a la
persona del terapeuta en tanto y en cuanto el peritaje clnico de
dicha persona es lo que determina cul es la mejor evidencia a
utilizar en el caso para el servicio del cliente.

Cuando Morales plantea sus crticas lo hace dirigindose a
los TBE sin siquiera mencionar a las PPBE. Su racional es que el
carcter relacional de la psicoterapia, la variedad y complejidad
de situaciones hace difcil, si no imposible, la aplicacin de
instrucciones y manuales. Sackett, Rosenberg Gray, Haynes y
Richardson (1996) nos dicen que el peritaje clnico es importante,
ya que la psicoterapia sin esto se puede convertir en una tirana.
Aun cuando los estudios tengan la mejor validez posible, existe la
posibilidad de que en la prctica sea difcil de aplicar o inapropiada
para el paciente, pero tambin sealan que una prctica psicolgica
carente de evidencia corre el riesgo de estar tan fuera de tiempo,
que sea daina para el paciente (Sackett et al., 1996).

Coincidimos con Morales que hay varias formas de
concebir la ciencia y que no es necesario adoptar estrategias de
las ciencias naturales para aplicarlas ciegamente a las ciencias
sociales. Sin embargo, en el caso de la toma de decisiones sobre
qu tratamiento escoger o qu tratamiento recomendar, se requiere
algn sistema de inteligibilidad del cual partir. Por ejemplo, en el
caso de una persona que en su carcter privado decida acudir a un
psicoterapeuta ya bien sea psicoanalista, cognitivista, conductista
o incluso a un santero, curandero, espiritista u otros recursos
de sanacin y lo paga de su bolsillo, aqu no hay gran debate.
Cada cual tiene el derecho de acudir al recurso que entienda es
el ms indicado y a tono con sus necesidades, valores y recursos
178
personales. Sin embargo, cuando el asunto involucra a un

tercero como sera el estado, la situacin es muy distinta ya que
los estndares de seleccin cambian. Organizaciones de salud,
aseguradoras y el estado junto a sus respectivas agencias se han
movido a promover que profesionales de la salud como psiclogos/
as, psiquiatras, trabajadores/as sociales, y consejeros/as, entre otros,
empleen practicas basadas en evidencia cada vez que sea posible
(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006a).
Distintas organizaciones profesionales se han movido a trabajar
sobre cmo mejor conceptualizar y examinar la base cientfica de
la prctica y el movimiento de la prctica-basada en la evidencia
se ha convertido en una pieza clave del sistema de salud y de la
poltica de salud (Nathan, 2004). Es de esperarse que cuando hay
un tercero involucrado en lo que respecta a quin y cmo se brinda
un servicio de salud mental pagado por el estado se ha de requerir
algn tipo de evidencia demostrando que dicho tratamiento es
basado en algn sistema de inteligibilidad en el que haya consenso
sobre los beneficios del mismo. En el mundo contemporneo
se privilegian tratamientos que puedan dar cuenta clara de los
beneficios del mismo sobre otros tratamientos que no cuentan
con dicha informacin. Adems, debera de ser la responsabilidad
del estado velar o monitorear cmo se utilizan los recursos del
pueblo. En un mundo ideal, las decisiones debera tomarse a base
de qu tratamientos son los que ms beneficiaran a una persona
con determinada condicin. Y dichas decisiones deberan estar
informadas por la mejor evidencia disponible. Muy a pesar de los
argumentos de Morales (2015) demonizando el modelo mdico,
no queda claro qu criterio se utilizara para determinar que el
estado o una aseguradora reembolsen a profesionales que practican
psicoterapias que no cuentan con evidencia de su efectividad. En
otras palabras, no queda claro porqu, el pueblo de Puerto Rico,
tendra que pagar tratamientos que no cuentan con la evidencia que
determinados tratamientos son beneficiosos para la poblacin. Esto
nos parece un criterio mnimo para velar por la seguridad pblica.

Hay diversos mtodos en las ciencias sociales para establecer
consenso desde el uso de encuestas, grupos focales, investigacin
179
Bernal & Adames
basada en la participacin comunitaria (CBPR, por sus siglas en

ingls) y el mtodo Delphi (e.g., Lineston & Murray, 1974; Gordon,
1994; Pill, 1971). Algunas de estas son estrategias cualitativas
que de una forma u otra llegan a un consenso entre expertos en
determinado tema. De lo que se trata es de utilizar algn sistema
de inteligibilidad para llegar a una recomendacin. El mtodo
Delphi es uno particularmente til para llegar a la toma de
decisiones o establecer un consenso entre expertos en distintas
reas del conocimiento.

Norcross y colegas (2006) utilizaron el mtodo Delphi
para evaluar tratamientos psicolgicos con respecto al valor o
efectividad con la que cuentan y llegar a un consenso sobre cules
de estos pueden considerarse como desacreditados. Los y las
autores convocaron a un panel de 101 expertos que participaron
en una encuesta de dos etapas. Las personas en dicho panel
informaron familiaridad con 56 tratamientos. Los mismos se
presentaron conjuntamente con tratamientos no considerados
desacreditados. Se logr consenso en una serie de tratamientos
desacreditados. De hecho, los primeros diez tratamientos
desacreditados son: Terapia de ngel; Terapia de Orgona; Uso
de Pirmides; Sanacin de Cristal; Terapia de Vidas Pasadas;
Terapia de Renacer; Terapia de Color; y Terapia del Grito Primal.
Reseamos este esfuerzo como una alternativa para determinar
qu tratamientos cuentan con el aval de expertos que certifican los
beneficios de los mismos.

Los movimientos de los TBE y las PPBP han buscado dar
cuenta de qu tratamientos cuentan con evidencia de efectividad y
para quin. De esta manera se hace un llamado a proveer y evaluar
los servicios psicoteraputicos que se ofrecen al pblico y que
los mismos estn informados por la mejor evidencia disponible.
En nuestra profesin entramos en debates acadmicos sobre
las mejores tericas, conceptos, y divergentes paradigmas y
frecuentemente perdemos de vista que las soluciones que reclaman
nuestros pacientes. Tambin, nos enfrascamos en debates sobre
conceptos y paradigmas a veces olvidando que nuestros pacientes
se merecen los tratamientos que claramente cuentan con la mejor
180
evidencia para atender los malestares y la angustia que agobia

a nuestra poblacin. Y en este sentido, las palabras de Ignacio
Martn-Baro nos deben de servir de gua e inspiracin:
Que no sean los conceptos los que convoquen
a la realidad, sino la realidad la que busque a
los conceptos; que no sean las teoras las que
definan los problemas de nuestra situacin,
sino que sean esos problemas los que reclamen
y, por as decirlo, elijan su propia teorizacin.
Se trata, en otras palabras, de cambiar
nuestro tradicional idealismo metodolgico
en un realismo crtico. A los psiclogos
latinoamericanos nos hace falta un buen bao
de realidad, pero de esa misma realidad que
agobia y angustia a las mayoras populares
(Martn-Bar, 1998, p. 314).
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S Hay Luz en el Camino de la Investigacin Sobre la

Psicoterapia en Puerto Rico: Respuestas a los Comentarios de
Pons Madera (2015) y Martnez-Taboas (2015)

Jos Delgado

Cristina Adames

Jeralys Morales

Resumen
Palabras claves:
Puerto Rico, psicoterapia,
ensayos clnicos
Abstract
Keywords:
Puerto Rico,
psychotherapy,
clinical trials
Es necesario que en Puerto Rico se desarrollen investigaciones

sobre la eficacia y la efectividad de los modelos psicoteraputicos
utilizados en Puerto Rico. Estas investigaciones deben llevarse
a cabo tanto a nivel de instituciones de salud, instituciones
universitarias y en la facultad y a nivel de estudiantes graduados.
Se exploran algunas propuestas adems de los ensayos aleatorios
controlados (RCT, por sus siglas en ingls), como estudios de
comparacin entre tratamientos, evidencia-basada en la prctica
(Practice-based Evidence-PBE), estudios de casos (Evidence-based
Practice y Hermeneutic Single Case Efficacy Design) y estudios de
un mismo modelo de psicoterapia con un terapeuta distinto, as
como revisiones sistemticas.
It is necessary to carry out research on the efficacy and effectiveness
of the psychotherapeutic models practiced in Puerto Rico. Research
needs to take place at all levels, health institutions, academic
institutions, by its faculty and by graduate students. We explore
different proposals to the randomized control trial (RCT), such
as studies that comparative treatments studies, Practice-based
Evidence (PBE), case studies (Evidence-based Practice and
Hermeneutic Single Case Efficacy Design) and studies with the
same psychotherapy mode and a different psychotherapist likes
systematic reviews.
184
Bernal, Delgado, Adames & Morales

Consideramos los comentarios de Pons Madera (2015) y
Martnez-Taboas (2015) muy atinados y pertinentes en relevancia
al trabajo sobre el estado de la ciencia de la psicoterapia en
Puerto Rico (Bernal, Adames & Almonte, 2015). Nuestro artculo
pretende dar cuenta de la necesidad de desarrollar investigaciones
sobre la eficacia y efectividad de los modelos psicoteraputicos que
se utilizan en Puerto Rico. Al igual que Martnez-Taboas (2015),
nos preguntamos por qu la produccin de investigaciones de este
tipo (sobre la eficacia y efectividad de modelos de psicoterapia)
en las instituciones universitarias ha sido mnima. Esto podra
ser un buen estudio para explorar las razones del porqu en los
programas de psicologa de las universidades de Puerto Rico se
producen un nmero tan limitado de estas investigaciones. Con
solo una disertacin al ao en cuatro de las cinco universidades
con programas doctorales en el pas, sobrepasaramos por
mucho los estudios con lo que contamos actualmente. Por otro
lado, la falta del contexto cultural en los modelos tericos de las
psicoterapias es un problema que nos afecta directamente, as que
el mayor peso de la responsabilidad por desarrollar el mismo nos
concierne ms que a nadie.

El realizar ensayos clnicos aleatorizados (Randomized
Control Trials-RCT) considerados por muchos como el estndar
de oro en trminos de diseo de investigacin para probar eficacia
y efectividad de algn tratamiento, resulta ser muy costoso y
toma mucho tiempo para hacer, aunque proponentes de este
diseo apuntan a la posibilidad de poder realizar RCTs de alta
calidad y bajo costo (Coalition for Evidence-Based Policy, 2012).
Otros investigadores critican la nocin de que los RCTs son el
estndar de oro, indicando que es slo un estndar, es un buen
diseo experimental en algunas circunstancias, pero no en todas
(Grossman & Mackenzie, 2005; Sullivan, 2011). Ante la falta de
RCTs estamos de acuerdo con las alternativas propuestas por
Martnez-Taboas (2015) para generar evidencia sobre la efectividad
de los modelos de psicoterapia utilizados en Puerto Rico. Otras
alternativas segn Castelnuovo (2010) pueden ser estudios de
comparacin entre tratamientos, evidencia basada en la prctica
185
(Practice Based Evidence-PBE), estudios de casos (EvidenceBased Practice y Hermeneutic Single Case Efficacy Design) y
estudios de un mismo modelo de psicoterapia con un terapeuta
distinto. Por otro lado, tambin hay alternativas de bajo costo
a los RCTs como son los estudios de benchmarking donde se
hace un ensayo clnico abierto con medidas pre y post, pero se
compara contra otros RCTs en la literatura usando como punto
de comparacin los tamaos del efecto de estudios ya realizados
(Spilka & Dobson, 2015). De esta manera se reduce marcadamente
el tiempo, esfuerzo y los costos de un RCT pero se cuenta con una
fuente de comparacin externa. No debemos limitarnos a una
sola forma de mostrar evidencia, sino debemos utilizar mtodos
cientficos igualmente rigurosos para evidenciar la efectividad
de los tratamientos psicoteraputicos. Sin embargo, tal como
plantea Martnez-Taboas (2015), es menester la documentacin de
las intervenciones psicoteraputicas con el fin de tener los datos
necesarios para crear un anlisis de calidad. Esto supone romper
con la llamada resistencia (Martnez-Taboas, 2015) para eliminar
de raz la trayectoria errtica de realizar investigaciones ya que no
ha dado los resultados necesarios en nuestra cultura.

Como bien seala Pons Madera (2015) profesiones de
mayor desarrollo y prestigio hacen muy buen uso de sistemas
para verificar la efectividad de tratamientos o intervenciones en
reas tales como la medicina aloptica y osteoptica, ingeniera,
odontologa, aeronutica, entre otras (p. 3). Claramente la
psicologa ha logrado grandes adelantos en sociedades de mayor
desarrollo econmico mediante el buen uso de los mtodos de
investigacin.

Tambin consideramos que es importante tener cautela en
cmo interpretar los resultados sobre las investigaciones de eficacia
y efectividad de modelos psicoteraputicos en nuestro contexto.
Por un lado, se crtica los RCTs por lo general de sus resultados.
Algunos investigadores han sugerido que debido a los criterios
de exclusin estrictos, los pacientes que participan en los ensayos
clnicos no son representativos de los pacientes que tpicamente
son atendidos en la prctica regular en trminos de la severidad y
186
comorbilidad, atentando con la cualidad de generalizacin del RCT

(Garfield, 1996; Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004;
Zimmerman, Chelminski, & Posternak, 2005). En otras palabras,
no se puede extrapolar dicha efectividad del tratamiento a la
prctica clnica regular. Lo cual dejara sin representacin clnica
a comunidades que se podran ver altamente beneficiadas de estos
tratamientos (dado el contexto cultural). Este es el asunto de la
tensin entre el conocimiento grupal vs. el singular o individual o
lo ideogrfico vs. lo nomottico (Martnez-Taboas & Bernal, 2014).
Aunque otros investigadores han reportado que las diferencias
son mnimas entre las caractersticas clnicas de los pacientes que
participan en los RCT y los que son atendidos en la prctica clnica
regular (Schindler, Hiller, & Witthoft, 2011; van der Lem, de Wever,
van der Wee, van Veen, Cuijpers, & Zitman, 2012). Se ha sugerido
hacer investigaciones sobre la eficacia y efectividad de modelos
de psicoterapia en entornos clnicos regulares no controlados
(muestras heterogneas), para poder determinar verdaderamente
si el modelo teraputico es generalizable a la poblacin regular
atendida (Thimm & Antonsen, 2014).

Un dato curioso es que muchos de los RCTs realizados
son sobre la efectividad del modelo de psicoterapia cognitivo
conductual (CBT, por sus siglas en ingls) para tratar un sinnmero
de condiciones psicolgicas, muchos de estos estudios han
determinado que dicho modelo es efectivo en el tratamiento de
distintas psicopatologas, especialmente la depresin (Thimm &
Antonsen, 2014). En nuestro trabajo, tambin se evidencia que el
CBT es un tratamiento probablemente eficaz para la poblacin
puertorriquea. Esto NO quiere decir que otros modelos de
psicoterapia no son efectivos ni que el nico modelo de psicoterapia
efectivo para Puerto Rico es el CBT u otro que tenga evidencia.
Esto debido a que otros modelos de psicoterapia que se practican
en Puerto Rico no han sido sometidos a estudios de eficacia y
efectividad, por ende no se puede determinar que no son efectivos.
En otras palabras, la falta o ausencia de evidencia no constituye
evidencia. Es necesario que modelos de psicoterapia practicados
en Puerto Rico como lo son el sistmico familiar, terapia de
187
pareja, psicodinmicos (o psicoanalticos), modelos de terapia

de grupo, entre otros, sean estudiados para as evidenciar si son
efectivos en el tratamiento de distintas psicopatologas en el
contexto puertorriqueo. Para que estas modalidades puedan ser
estudiadas, es necesaria la documentacin adecuada. Los modelos
antes mencionados tienen evidencia emprica que sustentan su
efectividad en otros pases (ej. Estados Unidos, Reino Unidos, etc.)
(Elkjaer, Kristensen, Mortensen, Poulsen, & Lau, 2014; Shedler,
2010; Stratton, 2011).

Martinez-Taboas (2015) pregunta en su comentario si hay
luz en el camino de la investigacin psicoteraputica en Puerto
Rico. La respuesta es un rotundo s. Tambin estamos de acuerdo
con Pons Madera (2015) en que revisiones sistemticas como la
nuestra en el rea de tratamientos pudiera realizarse en al rea de
diagnsticos de salud y de salud mental para evaluar la validez
y confiabilidad de instrumentos de medicin que se usan en la
actualidad. Dicha revisin sistemtica la tendremos que poner en
nuestra agenda. De igual manera, como seala Martnez-Taboas
(2015) tenemos que entusiasmar a estudiantes graduados a evaluar
la eficacia y efectividad de los tratamientos; esta labor le queda
adscrita a todos aquellos profesores y mentores que sean capaces
de guiar al estudiante durante el proceso de forma tal que se
documenten y analicen las terapias en cuestin. El que estudiantes
graduados se tomen la tarea de evaluar las terapias supone
una asignacin de fondos y un uso de recursos que quedaran
documentados y propiciaran de forma implcita un desarrollo
en este campo de investigacin. Otra recomendacin va dirigida
a un cambio en la forma de educar sobre los estudios de casos
clnicos, esta recomendacin va de la mano con la integracin de
medidas de cambios y la incorporacin de casos con un diseo
experimental. Entendemos que todos los programas de psicologa
en Puerto Rico deben de fomentar una cultura de indagar y
cuestionar las estrategias clnicas que se adoptan en nuestro campo
y que sirven de base para las terapias que se ofrecen. El escrutinio
de las intervenciones y terapias tiene el poder de acabar de raz con
la conformidad respecto a la falta de informacin o la informacin
188
no sustentada bajo distintos mbitos culturales/sociales. Este

cuestionamiento abre paso a un progreso en nuestro campo que
tendr repercusiones directas (y esperemos que inmediatas) en la
manera en que vemos las prcticas psicolgicas, y por consiguiente,
en la forma en que se ofrecen tratamientos y evaluaciones
psicolgicas fundamentas en la mejor evidencia disponible a
nuestra poblacin. S hay luz en el camino.
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El Reto del Adiestramiento en los Tratamientos Basados

en la Evidencia y en las Prcticas Psicolgicas-Basadas
en la Evidencia: Respuesta a las Reflexiones Sobre el
Adiestramiento de Padilla-Martnez (2015)
Cristina Adames


Nadira Yusif

Respondemos a las interrogantes expuestas por Padilla-Martinez
Resumen
sobre el tema de la enseanza, supervisin y adiestramiento
sobre Tratamiento-basados en Evidencia (TBE) y Prcticas
Psicolgicas-basadas en la Evidencia (PPBE) en Puerto Rico. La
informacin disponible sobre adiestramientos en TBE y PPBE
es sumamente limitada, lo cual llama atencin a la necesidad de
Palabras claves:
fortalecer mtodos pedaggicos de enseanza. Examinamos varios
supervisin, enseanza,
programas doctorales en Puerto Rico para explorar el grado en
adiestramiento,
que los EBTs y PPBE figuran como parte del mismo as como la
formacin por medios alternos. Ofrecemos algunas sugerencias
en Evidencia
para abordar la falta de informacin sobre la formacin sobre el
adiestramiento de EBTs y EBPP.
Abstract
Keywords:
supervision, teaching,
training, Evidence-based
Treatments
We address the questions posed Padilla-Martinez on teaching,

supervision and training of Evidence Based (EBT) in Puerto Rico.
Information is limited on the topic, which calls attention to the
pressing need for effective methods for teaching EBTs and on
how supervision and training are provided. We examine several
doctoral programs to explore the degree to which EBTs and
Evidence-based Psychological Practice are part of the curriculum,
what training is provided through alternate means, and the
available research. We offer some preliminary suggestions to
address the information gap on training on EBTs and EBPP.
192
Adames, Bernal & Yusif

Padilla-Martnez (2015) en su comentario plantea una
serie de preguntas vitales para pensar la enseanza, supervisin
y adiestramiento sobre los Tratamientos Basados en la Evidencia
(TBE) y las Prcticas Psicolgicas Basadas en la Evidencia
(PPBE) en Puerto Rico. Estas interrogantes son: Cmo los y las
psiclogos/as aprenden las TBE? Quin los ensea y supervisa?
Dnde los estudiantes practican sus destrezas en los TBE?
Cul es el mtodo de enseanza ms efectivo? Qu TBE se
est enseando e implementado? Y por ltimo, Qu manuales
se estn utilizando? De inicio, dichas preguntas aparentan ser
abrumadoras y casi imposible de contestar. De hecho, estas
preguntas pudieran constituir una agenda de trabajo o incluso una
investigacin para documentar los esfuerzos en el pas sobre el
adiestramiento en TBE as como las PPBE.

Nuestro trabajo (Bernal, Adames & Almonte, 2015) no
atendi el tema del adiestramiento y agradecemos la oportunidad
de comentar sobre este importante asunto que trae a colacin
Padilla-Martinez (2015). An con la limitacin de informacin
alrededor del tema podemos afirmar que se han realizado
esfuerzos en lo que es el adiestramiento para los TBE y en las
PPBE en un menor grado. Cabe destacar que para realizar una
PPBE es necesario contar un buen conocimiento de los TBE. En
este escrito respondemos a los reflexiones de Padilla-Martinez
(2015) atendiendo el tema del los TBE dado que es un elemento
fundamental de las PPBE. Un escenario en que esto se ha llevado
a cabo es en la investigacin como estudios de la efectividad de
la Terapia Cognitiva Conductual (CBT por sus siglas en ingls) y
la psicoterapia interpersonal (IPT, por sus siglas en ingls) para
la depresin en adolescentes (Rossell & Bernal, 1999; Rossell,
Bernal, Rivera-Medina 2008; Bernal et al 2016), el CBT para la
depresin y diabetes en adolescentes (Rossell & Jimnez-Chafy;
y Cumba y Sez-Santiago, 2016) y la Terapia de Interaccin
entre Padres e Hijos (Matos, Bauermesiter & Bernal, 2009). Los
adiestramientos en estas investigaciones se llevaron a cabo a
base de supervisin directa y evaluando la fidelidad al manual
de tratamiento. Muestras de las sesiones fueron grabadas y
193
examinadas para determinar la fidelidad de lo que se haca en las

sesiones con lo que se estipula en el manual. En estos estudios,
los y las terapeutas eran estudiantes graduados que recibieron
adiestramiento en algn TBE previo a comenzar la intervencin.
Otro estudio es el de Alegra et al (2014), que se realiz en la
Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Mdicas en el
cual se administr el CBT por telfono. En este estudio se adiestr
a promotoras de salud en CBT. Estos proyectos de investigacin
aunque son una fuente valiosa de adiestramiento, no son formas
estables y mucho menos sustentables para el adiestramiento en
TBE o PPBE.

Estas investigaciones contribuyen al adiestramiento de
personas en TBE pero, se encuentran limitadas por la vida
del proyecto que usualmente es de unos cinco aos. Tambin,
no todas estas investigaciones dirigen sus adiestramientos a
psiclogos. Es fundamental que ms all de las investigaciones,
estos adiestramientos en TBE y en PPBE formen parte de los
currculos de psicologa clnica y de consejera psicolgica de los
programas graduados en Puerto Rico.

Gran parte del trabajo dirigido a la enseanza, la
administracin y la supervisin debe ser realizado en instituciones
universitarias, programas de internados o instituciones de
salud que velen por el adiestramiento de sus psiclogos. Hasta
el momento, varias instituciones acreditadas y en proceso de
acreditacin por la APA proveen entrenamiento para al menos
los TBE. El tratamiento en el que ms comnmente se ofrece
adiestramiento es el CBT. Entre las instituciones que cuentan con
acreditacin se encuentra el programa de internado del Hospital
de Veteranos el cual provee adiestramientos y supervisin en
TBE como la Exposicin Prolongada (EP), la CBT, y la Terapia de
Procesamiento Cognitivo (TPC). El programa de Psicologa de la
escuela de la Ponce Health Science University (PHSU) como parte
de sus programas acreditados de PhD en Psicologa Clnica y su
internado requiere que sus estudiantes tomen cursos en CBT. Esta
institucin a su vez contribuye al adiestramiento de psiclogos
por medio de cursos de TBE como parte de educacin continua.
194
Otra institucin con la acreditacin de APA es la Universidad

Carlos Albizu la cual provee adiestramiento en TBE como parte
del programa de educacin continua, con un enfoque en CBT. Esta
universidad cuenta con un catlogo de educacin continua en el
cual se pueden observar sus ofrecimientos en TBE disponible en
su pgina web. Estos crditos otorgados en educacin continua
provisto por las diferentes instituciones no siguen realmente
un plan especfico de continuidad en el adiestramiento de los
TBE, por lo general son cursos ofrecidos de manera aislada y no
aparentan ser parte de un currculo particular

Entre las instituciones en proceso de acreditacin por la
APA, pero que aun as proveen modos de enseanza en TBE, se
encuentran la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Rio Piedras
(UPR-RP) y la Universidad del Turabo. En la UPRRP no hay
currculo sobre TBE o PPBE. Una excepcin a esto son algunos
profesores aislados, que ofrecen adiestramientos en CBT o en la
IPT, pero estos esfuerzos no componen parte del currculo. Aun
as, los estudiantes tienen acceso a cursos en educacin continua
en los cuales se da entrenamiento en CBT. Adems, el Instituto de
Investigacin Psicolgica (IPsi) de la Facultad de Ciencias Sociales
provee entrenamiento y un certificado en CBT. Otro programa
que provee adiestramiento en CBT es el programa de Consejera
Psicolgica en la Universidad del Turabo.

La informacin sobre los adiestramientos es poca, pero
an menos es la que tenemos con respecto a los manuales de
psicoterapias basadas en los TBE. Una bsqueda mediante el
motor de bsqueda de Google solo encontr el manual de CBT
para adolescentes con depresin disponible en PDF en el portal
del Instituto de Investigacin Psicolgica (IPsi) de la Facultad de
Ciencias Sociales, de la UPR-RP. El reto con los manuales se basa
en los derechos de autora. Son pocos los y las investigadores/as
que ponen en el dominio pblico sus tratamientos manualizados.
Un proyecto para adelantar el adiestramiento en los TBE como en
las PPBE sera establecer una pgina web donde se tendra fcil
acceso a esos manuales disponibles en el dominio pblico para el
fcil acceso de los programas de adiestramiento.
195

Una pregunta fundamental es Cmo evaluar el
adiestramiento en TBE y PPBE a psiclogos/as que se estn
ofreciendo en Puerto Rico por diferentes instituciones, an sin
contar con informacin sobre la rigurosidad y la calidad de
dicho adiestramiento? Esto nos trae a la pregunta de qu mtodo
de enseanza es el ms efectivo para impartir el conocimiento
de los TBE. Hay un vaco de informacin en Puerto Rico que
d cuenta de estudios que examinen mtodos de enseanza y
determinen su efectividad. Una alternativa para evaluar los
mtodos de enseanza sera a travs de la supervisin directa de
los estudiantes. Esto permitira ver cmo el o la psiclogo/a en
adiestramiento aplica lo que se le ha enseado. Trabajos como
el de Kirschner, Sweller y Richard (2006) tambin apoyan que
en la supervisin se aplique el mtodo instruccin guiada de
manera directa del proceso de la persona en adiestramiento. Es
necesario realizar investigaciones en las instituciones del pas que
proveen adiestramiento para poder dar cuenta de qu funciona
con estudiantes en diferentes momentos de su formacin. Los
esfuerzos de adiestramiento en el Hospital de Veteranos ofrecen
un buen ejemplo de cmo llevar a cabo adiestramientos que
permitan dar cuenta de mtodos efectivos en la implantacin
de un programa de adiestramientos sobre TBE. Adems, la
implementacin de un currculo dirigido al entrenamiento en
distintos TBE preparara a los estudiantes respecto al enfoque
apropiado al tener que traducir la teora a la prctica.

Son grandes los retos. No hay un sistema organizado
que permita poder identificar qu curso, seminarios, educacin
continua o qu personas se encuentran ofreciendo adiestramientos
en los TBE y PPBE. Hay mucho que hacer y no aparenta haber
mucha colaboracin entre las universidades o identidades para
poder mantener un registro de estos esfuerzos. Aun as, debemos
considerar los ofrecimientos de cada una de las escuelas y la
posibilidad de crear un ndice o registro detallado. Esto permitira
dar a conocer las oportunidades en cada una de ellas, adems
de mantenernos alertas acerca de los cursos de TBE que deben y
pueden ser integrados como parte de un nuevo currculo.
196

Muy posiblemente el mejor recurso para un esfuerzo como
este sera la Asociacin de Psicologa de Puerto Rico (APPR).
De hecho, durante el ao de la presidencia del doctor Alfonso
Martnez-Taboas en el 2007, se nombr una comisin sobre
prcticas y tratamientos basados en la evidencia. Dicha comisin
gener una serie de talleres y puso en discusin el tema de los
TBE y las PPBE. De hecho, varias publicaciones se realizaron
por peritos en el campo incluyendo un libro (Martinez-Taboas &
Quintero, 2012). Un registro sobre recursos para el adiestramiento
en los TBE y las PPBE sera una gran aportacin al pas.

Con la creciente necesidad de que se otorguen servicios
competentes y efectivos, hay que tomar decisiones que ayuden
a los estudiantes y profesionales a adquirir las competencias
en TBE y PPBE. En lo que concierne a programas graduados
y departamentos de psicologa y consejera sugerimos que se
contraten profesores que se encuentren adiestrados y certificados
en algn TBE o PPBE para que stos sirvan de recurso para el
adiestramiento, supervisin y enseanza de estudiantes. Adems
que los directores de departamento y agencias mantengan un
record del personal que se encuentra adiestrado en TBE y PPBE.
En adicin, sugerimos la creacin de un directorio de todas las
investigaciones trabajando con la efectividad de TBE y PPBE
para Puerto Rico y los manuales que se estn utilizando y que se
han adaptado. Otra sugerencia es que la Divisin de Educacin
continua provea un listado de los seminarios y talleres de
educacin continua que trabajan con TBE y PPBE.
Referencias
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Shrout, P. E., ... & Bauer, A. M. (2014). Effectiveness
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adolescent with depressive symptoms. Cultural
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doi: 10.1037/1099-9809.14.3.234
Rossell, J. M., & Jimnez-Chafey, M. I. (2006). Cognitivebehavioral group therapy for depression in adolescents
with diabetes: a pilot study. Interamerican Journal of
Psychology,40(2), 219-226.
198
Nota de los y las

Autores
El autor y las autoras del artculo El estado de la psicoterapia en

Puerto Rico: Una copa media llena o media vaca?, invitamos
a miembros del equipo METAH (Meta-anlisis Efectividad de
Tratamientos para Adultos Hispanos) a colaborar en las respuestas
a los comentarios generados sobre este trabajo. A saber, Kelvin
Mariani Escalante, Jos Delgado, Jeralys Morales y Nadira Yusif.
199
2015. Vol. 30 Nm. 1, 200-208

La Fiebre No Est en la Sbana: Respuesta a

Talavera-Valentn y Reyes-Estrada (2015) Sobre Cmo
Avanzar los TBE en Puerto Rico

Cristina Adames

Resumen
Palabras claves:
Eficacia, mtodo
investigacin, ciencia
de diseminacin
e implantacin,
Tratamientos Basado
en Evidencia.
Abstract
Keywords:
Efficacy, research
methods, Dissemination
and Implementation
Science, Evidence-Based
Treatments
En este escrito respondemos a los planteamientos de TalaveraValentn y Reyes-Estrada (2015) sobre la investigacin para
establecer eficacia de tratamientos, posibles mtodos alternos y
la incorporacin de tecnologas nuevas. Elaboramos la diferencia
entre la investigacin sobre la psicoterapia para establecer eficacia
y la ciencia de diseminacin e implantacin. Concluimos que los
ensayos clnicos aleatorizados (RCTs) y los estudios que establezcan
equivalencia a los RCTs son indispensables para llevar a mayor
escala la diseminacin e implantacin de Tratamientos Basados en
Evidencia (TBE) y de las Practicas Basadas en Evidencia (PPBE).
This paper addresses the comments by Talavera-Valentin and
Reyes-Estrada (2015) on research to establish treatment efficacy, the
use of alternative methods, and the integration of new technologies.
We point out the difference between the science to determine the
efficacy of treatments and implementation and dissemination
science. We affirm the importance of conducting Randomized
Clinical Trials (RCT) as well as their equivalents as indispensable
and necessary for the dissemination and implementation
of Evidence Based Treatments (EBT) and Evidence Based
Psychological Practice (EBPP).
200
Bernal, & Adames

Muchas de las observaciones en el comentario de TalaveraValentn y Reyes-Estrada (2015) son muy acertadas. Los puntos
centrales de estos colegas giran en torno a: 1) el tiempo excesivo
que toma realizar investigacin para establecer la eficacia de
tratamientos; 2) el posible uso de mtodos alternos como los
diseos adaptativos; 3) la incorporacin de tecnologas nuevas y
la informtica en la investigacin clnica; 4) las limitaciones de
adaptaciones cultuales en ensayos clnicos; y 5) la necesidad de
crear colaboraciones y alianzas multisectoriales transdisciplinarias
para adelantar la ciencia sobre la psicoterapia en Puerto Rico. Los
colegas cierran su ensayo planteando que para adelantar: los TBE
en Puerto Rico entendemos que se necesita mucho ms que ensayos
clnicos y estudios de caso con medidas de cambio. Tambin en
otras parte del escrito tal parece que el problema son los ensayos
clnicos aleatorizados o los randomized clinical trials - RCT
(por sus siglas en ingls). Nuestra respuesta es que el problema no
son los RCTs. En otras palabras la fiebre no est en la sabana! A
continuacin explicamos nuestra posicin.

Talavera-Valentn y Reyes-Estrada (2015) aparentan
confundir la investigacin sobre la psicoterapia para establecer
eficacia con la ciencia de diseminacin e implantacin (Brownson,
Colditz & Proctor, 2012). La ciencia psicolgica para establecer
eficacia segn Kazdin (2001) tiene una progresin donde primero
se enfoca en el desarrollo de estudios de caso, luego desarrollo de
tratamiento pasando a estudios pilotos, donde entonces se pasa
a realizar un RCT y ni hablar de lo que conlleva el trabajo de
desarrollar instrumentos y la validacin de los mismos para evaluar
el rendimiento psicoteraputico. Aqu hay dos objetivos; uno es
establecer la validez interna de un tratamiento en particular con
una poblacin especfica y el otro es evaluar los mecanismos de
cambio mediante el cual se supone que funcione el tratamiento.
La pregunta de los mecanismos va dirigida a validar la teora de
cambio de un determinado modelo.

Por otro lado est ciencia de implantacin y diseminacin
que est ms orientada a diseminar intervenciones y tratamientos
con validez ya establecida. Uno de los puntos de Talavera-Valentn
201
y Reyes-Estrada (2015) es lo lento del proceso en realizar RCTs

indicando que tardan demasiado en llevarse a la prctica y segn
sus estimados tardan dcadas. En realidad la demora es mucho
ms. Por ejemplo, el estimado de Brownson, Colditz & Proctor
(2012) es de una brecha de 17 aos en estudios del NIH. Peor an
es que no solo toma 17 aos mover un TBE a la prctica sino que
es solo el 14% de esos estudios durante ese tiempo que finalmente
logran servir de ayuda en el cuido de un paciente. Y en parte, por
eso es que surge una nueva vertiente de investigacin orientada a la
diseminacin e implantacin de intervenciones y tratamientos con
efectividad ya demostrada.

Nuevamente reiteramos que el problema no son los RCTs ni
los estudios de caso con medidas de cambio. Hacemos ese llamado
para seguir desarrollando la base necesaria para poder ejercer la
prctica de la psicoterapia responsablemente contando con estudios
validados en Puerto Rico. De hecho los RCTs son necesarios
para fortalecer los TBE (Chambless & Hollon, 1998) como para
la Prctica Psicolgica-Basada en la Evidencia (PPBE), que se
nutre no solo de TBEs, sino tambin con el juicio del clnico y las
caractersticas, preferencias y el contexto cultural de la persona en
terapia. Es la integracin de esos tres componentes que componen
una PPBE (American Psychological Association Presidential Task
Force on Evidence-Based Practice. 2006).

Estamos de acuerdo con el uso de metodologas alternas
ya bien sean modelos adaptativos, modelos basados en el cuido
por pasos (Stepped care) entre muchas otras modalidades y
diseos. Pero es importante destacar que los diseos adaptativos
se fundamentan en tratamientos ya fundamentados por RCTs
anteriores con bastante evidencia sobre su eficacia. Los modelos
SMART como su antecedente de Stepped Care, usan una
estrategia que pretende atender las caractersticas del paciente
segn su necesidad. Esto claramente es una lnea muy importante
utilizar para seguir adelantando la investigacin sobre
intervenciones y tratamientos en Puerto Rico.

Claramente los modelos fijos tienen sus limitaciones,
sin embargo un RCT bien diseado y ejecutado sigue siendo
202
Bernal, & Adames
el estndar de oro para velar por la validez interna y llegar a

conclusiones sobre la eficacia de un determinado tratamiento.
Sin embargo, como cualquier estudio solo se puede generalizar
a la poblacin estudiada. Es por eso que la estrategia ha sido
realizar una serie de ensayos clnicos y agrupar la informacin
mediante una revisin sistemtica o un meta-anlisis. Y es eso
precisamente lo que nos propusimos en este primer intento de
evaluar la investigacin sobre la psicoterapia en Puerto Rico. Una
alternativa relativamente nueva al RCT es utilizar el ensayo clnico
abierto pero anclado a los resultados de los RCTs en poblaciones
con la misma condicin. Dichos estudios se conocen como
benchmarking (ej. Spilka & Dobson, 2015). Esta estrategia es de
establecer equivalencia a RCTs ya realizados. La idea es compilar
los tamaos del efecto (TE) en determinada medida de resultado,
calcular el promedio del TE, digamos para la medida de ansiedad y
comparar el TE contra los resultados del ensayo abierto basando el
TE en las medidas de pre a post. Este proceso es uno mucho menos
costoso y ms gil que realizar un RCT. Nuestra posicin es de no
limitarnos a una sola forma de mostrar evidencia. Entendemos
que es vital usar mtodos y estrategias rigurosos para evidenciar la
efectividad de los tratamientos psicoteraputicos.

Sobre el uso de la tecnologa y los adelantos en la
informtica, estamos de acuerdo con maximizar estos recursos
en la psicoterapia as como en el adiestramiento de los TBE y las
PPBE. Este es un gran recurso que presenta un rea frtil para
ofrecer terapia por va telefnica, internet, celulares entre otras
vas de comunicacin. Son pocos los estudios que usan estos
recursos en Puerto Rico. Pero, ya hay atisbos de innovacin en esta
rea. Margarita Alegra y Glorisa Canino ya han incursionado en
este campo con una publicacin sobre el uso del telfono en una
intervencin basada en el CBT (Alegra, et al., 2014).

Se preguntan Talavera-Valentn y Reyes-Estrada (2015) sobre
el uso de modelos de psicoterapias forneas que han sido traducidos
y adaptados culturalmente en Puerto Rico y s estas terapias han
usado mtodos mixtos para considerar las caractersticas culturales
de los y las participantes puertorriqueos/as. Primero, entendemos
203
que no hay que reinventar la rueda y por eso seguimos optando

por adaptar culturalmente el CBT y el IPT entro otros tratamientos
prometedores. La adaptacin se hizo tanto para el nivel evolutivo
porque lo que exista en aquel momento eran tratamientos con
adultos y tambin a la cultura y el contexto (Rossell & Bernal,
1996). Sobre si se usaron mtodos mixtos, a nuestro criterio, es la
pregunta de investigacin que da pie al mtodo a ser utilizado y no
el mtodo el que establece la pregunta. El sugerir que el mtodo
establezca la pregunta es un poco como poner la carreta antes de los
caballos. Por otro lado, existe una literatura bastante amplia sobre
adaptaciones culturales de la psicoterapia. Una bsqueda en el motor
de Google gener ms de 492,000 referencias. Y existen ms de 15
modelos distintos para realizar adaptaciones culturales (Bernal,
Jimnez-Chafy, & Domenech Rodrguez, 2009; Bernal & Domenech
Rodrguez, 2012; Lau, 2006). Tambin se han realizado cuatro metaanlisis documentando los beneficios de tratamientos culturalmente
adaptados sobre los no adaptados (Benish, Quintana, & Wampold,
2011; Smith, Domenech, & Bernal, 2011; Smith & Trimble, 2016; van
Loon, van Schaik, Dekker, & Beekman, 2013). Los procedimientos
para dichas adaptaciones usualmente son de naturaleza cualitativa
(Bernal, Bonilla, & Bellido, 1995). Sin embargo tambin se han
usado encuestas para documentar las caractersticas y necesidades
de poblaciones especficas (Lau, 2009). Por ltimo, muy a pesar de
las posibles ventajas del acercamiento explicativo de Kleiman (1980),
entendemos que no se ha publicado evidencia de las ventajas de
dicho mtodo en cuanto al rendimiento psicoteraputico contrario
a los que se ha demostrado con los meta-anlisis sobre los beneficios
de las adaptaciones culturales.

Sobre el tema de establecer colaboracin y alianzas entre
las universidades, las agencias de gobierno y otras entidades
nacionales e incluso internacionales, estamos en total acuerdo. El
sistema de salud y de salud mental en Puerto Rico lleva muchos
aos en crisis que ahora con las situacin econmica actual
se agudizar. Y tambin coincidimos que es fundamental el
desarrollar adiestramientos en TBE como en las PPBE. Hay mucho
que tenemos que hacer para brindarle los mejores tratamientos y
204
Bernal, & Adames
servicios de salud mental al pueblo de Puerto Rico.

Tenemos puntos de encuentro con Talavera-Valentn y
Reyes-Estrada (2015) en que hay mucho por hacer para adelantar
la investigacin psicoteraputica en Puerto Rico. Acercamientos
inter y transdisciplinarios pueden aportar mucho a nuestro
campo. Tambin estamos de acuerdo con una mirada que pueda
hacer justicia a la complejidad del proceso psicoteraputico que
evidentemente es influenciado por muchos factores (la terapia, el/
la cliente, el/la terapeuta, la relacin psicoteraputica, las tcnicas
en la terapia, el contexto y la cultura entre otros factores). De
hecho, existe evidencia que no todos estos factores tienen el mismo
peso. Por ejemplo, las caractersticas del cliente y la relacin
psicoteraputica explica una buena parte de la varianza del
rendimiento teraputico (Norcross, 2014).

Pero tambin hay puntos de desencuentro. Nos parece que
los RCTs son una piedra angular para establecer la eficacia de
tratamientos as como estudios de casos con buenos instrumentos
para evaluar el cambio. La progresin de la ciencia es incremental
y toma tiempo. Nos parece que la y el colega confunden la ciencia
de diseminacin e implantacin con la ciencia sobre la eficacia y
efectividad de la psicoterapia. Muy lejos de ser reduccionista aqu
no se plantea el asunto como uno de suma/cero o alternativas
dictoma. Entendemos que todo mtodo o estrategia que aporte
a confirmar o desconfirmar la eficacia de un tratamiento son
necesarios e indispensables.

Uno de los mejores ejemplos de diseminacin e implantacin
de TBE se a realizado en el sistema de Hospitales de Veteranos.
De hecho, el y la colega laboran y han participado activamente
en el uso de TBE en el Hospital de Veteranos de San Juan. Es en
el sistema nacional donde se inici uno de los programas ms
abarcadores de implantacin y diseminacin sobre los TBE. En el
sistema de hospitales del Departamento de Asuntos de Veteranos
opera el sistema de cuido de salud integrado ms amplio de los
Estados Unidos y donde los servicios de salud mental se ofrecen
en el escenario de cuido primario. Dicho sistema ha logrado una
amplia aceptacin de diversos TBE (Zeiss & Karlin, 2008). Los
205
logros del sistema del servicio de salud mental a veteranos son

verdaderamente impresionantes y el alcance de la diseminacin e
implantacin no tiene rival y digno de ser emulado. Sin embargo
no se debe de obviar el hecho que el sistema de Veteranos es
uno organizado de forma jerrquica y que sigue una lnea de
mando militar. Sistemas pblicos y privados de salud enfrentarn
otros retos. Si bien es cierto que la diseminacin e implantacin
ha sido exitosa no podemos perder de perspectiva que dicha
diseminacin de los TBE no pudiera haber sido posible sin que
existiera una base de TBE avalados por mltiples RCTs. Por lo
tanto, los RCTs y los estudios que establezcan equivalencia a los
RCTs son indispensables para llevar a mayor escala la diseminacin
e implantacin de TBE y de las PPBE. Nos reafirmamos que en
Puerto Rico se necesita ms RCTs, ms estudios de casos bien
documentados en torno al cambio teraputico y de cualquier otro
estudio de distintas disciplinas y diseos innovadores que puedan
sustentar la efectividad del tratamiento. Nos afirmamos que los
RCTs no son el problema. La fiebre no est en la sbana!
Referencias
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Shrout, P. E., ... & Canino, G. (2014). Effectiveness
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2015. Vol. 30 Nm. 1

2015 Universidad Carlos Albizu

ISSN: 2380-3002 (Online)

Los manuscritos deben ser dirigidos de manera electrnica al Editor, Alfonso

1. Todo manuscrito debe ser sometido a doble espacio siguiendo las

2. Al enviar un manuscrito, el autor se compromete a que el material

3. Por lo general, ningn manuscrito debe contener ms de 35 pginas a

4. Para que una persona pueda aparecer como autor de un artculo,

a. Concepcin y diseo del estudio o anlisis e interpretacin de

b. Escribir partes del artculo o haberlo revisado de manera

c. Ser parte de la aprobacin final de la versin sometida.

La autora de un trabajo no se puede basar exclusivamente en

5. Las referencias deben seguir el estilo del Manual de Publicaciones

Cave, S. (2002). Classification and diagnosis of psychological

BEHAVIORAL SCIENCES JOURNAL

Behavioral Sciences Journal

Instructions for Authors

The manuscript must be directed to the Editor, Alfonso Martnez-Taboas,

1. All manuscripts must be double-spaced following the established

2. When submitting a manuscript, the author has to make a

BEHAVIORAL SCIENCES JOURNAL

3. Generally, the manuscript must not exceed 35 double-spaced pages.

4. To appear as an author, one must have made a substantial

a. Concept and design of the study or analysis and

b. Write a section of the article or make an important

c. To be part of the final approval of the manuscript.

The responsibility of a work cannot be based exclusively on having

5. References should follow the guidelines of the Publication Manual

Cave, S. (2002). Classification and diagnosis of psychological

SECCIN ESPECIAL: Investigacin y Psicoterapia en Puerto Rico

Reacciones al Artculo: El Estado de la Ciencia de la Psicoterapia

BEHAVIORAL SCIENCES JOURNAL

SPECIAL SECTION: Research and Psychotherapy in Puerto Rico

Reactions to the Article: The State of Science in Psychotherapy

BEHAVIORAL SCIENCES JOURNAL

2015 Universidad Carlos Albizu

Crecimiento Postraumtico en Estudiantes de Psicologa Clnica

El crecimiento postraumtico (CPT) es el tipo de crecimiento

Torres-Valentn, Martnez-Taboas, Sayers-Montalvo & Padilla-Cotto

types of trauma. In this study PTG was observed in 18 of 20

La investigadora principal quiere agradecer de forma especial a

Crecimiento postraumtico en estudiantes de psicologa clnica

y por medio de experiencias posteriores se consolidan,

Torres-Valentn, Martnez-Taboas, Sayers-Montalvo & Padilla-Cotto

o varias reas del crecimiento posttraumtico (Calhoun &

Crecimiento postraumtico en estudiantes de psicologa clnica

1998, 2006; Janoff-Bulman, 2004), y se ha identificado tambin

Torres-Valentn, Martnez-Taboas, Sayers-Montalvo & Padilla-Cotto

Crecimiento postraumtico en estudiantes de psicologa clnica

Torres-Valentn, Martnez-Taboas, Sayers-Montalvo & Padilla-Cotto

Crecimiento postraumtico en estudiantes de psicologa clnica

pertenece y el nmero de aos que lleva matriculado; nivel

Torres-Valentn, Martnez-Taboas, Sayers-Montalvo & Padilla-Cotto

Objetivo 1: Eventos traumticos experimentados por los

Eventos Traumticos Experimentados por los Participantes

Crecimiento postraumtico en estudiantes de psicologa clnica

Nota. 1pelea con uso de arma; 2participante es adoptado.

Torres-Valentn, Martnez-Taboas, Sayers-Montalvo & Padilla-Cotto

Crecimiento postraumtico en estudiantes de psicologa clnica

que nada me puede vencer si yo no lo permito.

Torres-Valentn, Martnez-Taboas, Sayers-Montalvo & Padilla-Cotto

opcionales, la participante los percibi como un medio de valorar a

Crecimiento postraumtico en estudiantes de psicologa clnica